Archi^ea internationales d otologie. Paris

un inslrument piquant, avec la plus grande facililé. YMo offrait en outre, chez certains sujets, un aspect poreux, résultant des nombreux orifices musculaires dont elle était percée.

En fait, laccident qui nous occupe représente moinune complication de 1 otite moyenne et de 1 antrite suppurées qu'une conséquence de la suppuration des cellules de la pointe mastoïdienne. Et ceci nous explique pourquoi il n a pas été souvent observé chez les entants qui. Rareté de l'arainsi que Ricard la fort bien montré, ne possèdent pas fance. "^ ^ d'autres cavités mastoïdiennes que l'antre, prolongement postérieur de la cavité lympanique. C'est par les prosrès de làse entraînant une sorte de travail de raréfaction du tissu osseux qu appai^aissent. de plus en plus abondantes, des lacunes dans la trame de l'apophyse. Aussi les chances de production de la mastoïdite de Bezold paraissent-elles augmenter avec les années, et on Sa fréquence

^ . P T 1 1- . 1 1 auinnente avec

ne sera pas surpris de voir figurer dans la liste des cas de !«"

années.

cet accident pubhés jusqu ici une notable proportion de sujets avancés en âge. La moitié des malades que j'ai obserA'és avaient dépassé la cinquantaine.

La preuve qu'il s'agit là le plus souvent d'une suppuration localisée à la pointe de 1 apophyse et primitivement ou secondairement indépendante de la cavité tympanique. c est que. chez plusieurs des sujets observés, l'oreille ne coulait plus depuis un certain temps, ou même n'avait jamais coulé.

L ne autre particularité de 1 affection qui a frappé Caractère h*presque tous les observateurs et Bezold en particuher. ^^ jes acSc'est qu'elle constitue un accident propre aux suppu- ^'*'^" rations mastoïchenues aiguës ou au moins subaiguës. L n seul de mes malades. Charles Pr... présenta une sensible déroçration à cette rèsle : son oreille avait commencé à couler au mois d'octobre 1873. à la suite d'un

diabète.

78 LA mastoïdite DR BRZOLD

refroidissement, et, d'après son dire rétrospectivement recueilli, les premiers signes du gonflement cervical n'auraient apparu qu'à la fin du mois de janvier suivant. Du reste chez ce malade l'évolution ultérieure des accidents présenta, ainsi que je vous en entretiendrai plus loin, des particularités tout à fait singulières. inQuence de 11 va saus dire que l'épaisseur et la densité de la paroi

l'épaisseur de la . .. t , r i . t ■ i-i"

paroi externe. mastoidieune cxteme représentent a autres conditions adjuvantes de la perforation de la face interne-inférieure. Cette disposition est expressément notée dans plusieurs des observations publiées.

Influence du Daus Ic cas particulier du premier malade observé par moi, le diabète parut manifestement avoir favorisé l'extension rapide de la suppuration à la totalité de la mastoïde, de même qu'il est forteinent incriminable pour la marche foudroyante du pus dans la région cervicale profonde, qui fut une des particularités les plus remarquables de ce cas.

Reproduction Nou couteut d'aA^oir bien observé cliniquement la accidents par fomic de mastoïditc à laquelle il a attaché son nom, Bezold chercha à en reproduire expérimentalement le mécanisme sur le cadavre.

A cet effet, il perfora de part en part l'apophyse au voisinage de sa pointe, et introduisant jusqu'au fond du trajet osseux ainsi créé la canule d'une seringue chargée de gélatine liquide, colorée, il poussa avec force l'injection dans les parties molles situées en dedans de l'apophyse. Il eut alors la satisfaction de voir se reproduire sous ses yeux, dans sa partie objective, la maladie observée par lui : soulèvement de l'attache supérieure du muscle sterno-cléido-mastoïdien, gonflement rétro-maxillaire, disparition de la saillie mas-

LA mastoïdite DF, IU'ZOLI) 70

loïdieiiiic normale ; à un dcgié do plus, cnNuliisscinciil de l'intervalle qui sépare le sterno-cléido-rnasloïdien du trapèze et des interstices des masses musculaires de la nuque : en somme, formation dune vaste et profonde infiltration cervicale, descendant le long de la gaine des gros vaisseaux et limitée nettement en haut par la base du crâne.

La dissection consécutive des j^arties monti-a à Bezold la masse de gélatine ayant fusé le long du muscle digastrique, mais arrêtée en avant par le trousseau fibreux qui descend obliquement de l'angle de la mâclioire et ayant suivi 1 artère occipitale dans deux dn-ections : en arrière, vers la nuque, dont les principales masses musculaires étaient comme séparées les unes des autres ; en bas et en avant, le long des gros vaisseaux cervicaux. Il ne semble pas toutefois que l'auteur ait réussi à faire pénétrer l'injection bien bas dans la gaine de ces vaisseaux, ni à reproduire la fusée latéro-pharyngienne notée par plusieurs auteurs.

Il est d'ailleurs à remarquer que dans les divers cas Directions va-

,,... -. , , ,, riables suivies

observes, lintiltration purulente du cou a présente de par le pus dans

. 1 1 1-ror 1 , • , 1 1 la profondeur du

notables ditierences, non seulement au point de vue de cou. son degré, mais aussi au point de vue de la direction suivie par le pus .

Dans le deuxième des deux faits rapportés par Knapp, la collection purulente n'eut pas le temps de dépasser les limites du muscle digastrique, ni de produire des symptômes appréciables pendant la vie. Elle fut seulement découverte à lautopsie.

Dans le premier cas du même auteur, les cavités mastoïdiennes se trouvaient en communication par une première perforation, ne mesurant pas moins d'un centimètre de diamètre, avec une collection purulente sous dure-méricmie de l'étage postérieur du crâne, et par

80 LA mastoïdite DE BEZOLD

une seconde perforation plus petite (3 millimètres) et située plus ]jas, avec la loge du muscle digastrique. Il résultait de cette lésion complexe que la région cervicale profonde servait de déversoir au pus intra-crânien, circonstance qui aurait pu, ainsi que le remarque l'auteur, prévenir la terminaison fatale, si l'on fat intervenu à temps par une contre-ouverture cervicale profonde, et qui, en fait, paraît l'avoir retardée et avoir occasionné, à un moment donné, une rémission marquée dans les symptômes cérébraux observés.

Dans le fait de Gradenigo existait une seule perforation de la paroi postéro-interiie de l'antre, mais assez grande pour mettre cette cavité en communication à la fois avec la région cervicale profonde et avec l'étage postérieur du crâne, au niA^eau du sinus latéral qui se trouvait, de ce fait, dénudé sur une certaine longueur. Dans ce cas, en revanche, il n'y avait pas d'abcès sousdural.

Voici les constatations anatomiques que j'ai pu faire moi-même sur les cinq sujets que j ai eu l'occasion d'observer et d'opérer :

Chez le premier, un diabétique âgé de 56 ans, le pus occupait la gaine même du gros faisceau vasculonerveux du cou jusqu'à une distance de 7 à 8 centimètres de la pointe mastoïdienne.

Chez le second sujet, une femme de 07 ans, la fusée purulente était à son début : elle siégeait sous l'extrémité supérieure du muscle sterno-cléido-mastoïdien, ne dépassant encore la pointe de l'apophyse que de 2 centimètres.

