LEÇON IX

Parmi les nombreuses variétés d'otorrhée chronique, Coupd'œiigé-

.-, • . •■ 1- 1 -i /■ 1 nénil sur la va-

il en est une qui, en raison de ses particularités de riété d'otorrhée

siège, d'allures cliniques et de pronostic, m'a paru mé- "'^i"^^'""ri ter une description à part, à la suite de l'étude générale que je viens de consacrer aux suppurations de l'oreille moyenne ; il s'agit des otorrliées ayant leur source dans l'étage supérieur de la caisse, au niveau de la logette des osselets et s'écoulant dans le conduit à travers une perforation de cette région limitée de la membrane du tympan connue sous le nom de membrane flaccide ou membrane de Schrapnell.

Voici tout d'abord, en quelques traits, la physionomie clinique sous laquelle la maladie se présentera à votre observation.

Parmi les sujets atteints de cette variété d'otite, les Variéiés uns viendront réclamer vos soins pour ce qu'ils appelleront un léger suintement de l'oreille, persistant depuis des années et présentant une fétidité prononcée malgré des lavages pratiqués régulièrement ; d'autres accuseront en outre des douleurs accompagnées d'une sensation de pesanteur dans la moitié correspondante de la tête et compliquées parfois de sensations vertigineuses. Dans d'autres cas, au contraire, rotorrhée sera si peu abondante que le malade n'y prêtera pour ainsi dire

symptomatiques.

rexamen otoscopiqne.

pas attention, et cest à propos d'un examen otoscopique provoqué par une circonstance quelconque que l'écoulement sera comme par hasard découvert par le spécialiste. Résniiats de Cet cxamcu vous révélera des particularités très caractéristiques. Après une injection destinée à débarrasser le fond du conduit de la petite quantité de pus qui s y est accumulée, vous serez d'abord tort sm-pris de trouver la membrane tympanique intacte, quant à sa forme et à sa coloration : mais en y regardant de plus près, vous découATirez la lésion patbognomonique de l'otorrhée spéciale que nous étudions, sous l'aspect dune minuscule perforation n'occupant aucune des a ariétés de siège que je vous ai décrites précédemment comme les plus fréquentes, mais siégeant au-dessus de la petite apophvse du marteau, au niveau de la région spéciale de la membrane connue ^sous le nom de membrane flaccide ou membrane de SchrapneU. Quand la maladie est reconnue à une époque relativement voisine de son début, la perforation est de très petites dimensions, occupant la partie antérieure de la membrane flaccide et ne descendant pas tout à fait jusqu'à la petite apophvse du marteau. Lorsque, au contraire, l'otorrhée remonte à un grand nombre d'années, le travail ulcératif a non seulement détruit la totaUté de la membrane flaccide. mais il a gagné le rebord osseux auquel s'attache la partie supérieiu-e de la membrane et constituant la paroi externe de la logette des osselets derrière laquelle la tète de ces derniers se dérobe normalement à notre inA estigation, lors de nos examens otoscopiques. Il en résulte que . dans ces conditions anormales, il nous est donné d'aperceAoir sur le vivant une plus ou moins grande partie des détails anatomiques de la cavité de lattique normalement interdits à nos regards: non

seulement la tête du marteau et son articulation avec lenclume, mais aussi la niche de la fenêtre ovale et parfois même la saillie faite au-dessus d'elle par l'aqueduc de Fallope.

Quelles que soient les dimensions de la perforation, pour peu que la maladie soit de quelque durée et ait eu le temps de se compliquer d'ostéite fongueuse des parois et du contenu de l'attique. elle donne passage à une ou plus souvent à plusieurs fongosités poK"piformes appendues en forme de ;?rappe à la partie supérieure de la mcDGibrane et dont le point d'implantation remonte plus ou moins haut dans l'étage supérieur de la caisse.

