VINGT-QUATRIÈME LEÇON

Messieurs ,

Vous avez vu jusqu’à présent que la question des bruits du cœur soit normaux, soit accidentels, est une question tout expérimentale. Si l’on s’en tenait aux simples renseignements fournis par d’anciennes théories physiologiques, on tomberait à chaque instant dans les erreurs les plus graves. Mais en ne consultant que les observations faites avec soin sur les animaux et l’homme vivant, on est sûr de ne point s’écarter de la ligne que l’on doit suivre quand on veut arriver à des résultats positifs. Toutefois pour être en droit d’émettre ou d’embrasser une opinion quelconque, relativement au sujet qui nous occupe , il ne suffit pas d’être bon praticien, d’avoir un esprit juste et éclairé; il faut encore posséder les notions physiques indispensables , pour savoir apprécier les divers phénomènes offerts a l’observation.

Nous vous avons prouvé, je crois , par une série de faits incontestables , que le premier bruit , le tic , dépend du choc de la pointe du cœur contre la paroi artérienne du thorax; vous vous rappelez

que, suivant que 1 organe est trop rapproché ou trop éloigné du point qu il doit frapper, les sons cardiaques disparaissent. C’est ainsi qu’en refoulant le cœur vers la colonne vertébrale , j’ai fait cesser le premier bruit, et que j’ai obtenu les mêmes résultats en l’appliquant immédiatement contre la paroi pectorale. Quant à cette dernière expérience , vous pouvez produire sur vous-même quelque chose d'assez analogue pour l’intelligence de son mécanisme. Ainsi vous savez qu’en percutant légèrement la conque de l’oreille avec la pulpe du doigt, on détermine un ébranlement vibratoire, qui a un caractère tout particulier. Si, au lieu d’éloigner et de rapprocher le doigt successivement, vous le tenez exactement appliqué sur l’orifice du conduit auditif, vous aurez beau alors exercer une compression subite , jamais vous ne parviendrez à produire de son.

Nous allons terminer ce quia rapport à ce premier bruit en vous montrant que des accumulations de liquides ou de gaz, dans la cavité du thorax, empêchent d’entendre les sons cardiaques.

\oici un chien chez lequel le tic-tac du cœur est très sensible pour l’oreille qui ausculte. Je fais maintenant à la paroi pectorale du côté gauche une ponction avec le petit instrument que j’appell e, perce-plèvre, puis j injecte une certaine quantité d’eau tiède. Laissons un instant l’animal se remettre du trouble qu’a déterminé, dans l’appareil respiratoire, la présence d’un liquide étranger. Maintenant qu’il est calme, auscultez les bruits du cœur : le premier manque, le second seul sc

fait encore entendre , mais il est moins clair et moins distinct qu’à l’état normal. Si vous injectez plus d’eau, il ne tarde pas lui-même à disparaître. A qudî peut tenir cette absence du premier son ? A ce que l’organe est refoulé vers la colonne vertébrale, et que sa pointe ne peut plus venir heurter contre le thorax. Or, si ces bruits cardiaques dépendaient du claquement des valvules, ou des vibrations des fibres du cœur lui-même, comme les liquides sont de bons conducteurs du son, vous devriez entendre très bien le tic-tac, peut-être même mieux qu’à l’ordinaire.

Si au lieu d’eau vous injectez de l’air, les résultats sont encore les mêmes. La théorie devait sans doute vous faire soupçonner d’avance ce que les expériences sont venues confirmer de la manière la plus manifeste. Passons maintenant à 1 étude du second bruit.