Chez le troisième, un homme de 53 ans, et le cinquième, un garçon de 23 ans, je constatai la coexistence de deux fusées profondes, l'une inférieure, occupant environ la moitié supérieure de la face profonde

LA MASTOÏDITE DP! liKZOLl) 81

du muscle stcrno-cloido-masloïflion, l'autre postérieure sétant (rayé un |)assagc entre les masses musculaires de la nuque.

Pour ce qui est de mon quatrième opéré, un jeune homme d'une vingtaine d'années, la marche du pus, autant que je réussis à la reconstituer après coup, d'après le dire du malade et les cicatrices constatées chez lui, fut chez lui ahsolumcnt singulière. En elTet, la suppuration, après avoir fusé profondément sous le nmscle sterno-cléido-mastoïdien, devint sous-cutanée, à la partie inférieure du cou et gagna de là la région mammaire où elle opéra des décollements étendus, qui nécessitèrent des incisions nombreuses, à la suite desquelles tous les trajets et tous les clapiers finirent, après plusieurs mois de traitement, par se tarir et se cicatriser, à l'exception toutefois du principal clapier sous-jacent au muscle sterno-cléido-mastoïdien qui, aboutissant à un orifice situé au niveau du bord postérieur de ce muscle, vers la partie moyenne du cou, demeura fistuleux pendant quatre années ininterrompues, jusqu'au jour où, consulté pour la première fois par ce jeune homme, je rattachai la lésion cervicale à lotorrhée qui avait jusque-là passé inaperçue.

Une fois formé, le phlegmon cervical peut donc suivre des directions variables ; après s'être engagé sous la face profonde du muscle sterno-cléido-mastoïdien, il peut déborder son bord antérieur, comme dans le premier cas de Guye, ou son bord postérieur, comme dans mon quatrième cas, ou fuser vers les masses musculaires de la nuque, et même gagner les vertèbres cervicales, comme dans un lait de Gorham Bacon, ou enfin s'engager dans la gaine des gros vaisseaux, comme dans mon premier fait, et de là fuser vers le médiastin ou sur le côté du pharynx, comme

LUC. Suppurations de rorcillo moyenne. G

losie

dans le deuxième cas de Guye. constituant une variété d'abcès latéi o-pharyngien .

Ces différences dépendent peut-être des variétés de situation de la perforation mastoïdienne, qui peut siéger plus ou moins en arrière et plus ou moins bas : mais d'autres circonstances, telles que la position habituelle du malade dans son lit, sont de nature à interAemr dans ce mécanisme. Quoi qu'il en soit, elles nous apprennent que la conduite du chirurgien, au moment oii il se dispose à créer une contre-ouverture cervicale, ne saurait être une, mais bien, au contraire, appropriée aux conditions spéciales de chaque cas.

Symptomaio- Luu dcs traits caractéristiqucs de la symptomato-

logie de la mastoïdite deBezold, c est que, tout en survenant dans le cours d'une suppuration aiguë ou subaiguë de loreille, elle affecte, depuis ses débuts jusqu'à sa terminaison . des allures essentiellement lentes et Caractère insi- insidicuscs. Si Ic premier de mes opérés, dont j ai rapide révolution, porté, l'histoire dans le travail d'ensemble auquel j'ai fait allusion plus haut, fit exception à cette règle, il faut en demander l'unique raison à son diabète qui. là comme ailleurs, imprima au phlegmon la marche rapide et le caractère diffus et dévastateur dont les accidents suppuratifs sont coutumiers en pareil cas.

Dans les conditions habituelles, les choses se passent de la façon suivante :

Un individu présente depuis plusieurs semaines de L'otorrhée l'otonliée. Lcs doulcurs du début se sont depuis plus

peut avoir cessé • i . ,.., , t ^ i , t*

au moment où OU moms longtemps dissipées, et 1 écoulement a dimi-

éclatentles acci- ' -i 1 -. \ l^. . 'TT»

dents. riue sensiDlement ou a même complètement cesse. Par-

fois même, comme dans le premier fait de Knapp, il n'y a pas eu dotorrhée du tout : il y a eu suppuration primitive des cellules mastoïdiennes. A un moment

LA MASTOÏDITF. DF! HIIZOLI) 83

donne, sans que toujours pour cela la fièvre se rallume, le malade accuse une douleur vague, ou un simple endolorissement au niveau de rattache supérieure du Si.-c spécial muscle sterno-cléido-mastoïdien et derrière l'angle de la mâchoire. Bientôt des modifications ohjectives manifestes se produisent sur ces régions : la partie supé- Goniicnicni

1 1 . , , sous - masloidien

rieure du muscle en question est comme soulevée par ci rétro-maiii-

aire .

un gonflement dur, non fluctuant, qui s étend, en le comblant, au creux rétro-maxillaire, et détermine la disparition de la saillie normalement formée par l'apophyse mastoïde sous les téguments. On songe naturellement à une complication mastoïdienne et F on explore l'apophyse, mais on n'y trouve ni douleur à la pression, ni gonflement, ni œdème. C'est au-dessous de la pointe de cette saillie osseuse, en même temps qu'en avant ou en arrière d'elle, que s'observent les modifications locales en question. Il se peut que. dès cette période, issue de pus

n -. • • PI /• 1 r dans le conduit.

en pressant lortement les parties innltrees. on deter- par pression des mine la sortie d'un flot de pus par le conduit auditif, p*'""'*'° ou par la caA'ité antrale, si celle-ci a été ouverte: mais cette constatation si caractéristique dans l'ensemble symptomatique n est pas toujours possible, par suite de l'étroitesse ou de la fermeture de la perforation tympanique ; ou bien on omet de rechercher le phénomène en question, dès le début. La maladie continue donc d'être abandonnée à sa marche naturelle, et ses progrès s'accusent, les jours suivants, par une extension du s^onflement de haut en bas. le Ions du muscle sterno-cléido-mastoïdien qui est comme soulevé en masse au niveau de sa partie supérieure. Plus tard, le gonflement déborde le muscle en arrière, comble l'interAalle qui le sépare du trapèze, formant un bloc d'infiltration qui enraidit les mouvements du cou. et que limite nettement en haut la base du crâne .

Lne fois qu'elle a débordé en avant ou en arrière le

sterno-cléido-mastoïdien, la fluctuation de la collection

purulente peut généralement être constatée, et celle-ci

Arrivée p.s- finit mèmc parfois par se dégager des parties profondes,

sible du pus sous -, . , r ^ i ,•■ f • i

les téguments. pour devenu' sous-cutanee a la partie intérieure du cou,

doii elle peut même gagner la région sous-claviculaire,

ainsi 'que je lobservai chez mon quatrième malade.

Fusée possible Daiis d'autres cas. le pus continue de fuser profon-

vers la paroi la- , , , , . , ^ -.

téraie du pha- deuieut cu dcdaus, et c est par un soulèvement de ■ ' la paroi latérale du pharynx qu'il a a trahir sa présence.

Il n est pas douteux que la suppuration laissée à Vers le médias- elle-même finirait par envahir le méeiiastin : mais jusquici cette terminaison n a pas été, que je sache, observée, soit que le malade ait succombé avant que les choses aient pu en arriver là. soit que les progrès du phlegmon aient été enrayés par une intervention suffisamment hâtive.