Le lavage explorateur au moyen de la canule coudée Résniuu do de Hartmann, que je vous vantais dans ma précédente chet^dans laïuleçon comme moyen de diagnostic . rend ici ses serA'ices ^°^ les plus signalés. Si vous introduisez en effet l'extrémité de cette canule, lorifice en étant dirigé en haut, à travers une de ces perforations, d où semble suinter une quantité insignifiante de pus. aous serez souvent surpris de la proportion relativement considérable des déchets pathologiques que vous verrez s échapper de l'oreille, sous l'action expulsive du Hquide injecté : c'est d'abord du pus et le plus souvent du pus en grumeaux et fétide, double particularité dénotant qu'il a plus ou moins longtemps séjourné dans le foyer : ce sont en outre fréquemment des fragments de petites fongosités polypeuses. détachées par la force de projection du hquide : enfin, autre signe de la rétention du pus dans le foyer et des modifications consécutiACS des parois de ce dernier, ce sont des lamelles épidermiques nacrées, isolées FreqB««» da OU agglomérées que je vous ai ae]a décrites précédemment. dune façon sommaire, sous le nom de cholestéatomes. mais dont je compte vous entretenir ultérieurement dans une leçon spéciale. Ou û vous

suffise de savoir, pour aujourd hui, que la localisation de l'otorrhée qui nous occuper présente, au même titre que lantre mastoïdien, le siège de prédilection de ces singuliers produits pathologiques. C est après avoir Esamen oio- pratiqué ce nettoyage de la caAité suppurante et après

scopque aprrs e ^^^.^^ détaclié à la cmcttc on au serre-nœud les fongosités qui parfois en encombrent l'entrée, que aous pourrez, par la Aue aidée du stylet, en apprécier les dimensions parfois considéraJDles . que celles de la perforation tympanique étaient loin de pouvoir vous faire soupçonner. ^ ous rencontrerez même des cas invétérés dans lesquels une énorme masse cholestéatomateuse occupe la place du marteau et de l'enclume plus ou moins complètement détruits et se prolonge jusque dans lantre mastoïdien qui continue presque directement en arrière la cavité de Tattique élargie par le travail de raréfaction osseuse.

Rareté du Si VOUS pratiquez une insufflation d'air dans la trompe

ration lors^'^de dcs malades de cette catégorie, aous n'obtiendrez pas,

i'insafflation n i ■ "^ ' J J 1 "x J r x" x'

d'air dans la daus la majoiitc des cas, de brmt de pertoration, partitrompe. colarité qui sexplique par ce fait que le foyer ne com-

munique que très imparfaitement avec l'étage inférieur de la caisse et ne se trouve pas sur le trajet de l'air lancé à travers la trompe.

Caractère va- Après avoir fait les constatations qui précèdent, si

ffue des comme- . i i l i

moratifs. Aous lutcrrogcz ics uialadcs sur les causes apparentes

et la date du début de leur affection, aous n'obtiendrez généralement d'eux, à ce sujet, que les renseignements les plus Aagues. La plupart en feront remonter le début à leur enfance, mais sans pouvoir en préciser les conditions étiologiques.

Évolution Pour compléter ce tableau clinique, j'ajouterai,

qu'abandonnée à elle-même ou traitée suivant des pratiques empiriques telles que des injections lancées à

insidieu

phalalgie, leur cause.

DES SLl'PUriATIONS DK LA C.VVITK DK SCIIISAPNELL ]:i<j

l'aveugle par le conduit, la variété d'otorrhée dont nous nous occupons, continuer d'évoluer insidieusement jusqu'au jour où, par suite d'un développement plus con- FV^ucnce rcsidérable des fongosités du foyer, ou par le fait d'une lili'àuoni' mTÇaccumulation de masses cholestéatomateuses. le pus !'' !.'i"^^„!l'"'

j, i rue Ta ni CHOCS.