Second bruit. Nous savons déjà que chaque fois que les ventricules se contractent, le cœur , par un mouvement de balancier , vient se lancer contre le thorax , et que c’est le choc de sa pointe contre cette paroi retentissante qui produit le premier bruit. Or , remarquez que c’est par sa partie la plus dure, et pour ainsi dire la plus charnue , que l’organe heurte la poitrine; et comme la contraction énergique de ses fibres lui donne encore une plus grande consistance, vous vous rendez facilement compte, d’après les lois physiques , pourquoi le premier bruit est plus sourd que le second. En effet , celui-ci dépend aussi , comme vous allez le voir , du choc du cœur contre la paroi pectorale,

cl s'il est plus éclatant, cela provient de deux causes : d’abord, de la sonorëité plus grande du sternum, contre lequel l’organe vient heurter ; en second lieu, de ce que les parois des ventricules, pendant la dilatation de ces cavités, doivent, en raison de leur peu d’épaisseur, développer des vibrations plus claires et plus superficielles..

Je dis que le second bruit, le tac } est produit par le choc de la face antérieure du cœur contre la face postérieure du sternum et les parties thoraciques circonvoisines , à chaque diastole des ventricules. Mais avant de vous prouver que c’est ainsi que les choses se passent, je dois relever une erreur de Laënnec. Cet illustre observateur se contentant des anciennes idées qu’on avait sur la contraction alternative des ventricules et des oreillettes , et remarquant que ce second bruit survenait après la pulsation du pouls , l’attribuait aux vibrations sonores qui se développeraient dans les fibres des oreillettes à l’instant où elles se contractent. Mais des objections nombreuses et puissantes, s’élèvent bientôt contre cette conjecture. Ainsi le professeur Turner, d’Edimbourg, et d’autres physiologistes connus , ont démontré que les contractions des oreillettes pouvaient avoir lieu ou bien manquer sans que le second bruit fût altéré. Je suis arrivé moi-même à des résultats semblables en injectant beaucoup d’eau dans le système circulatoire d’un animal, de manière à dilater notablement ses vaisseaux sanguins. Dans ces cas en effet, si l’on met le cœur à nu, on voit que les oreillettes distendues

par la colonne de sang ne jouissent plus d’une contraction active comme à l’état normal ; seulement, leur élasticité se trouvant mise en jeu, elles reviennent un peu sur elles-mêmes quand leurs parois sont moins pressées par le liquide qui afflue dans leur cavité ! Et cependant la circulation continue de s’exécuter librement , et l’auscultation ne dénote aucune altération dans le rhythme des sons cardiaques. D’ailleurs on a fait a Laënnec un reproche mérité , c’est d’avoir interverti l’ordre des bruits du cœur , car la contraction des oreillettes précède le premier bruit.

Mais il est un fait sur lequel tout le monde est d’accord aujourd'hui , c’est que c’est exactement au moment où les ventricules se dilatent , que le second bruit se développe. Or, trouvons-nous dans cette dilatation une cause physique capable de produire un son } c’est ce qu’il s’agit maintenant d’examiner.

A l’instant où le sang pénètre dans les cavités ventriculaires , le cœur augmente de volume et vient choquer une seconde fois la paroi pectorale. C’est là un phénomène qui n’avait point encore fixé suffisamment l’attention des physiologistes. M. Ilope , dans les expériences qu’il a faites à ce sujet , a très hien vu qu’à chaque diastole des ventricules la face antérieure de l’organe venait frapper le thorax. Eh hien ! si le choc de la pointe du cœur contre la poitrine produit un bruit, n’est-il pas naturel de penser que le choc du corps même de ce viscère développera également des vibrations sonores ? C’est ce que l’expérience prouve

de la manière de la plus évidente , ainsi que nous allons vous le démontrer. Souvent même il est possible sur l'homme de constater ce double choc du cœur contre le thorax. Examinez avec attention la place où l’auscultation fait entendre le second bruit c’est-à-dire au niveau du sternum et un peu à droite , vous verrez que chaque fois que les ventricules se dilatent , la paroi pectorale offre un petit soulèvement. Cela devient surtout manisfeste dans le cas d’hypertrophie. Il suffit de placer simultanément deux stéthoscopes , l’un vis-à-vis la pointe du cœur , 1 autre vis-à-vis la face antérieure; et alors on voit les deux instruments soulevés ►successivement par des mouvements parfaitement isochrones à chacun des bruits cardiaques.