Fusées dans Dans uiic autre Catégorie dc fait S, Ic pus , après avoir

lesinterslicesdes i <■ i .• r ■ -i , i ,• i . ..j-

u=eies de la souievc lapartic superieuredu sterno-cieido-mastoidien, se comporte de même par rapport au traj^èze et s'infiltre dans les intervalles des masses musculaires de la nuque, circonstance qui nécessite des recherches et des débridements complémentaires, extrêmement laborieux, quand de pareils dégâts ont eu le temps de se produire au moment de lintervention. Tel était le cas pour mon troisième et mon cinquième opéré.

Pour peu que lintervention soit tardive et que le pus non di"ainé ait séjourné dans la profondeur de la région cerA-icale. si riche en vaisseaux sanenins et lymphatiques, des phénomènes de résorption septique se produisent, occasionnant des modifications plus ou moins sérieuses de 1 état général.

Le plus souvent tout se borne à une fièvre modérée avec abattement, inappétence, etc.

mu=( nuque

LA mastoïdite: \)K BF.ZOLIJ 85

Dans le cas que mon ami, le D"^ Lul)el-]îarbon,m'in- Fiiénomene» vita à traiter de concert avec lui, les accidents locaux se **'' '*'^""^"*'• doublèrent de manifestations pyémiqucs qui ne tardèrent pas à dominer la scène. Pendant plusieurs semaines la température se maintint aux environs de ^o" avec Fièrre. de très faibles rémissions et le malade présenta, même après l'évacuation et le drainage de la collection cervicale profonde , des abcès métastatiques éloignés, sans que nous pûmes découvrir de signes de phlébite dans le territoire veineux Aoisin de l'oreille. Tous ces accidents se terminèrent d ailleurs par la guérison.

L ne autre particularité qui mérite peut-être d être Fréquence resignalée, à propos de la symptomatologie de la mastoï- pi'kaUonT in^ra-

cranieanes.

dite de Bezold, c'est la fréquence relative, ou, si vous le préférez, la non-rareté de complications intra-cràniennes concomitantes ou consécutives.

Les deuxième et troisième faits de Moos, celui de Gradenigo et ceux de Knapp en font foi. Moi-même, j'ai AU ma seconde malade succomber, deux mois, il est vrai, après l'opération cervico-mastoïdienne, au milieu des symptômes manifestes d un abcès cérébral qu'il ne me fut pas permis de combattre opératoirement. Tout au plus peut-on expKquer ces coïncidences en admettant que la mastoïdite de Bezold rentre dans cette catégorie particulièrement maligne de suppurations mastoïdiennes, généralement d'origine grippale, ayant une tendance marquée à la diflusion rapide des germes infectieux, aussi bien dans tout le système lacunaire de l'apophyse que vers les organes intra-cràniens.

La marche du phlegmon cerAical. consécutif à larun- Lonieur habi-

,,. , ''11 T" tuelle de la m.ir-

ture interne de l apophyse, est en gênerai lente. Ln par- che. courant les observations publiées jusqu'ici, on est frappé de ce fait, qu entre la première apparition du gonfle-

ment sous-mastoïdien et la constitution d'une collection fluctuante, il ne s'est pas écoulé moins de plusieurs semaines et même de plusieurs mois. Si mon premier malade a fait exception à cette règle, il n"ya pas à douter que ce n'ait été en sa qualité de diabétique, et c'est précisément la constatation des progrès effrayants accomplis par le phlegmon dans l'espace de trois jours, autant que l'aspect spliacélé delà surface de sa plaie, qui me fil immédiatement soupçonner le diabète jusque-là méconnu.

Forme Je VOUS rappelle en revanche la marche absolument

chronique. . r , r i ■• "11,

inverse présentée par la suppuration cervicale ctiez mon quatrième malade. Chez lui. en effet, la suppuration, après avoir produit des décollements diffus et étendus jusqu'à la région mammaire, finit, à la suite d'interventions incomplètes qui, faute d'un diagnostic exact de la source du pus avaient toujours respecté l'oreille moyenne et son prolongement mastoïdien, finit, dis-je. par se hmiter à un trajet fistuleux s'étendant de la face interne de l'apophyse à la partie moyenne du bord postérieur du muscle, sterno-cléido-mastoïdien, en passant sous la masse de ce muscle, et demeura stationnaire, pendant quatre années consécutives, jusqu'au jour oij, ayant été à mon tour consulté par le malade, je rattachai pathogéniquement la fistule cervicale à 1 otorrhée jusque-là méconnue et pratiquai enfin l'opé" ration radicale inchquée.

Diagnostic. Le diagiiostic de la mastoïdite de Bezold ne pré-

en .'énéraTpas de sciitc pas cu général dc graiidcs difficultés pour un

fJJ!" pourvu "^quë ^édccin instruit qui songe à elle dans certaines

j on y songe. circonstanccs déterminées. Or j'émettrai en principe

qu'on i\o\i y songer en présence de tout gonflement se

I,\ M V.STOÏDITF. I)K |{KZOI,l) X7

monlraiil au-dessous de lapoinle inastoïdieiine, dans le cours ou le décours d'une suppuration d'oreille.

Plusieurs causes d'erreur sont évidemment possibles à ce moment. L'abaissement si fréquent, en pareil cas, de la paroi postéro-supéricure du conduit pourrait, à la Confusion posrigueur, être pris pour un furoncle, et le gonllement ronciodu .ônduii rétro- maxillaire pour une adénite concomitante; mais ^[^'"''"' " ''' la méprise ne saurait être de longue durée pour un observateur attentif. Bientôt, en effet, le soulèvement caraclérislique de lattaclic supérieure du muscle sterno-cléido-mastoïdien et la constatation de l'empalement profond sous-jacent à lui permettront d'attribuer aux apparences leur signification réelle.

Dans le cas particulier de mon premier malade, la présence d'une collection purulente nettement fluctuante, à la surface externe de lapophyse, résultant de la présence simultanée, d'un abcès sous-périos té externe, m'induisit d'abord en erreur, en me portant à considérer la tuméfaction située plus bas comme un œdème de voisinage : mais je ne saurais trop vous dire qu'il s'agissait là d une complication exceptionnelle, l'intégrité de la surface externe de la mastoïde étant mentionnée dans la plupart des observations, et les auteurs insistant précisément sur le contraste de cette intégrité avec le gonflement sous-jacent. En dépit du désavantage créé par cette circonstance spéciale, le diagnostic eût été probablement, dans ce cas, possible dès le début, si j eusse immédiatement songé à la possibilité de la variété de mastoïdite qui nous occupe et reclier- Vaiour diaché d'emblée le signe caractéristique dont je dois main- Le du pus par la tenant vous entretenir : l'issue d'un flot de pus par le ^ôusTe^ia pointe conduit, à chaque pression exercée sur la tuméfaction ™«*'^''^'<?""^cervicale.

Ce signe doit être recherché dans tous les cas de

gonflement cervical compliquant une otorrhée, et il demande à l'être avec persévérance et minutie, car il arrive parfois que c'est un point déterminé et circonscrit de la région infiltrée, dont la pression occasionne la sortie du pus.

