ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Topographie des myômes syphilitiques. — Leur siège. Exemples cliniques.

De la symétrie et de l'asymétrie des productions tertiaires en général, et en particulier des myômes syphilitiques.

Dimension des myômes syphilitiques; leur tendance à envahir les extrémités des muscles.

Processus anatomo-pathologique à trois degrés : ramollisment et ulcération des myômes syphilitiques; leurs transformations scléreuse, cartilagineuse et osseuse.

Analyse microscopique des myômes syphilitiques. — Stade cellulaire : petites cellules ; leur régression. — Stade de granulations, ramollissement. — Leur analogie avec le sar-^ come et les libroïdes.

Eludions d'abord leur analomie pathologique. Leur distribution topographique est un peu capricieuse et n*est soumise à aucune règle précise, a Le lieu dans lequel se manifestent les tumeurs musculaires syphilitiques, dit M. le professeur Bouisson, quia publié sur elles un excellent mémoire (1), est très-variable, et, selon toute probabilité, aucun muscle n'est à Tabri de ce genre d'affection; pas plus qu'aucun os n'est à Tabri d'exostoses. Jusqu'à ce jour, j'ai observé des tumeurs syphilitiques dans le giand fessier, le trapèze, les sterno- mastoïdiens, le vaste interne et quelques autres muscles du membre inférieur. J'ai vu également une tumeur de même nature dans l'épaisseur du muscle grand pectoral chez un homme qui avait en même temps une périchondrite syphilitique des cartilages costaux... » Vidal a cité une observation de tumeur syphilitique du droit antérieur de la cuisse; Melchior Robert, du biceps brachial; Zambacco, une semblable qui englobait le nerf cubital et avait déterminé une rétraction et un engourdissement du membre, en même temps qu'une paralysie incomplète des deux derniers doigts.

* Il est bien entendu, messieurs, que je parle seulement des myopathies qui affectent les muscles de la vie de relation. Je me réserve de vous faire plus tard l'histoire des myopathies internes ou viscérales.

D'après Virchow, les gommes musculaires se développent avec une fréquence beaucoup plus grande dans les muscles longs que dans les autres, et elles envahissent surtout les extrémités par lesquels ils s'insèrent aux os. Il pense que ces deux particularités peuvent éclairer le diagnostic dans les cas douteux.

(1) Bouisson, Mémoire eut les tumeurs syphilitiques des muscles et de leurs annexes, p. 15.

A propos du siège qu'elles occupent, je puis vous donner maintenant quelques exemples cliniques de ces productions morbides.

1. — Un boulanger, âgé de 26 ans, contracta, en 1841, un chancre infectant suivi d'accidents constitutionnels de moyenne intensité qui se reproduisirent, à diverses reprises, jusqu'en 1846, bien que toujours Iraités par des préparations hydrargyriques. En 1847 (sixièaie année de la syphilis), ce malade éprouva dans le bras droit des douleurs qui augmentaient la nuit, et il s'aperçut, 15 jours après, d'une raideur inaccoutumée dans ce membre. Depuis lors, l'avant-bras s'est fléchi graduellement sur le bras, sans qu'aucune force ait pu l'en empêcher. Contracture trèsprononcée du biceps. On sentait au point de jonction des parties charnues et tendineuses, tout près de l'attache inférieure du muscle sur le tendon, une corde, un épaississement fusiformetrès-volumineux empiétant à la fois sur le muscle et sur le tendon. L'angle formé par le pli du coude, l'avantbras étendu autant que possible, était de 140**. On administra de l'iodure de potassium, et on fit envelopper le bras et l'avant-bras de bandelettes d'emplâtre de Vigo cum mer^ curio. Au bout d'un mois, le malade était à peu près complètement guéri.

Cette observation que je viens de résumer est rapportée tout au long dans le livre de Melchior Robert (1) sur les maladies vénériennes. C'est lui qui l'a recueillie. Elle est d'un grand intérêt pour nous, parce qu'elle présente tout à la fois le caractère des myopathies fonctionnelles, par la

(1) Melchior Robert, Traité des mal. vénér,, p. 618.

contracture du biceps, et celui des myopathies gommeuses par la présence de la tumeur fusiforme qui occupait simultanément rexlrémité inférieure du biceps et son tendon. Ne vous ai-je pas dit souvent que Je point d'insertion des fibres musculaires sur leurs tendons était un des endroits sur lesquels s'établissait avec prédilection le travail syphilitique?

2. — Deux ans après un chancre syphilitique, suivi d'accidents peu graves, un commis marchand, âgé de 26 ans, tomba dans la consomption : douleurs dans l'extrémité inférieure droite, marche difficile, grande faiblesse corporelle et intellectuelle, affaiblissement de la mémoire et de Tintelligence, rétention d'urine avec catarrhe, fièvre. Cinq ou six mois après le début de ces accidents, mort.