Je dis donc que c est par sa dilatation que le cœur vient choquer le sternum , et que telle est la source du second bruit. C est ce qu il est facile de prouver de diverses manières.

Quand on met à nu sur un animal , ainsi que vous pouvez le constater sur cette oie, le cœui; après avoir enlevé le sternum , 1 auscultation ne fait plus entendre le tic-tac de l’organe. Venez vous à replacer cette picce osseuse; a 1 instant le double bruit réparait. Si au lieu du sternum , vous mettez un corps quelconque susceptible d’entrer en vibration , du moment que le cœur pouna le heurter, vous aurez encore la production des sons cardiaques. Ainsi une condition essentielle pour l’existence de ces bruits, c’est le choc de l’organe contre une surface sonore. Or, nous

avons maintenant la preuve expérimentale que la paroi thoracique réunit les propriétés physiques les plus favorables pour le développement de vibration.

Et d’ailleurs, s'il en est ainsi, un obstacle mécanique placé entre le cœur et le sternum devra nécessairement s’opposer à la formation du bruit qui nous occupe. Effectivement vous vous rappelez que de l’air ou de l’eau, injecté dans la poitrine, fait disparaître à l’instant le tic-tac de 1 organe. Cependant le cœur continue à se contracter et à se dilater régulièrement, mais refoulé vers la colonne vertébrale , il se trouve trop éloigné de la paroi pectorale pour pouvoir la choquer par sa pointe ou sa face antérieure. De là cette absence des bruits normaux. Or, remarquez que si ces bruits étaient produits dans le cœur lui-même, ils devraient se transmettre facilement , d’après les lois connues de l’acoustique , jusqu’à l’oreille appliquée sur le thorax ; en effet l’eau et l’air sont de très-bons conducteurs du son.

Les faits pathologiques viennent pleinement confirmer ces résultats auxquels nous conduit le raisonnement et l’expérience : car les bruits anormaux qui ont leur point de départ dans le cœur lui-même, peuvent être entendus dans toutes les circonstances possibles. Qu’il y ait un épanchechement de pus, de sérosité, d’air dans le péricarde ou la plèvre, toujours les vibrations développées au sein de l’organe seront transmises aux parois thoraciques par l'intermédiaire de ces

agents conducteurs. Ce fait, qui est constant, me semble un bien puissant argument en faveur de la théorie que je soutiens.

Ai-je besoin de répéter encore sous vos yeux ces expériences où refoulant avec une tige métallique le cœur vers la colonne vertébrale, j’ai pu faire disparaître à mon gré le double bruit de l’organe ? De môme si avec mon doigt indicateur introduit dans la poitrine, j’applique immédiatement contre la paroi thoracique le cœur que je soulève par sa face postérieure, le tic-tac cesse de se faire entendre. Vous connaissez le mécanisme de ce phénomène que je puis varier à mon gré ; aussi je ne reviendrai pas sur les explications que je vous ai données dans la séance dernière. Seulement je dois vous faire remarquer que dans cette dernière expérience, en admettantcomme vraie l’hypothèse qui place dans le cœur lui-mème la formation du bruit qui nous occupe, vous auriez des conditions bien plus favorables pour la transmission de vibrations sonores. Celles-ci, en effet, n’auraient à traverser que l’épaisseur des parois du thorax, avant de parvenir à votre oreille.

Telles sont, messieurs, les idées que j’ai émises, ily a déjà quelque temps, sur le mécanisme des bruits normaux du cœur. Les travaux nombreux auxquelssesont livrés les physiologistes, pour éclairer cettequestion délicate, les résultats divers auxquels ils sont parvenus, n’ont pu modifier mes opinions à cet égard. Je persiste toujours à regarder le tictac du cœur comme le résultat dd choc successif de rorganc, contre les parois du thorax , pendant

la systole et la diastole des ventricules. Je sais que cette explication, si simple et si naturelle, est loin de réunir tous les suffrages des médecins qui mettent souvent une sorte de gloire à dédaigner les sciences physiques. D’autres théories, plus attrayantes peut-être pour une imagination amie du merveilleux , ont été accueillies avec plus de faveur ; mais pour démontrer un fait , il ne suffit pas de h exprimer avec assurance , il faut encore l’appuyer sur des observations exactes et rigoureuses.