Dans le cas remarquable publié par Mendel, il n'y avait même pas de gonflement cervical, et le signe en question fut à peu près le seul auquel se borna la symptomatologie des accidents. Ce fut même le malade luimême qui en fit la découverte. En effet, quinze jours après le début de son otorrhée il commença à éprouver une gêne douloureuse sur le côté de la nuque, à 3 ou 4 centimètres en arrière du bord postérieur de l'apophyse mastoïde, puis, un mois plus tard, il remarqua que quand il pressait sur ce point douloureux, une certaine quantité de pus s'échappait de l'oreille. Mendel nota l'exactitude du fait et me la fit constater à moi-même.

Le phénomène de l'expulsion du pus de l'oreille, par la pression cervicale, peut être considéré comme le signe pathognomonique, irrécusable de la mastoïdite de Bezold, quand, au lieu de se produire par le conduit, il a lieu, ainsi que le fait est noté dans toutes mes observations, après ouverture des cavités mastoïdiennes, au niveau d'un pertuis manifestement situé au niveau de leur paroi profonde, au voisinage de la pointe de l'apophyse.

Le phénomène se produisant par le conduit constitue encore un signe d'une valeur très grande, mais non toutefois aussi absolue, surtout si le point cervical, dont la pression donne lieu à sa manifestation, siège non pas sur le muscle sterno-cléido-mastoïdien, mais plus ou moins en arrière de lui. Nous savons effectivement aujourd'hui qu'il peut être l'cflct de lésions osseuses

F>A MASrOllXTF, DK I5K/.(Jl,l) 89

distiiiclcs de colles décriLes piii- IJe/old, cl (jui, loiil exceptionnelles qu'elles soient, jic doivent pas être ignorées .

Je fais allusion en ce moment à un fait très curieux Coexisiencc

/••i !•• 1' ' >l'4 1 r • d'iirip collection

communique, il y a une dizaine d années, a 1 Académie s.,u-duraieavcc de Rome, par le professeur de Rossi. Dans ce cas, le cé'rvica[e''"dv,'r'ipus réuni à la partie inférieure du cou pouvait ressor- ^'""' ''•'i"" tir par le conduit auditif, en passant en dehors de la membrane tympamquc demeurée intacte. Suivant le faisceau vasculo-nerveux, il traversait le trou déchiié postérieur, pénétrait dans le crâne où s'était formé un abcès sous-dural, et, passant par une perforation du sinus sigmoïde, s'engageait dans l'antre mastoïdien, et de là dans le conduit auditif.

J'ai eu, moi-même, l'occasion d'observer, il y a quelques années, avec mon ami le D'' Gérard-Marchant, un cas non moins curieux qui n'a jamais été publié in extenso. Il s'agissait d'un homme d'une soixantaine d'années, non diabétique, qui, dans le cours d'une otite moyenne suppurée subaiguë, fut pris d'un gonflement profond de la moitié correspondante du cou. La pression exercée sur les parties infiltrées, en arrière du muscle sterno-cléido-mastoïdien, provoquait l'issue du pus par le conduit.

Le D' Gérard-Marchant, qui avait bien' voulu admettre le malade dans son service à l'hôpital Laënnec, commença par ouvrir les cavités mastoïdiennes très vastes et remplies de pus, puis créa, en arrière, sous locciput une contre-ouverture pour l'écoulement de la collection purulente accumulée sous les masses musculaires de la nuque. Or nous punies constater nellement, au moyen du doigt introduit dans la plaie, que le pus en question provenait d'un abcès sous-dural de l'étage inférieur du crâne, d'où il séchappail. non par

le trou déchiré postérieur, connue clans le cas de Rossi,

mais par une large perforation de l'os occipital située à

peu près à égale distance du trou occipital et de la mas-

toïde. Comme dans le fait du professeur italien, le pus

pouvait repasser de l'espace sous-dural dans la cavité

mastoïdienne par une perforation du sillon sigmoïde,

mais il gagnait de là la cavité tynipanique, puis le

conduit auditif, à travers le tympan perforé.

Difficultés Je n'ai pas besoin de vous dire que, quand on a à

P^é''-op^ra^o^re^ licùler dépareilles lésions, un diagnostic complet yjrt'-

iT'iéïonreom- opératoîve est à peu près impossible à formuler. L'examen

piexes. jg pj^g minutieux de la région malade ne saurait fournir

de renseignements que sur la direction des lésions, et

c'est en suivant ces lésions, le bistouri et la sonde à la

main, que l'on parviendra peu à peu à reconnaître leurs

limites et à reconstituer la marche suivie par le pus.

Chez mon quatrième opéré, l'examen des parties extérieures me révélait, outre des cicatrices multiples à la région cervicale inférieure et à la région mammaire, traces des débridements pratiqués antérieurement pour limiter l'infiltration purulente : i° une otorrliée datant de plusieurs années : 2° un trajet listuleux situé au niveau du bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien, à la partie moyenne du cou. En introduisant de bas en haut une sonde cannelée, légèrement courbée, dans ce trajet, je réussis à faire pénétrer 1 instrument sous la masse du muscle sterno-cléido-mastoïdien. et, plus haut, en dedans de l'apophyse mastoïde. J'en conclus qu il s'agissait d une suppuration liée à une lésion de la face interne de 1 apophyse, en d'autres termes, d'une ancienne mastoïdite de Bezold, dont le début remontait à 4 ans, c est-à-dire aux accidents cervicaux relatés par le malade et dont il présentait les traces, sous forme de cicatrices multiples, jusqu'au-dessous de la clavicule.

LA MASTOÏDII K DE liEZOlJ) îj|

A plusieurs points de vue, la uiasU/ïdile de liezold Pronostic, doit être tenue pour un accident sérieux. Le caractère insidieux de son déhut et de sa marche donne au liaison» di-

, , • 1 1 1 1 r -^ 11- vcrsj's de sa «ra-

plilegmon cervical le temps de tuser a une grande dis- viié. Lance et de produire des ravages étendus, avant que l'on soit appelé à le combattre. Une fois reconnu, il est, en raison de son siège d'emblée profond, d'un traitement délicat, et la lésion osseuse, qui en a été le point de départ, nécessite de son côté des opérations non moins laborieuses.

Il va sans dire que la situation du malade sera d'au- ii est dauinnt tant plus grave et que les interventions quelle com- loiLaum davanporte seront d'autant plus étendues et sérieuses que tc^veniion*! l'on aura laissé au phlegmon cervical le temps de fuser au loin. Ici se pose une question délicate. Doit-on traiter opératoiremeni, d'une façon absolue, toute mastoïdite de Bezold, dès la manifestation première de ses signes caractéristiques ?

Le fait de Mendel, auquel j'ai fait allusion précédemment, tendrait à justifier, dans certaines limites, la temj)orisation. Je vous rappelle que chez le malade en question les symptômes de l'accident dont nous nous occupons se réduisirent à l'existence d un point douloureux, non accompagné de gonflement appréciable, situé à 3 ou 4 centimètres en arrière de lapophyse, et dont la pression provoquait l'issue de pus par le conduit. Mendel se contenta de maintenir la perforation tympanique très largement ouverte par plusieurs jidracentèses successives et à instiller fréquemment dans l'oreille de la glycérine phéniquée. La guérison fut obtenue en quelcrues semaines. ,, ^ . • .