éprouvant des difficultés de plus en plus grandes à s'écouler au dehors, éclateront soit des accidents mastoïdiens, soit des signes d'infection intracrunienne. Ce dernier ordre de complications est tout particulièrement à redouter dans le cours de ces suppurations chroniques de l'étage supérieur de la caisse, étant donnée la minceur de la lamelle osseuse qui forme la paroi supérieure du foyer et seule le sépare de la dure-mère. Cet étroit dises de cé- Aoisinage explique déjà fort bien, par 1 hA"pothèse fort plausible de poussées congestives transitoires des méninges, les crises de céphalalgie unilatérale, à allures migraineuses, auxquelles un certain nombre de ces malades se montrent sujets, et qui cessent d'ailleurs comme par enchantement dès que Ion vient de pratiquer un nettoyage de leur foyer à l'aide de la canule de Hartmann : mais si l'afFection est néghgée, un jour peut venir où. la fragile lamelle osseuse en qnestion étant détruite par les progrès de l'ostéite, la dure-mère exposée directement à l'action des germes infectieux contenus dans le foyer finit par se laisser traverser par eux. éventualité redoutable, dont l'accompKssement se traduit cliniquement par un ensemble de symptômes caractéristiques auxquels je n'ai pas à m'ai'rêter aujourd'hui.

Je viens de vous tracer sommairement les traits cliniques essentiels de l'otorrhée ayant son foyer dans 1 étage supérieur de la caisse. J'ai hâte maintenant de

MO

Considérations an atomiques.

VOUS fournir des particularités de ce tableau clinique un ensemble d'explications basé sur l'anatomie de la région limitée oii évoluent les suppurations en question.

Ces explications vous seront rendues plus claires par les deux schémas ci-joints (fig. 9) \

Coupe 2

Fig. 9. — Coupes schématiques de la logetle des osselets (d'après SchmieoeloAv). B. paroi supérieure du conduit auditif; a, paroi externe de la caisse: /. tegmen tynipanique ; Ma. conduit auditif externe ; S. membrane llaccide de Schrapnell; m. tète du marteau; c. longue -apophye de l'enctume ; L. ligament suspenseur du marteau ; ch corde du tympan ; P. Loge de Prussak ; K. cavité de Kretschmann.

Tous deux représentent une coupe verticale transversale de la partie supérieure de la caisse, la première passant plus en arrière, au ni^^eau de la grande branche de l'enclume (c), la seconde passant parla pointe de la petite apophyse du marteau )6).

Cette petite apophyse ne figure pas sur le schéma i, oii elle est remplacée par le pli (PI) résultant du sou-

1. Empruntés à un article publié en 1891 par le docteur Schmicgelow (de Copenhague), dans le Zeilschrift fur Olirenheilkiinde.

DKS SUPPURATIONS DE [-A CAVITK I)K SCIIHAPNKM. Hl

lèvement de la membrane tympanique par l'apophyse en question.

En considérant ces deux schémas, vous serez tout d'abord frappés de la difl'érence de niveau qui existe entre la paroi supérieure du conduit B et la paroi supérieure de la caisse ou tegmen t. C'est à cette différence de niveau que correspond la hauteur de l'attique ou étage supérieur de la caisse, désigné encore sous les noms de cavité de Schrapnell ou logette des osselets. Celle dernière dénomination est assez exacte, cai' vous remarquerez que la plus grande partie du marteau et de l'enclume se trouve dissimulée derrière le rebord R marquant la brusque terminaison de la paroi supérieure du conduit en dedans. Ce détail anatomique établit déjà l'impossibilité oii nous nous trouvons, d'inspecter les foyers suppuralifs occupant cette région, sauf dans les cas exceptionnels oli le rebord en question a été détruit par les progrès de l'ostéite, et celle d'y faire pénétrer d'autres instruments que des instruments coudés à leur extrémité, ni d'autres jets liquides que des jets lancés par ricochet. Vous noterez, d'autre part, combien la configuration interne de la' cavité comprise entre la paroi osseuse a, en dehors, et les osselets en dedans se complique d'arrière en avant. Sur la coupe i , en effet, entre le repli PL (qui marque la limite inférieure de la cavité de Schrapnell et renferme dans son épaisseur la corde du tympan ch.) et le ligament suspenseur du marteau L, nous ne trouvons qu'un cloisonnement cl, divisant la cavité en question en deux logettes de dimensions inégales, l'une supérieure et plus grande, dite cavité de Kretschmann (A), l'autre inférieure et plus petite P, représentant la cavité de Prussak. Vous constatez, au contraire, sur la coupe 2, que par suite de l'apparition d'un grand nombre de feuillets

étendus d'une paroi à l'autre et se subdivisant dans tous les sens, la grande cavité primitive se trouve divisée, à son tour, en une foule de logettes. Ces logettes communiquent les unes avec les autres, mais seulement par l'intermédiaire d'orifices étroits, sujets à s'oblitérer facilement.