11 serait trop long et trop fastidieux de vous énumérer en détail les diverses explications qui ont été proposées sur le mécanisme des bruits du cœur. Je me contenterai de mentionner celles qui comptent maintenant le plus de pactisants. Nous examinerons rapidement , et nous réfuterons , je l’espère , de la manière la plus victorieuse , les principales assertions sur lesquelles elles reposent.

Vous savez déjà que Laënnec attribuait le premier bruit à la contraction des ventricules , et le second à la contraction des oreillettes. Quant à la véri table source des sons cardiaques, il ne chercha pas à la rattacher aux lois de l'acoustique, mais il se contenta de les expliquer par les vibrations sonores qui se développeraient dans le cœur au moment où scs fibres se contractent.

Cette théorie , fondée plutôt sur des déductions tirées du lieu et du temps où ces bruits se produisent que sur des observations directes, fut accueillie avec une immense faveur par tous les praticiens.

El cependant combien d’objections devaient s’élever contre elle ! Mais malheureusement l’ingénieux auteur de l’auscultation négligea la voie expérimentale, et même il n’hésite pas à déclarer dans son immortel ouvrage, que , dans la question qui nous occupe, la théorie conduit a des résultats plus exacts que l’ouverture et l’inspection des animaux vivants.

Avant d’attribuer à la simple contraction d’un organe aussi peu volumineux quele cœur, un bruit subit, brusque et quelquefois assez intense pour être entendu à plusieurs mètres de distance, il eût fallu prouver qu’un muscle en se contractant produit des vibrations de cette nature. C’eût même été là une découverte de physique vitale des plus importantes. Or, le docteur Wollaston, dont l’ouïe était.si fine, n’a jamais pu constater dans la contraction musculaire qu’un sorte de frémissement faible et confus, assez analogue au roulement que l’on entend en se mettant le doigt dans 1 oreille, et qu’il a nommé bruit, rotatoire. Mais il y a loin de ces vibrations obscures aux sons clairs et bruyants qui accompagnent le tic-tac du cœur.

Une autre théorie, qui a plus de vogue aujourd’hui, est celle qui attribue au jeu des valvules le développement des bruits cardiaques. C’est M. Rouanet qui l’a proposée , et voici les diverses suppositions sur lesquelles il croit devoir 1 appuyer. 11 a dit : au moment où les ventricules se contractant, les valvules auriculo-ventriculaires se tendent, le sang vient les heurter, delà production d’un premier bruit. Au moment où les ventricules

se dilatent, la réaction élastique des artères, aorte et pulmonaire, redresse les valvules sygmoïdes; de là production d’un second bruit. Ainsi , d’après M. Rouanet , c’est au choc de la colonne de sang, contre les valvules mitrale et tricuspide d’une part, et de l’autre, contre les valvules sygmoïdes , qu’il faut attribuer la production du double bruit du cœur.

Cette explication, tout ingénieuse qu’elle peut paraître, est physiquement inadmissible. Aussi je la nie formellement ; voici d’ailleurs les raisons sur lesquelles je me fonde.

Si l’on prend un tuyau inflexible que l’on a à peu près rempli d’eau, et qu’on vienne à l’agiter , on produira une espèce de gargouillement analogue à celui qu’on détermine en rinçant une bouteille. Ce bruit provient du mélange de l’air avec le liquide , et du choc de celui-ci contre les parois du tube. Mais doit-il en être ainsi dans les artères ? D’abord les conditions physiques ne sont plus les mêmes. Les tuyaux qui contiennent le sang ne sont point du tout inflexibles, mais leurs parois jouissent de propriétés élastiques les plus tranchées. Si donc vous mettez un liquide dans une artère, en ayant la précaution de chasser tout l’air de la cavité du vaisseau, vous ne pouvez supposer de gargouillement, encore moins un bruit de choc. Voici l’aorte d’un cheval, dont on a eu soin de lier les branches collatérales, et que l’on a remplie d’eau après avoir fermé son extrémité inférieure. Eh bien ! j'ai beau presser le vaisseau brusquement en divers points de sa longueur, la colonne de liquide s’élève et s’a-