« A l'autopsie, pachyméningite hémorrhagique sur le rocher gauche, dans la fosse crânienne moyenne légère rougeur hémoiThagique de la pie-mère. Foyers djc ramollissement dans le noyau lenticulaire et la couche optique gauche, avec tumeurs gommeuses, petites, irrégulières, d'un blanc verdâtre.

A l'insertion du muscle trapèze gauche à la clavicule, se trouve une tumeur de 1 pouce 3/4 d'épaisseur, très-dense, colorée par places en gris rougeâtre, eil blanc pur ou en blanc verdâtre; à l'intérieur on distingue encore bien les fibres. L'examen microscopique mohtre des granulations fines très-compactes, avec métamorphose graisseuse et épaississement casécux dans les endroits jaune blanchâtre. Les ganglions inguinaux sont indurés; le muscle droit de l'abdomen présente, dans certaines parties, des épanchements hémorrhagiques et de la suppuration. Rien de particulier dans la moelle épinière (1). »

(1) Résumé d'une observation rapporte?^ par Vircliow, Pathologie des tumeurSf t. II, p. 432.

ANX. DERM. ET SYPH., T. VUI.

La tumeur gommeusc du trapèze siégeait ici près de la clavicule. Le point d'insertion des muscles sur les os est encore un lieu de préférence pour ces productions morbides. Celle-ci a coïncidé avec une encéphalopathie syphilitique interstitielle, gommeuse et pachym^ningitique des plus graves, qui a entraîné la mort deux ans après l'accident primitif.

Quelques syphiliographes anglais, et, en particulier, M. Hutchinson, ont attribué dans ces derniers temps une signification d'une haute portée à la symétrie pu à Vasymétrie des manifestations syphilitiques. D'après eux, toutes celles qui appartiennent à la période secondaire ou virulente de la maladie sont symétriques, tandis que l'absence de symétrie constitue un des caractères les plus remarquables et les plus constants des accidents tertiaires. Je ne dirai pas que cette opinion est toute de fantaisie, mais elle est entachée d'une telle exagération qu'elle ne peut fournir aucun caractère distinctif fondamental entre les lésions des deux ordres, et encore moins servir de base à une théorie ,pathogénique. Certes, s'il y a un accident tertiaire et constitutionnel, c'est la tumeur gommeuse. Eh bien, qui n'a vu des tumeurs gomnieuses se développer avec une sorte de symétrie sur les deux côtés du corps? Pour ma part, j'en ai observé, et j'en citerai des exemples en temps et lieu. C'étaient des gommes du tissu cellulaire, du périoste, des ganglions, etc. Celles des muscles ne font pas exception. Le fait suivant en est un exemple :

3. — Un homme âgé de 55 ans, dont la santé avait été détériorée par des privations et par un catarrhe grave de la vessie, contracta un chancre infectant qui fut suivi d'une

éruption syphilitique sur le cuir chevelu, d*une ulcération considérable au voile du palais et de. douleurs ostéocopes. Ces accidents se succédaient depuis plusieurs années, et persistaient encore lorsque le malade entra dans le service de M. Bouisson, à Thôpital général de Montpellier. On lui fit subir un traitement mercuriel, mais la pharyngopathie s'aggrava, et, quelques mois après, une partie du voile fut détruite, la luette tomba et il survint une laryngopatbie ulcéreuse, etc.

C'est vers celte époque que le malade s'aperçut pour la première fois d'une tumeur sur la partie antérieure du cou. Les douleurs ostéocopes étaient revenues.

« La partie la plus volumineuse de cette tumeur correspondait à la poignée du sternum, au niveau de l'insertion des muscles sterno-masloïdiens ; elle avait dans ce point le volume d'une orange, et paraissait un peu bilobée, chaque lobe correspondant lui-même à l'extrémité inférieure des muscles désignés. L'extrémité supérieure de chaque lobe se prolongeait dans la direction du muscle sterno-cléidomastoïdien, à peu près jusqu'à la hauteur de l'oâ hyoïde. Le muscle était triplé de volume de chaque côté et faisait, par conséquent, un relief considérable. L'ensemble de la tumeur présentait une sorte de corde demi-elliptique, renflée au point de jonction qui correspondait au sternum. Celte tumeur était d'une dureté remarquable, surtout au niveau de son prolongement le long du cou ; elle n'offrait au reste aucune trace de fluctuation ni de disposition lobulée de densité inégale. Aucun battement ne s'y faisait sentir et la peau qui la recouvraU ne présentait ni adhérence ni coloration anormale. La porlion libre des slerno-mastoïdiens était seule contractile, mais une raideur complète empêchait la contraction de la moitié inférieure de ces muscles, et cette disposition gênait les mouvements du cou, particulièrement ceux de flexion. Au reste il y avait

peu (le sensibilité à la pression, et la douleur spontanée qui s'y manifestait n'était ni pulsative, comme dans les douleurs inflammatoires, ni lancinante comme dans le cancer. C'était une douleur sourde et continue comme celle que la syphilis détermine dans la périostose et s'exaspérant dans la nuit et les temps humides. » l/iodure de potassium ne fut donné qu'à la dose moyenne de 60 à 75 centigrammes par jour. Néanmoins, dès le vingtième jour, la tumeur avait diminué de moitié. Un mois après, disparition complète de la portion sternale; plus tard, guérison complète (1).