D'autre part, elles sont en communication, en arrière, avec la cavité indivise figurée par la lettre 0 sur la coupe I, et qui, elle-même, communique inférieurement, par un orifice étroit, avec l'étage inférieur de la caisse, tandis qu'en arrière elle s'ouvre beaucoup plus largement en face de l'orifice de l'antre mastoïdien, qui représente véritablement son prolongement postérieur, disposition qui explique parfaitement la solidarité pathologique fréquente de ces deux cavités.

Quant à la petite cavité de Prussak, limitée en dehors par la moitié inférieure de la membrane flaccide et généralement indivise, elle s'ouvre en arrière dans l'étage inférieur de la caisse, va se rétrécissant d'arrière en avant, et se termine par un cul-de-sac étroit, un peu en avant de la petite apophyse du marteau.

Je réclame votre indulgence pour les détails anatomiques un peu arides dans lesquels j'ai cru devoir entrer. Vous allez voir qu'ils jettent un jour lumineux sur l'étiologie et les particularités d'évolution des foyers suppuratifs qui se développent dans cette région. Début obscur Je VOUS ai dit combien leur début est en général

des suppurations , ,, , iiir>* ^1

en question. obscur, la plupart des malades le taisant remonter a leur enfance sans pouvoir en préciser la cause. Cette particularité étiologique a beaucoup) frappé les otologistes, et Théories re- quclqucs-uns oiit cru devoir en conclure à un méca-

latives à leur . ,.^ Trv^ ii'i

étioiogie. iiisme Complètement dilierent pour le développement

des suppurations des deux étages de la caisse : tandis

DES SUPPURATIONS DR \.\ CVVITF^; DK SCIIU\PNE[.I, 1 i.',

que celles de l'élage inférieur reconnaissent presque toujours pour cause une infection d'origine pharyngotubaire, celles de l'attique tireraient leur origine d'une infection inlection par la voie du conduit auditif, notamment à '" la suite d'une furonculose de cette région : effectivement, disent les partisans de cette théorie, l'étage supérieur de l'attique ne se trouve pas sur le passage du courant d'air tubo-tympaniquc ; jamais, en cas de perforation de la membrane de Schrapnell, on n'obtient, par une insufflation d'air dans la trompe, le bruit de perforation. Enfin on n'observe pas de suj)purations aiguës de Schrapnell, à la suite d'une des causes pharyngées banales, qui président presque toujours au déveloj)pement des otites moyennes aiguës habituelles. Mais pourquoi l'étage sujîérieur de la caisse serait-il j)lus accessible à l'infection par le conduit que l'étage inférieur.^ Un auteur allemand Walbe a prétendu expliquer l'infec- Théorie tion fréquente de l'attique par le conduit par l'hypothèse de la persistance, après la naissance, d'un fin Persistance pertuis, le foramen de Rivini, qui établirait une com- Rivin°i^ ™'^'' munication persistante, à travers la membrane de Schrapnell, entre l'attique et le conduit.

Schmiegelow (de Copenhague) a fait justice de cette Faits de théorie dans le remarquable article auquel j'ai fait allu- étabiuValuori-

Sionplus haut. gine pharyngo

J: tubairo de ce

Tout d'abord, dans les nombreuses coupes de la ^"ppurations membrane flaccide qu'il a pratiquées chez des nouveaunés, il n'a jamais réussi à mettre en évidence l'existence d'un orifice normal.