baisse alternativement, mais jamais elle ne détermine un bruit de choc. Cependant en physique on fait une expérience qui semblerait d'abord fournir des résultats contradicloires.Vous connaissez tous le marteau d’eau. Quand j’imprime à cet instrument un mouvement brusque , la colonne de liquide vient heurter l’extrémité du tube de verre où elle est renfermée et alors vous entendez un bruit très-sensible. L’explication de ce phénomène est bien simple, ainsi que vous allez le voir. Dans le marteau d’eau les parois du tube sont inflexibles , et I on y a préalablement fait le vide, aussi rien n’empêche le liquide, en retombant de tout son poids de produire un choc sec, comparé à un coup de marteau. Mais en est-il de même des tuyaux artériels? Ces vaisseaux toujours pleins ont des parois molles et élastiques, qui sans cesse sont en contact avec le sang, et le vide étant impossible , on ne peut concevoir la production d’un bruit semblable à celui que vous venez d’entendre.

Ainsi , je le répète , toute théorie reposant sur le développement de vibrations sonores , ayant le caractère d’un choc , au moyen de soupapes membraneuses disposées dans un tuyau flexible rempli de liquide, est fausse et erronée. De semblables assertions peuvent satisfaire un médecin ; mais pour un physicien elle ne sont pas proposables. Je sais fort bien qqe dans certaines circonstances , que nous apprécierons plus tard , on entend des bruits particuliers dans les artères; mais ce ne sont pas des bruits de choc, et c’est de ceux-là seulement que nous nous occupons pour l’instant.

Pour donner plus de valeur à ces raisonnements, nous allons faire devant vous une expérience bien simple. Vous savez que, par un mécanisme admirable , les valvules sygmoïdes s’abaissent immédiatement après là systole des ventricules , et que par suite de leur disposition anguleuse dans l’aire du vaisseau, elles s’opposent au reflux du sang, dans la cavité qu’il vient d’abandonner. C’est donc à ce redressement subit des valvules qu’il faudrait attribuer le second bruit. Eh bien ! si j introduis dans le ventricule gauche le sypbon de cette seringue, je peux, eninjectant et en aspirant successivement un liquide dans l’aorte, imiter avec mon piston la contraction et la dilatation ventriculaire, et reproduire fidèlement le jeu des valvules. Venezvous alors à appliquer le stéthoscope sur le cœur , vous ne pouvez distinguer le moindre son. D’ailleurs ces résultats sont d’accord avec les données physiques les plus vulgaires. Pour qu'il y ait un choc, il faut que les deux corps cessent un instant d’être en contact immédiat. Quand vous êtes dans une baignoire, vous auriez beau agiter votre main en tous sens, de manière à déplacer brusquement le liquide, jamais vous ne parviendriez à déterminer des vibrations sonores.

Ce que je dis de 1 hypothèse émise par 3f . Rouanet s’applique également à celles qui attribuent les bruits cardiaques, soit aux vibrations produites par le choc du sang centre les parois des ventricules, soit à l'ébranlement communiqué aux artères aorte et pulmonaire. Je résume ainsi ma proposition :

Dans aucune circonstance on ne peut développer un bruit sec et instantané comme le bruit de choc, par le fait d’un mouvement imprimé à un liquide renfermé dans un tuyau à parois élastiques.

Vous le voyez , Messieurs, toutes ces questions qui intéressent à tant de titres les physiologistes et qui, dans nombre de cas, sont les éléments des raisonnements cliniques d'après lesquels se formulent les prescriptions thérapeutiques, appartiennent en entier à la physique; c’est exclusivement appuyé sur les notions positives que nous prête cette belle science, que le médecin doit essayer de les résoudre.