(1) Résumé d'une observalion do M. le professeur Bouisson, JHemoire sur les tumeurs syphilitiques des muscles et de leurs annexes ^ p. 4-6.

Le D*" Siry a publié une observation de tumeurs syphilitiques des muscles sterno-mastoïdiens, qui présente une grande analogie avec celle de M. le professeur Bouisson.

La malade, âgée de 32 ans, avait probablement contracté la syphilis à Vâge de 17 ans, dans les premiers mois de son mariage, puisqu'elle eut à cette époque des éruptions sans prurit sur les seins et à la partie interne des grandes lèvres, et qu'elle accoucha d'un premier enfant mort-né à huit mois, puis d'un second qui ne vécut que sis semaines et d'un troisième qui, après avoir commencé à dépérir vers son 70« jour, mourut à l'âge de /6 mois. Plus tard, elle eut trois enfants dont la santé fut toujours bonne.

Celte dame se porta bien jusqu'à l'âge de 31 ans environ, c'est-àdire jusqu'à la 13<^ ou U" année de sa syphilis, en admettant qu'elle l'eût contractée à l'époque précédemment indiquée. C'est alors qu'après avoir eu des rougeurs violacées dans la région sous-claviculaire gauche pendant 7 mois, le tiers supérieur de la région sternale se tuméfia peu à peu, puis les deux sterno-mastoïdiens se prirent et furent transformés, dans presque toute leur totalité, en deux cordons durs qui reproduisaient la forme et le volume du muscle. Un an après le début des accidents, une petite ulcération se montra sur le slerno -mastoïdien droit.

« Le haut de la région sternale est, dans une étendue de 6 à 7 centimètres, bombé, d'une résistance un peu élastique à la pression et sans changement de couleur du tégument. Sur la partie in-

Ne trouvez- vous pas que celte observation est un type remarquable de tumeurs gommeuses et qu'elle résume presque tous les caractères des myopathies analogues? La filiation des accidents constitutionnels est facile à suivre. La nature de la production morbide, malgré les difficultés de diagnostic que présente la région du cou, était évidente dès les premiers jours; mais, eût-elle été incertaine, que l'action merveilleuse de Tiodure de potassium aurait suffi pour lever tous les doutes. Vous voyez que cette tumeur était symétrique et développée d'un côté autant que de l'autre. Dans une belle leçon sur les tumeurs syphilitiques musculaires, Nélaton faisait remarquer, en 1861, qu'une chose à noter dans leur histoire c'est qu'il était assez commun de les voir affecter, dans leur développement, comme certaines maladies constitutionnelles^ une symétrie frappante. Nous sommes donc loin de l'opinion de M. Hutchinson sur Vasymétrie des accidents tertiaires. Souvent

fériourc du sterno-masloïdien gauche, la peau est violacée, un peu amincie et adhérente aux organes sous-jacenls, dans trois points, de la superficie d'un gros pois. L'ulcération du slerno-mastoïdien droit, située à 1 centimètre au-dessus de sou attache inférieure, est prc« fonde de 5 millimètres au moins et douloureuse au toucher; elle revêt une forme ovalaire dont le plus grand diamètre, parallèle à la direction du muscle, mesure 3 centimètres. Les bords de cet ulcère sont décolorés dans une étendue d'un centimètre, très-transparents, et son fond, d'une consistance ferme et d'une coloration blanchâtre, sécrète un liquide séro-purulent. »

La malade, traitée par l'iodure de potassium, fut guérie au bout de trois mois.

Evidemment cette lésion était syphilitique. La maladie constilulionnelle ignorée ou méconnue jusqu'alors avait évolué librement. Après des débuts obscurs qui remontaient à 14 ans, elle produisait une affection syphilitique de la partie supérieure du sternum et dos muscles mastoïdiens, et cette affection était à peu près exactement symétrique dans les deux muscles. [Progrès médicalj année 1875, p. 242.)

les exostoses sont symétriques. Beaucoup de tumeurs non syphilitiques se développent aussi d'une façon symétrique. J'ai recueilli, à l'hospice des Ménages, un cas très-curieux de lipomes qui, quoique en nombre très-considérable, présentaient tous une identité presque complète de chaque côté du corps, au point de vue du siège, du volume, etc.

ra

Les myômes syphilitiques présentent des dimensions très-variables. Ils deviennent quelquefois énormes, ainsi que le prouve le fait suivant :

4. — Chez une journalière, âgée de 53 ans, qui présentait une paralysie presque complète des extrémités inférieures, on constata, dans le service du professeur Frerichs, l'existence d'une tumeur ovale, allongée, très-compacte, assez douloureuse, placée à côté de la colonne vertébrale. Elle s'étendait de la première vertèbre dorsale jusqu'à la huitième et écartait l'omoplate de la paroi thoracique.