11 11 laut inter-

Ce fait remarquable et assurément exceptionnel ne venir sans retard

^ -"^ dès que l'empà-

saurait. à mon avis, constituer un précédent que pour tementsous-mas-

-. • 1 • -1 1 1 1 • • • 1 toidiea est cons-

des cas identiques, au point de vue de la liiuitation cie titué.

la suppuration cervicale. Différer l'intervention, alors qu'il existe manifestement un empâtement sous-mastoïdien et surtout après cpion a constaté une extension progressive de l'infiltration cervicale en bas ou en arrière, ce serait aggraver gratuitement la situation du malade et augmenter l'étendue et les difficultés de Tintervention dont l'urgence ira en s'imposant de plus en plus, les jours suivants.

Tniiiemcnt Ccttc interventiou comprend deux temps distincts,

chirurgical. i , i i ^ i T l

étant donne que, dans un cas donne de mastoïdite de

Bezold, nous sommes en présence de deux ordres de

Double indi- lésioiis : Ics uucs priiTiitivcs, osseuses, qui, bien qu'aication résultant ^ , , . . , i

de la dualité des guës a lorigme, peuvciit s accompagner, au moment de l'opération, de productions fongueuses réclamant plus qu'une simple ouverture ; les autres secondaires, cervicales, caractérisées par un phlegmon d'emblée profond et à tendance envahissante.

Il est indiqué Par laqucUc est-il préférable de commencer ? A la

de procéder, en . , , ^ . ,. .

suivant la mar- suite de quciqucs tatoimements et essais contradictoires,

che du pus. . . . , ^ -. -. . ,. -. .

je SUIS arrive a la conclusion que le mieux est de suivre la marche du pus, c'est-à-dire aller de la lésion osseuse à la lésion cervicale. On. commencera donc par l'ouverture classique des cavités mastoïdiennes que 1 on trouvera en pareil cas, occupant la plus grande partie de l'apophyse et s 'étendant jusqu'au voisinage de sa Recherche de poiiite. Ccs cavités bicii ouvcrtcs, on cherchera à mettre

la perforation de r ■ i i p • i i • • • rr •

la paroi mastoï- Cil evideucc la pcrioratiou de la paroi interne-inierieure.

dienne profonde, j-v -i • , , , • ...

Four cela, on examinera attentivement cette paroi, tandis qu'on pressera sur divers points de l'infiltration cervicale. A un moment donné, on verra un flot de pus s'échapper du fond de la cavité mastoïdienne. Il sera prudent de noter soigneusement et même de marquer

avec de la leintme d'iode le poinl sonveiil précis el limilé dont la pression provoque ce phénomène. Il peut en elï'et aniver cpie l'on vide la collection cervicale par des pressions réitérées el cpie l'on éprouve ensuite de la difficulté à retrouver le poinl cervical en question.

On cherchera alors à engager une sonde cannelée, Rcchcrdie du

1 • 1 /■ • 1 1 I • , /■ trajet cervical.

plus OU moins courbée suivant les cas, et sa concavité regardant en dehors , à travers le pertuis osseux par lequel s'échappait le pus cervical et à la faire pénétrer de haut en bas, suivant le trajet du phlegmon cervical, jusqu'à ce que l'on sente son bec soulever les téguments, soit à travers la masse du muscle sterno-cléido-mastoïdien, soit en arrière de son bord postérieur. On aura soin, cela faisant, d'éviter toute violence de nature à créer des fausses routes. Si la manœuvre réussit, on peut d'emblée procéder à l'ouverture de la collection cervicale, réservant pour la fin de l'opération ce qu il reste à faire, tant dans l'oreille moyenne que sur la mas- Résection de toïde. Mais le plus souvent la manœuvre en question d1ra°ne. *^ ™"*''^' échoue à ce temps de l'opération, c'est-à-dire tant que la pointe mastoïdienne a été respectée, la présence de cette saillie osseuse compliquant, en le rendant plus étroit et plus tortueux, le trajet qu'on s'efforce défaire suivre à la sonde. C'est là une j^remière raison qui justifie, à mon avis, la résection de la pointe de Tapophyse, c'està-dire de tout ce qui, de cette saillie osseuse, dépasse le niveau de la base du crâne. J'ajouterai que j'ai constaté chez plusieurs de mes opérés, dont l'otite ne remontait pourtant qu à quelques semaines, la formation, à la face interne de l'apophyse, des fongosités abondantes qui ne pouvaient être découvertes et curettées qu'après résection de son sommet.

Cette résection sera facilement pratiquée soit avec la

9i LA MASTOÏDITE DE BEZOLD

gouge et le maillet, soit au moyen d'une forte pince coupante qui expose moins à la lésion des parties profondes. On aura soin d'agir très prudemment au voisinage du bord antérieur de l'apophyse, afin de ménager le facial qui chemine, comme vous le savez, dans la profondeur de l'os, à la jonction de l'apophyse et du bord postérieur du conduit, avant de sortir du crâne par le trou stylo-mastoïdien.

Ouveiiure et La partie osseuse de l'opération sera complétée par

curettane de la i. . -, -• • T •> xi i ■>

caisse, en cas 1 ouvcrturc dc la caissc, cl arrière en avant, dans le cas ou

nique" '° '^ '™ ccttc cavité sc trouvcrait, ainsi quel'aditus, envahie par les fongosités. Après avoir réséqué la pointe mastoïdienne et opéré le nettoyage du claj)ier fongueux que l'on découvre habituellement alors en dedans d'elle, immédiatement au-dessous de la base du crâne et au Incision du coutact du musclc digastrique, on procédera à la

viraL™°' '^"' deuxième partie de l'opération : à l'évacuation du phlegmon cervical.

Recherche de La première indication à remplir alors est de trouver

déclive"' ""^"^ Ig point le plus déclive de ce phlegmon. Ce problème est facilement résolu, si Ion réussit à engager de haut en bas une sonde cannelée, courbe, dans le trajet cer- A'ical, à partir de son orifice désormais situé au milieu de parties molles, et à en sentir inférieurement le bec à travers une épaisseur plus ou moins grande de tissus, au niveau du point dont la pression provoque l'issue d'un flot de pus supérieurement. On peut alors choisir entre deux façons de procéder : ou bien se contenter d'une contre-ouverture tout juste assez grande pour le passage d'un drain, et distincte de la plaie rétro-auriculaire initiale, dans le cas où le trajet purulent descend très bas ; ou bien dans le cas contraire, prolonger l'incision première jusqu'au point oi^i l'extrémité de la sonde est sentie, et que l'on présume correspondre à

LA MASTOÏDIIK \)E l'.RZOLD 95

l'extrémité inférioiirc du [)lilf'gin()ii. Celte (Icrnirio iik'thodc que j'ai appliquée chez mes trois premiers opérés a jDOur conséquence une plaie énorme, il est vrai, mais qui donne toutes les facilités désirables pourla recherche et le drainage des fusées secondairement produites, notamment vers les interstices musculaires de la nuque. Il va sans dire qu'elle Jiécessite l'incision de toute l'épaisseur de la masse charnue du muscle sterno-cléido-mastoïden, et il est bon de savoir que l'on est exposé à rencontrer, chemin faisant, des branches artérielles assez fortes et difficiles à pincer et sm-tout à lier, en raison de leur profondeur. Aussi, chez un de mes opérés, pris-je le parti de laisser sui* une des artères saisies une pince a demeure, qui faisait saillie hors des pièces de pansement, et que j'enlevai au bout de 2^ heures, sans toucher au pansement.