Pour ce qui est du prétendu rôle infectant de la furonculose du conduit sur l'attique, à travers la membrane de Schrapnell, il fait observer que l'affection en question n'a jamais été observée au voisinage de cette membrane, et qu'elle ne saurait d'ailleurs se développer

ces

dans une région du conduit dépourvue de follicules pileux, et de glandes sébacées c'est-à-dire de la condition anatomique sine quâ non de la production furonculeuse !

Pour Schmiegelow, les suppurations de Tattique sont d'origine pharyngo-tubaire, tout comme celles de la partie inférieure de la caisse. Et ce n'est pas là une simple vue de son esprit. Il cite effectivement dans son article trois cas oii il vit une suppuration aiguë de l'attique survenir une fois, dans le cours d'une grippe, une autre fois, à la suite de l'extraction de végétations adénoïdes, et la troisième fois, à la suite d'une douche d'air donnée dans le cours d'un coryza. D'autre part, chez un quatrième malade, la perforation de la membrane de Schrapnell coexistait avec les traces d'une perforation guérie de la partie inférieure de la membrane tympanique. Enfin, pour ce qui est du bruit de perforation, Schmiegelow fait remarquer qu'il était facilement obtenu chez le premier de ses malades. Bezold l'a obtenu 2 fois sur 7 cas; Morpurgo 2 fois sur 11 cas. Le phénomène n'est donc pas aussi exceptionnel que certains auteurs l'ont prétendu.

Ces prémisses posées il nous sera facile de suivre l'auteur que je viens de citer dans le raisonnement sur lequel il a édifié sa théorie de létiologie des suppurations de Schrapnell, théorie, qui, je me hâte de l'ajouter, réunit aujourd'hui la majorité des suffrages. Théorie Toutc suppuratiou aiguë de l'oreille moyenne, après

avoir pris naissance à la suite d'une infection pharyngée, s'étend facilement à l'étage supérieur de la caisse, de même qu'elle peut se propager à son prolongement postérieur ou mastoïdien. Mais une fois installé dans les deux étages de la cavité tympanique, le processus suppuratif va y évoluer différemment. En effet, une

cet auteur.

DES SUPPURATIONS l)F, I.A CAVITl'", DE SCilliAPNEFX 14r.

ibis la membrane tympanique perforée, le pus s'échappera facilemenl de l'étage inférieur, on il ne se trouve arrêté dans sa marclie par aucun cloisonnement. Il n'en va pas de même dans les cavités de Schrapnell et notamment dans leur prolongement antérieur, dont je vous ai décrit la disposition aréolaire et les nombreuses logettes résultant du cloisonnement de plus en plus compliqué de la cavité primitive. A ce propos, l'auteur se livre à une très ingénieuse compa- Analogie enraison entre les cavités mastoïdiennes et celles de Schrap- mastoïdiennes et nell. D'après lui, l'antre pétreux, avec sa cavité simple ^ cirapne . à laquelle succède inférieu rement la disposition compliquée des cellules mastoïdiennes, est assimilable à la cavité postérieure de Schrapnell à laquelle succède antérieurement l'intrication cloisonnée, aboutissant à la constitution d'une foule de logettes communiquant mal les unes avec les autres. Aussi, pour compléter la comparaison, propose-t-il la dénomination d'antre de Schrapnell pour la cavité postérieure, indivise, réservant celle de cellules de Schrapnell pour le système des petites cavités antérieures.

Si la rétention de pus dans cette région ne donne pas lieu aux mêmes phénomènes réactionnels et douloureux qu'à l'apophyse mastoïde, la raison en est, qu'au lieu de se trouver emprisonné, comme dans ce dernier cas, entre des parois osseuses inextensibles, le pus peut se faire jour à travers la membrane flaccide qui commence par se laisser distendre, puis finit par se perforer. Si cette perforation se produit le plus souvent au niveau de la partie antérieure de la membrane, cela tient, comme je vous l'ai dit, à ce que c'est en avant que les cavités de Schrapnell présentent leur maximum de complexité et réalisent par conséquent les meilleures conditions pour la rétention. Si, d'autre part, la perib-

LTJG. Suppurations de l'oreille moyenne. 10

ration, au moins au début, siège habituellement un peu au-dessus de la petite apophyse du marteau, au lieu de confiner à elle, la raison en est que la cavité de Prussak immédiatement sus-jacente à cette apophyse se prête mal à la rétention purulente, par suite de la rareté de son cloisonnement et de sa directe communication avec la grande cavité tympanique en arrière.