Après s'être accrue au début, cette tumeur s'atrophia au point qu'on ne pouvait plus la sentir. La malade prenait de l'iodure de potassium. Elle n'en eutpasmoins des eschares, de la cystite, des vomissements, des troubles de la respiralion et de la parole, et elle mourut par suite de l'aggravation progressive des accidents cérébro-spinaux.

a L'autopsie démontra, outre une cicatrice à l'entrée du vagin, une dégénérescence des cordons postérieurs de la moelle épinière, au point que, des deux côtés du long sillon postérieur, il ne restait qu'une traînée blanche et étroite. Les restes de la tumeur dans le long dorsal étaient trèsconsidérables et se prolongeaient assez dans toute l'étendue qui avait été remarquée originairement. Dans de gran-

des portions, les fibres musculaires avaient complètement disparu; dans d'autres, on pouvait encore les reconnattre, tandis que le muscle avait été remplacé par une masse en partie d*un gris blanchâtre, en partie jaune, disposée en fais» ceauxcontinus. Les limites de cette nouvelle masse n*^taient i^ulle part bien nettes. Au microscope, cette masse était composée d'un tissu granuleux très-épais^ à petites cellules, qui, en beaucoup d'endroits^ était en pleine métamorphose graisseuse et passait rapidement à Tétat de masse caséeuse granuleuse, et qui, formée en partie de tissu connectif interstitiel, en partie de tissu connectif calleux de nouvelle formation, était disposée en séries qui répondaient à la direction des faisceaux fibreux (1). »

Comme le fait remarquer le professeur Virchow, cette observation laisse beaucoup à désirer au point de vue des antécédents. Mais la composition anatomique de la tumeur, et sa diminution partielle si rapide dans les derniers temps de la vie, démontrent suffisamment son origine syphilitique.

Avant d*aborder la structure des myômes syphilitiques, signalons encore quelques particularités de leur histoire. D'après Virchow, les muscles des extrémités inférieures, de la nuque et du cou y sont surtout exposés ; malgré son volume considérable, la tumeur a plutôt le caractère d'un gonflement qui se rattache à la forme du muscle que celui d'une production indépendante.

Les myômes, à cause de leur tendance à envahir les extrémités des muscles, se compliquent souvent de tumeurs gommeuses des tendons et de périostoses. Ils peuvent aussi envahir les parties voisines, surtout pendant leur période

(1) Résumé d'une observation de Virchow, Pathologie det tumeurt, tome II, p. 431.

de ramollissement, et entraîner des pertes de substance considérables.

Il est bien établi aujourd'hui que les myômes syphilitiques n'ont pas leur point de départ primitif dans la fibre musculaire, mais bien dans le tissu conjonctif interstitiel des muscles. C'est au sein de ce tissu que leurs éléments prennent naissance et prolifèrent. La partie active de Torgane n'est atteinte que consécutivement.

On s'accorde à reconnaître, avec M, Bouisson, trois degrés, dans leur processus anatomo-pathologique.

Premier degré. — Gonflement local et circonscrit dans une étendue plus ou moins considérable du muscle, ayant une consistance plus grande que celle de l'œdème. Sur la section de la partie malade, faisceaux musculaires décolorés, au milieu d'un épanchement plastique de couleur grisâtre.

Deuxième degré, — Ramollissement de la matière épanchée, et sa transformation en un liquide visqueux, filant, semblable h une solution de gomme. Quand une inflammation intercurrente se manifeste au sein de la tumeur, ou plutôt à sa périphérie, le processus peut prendre les allures d'un phlegmon ; du pus se forme au centre du muscle, les fibres ramollies se détruisent, et il se fait des délabrements plus ou moins considérables. « Je soupçonne, dit M. Bouisson, que plusieurs abcès intra-pelviens, des psoïtis ou des inflammations destructives du muscle iliaque interne, ne sont que des phlegmasies syphilitiques des muscles de la région lombo-pelvienne. J'ai plusieurs fois observé des complications de ce genre chez des sujets atteints de syphilis, et, récemment, j'ai appelé l'attention des élèves qui suivent ma clinique sur un fait de cette nature. Il s'agissait d'un soldat qui portait à l'aine un bubon cons-

titutionnel, consécutif à un chancre induré. Pendant son séjour à l'hôpital, ce malade fut pris d'inflammation chronique des muscles psoas et iliaque du côté gauche. Une tumeur considérable, formée dans le bassin, vint faire saillie au niveau du ligament de Fallope. Il fallut donner issue, à Taide du bistouri, à une énorme collection. Le malade, soumis à un traitement antivénérien, se rétablit complélement. »

Le liquide qui résulte du ramollissement des myômes musculaires est quelquefois brunâtre et résulte d'un mélange de sang et de pus. Ce fait s'observe toujours, d'après Nélaton, quand ces tumeurs occupent les membres inférieurs et que le malade a continué à marcher.