Dans le cas oii l'on ne peut réussir à faire saillir le bec de la sonde sous les téguments, la recherche de la limite inférieure du phlegmon cervical est plus délicate. On pratiquera une incision verticale de plusieurs centimètres dans la région précise dont la pression provoque l'issue du pus, jusqu'à découverte des hbres du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Si cette incision est voisine du bord postérieur du muscle, plutôt que de traverser le muscle, on cherchera à libérer ce bord et à le refouler, puis à le maintenir en avant, de façon à découvrir le gros faisceau vasculo-nerveux sous-jacent. C'est en elfet le plus souvent à l'intérieur de la gaine de ce faisceau que le pus se trouve collecté. Cette gaine sera soulevée avec une pince à dissection et déchirée avec le bec de la sonde cannelée, tout comme s'il s'agissait dune ligature d'artère. L écoulement immédiat du pus indiquera que 1 on a bien atteint le foyer. Il restera à s'assurer par l'exploration digitale si on la ouvert au

ro8.

niveau de son exlrémité inférieure, afin de ne pas laisser, au-dessous du bout inférieur de l'incision un clapier qui ne manquerait pas de continuer à fuser plus bas, les jours suivants.

Recherche des On uc perdra pas de vue, à ce moment, que le phleg-

fusées multiples -ii/-! ri ■ r

intci-muscuiai- mou ccrvical dévcloppé dans ces circonstances présente fréquemment des fusées multiples dans les interstices musculaires si complexes de cette région, notamment au niveau des masses musculaires de la nuque ; et qu'il importe, pour obtenir d'emblée un résultat radical, d'évacuer et de drainer un à un tous les prolongements du foyer. Aussi ce dernier sera-t-il l'objet d'un examen attentif. On en étancliera fréquemment la profondeur, et l'on ne considérera la partie comme gagnée qu'après s'être assuré que des pressions exercées . tout autour de la plaie, notamment au-dessous et en arrière d'elle, ne provoquent plus l'expulsion d'une seule goutte de pus.

Conduite Quand l'extrémité inférieure du principal trajet pu-

rulent sous-jacent au muscle sterno-cléido-mastoïdien ayant été ouvert par une incision distincte de la première incision rétro-auriculaire, il restera, au-devant de ce trajet, un pont formé par le muscle et les téguments, on y logera un gros clrain, après y avoir fait passer un stylet courbe, boutonné, soit de haut en bas, soit de bas en haut. Ce drain servira, les jours suivants, à des lavages détersifs et pourra être supprimé au bout de quelques jours.

Dans le cas, au contraire, où le phlegmon cervical a été ouvert par une prolongation inférieure de la plaie rétro-auriculaire et après incision de toute l'épaisseur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, il n'y a plus de parties molles formant pont au-dessus du foyer, et le trajet purulent se trouve transformé en une gouttière

ulté

erieurc .

LA MASTOÏnrTE DR BEZOLD 97

(l'une profondeur eonsidérable que I on veillera ultérieurement à ne laisser se cicatriser que de la profondeur vers la surface, en la comblant syslcmaliquemcnt, à chaque pansement, avec une série de mèches de gaze. Chacun des prolongements supplémentaires du foyer re- Lonj^ue dun-c

• ^ 1 , ■> 1 1 • tlu traitement

cevra aussi a chaque pansement une mèche de gaze aussi posiorwratoire. épaisse que possible, que l'on aura soin d'y faire pénétrer a fond. Il faut avoir opéré des cas semblables pour se faire une idée des dimensions et de la profondeur que peut présenter la plaie opératoire immédiatement après l'intervention. Chez trois de mes opérés la profondeur de certaines parties de la plaie, à partir du niveau de la peau, atteignait 8 centimètres !

En revanche la réparation se fait rapidement, les bords et le fond du foyer ne tardent pas à granuler, et d'une semaine à l'autre, on voit manifestement se combler les sillons profonds créés par l'intervention.

Il faut néanmoins compter sur une durée de plusieurs mois pour la réalisation d'une cicatrisation totale. Chez tous mes opérés la cicatrisation cervicale s'est faite beaucoup plus rapidement que celle des cavités osseuses.

LUC. Suppurations de l'oreille moyenne.

LEÇON Vil

GÉNÉRALITÉS SLR LES OTITES MOYENNES SUPPURÉES CHROMQLES

Dans les otites que nous avons étudiées jusqu'ici, nous ayons vu la suppuration, après avoir fait son apparition au milieu dun cortège de manifestations réactionnelles d "intensité variable, présenter une tendance naturelle au déclin , et finir par se supprimer, soit spontanément, soit à la faveur d'un traitement consistant simplement à faciliter l'écoulement du pus. Définition de Daus d'autrcs cas, la suppuration ne présente aucune

l'otorrhée chro- , -, \ i ^ r • , >■ . r • . a

nique. tendance a la décroissance spontanée et résiste même

souvent à un traitement borné au drainage du foyer. On

dit alors qu il y a suppuration chronique de l'oreille

moyenne .

Lotorrhée Ccttc chrouicité de l'otite peut s'accuser dès le début,

tivemenT ou Te- OU sc présciitcr commc l'aboutissant d'une forme pri-

condairement •,• t • •• T ' "1 f '

chronique mitiveiiieiit aiguc. Le premier cas s observe trequem-

ment chez les tuberculeux, dont l'otorrhée peut apparaître à la suite de douleurs insignifiantes d'oreille et sans accompagnement de fièvre, et se prolonger ensuite indéfiniment avec les mêmes allures torpides. Nous voyons au contrair-e, dans le cours de la scarlatine, de la rougeole et des autres maladies infectieuses, survenir des otites à allure a éritablement suraiguë , caractérisées en outre par des lésions aussi profondes que rapidement

GÉNÉRALITÉS SUR LES OTITES MOYENNES IKi

destructives, et qui, une fois cette phase bruyante terminée, ne montrent aucune tendance à la réparation spontanée, et se distinguent même entre toutes par le caractère rebelle de leur suppuration.

Ainsi qu'il ressort de ces deux exemples, la chroni- La chronicitc cité de l'otite est l'effet d'un état général particulier, ou leiTei de causes

br • , -\ IIP' i\i ' généralps ou lo-

len (ce qui est le cas le plus irequentj la conséquence ^aies.

de certaines particularités locales.

Au cours même des suppurations aiguës de l'oreille, inQuenced'un

,, . ,, ,. T-rt mauvais état i;<*-

nous avons souvent 1 occasion d apprécier 1 inlluence nérai, de l'état général sur la terminaison plus ou moins rapide de l'otorrhée et de constater que, toutes choses égales d'ailleurs, la guérison est bien plus rapidement obtenue chez les sujets vigoureux, indemnes de toute tare et placés dans de bonnes conditions hygiéniques, tandis que chez les sujets délicats ou débilités, mal nourris, etc, l'otite, sans toujours passer à l'état chronique, traîne en longueur et exige un traitement plus minutieux et plus compliqué.

Cette allure traînante de l otorrhée, qui n'est pas pré- du dinbèie, cisément l'état chronique, mais qui peut facilement y aboutir, s observe également chez les diabétiques, et doit même faire songer à cette grave comphcation, quand elle s'observe chez des sujets ayant dépassé la période moyenne delà vie, quand, en outre, l'écoulement reste épais et abondant après des semaines de soins assidus, s'accompagnant, ainsi que je vous l'ai dit dans une précédente leçon, d'une diminution considérable de l'ouïe.