Mécanisme de Voilà douc la suppuratiou de Schrapnell constituée. rieure de lafTec- Si l'ou était appelé à la traiter à cette période initiale, elle ne résisterait vraisemblablement pas longtemps aux moyens rationnels dont nous disposons aujourd'hui pour favoriser l'écoulement du pus hors de cette région que nous pouvons facilement nettoyer par la méthode des lavages en ricochet.

Mais il n'en est pas le plus souvent ainsi : le malade prête peu d'attention au suintement insignifiant qui est, pendant des mois et des années, la seule manifestation symptomatique de ce foyer. Cependant, faute d'un traitement rationnel, le mal persiste et progresse.

Écoulement Dc prochc cu prochc l'infectiou s'étend d'une logette

défectueux du ^ , , i • . • i

pus. a une autre, et comme les communications de ces

petites cavités, les unes avec les autres, sont plus propres à l'extension de l'infection qu'à l'écoulement du pus, celui-ci s'altère par le fait de la stagnation Altérations ct, dcvcnaut irritant j)0ur les parois qu'il baigne, ne tarde pas à provoquer à son contact une ostéite fongueuse des osselets et de leur logette. De là des lésions destructives qui, d'une part, englobent le rebord osseux voisin de la membrane flaccide dans la perforation de cette dernière, et, d'autre part, traversant la tête des deux premiers osselets, ou leur articulation, ou leur ligament suspenseur, envahissent la région interne de leur logette primitivement respectée, tandis que les formations fongueuses exubérantes qui accompa-

osseuses.

DES .SUPPUTATIONS DE LA CAVITÉ OR SCIIUAPNFLU Ml

gnent ce processus gonciit de plus en plus récoulcmcnt du j)us et aggravent proportionnellement les phénomènes de rétention. Lorsque cet état de clioses s'est Apparition prolongé pendant des années, un nouvel ordre de ci.olestcatomc lésions peut se surajouter aux précédentes, sous forme de lamelles épidermiques nacrées qui, se desquamant et s'accumulant les unes sur les autres, finissent par former les masses dites cliolestéatomateuses auxquelles j'ai fait allusion plus haut. Le fait que ces produits pathologiques particuliers sont presque exclusi^'ement rencontrés dans les cavités mastoïdiennes et dans celles de Schrapnell justifie encore l'analogie anatomique et pathologique proclamée par Schmiegelow entre ces deux régions de l'oreille moyenne.

Je ne m'arrêterai pas a un long diagnostic différentiel Diagnostic. entre les suppurations de Schrapnell et les affections qui pourraient la simuler. Les signes en sont effectivement assez caractéristiques pour qu'une semblable con- Pourquoi l'af-

(. . . , .,1 . . fection passe fa-

tusion ne soit guère possible ; mais comme ces signes ciiement inaperconsistent, en somme, en une lésion de très minimes ^^^' dimensions, ce à quoi l'on est surtout exposé c'est à la laisser passer inaperçue, faute d'un examen suffisamment attentif. Il est pourtant deux circonstances dans lesquelles une erreur d'interprétation est possible.

Il arrive que des bouchons de cérumen et surtout des bouchons éj)idermiques, après être deineurés longtemps en contact avec les parois du conduit, finissent par déterminer, par le fait de la pression prolongée qu'ils exercent sur certains points de ces parois, de petites altérations fongueuses. La même lésion est susceptible de se produire sur la membrane tympanique , Myringite sous forme d'une myringite fongueuse circonscrite, et = '

notamment au niveau de la membrane flaccide. Il est évident que la constatation, après expulsion du bouchon cérumineux ou épidermique, d'une petite ulcération fongueuse, au-dessus de la petite apophyse du marteau, éveille immédiatement dans l'esprit l'idée d'une suppuration de Schrapnell, erreur qui pourra d ailleurs être immédiatement réformée par l'exploration avec le stylet et la canule de Hartmann établissant l'absence dune perforation, au niveau de la région suspecte. D'ailleurs on verra, les jours suivants, l'ulcération se cicatriser sj)ontanément ou à la suite d'une cautérisation légère.