Troisième degré. — Induration des tumeurs syphilitiques musculaires non ramollies. Leur transformation en tissu simplement scléreux ou en tissu subcartilagineux, cartilagineux et osseux. Dans la collection de M. le professeur Dubreuil, de Montpellier, existe le squelette d'un Arabe qui avait eu la syphilis, et chez lequel, outre de nombreuses exostoses, il y avait eu ossification d'un grand nombre de muscles à leur point d'insertion. Les productions osseuses de cesquelette sont styliformes, laminées ou de toute autre configuration, suivant la configuration des muscles qui ont participé à l'altération.

L'analyse microscopique des myômes syphilitiques a démontré qu'ils étaient essentiellement constitués par un tissu de granulation très-compacte, à petites cellules, siégeant dans le tissu connectif intra-musculaire. La dégénérescence graisseuse s'empare vite de ce tissu embryonnaire. Les cellules disparaissent alors complètement et il ne reste qu'une masse amorphe, en apparence, riche en graisse et composée d'une masse finement granulée.

Pendant le stade cellulaire des myômes syphilitiques,

qui dure chez eux beaucoup plus longtemps, d*après Virchow, que dans toute autre espèce de tumeur de ce genre, à l'exception peut-être des tumeurs cérébrales, on rencontre un très-grand nombre de petites cellules» rondes pour la plupart et à un noyau (Robin).

Il est rare qu'on constate des cellules de pus au sein des myômes syphilitiques, à moins qu'un travail phlegmoneux n'ait envahi leur périphérie et hâté leur ramollissement. On a confondu avec du pus les éléments désagrégés provenant de la régression graisseuse. Cette erreur était commune avant qu'on eût recours à l'examen microscopique.

Au pourtour des myôines, les fibres musculaires sont pâleS; atrophiées, granuleuses. Elles fmissent par disparaître ou se transformer en tissu scléreux.

< Comme les grandes dimensions des myômes syphilitiques les placent à côté des formes les plus complètes de ce genre, il est d'autant plus facile, dit Virchow (1), de les confondre avec d'autres productions, surtout avec les sarcomes à petites cellules. Sidncy Jones (2) a décrit quelques cas très-caractéristiques de ce genre dans les muscles de l'épaule et du bras, et Senftieben a signalé particulièrement leur analogie avec les fibroïdes (3) • »

(1) Loc, cit.j p. 17.

(2) Sidney Jones, Transaet. of the Path. soc. Lond., vol. VU, p. 346, pi. X. f. 0-6, vol. XI, p. 246.

(3) Senftieben, Archiv. f. klin, chirurgiCf t. I, p. 107.

DESCRIPTION CLINIQUE DES GOMMES MUSGL'LAIKES.

Symptômes du début : Absence de douleurs vives. — Dureté diffuse faisant corps avec le muscle» s'immobilisant ou se déplaçant avec lui, se moulant sup sa forme» etc.

Symptômes de la période d'état : la tumeur se constitue et se dégage du tissu musculaire. — Ses formes. — Sa consistance. — Sa mobilité. — État de la peau et des parties voisines de la tumeur.

Troubles fonctionnels : — Indolence de la tumeur. — Gêne des mouvements. — Phénomènes morbides dus à la compression.

Symptômes de la période de régression radhérence, rougeur, amincissement, perforation de la peau. — Ulcération. — Inflammation. — Gangrène.

Divers modes de terminaison des myomes syphilitiques : ramollissement. — Résolution. — Sclérose.

Diagnostic: antécédents. — Coïncidences pathologiques. — Diagnostic du siège. — Sarcomes. — Fibroïdes.

Je passe maintenant à Tétude clinique des myomes syphilitiques. Il est indispensable d'examiner avec le plus grand soin toutes les circonstances symptomatologiques de leur processus pour résoudre la question du diagnostic, qui n'est pas toujours sans difficultés.

D arrive rarement que l'apparition des myomes syphilitiques soit précédée de vives douleurs. On observe plutôt, dans l'endroit où elle doit se faire, un sentiment plus ou moins pénible de gêne, qui s'exaspère pendant la contraction du muscle. Mais en même temps que le trouble local de la sensibilité, il peut exister les douleurs ostéocopes caractéristiques ou des céphalées propres à la période des prgductions gommeuses. A celte période du myome, on ne

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découvre pas encore de tumeur proprement dite ; il n'y a qu'un simple changement de consistance dont il n'est possible de se rendre compte que pendant le reiâchemeul du muscle. C'est une dureté diffuse, homogène, profonde qui fait corps avec l'organe et est dégagée de toute connexion avec le tissu cellulaire sous-cutané, et qui s'immobilise ou peut être déplacée suivant que les fibres musculaires sont au repos ou en état de contraction. Quand on palpe cet empâtement dur, on ne peut pas le circonscrire; il se confond insensiblement par ses bords avec le tissu musculaire qui l'environne et reste ainsi pendant plus ou moins longtemps indécis dans ses contours. Sa forme se modèle presque toujours sur celle du muscle et elle épaissit dans tous les sens la portion qu'elle a envahie. Une douleur sourde, accrue par la palpation et par la contraction musculaire, parfois des élancements, un obstacle qui semble empêcher le muscle d'obtenir le maximum en effort contractile, mais n'apporte qu'une gêne modérée à l'exercice de ses fonctions, tels sont les troubles physiologiques de cette première période.