Mais de toutes les causes générales, il n'en est pas delà diathèsc

11 rr» iTix c -y i i scrofulo-tuber-

cle plus emcace que la diathese scrolulo-tuberculeuse cuie pour donner à l'otorrhée le caractère de la chronicité. Il y a toutefois ici une nuance à distinguer : tantôt, en effet, l'otite éclate accidentellement chez un tuberculeux plus ou moins avancé, et tire alors uniquement

culeusc

son caractère torpide et rebelle du mauvais terrain sur lequel elle évolue, tantôt, à la suite de la pénétration dans les caisses de muco-pus nasal ou pharyngé, renfermant les bacilles de la tuberculose, il se produit une inoculation de la muqueuse tympanique, dont la conséquence est une otite tuberculeuse moyenne, chronique d'emblée, du fait, non seulement de l'état général, mais aussi des lésions, à tendances ulcéreuses et progressives, qui en sont l'expression anatomique.

infiuencedeia Lu mécanismc identique préside au déAcloppement

litique."' "^^ ' de lotorrhée chronique des syphilitiques, cachectiques, atteints de lésions ulcéreuses du pharynx. Causes loca'es. Mais je Aous répète que, dans la majorité des cas. léternisation de l'otorrhée est l'efiTet de causes purement locales.

Tout dabord, elle peut dépendi^e de labsence de dé- tout traitement ou d'un traitement défectueux permettant la stagnation du pus qui fermente et exerce sur les parois du foyer une action irritante spéciale, aboutissant à la production de fongosités. Dès lors, la chronicité se trouve constituée. La fongosité en est. en effet, comme lexpression anatomique : mais elle ne reconnaît pas toujours la rétention pour cause : certaines des maladies infectieuses pai"ticulièrement ajDtes à engendrer l'otite suppurée présentent en même temps une remarquable tendance à aboutir rapidement à la formation de tissu fongueux dans l'oreille moyenne. A ce point de vue, la scarlatine, la diphtérie et la rougeole peuvent être considérées comme jouissant d'un fâcheux privilège : aussi ne serez-vous pas surpris de la presque unanimité avec laquelle les sujets, que vous aurez à soigner pour des otorrhées invétérées, feront remonter à l'une de ces trois maladies leur affection présente.

siè-e"d"rié!ions" Indépendamment de la nature des lésions, il y a aussi

Absence

de

traitement

. ou

traitement

dé-

fectuenx.

Présence de

fongosités

dans

le fover.

SUPPURÉES CIiriOMOLi:S 10)

lieu de tenir compte de leur siège dans la pathogénic

de la chronicité de l'otorrhée. Tel est le cas où, soit

par suite d'un développement anormal des cavités cavités mas-

mastoïdiennes, soit par suite cl une destruction étendue

du tissu osseux, Tapophyse se trouve convertie en

une vaste cavité suppurante jusqu'au voisinage de sa

pointe, d'où stagnation forcée du pus qui ne se vide

que par trop plein à travers la caisse ; tel est aussi le

cas des otorrhées entretenues par des lésions fongueu- lo-etie des

^ . '-^ osselets.

ses de la tête des osselets ou des parois de leur loge.

Ainsi que je me propose de vous 1 exposer dans une leçon spéciale, la région en question se trouve divisée par les nombreux ligaments fixateurs des osselets en une foule de logettes communiquant mal les unes avec les autres et où les meilleures conditions se trouvent par conséquent réalisées jDOur la rétention du pus et la chronicité de raffection.

Enfin, cette même stagnation du pus peut être tout Perforation simplement l'effet dune perforation tympanique mal suffisante ou mai située, ou de dimensions insuffisantes.

J'ajouterai, qu'une fois constituées, les fongosités peuvent, à leur tour, par leur volume rétrécir encore les voies déjà insuffisantes par lesquelles le pus cherche à se faire jour au dehors, et créer même, à un moment donné, des accidents de complète rétention avec toutes leurs conséquences.

Les lésions constatées dans le cours des suppurations Anatomie

1 patholoirique.

chroniques de l'oreille moyenne, et qui pour la plupart contribuent à l'éterniser, sont variées comme nature et comme siège.

Elles peuvent occuper la totalité des cavités osseuses Lésions géné-

I ^ . 111 raliM^es ou limi-

de l'oreille movemie. caisse, attique. antre, cellules tees.

iO; GÉNÉRALITÉS SLR LES OTITES MOYENNES

mastoïdiennes, ou bien être limitées à l'une d elles. Il se peut même que la caisse, la seule de ces ca>ités que nous puissions inspecter par le conduit, soit à peine altérée, ou du moins ne constitue pas la A'éritable source du pus. qui tire son origine de lésions plus profondément situées et ne fait que la traverser pour s écouler au dehors.

Les lésions occupent la membrane tympanique, la muqueuse de la caisse et de ses dépendances, les osselets et les parois osseuses.

Caractères va- Lc tvmpan sc moutrc, ccla \a. sans dire, constamraHon^ t^^ani^ mcut pciforé. Parfois la perforation est minuscule et '^^^' c est cette particularité, ainsi que sa situation défavora-

Petite perfora- blc à lécoulcment ( Ic plus souvcnt en haut et en

tjon postéro-sn- -, -- itt.v • t ii

périeure. arrière, au voisinage de i aclitus). qui explique la chro-

nicité de Totorrhée. Pourtant, je dois aous dire que cette A ariété de perforations m'a paru plutôt accompagner les otites suppurées traînantes subaiguës que les otites chroniques à proprement parler.

A part le cas Daus Ic COUPS dc CCS demières, à part le cas particude ^s^hrlpneîT hcF dcs suppuTatious dc 1 attiquc , avec perforation hmitée ^éTérlfem^t ^ ^ portiou flaccidc du tympan, dont je compte aous enetendce. trctcnir daQS une leçon spéciale, la perte de substance de

la membrane est étendue, portant pour ainsi dire l'empreinte du travail destructif profond, datant de la maladie infectieuse, cause première de 1 otite et incompatible avec une répsu-ation complète et spontanée des lésions. Grande perfo- L uc dcs Aariétés Ics plus habituellement rencontrées marteikî^e^''™" consistc cn uiic dcstruction de la plus grande partie de la membrane, ne respectant que sa marge et le manche du marteau qui pend comme une stalactite au rniheu Antre- tjpes d cUc. Ou bien la perforation est un peu moins étendue, mais a toujours la forme d un rein ou d'un croissant embrassant le manche du marteau dans sa concavité.

de perfora tiouî.

suppuRKF.s ciiiiomqlf:s 10:5

A un degré moindre encore, la disposition précédente n'est qu'ébauchée sous forme de deux perforations, l'une antérieure, l'autre postérieure, séparées inférieurement par un pont plus ou moins large de tissu respecté. Chacune de ces perforations est ronde ou ovale. 11 peut enfin n'y avoir qu'une seule perforation siégeant en avant ou en arrière du manche du marteau.

Les bords de ces perforations sont parfois secs et ci- Ri.ii d.* bords catrisés, auquel cas leurs dimensions sont invariables, lion /' p^""'""" ou bien ils participent à la suppuration, présentant un aspect fongueux ou servant d'implantation à des végétations polypeuses, plus ou moins pédiculées.