Confusion Autrc causc d'erreur en sens inverse : en inspectant

possible entre un i i^ i i i • t

ciioiestéatome et Ic loud Qu couduit Q uu sujct accusaut uu suintcment rumineux°" ^^~ purulcut intermittent de l'oreille et des crises de céphalalgie, de pesanteur de tête et de vertige, il arrivera parfois que l'on constatera simplement la présence d'une petite masse cérumineuse apphquée sur la partie supérieure de la membrane tympanique.

Cette masse résistant aux lavages, si l'on cherche à la détacher avec l'extrémité d'un stylet, l'on découvre sous la croûte cérumineuse brunâtre une masse d'un blanc nacré, se prolongeant dans l'étage supérieur de la caisse, à travers la membrane de Schrapnell perforée. Souvent même cette perforation s'accompagne d'une destruction du rebord osseux supérieur contigu à la membrane. Si alors, glissant une canule de Hartmann sous la masse en question, jusque dans l'attique, on y lance une ou plusieurs injections, ou provoque l'expulsion d'un véritable cône de substance cholestéatomateuse qui par sa base recouverte dune mince couche de cérumen occupait exactement l'entrée du foyer, tandis qu'il s y enfonçait profondément par sa pointe. Cette expulsion une fois obtenue, l'on a

DES SUPPUUATION.S DE LA CAVITÉ DE SfillliM'NEM, I ',î>

toute facilité pour inspecter l'intérieur <]('. la cavité pathologique, grâce à la destruction habituelle d'une partie de sa paroi osseuse externe, et l'on est surpris des dégâts étendus qui se dissimulaient sous l'aspect d'une simple petite masse de cérumen, au fond du conduit.

Ceci m'amène à vous j)arler de la gravité toute spé- Pronostic, ciale de la variété d'otite dont je viens de vous entretenir, gravité qui dérive surtout de son siège spécial et des particularités anatomiques de la région oii elle évolue.

C'est effectivement le siège du foyer dans une loge Caraciére re-

1 ' r "^ T .11 belle de la siip-

cloisonnee en tous sens, en sorte que les meilleures con- puration. ditions s'y trouvent réalisées pour la situation du pus, qui fait qu'il ne présente aucune tendance à la guérison spontanée : c'est d'autre part sa situation, en quelque sorte, dissimulée derrière le rebord osseux formé par le prolongement de la paroi supérieure du conduit auditif, qui fait qu'il se soustrait facilement à nos regards et à nos moyens d'action : enfin c'est Danger din-

•,1-1 •^ '••1 •• 1 feclion inlra -

encore j)ar suite de leur siège spécial, au voisinage de crânienne. la cavité crânienne, dont ils ne sont séparés que par une mince cloison osseuse, que ces foyers suppuratifs constituent pour ceux qui en sont porteurs un danger permanent de inéningo-encéphalite, danger qui va s'accentuant, au fur et à mesure que s'accuse la destruction des parois osseuses, et qui atteint son maximum lorsque, le contenu normal de la logette des osselets étant remplacé par des agglomérats cholestéatomateiix, et le tegmen ayant disparu en partie, la dure-mère se trouve directement en contact avec les germes infectieux du foyer.

Dans la prochaine leçon, je me propose de vous entretenir des ressources thérapeutiques, c'est-à-dire des manœuvres opératoires à diriger contre les suppurations de Schrapnell, manœuvres qui varieront nécessairement suivant la phase à laquelle le processus sera parvenu et qui seront d'autant plus laborieuses que les lésions seront elles-mêmes plus avancées.