On comprend du reste qu'il doit exister une grande variété dans ces symptômes suivant la position du muscle, rétendue de la production morbide, Tindolence ou l'activité de son processus. Lorsque par exemple les myonies syphilitiques sont très-superficiels et évoluent rapidement, la peau qui les recouvre peut être légèrement altérée ; elle prend une faible teinte violacée et perd de sa mobilité par suite de l'œdème sous-cutané qui se produit à la surface de la tumeur. Mais celte participation de la peau et des parties voisines de la tumeur au travail morbide qui s'accomplit dans son intérieur s'observe surtout, comme je vous l'ai dit, dans les myosites spécifiques, et pour les myomes, pendant la phase de leur, ramollissement.

Peu à peu et toujours très-lentement, ces productions gommeuses augmentent de volume et se convertissent en véritables tumeurs. Par suite, leur physionomie s'accentue et devient plus personnelle en se dégageant, par des signes caractéristiques, du tissu musculaire d'où elles émergent.

Dans cette période d'état^ le volume des gommes musculaires peut acquérir des dimensions considérables; ce ne sont plus alors des nodosités, mais des tumeurs qui s'étalent sur toute une région, envahissent ou refoulent toutes les parties adjacentes.

Leur forme varie suivant les muscles ; mais, en général, elle est fusiforme, globuleuse ou ovoïde ; elle change du reste avec le temps parce que, à mesure que la tumeur augmente, elle peut être gênée, arrêtée dans un sens ou dans un autre, soit par des os, soit pa^des aponévroses. Les myomes syphilitiques qui envahissent la partie moyenne du muscle sont en général plus réguliers que ceux de leurs extrémités. On peut apprécier cette forme avec le seul secours de la vue, quand la tumeur fait une saillie considérable au-dessus de la peau, ce qui a lieu pour les muscles superficiels. Mais, pour la déterminer nettement, il faut recourir à lapalpation.

Au moyen de ce mode d'exploration on constate que la tumeur a des contours qu'on peut limiter, sinon dans toute son étendue, du moins dans quelques parties. Si le muscle est très-long et qu'elle en occupe la partie moyenne, on peut la saisir dans tous les sens et juger ainsi exactement de son volume. Mais dans les grands muscles, elle se perd par sa base au milieu de leurs fibres, et l'on n'arrive à explorer que ses bords et sa surface extérieure. Ces bords et cette surface sont réguliers, excepté quand ils contractent des

adhérencers ou poussent des prolongements sur les parties voisines.

ni

La consistance des myomes syphilitiques, pendant la période d*état, est plus ferme qu'au début; elle se distingue facilement, sur presque tous les points, de la flaccidité pâteuse des fibres musculaires pendant le relâchement, et de la dureté particulière qu elles prennent en se contractant. Cette consistance propre aux tumeurs gommeuses musculaires est donc permanente, c'est-à-dire la même à tous les moments. Elle est même de plus homogène, c'est-à-dire la même dans toutes ses parties.

Un point important dans la symptomatologiedes myomes syphilitiques, c'est le plus ou moins de facilité à leur imprimer des mouvements. Celte remarque, qui a été faite par Warren, est applicable du reste à toutes les tumeurs musculaires, quelle que soit leur nature. Ces tumeurs, lorsqu'elles sont confinées dans le muscle et n'ont pas contracté d'adhérence avec les parties voisines, ont toujours un degré plus ou moins grand de mobilité qui est variable suivant les muscles. Mais cette mobilité n'existe que lorsque le muscle est au repos. Du moment qu'il se contracte, elle disparaît, et fait place à une fixité qui dure aussi longtemps que la contraction musculaire, augmente, diminue ou disparaît avec elle.

Dans les myomes syphilitiques à marche très-lente, la peau reste libre, intacte, sans changement de coloration, alors même qu'ils sont très-superficiels. Mais, moins rarement que dans la première période de leur évolution, elle prend une tejnte violacée ou perd de sa mobilité par suite de l'engorgement œdémateux du tissu cellulaire sous*

cutané. Ces modifications révèlent habituellement le travail continu de désorganisation qui s'accomplit dans leur intérieur, ou elles sontrindicede quelque complication. Rigoureusement, elles appartiennent donc plutôt à la période d'involution qu'à la période d'état.

Les troubles fonctionnels consistent en une gêne plus grande dans l'exercice du muscle. Il perd de sa force à la longue ; mais on voit qu'il est surtout entravé pour ainsi dire matériellement dans son action ; que l'irritabilité de sa fibre, qu^ son innervation ne sont pas en jeu, comme dans les myopathies avec contracture. Pourtant il se produit quelquefois de véritables rétractions, comme dans le cas de Melchior Robert que je vous ai cité. Il est vrai que dans ce cas, le myome occupait tout à la fois la partie inférieure du biceps et son tendon. La douleur, spontanée ou à la pression, reste sourde et ne s'élève jamais à un haut degré d'intensité. Si elle devient très-vive, irradiante, pçiroxystique, c'est que la tumeur a envahi quelques-uns des gros cordons nerveux avec lesquels elle est en contact. On observe alors les phénomènes paralytiques et douloureux qui sont propres à la compression des nerfs. En même temps que ces phénomènes, il en survient quelquefois d'autres, également à distance, tels que la teinte cyanique, l'œdème de l'extrémité du membre, etc., lorsque la compression porte aussi sur les veines et gêne la circulation en retour. Cest alors que la température du membre affecté peut s'abaisser; mais, sauf ces circonstances exceptionnelles, elle reste à l'état normal, même au niveau de la tumeur, qui ne s'échauffe que lorsqu'elle se complique

«rififlamroalioii périphériqae ou se précipite Tiolemmeot dans la phase régressive.

C'est cette phase en effet qai est la plus compliquée et la plus féconde en incidents de toutes sortes. C'est elle qui modifie la physionomie de Taffection, rallëre ou la change complètement, au point de dérouler Tobsenrateur qui n'a pas été témoin des périodes antérieures.

Ce qui caractérise essentiellement cette période des myomes syphilitiques, c*est le passage de l'état solide à rétat liquide. Une pareille transformation peut s'effectuer sans autre changement notable que la consistance de la tumeur. l)e dure, elle devient peu à peu molle, du centre à la périphérie, de la profondeur à la surface. Elle finit par se liquéfier dans sa totalité, par devenir fluctuante sur tous «es points, et elle présente alors les mêmes caractères qu'un abcès froid sous-cutané ou une tumeur sous-cutanée ramollie. Mais la peau reste rarement intacte; elle commence par perdre de sa mobilité, puis elle devient violacée, s*amincit, prend plus tard une teinte rouge foncé et se perfore h la longue sur un ou plusieurs points de la coUeclion, s'ulcère et se délruit. La tumeur évacue son contenu qui est filant, gommeux ou ressemble à du pus. Il en résulte une cavité ulcéreuse plus ou moins vaste, à bords taillés à pic, à parois stratifiées comme celles des ulcérations gommeuses, à fond grisâtre, inégal, fongueux, constitué par la portion non ramollie du néoplasme qui la sépare des fibres musculaires ou des parties adjacentes.

Si peu actif que soit ce travail de transformation, il ne s'accomplit pas sans développer autour de lui quelques phénomènes d'irritation inflammatoire qui s'ajoutent à

ceux de la tumeur, et produisent une aggravation des troubles fonctionnels déjà existants ou en suscitent de nouveaux.

Mais les choses ne se passent pas toujours avec cette simplicité, surtout dans les myomes syphilitiques volumineux des grands muscles. Ils commencent par perdre leur mobilité, même pendant le relâchement du muscle; ils contractent des adhérences avec les parties voisines, les englobent, les compriment, déterminent un œdème demiinflammatoire ou même phlegmoneux du tissu cellulaire sous-cutané, tendent la peau qui devient adhérente, rouge, chaude, luisante, s'amincit rapidement, se décolle, s'ulcère et livre passage à une matière brunâtre, épaisse, filante, au-milieu de laquelle on trouve parfois des bourbillons, des flocons plus ou moins étendus de tissu cellulaire mortifié, indice du travail, non plus de régression calme, moléculaire, mais de destruction rapide, de sphacèle en masse, qui s'est emparé de la tumeur et des parties adjacentes. Nul doute qu'en pareil cas on ne parvînt à découvrir, à l'aide du microscope, des débris de fibres musculaires au milieu des produits liquides ou solides qui sortent de la cavité si brusquement formée. Le ramollissement inflammatoire des myomes, avec complication de sphacèle, ne s'effectue jamais, ainsi que Ta fait remarquer Nélaton, quand la tumeur est purement musculaire.

Entre les deux degrés extrêmes de la phase régressive, que je viens (Je vous décrire, il y a des variétés très-grandes dans la forme, la durée, les limites, le mode symptomatique de Tinvolution. Il me paraît inutile d'entrer à cet égard dans des détails ^ oiseux et dont vous pouvez facile-

ment vous rendre compte en combinant» saivant toutes les proportions, les éléments propres à la régression de la tumeur avec les phénomènes inflammatoires ou gangreneux qu'elle peut susciter autour d'elle.

Mais fort heureusement ces terminaisons, qui, même dans les cas les plus favorables, sont toujours plus ou moins destructives, ne se produisent qu'exceptionnellement* La marche lente delà tumeur avant cette période a permis de reconnaître sa nature et de lui opposer la médication la plus propre à la faire disparaître, avant qu'elle ait accompli le cercle complet de son évolution. U est probable aussi que quelques myomes syphilitiques ont de la tendance à guérir spontanément, comme il en est d'autres que le traitement n'arrête pas et qui aboutissent fatalement à leurs dernières conséquences.

Le mode de terminaison le plus favorable est la résorption graduelle et complète de la tumeur. Gomme elle n'a fait qu'écarter, que dissocier les fibres musculaires, cellesci peuvent revenir à leur état normal, pourvu qu'elles n'aient pas été trop longtemps comprimées. Le muscle recouvre donc, avec son volume normal, sa souplesse et sa contiactilité. Il est rare qu'il reste faible ou atrophié d'une manière définitive.

Il n'en est pas ainsi quand la tumeur se ramollit et se convertit en une ulcération plus ou moins vaste. La substance du muscle subit une déperdition plus ou moins considérable; elle est remplacée par un tissu de cicatrice inerte après la guérison de la tumeur gommeuse. Les désordres fonctionnels qui en résultent sont proportionnés à TétendUe de la lésion.

Parmi les autres modes de terminaison, je me contenterai de vous signaler celui que je vous ai déjà décrit à propos des myosites, c'est-à-dire la transformation des pro-

duits néoplàsiques en tissu scléreux, sans i*ailiollissëment et sarts ulcération préalable de la tumeur. On l'observe Jilûs rarement dans les iriyomes que dans les myosites.

Comme dans toutes les affections qui procèdent d'Une cause constitution^îelle, les antécédents, le processus de la maladie générale, la simultanéité d'accidents qui révèlent son existence d'une façon péremptol(*e, ëtc^ etc., sont autant de circonstances capitales dans la question du diâgnos-^ tic. Il est bieii clair, en effet, que, si Une tumeur mUscu* laire se développe en môme temps que des périostoses, dés syphilides ulcéreuses, des syphiloses pharyttgo-nà&ales, ou autres accidents de la période gomraeUsë, oti pout*i*a dire, à priori^ et sans crainte de se tromper, qu'il s'agit d'un myome syphilitique.

Mais s'il est impossible de découvrir aucune coïncidence pathologique 'révélatrice de la bause spécifique; si en fouil-^ lant le passé du malade on ne trouve aucune trace positive de son action locale ou générale ; si la lésion àppàMît isolée dans la vie actuelle de l'individu et Sarts racines dans sâ vie antérieure^ le jugement qu'on poi'tera sur elle, au lieu d'être primesautier, devra se baser sur une analyse minutieuse et comparative de tous les caractères physiques de ces tumeurs et des tumeurs qui leur ressemblent le plus. En procédant de cette façon on peut, avec les seuls phénomènes intrinsèques, diagnostiquer la nature de ces productions morbides.

Il n'en est pas ainsi lorsqu'on ne les observe qu'à leUi^ période de ramollissement, ou lorsque, quittant leur Siège primitif, elles s'étendent aux parties voisines, y suscitent des phlegmons consécutifs, inflammatoires ou gangreneux. On se trouve alors en présence d'une collection liquide,, à allures plus ou moins suspectes, dont on ne découvre pas toujours le point de départ au moyen d'une exploration

physique, si habile qa*elle soit. Cest dans le récit plus oa moins exact qae fait le malade des états successifs par lesTfaels a passé la tamenr arant d'en venir an point où elle en est, qa*on trouvera les éléments les plus certains du diagnostic.

Il peut arriver qu'on soit parfaitement édifié sur la nature spécifique d'une tumeur gommeuse qui siège dans la région qu'occupent tels ou tels muscles, mais qu'on soit fort embarrassé pour lui assigner un siège précis, pour établir par exemple si elle est sous-cutanée, aponévrotique ou muscu* laire. Entre les gommes sous-cutanées et les myomes syphilitiques la distinclion est généralement facile. Il n'en est pas de même entre les tumeurs aponévrotiques et les musculaires. Du reste, peu importe : les tumeurs musculaires envahissent d'ordinaire les aponévroses et réciproquement. Ces subtilités diagnostiques ne sont d'aucune utilité.

Les tumeurs musculaires ne se compliquent point d'adéno* pathios, ou, si les ganglions s'engorgent, c'est dans une faible mesure et autant par suite d'un travail irritatif commun ou sympathique, que par suite d'une action spécifique, aboutissant à une néoplasie (1). Il n'en est pas ainsi dans les ' sarcomes des muscles qui présentent quelquefois une grande ressemblance avec les myomes syphilitiques. L'envahissemont des ganglions par un tissu de même nature que le sarcome est, pour ainsi dire, fatal à un moment du procossus. C'est une circonstance diagnostique qui pourrait être d'uno grande valeur si toutes les autres faisaient défaut.

Enfin, quand en est obligé de suspendre son jugement,

(1) Los ganglions pouvenl ôtro envahis, eux aussi, par des tumeurs gommouscs; mais ce serait Tcffct du hasard quMls le devinssent préciii^mont dans la sphère de la circulation lymphatique du myome.

quand ou hésite, par exemple, entre un fibroïde et un inyome syphilitique, le traitement spécifique, qu'il ne faut pas manquer de prescrire dans les cas douteux, ne tardera pas à dissiper toutes les incertitudes.