Cette transformation fongueuse est, ainsi que je vous Fongosiios. l'ai dit précédemment, la lésion caractéristique de la muqueuse de l'oreille moyenne, dans le cours des otorrhées chroniques. Ce tissu fongueux se présente sous l'aspect d'une couche épaisse et étendue, de couleur lie de Adn, saignant facilement, ou affecte la disposition végétante, sous forme de pseudo-polypes qui peuvent atteindre des dimensions considérables.

Quand on examine au microscope les coupes de la Leurs carac-

P , T 1 1 • 11 tères bistologi-

muqueuse ainsi transiormee, on constate d abord qu elle ques. présente un épaississement considérable, comparativement à l'état normal. On note, en outre, que sa trame est comme farcie de petites cellules rondes granuleuses, au milieu desquelles apparaissent des vaisseaux sanguins considérablement dilatés. De l'épithélium vibratilc qui recouvre normalement la muqueuse, il n"y a plus trace. Il est remplacé par des cellules plates en évolution plus ou moins accusée vers la transformalion épidermique. C'est cette transformation épidermique qui prédomine Pmoessusd'é-

, . . pidcx-misalion.

sur certains points, ou partout chez certains sujets.

La surface fongueuse fait alors place h une surface grisâtre humide, ou sèche et brillante. Ces divers as-

Cholesléatcme.

lOi GÊNÉR-ILITÊS SUR LES OTITES MOYENNES

Ses si£:nifica- pects Correspondent à des significations différentes de

tions variables i • r • j

snirant les cas 1 epiQermisation .

Tantôt en effet ce travail représente le mode de guérison de l'otorrhée. par suite de la substitution progressive aux fonçrosités suppurantes, dim tissu cicatriciel recouvert de couches épidermiqnes solides. Dans dautres cas encore, qui formeront le sujet dune leçon spéciale, loin de vouloir dire guérison. le travail dépidermisation n "aboutit qu à la formation de lamelles se desquamant et se reproduisant sans cesse, sous lesquelles se dissimule la présence de fongosités et la continuation delà suppuration et qui peuvent aboutir, par leur accumulation, a la formation de dépôts connus sous le nom de choie stéa tomes ou tumeurs nacrées, dont nous étudierons ultérieurement l'influence aggravante sur le pronostic de l'otorrhée.

Etant donnés les rapports vasculaires étroits qui re- Hent les parois osseuses à la muqueuse tympamque, faisant fonction de périoste, vous ne vous étonnerez pas que les lésions précédentes pénètrent promptement le tissu osseux, de telle sorte, qu'au bout de quelques mois d évolution, le tissu fongueux qui rempht les cavités de l'oreille est bien moins le résultat d une transformation de la muqueuse, que le fait de la participation des cellules osseuses aux processus, en un mot d'une ostéite fongueuse. Cette ostéite a généralement le caractère raréfiant ou ulcératif, rongeant le cadre d'insertion du t\Tnpan, transformant à la longue l'apophyse mastoïde en une véritable caverne suppurante, perforant les parois osseuses en divers points, de façon à établir une communication fistuleuse entre 1 antre mastoïdien et le conduit auditif, ou à dénuder le nerf facial, la duremère, ou le sinus latéral, sur une étendue plus ou moins considérable.

Allérationî de Yos.

Ostéite

foiLgTiense.

Ses tendances destructives.

SLPPLRÉES CHRONIQUES iK>

A un moment donné et quelquefois très rapidement Séqoertre» (scarlatine, diphtérie), de véritables blocs osseux peuvent être isolés, parles fongosités envahissantes, du reste des parois osseuses, constituant des séquestres, qui. lorsqu ils se forment au niveau de la paroi profonde de la caisse, contiennent parfois d'importants éléments constitutifs de l'oreille interne.

Les mêmes lésions s observent au niveau des osselets, Aitératkms qui peuvent se montrer luxés, à la suite de la destruction de leurs éléments articulaires, ou plus ou moins rongés par l'ostéite, à moins que, dès le début de la suppuration, la totalité ou la presque totahté de la chaîne ait été éhminée en bloc par le fait d une sorte de nécrose aiguë, dont la scarlatine est tout particulièrement coutumière.

En terminant cet exposé sommaire de 1 anatomie Fré<iaeoce de pathologique de 1 otorrhée chronique, je dois insister de V^svm^rie sur ce fait que. de même que pour l'otite aiguë, les ^ *^<m»slésions que je viens de vous décrire sont, dans la majorité des cas. bilatérales. Mais ce qui est surtout remarquable alors, c est leur caractère symétrique, dune oreille à lautre. au point de xue de la nature, de la forme et souvent même du desrré.

En revanche, ce en quoi l'évolution des lésions, en lisions irrcas d'otorrhée chronique, se distingue de celle de 1 otite ^^àrÔio^^. aiguë, c'est que la guérison. lorsqu'elle est obtenue, ne s'accompagne qu'exceptionnellement de la j'estitufio ad integrum, qui est la règle, à la suite des suppurations aiguës de l'oreille.

Même lorsque 1 otite ne s est pas accompagnée de phénomènes nécrosiques. entraînant la destruction ou 1 éhmination des osselets, d est de règle que le tympan reste plus ou moins largement perforé et que ces per- Perforations foraùons restent définitives, laissant la caisse, une fois

106 GÉXÉRALITÉS SLR LES OTITES MOYENXES

la suppura tioD tarie, exposée dans lavenir à de nouvel- Aj&éroDoes les causes d infection . Eln outre, les osselets, alors qu'ils sont conser\"és. restent souvent bridés par des adhérences cicatricielles qui les immobilisent dans des positions plus ou moins ^"icieuses.

Tel est le cas du marteau dont le manche, cessant d être soutenu par le tNTnpan détruit, hfâscule contre le promontoire et v adhère. De même le bord des perforations peut adhérer à la paroi profonde de la caisse.

Conséqtienceî Enfin laccumulation du tissu cicatriciel rigide au ia {otctre orak uiveau dc la fenêtre ovale ou de la fenêtre ronde peut, ^°^ après gnérison de la suppuration, constituer un obstacle

plus ou moins sérieui à la fonction de rouïe.

Sjmpbwiatoio- <Jn pcut dire que la symptomatologie de 1 otite ^'^' moyenne suppurée chronique, en dehors d'un examen

méthodique de loreille. est des plus pauvres et se réduit, chez un grand nombre de sujets, à Técoulement EOe se rédait dc pus. avcc uu degré variadjle de diminution de Fouie. zfaée z^tdOe, ac- du côté malade. Aussi le terme otorrhée, qui exprime

eesipaenêe d'un .a - . -i j

^Kre^ziafaiede ^^ symptomc prcsqnc unique, est-il devenu synoni>Tne

de 1 affection elle-même.

AbeBdance Le pus vaiie é\idemment, suivant les cas. dans ses

sapoKsiiacL. caractères objectifs : ici se bornant a un suintement insignifiant, au point d être à peine appréciable pour le malade, là tellement abondant qu'il l'astreint, à défaut Var.éiéç de d uu traitement rationnel, à de fréquentes mesures de

sitaiiK d ^denr. propreté : tantôt jaune, crémeux, tantôt mal lié, ichoreux, charriant des grumeaux ou des lamelles nacrées, parfois coloré en rouge par du sang, ou en bleu par la suite de présence d'une bactérie spéciale {bacierium ^^"•^^■'.d ailleurs sans gravité spéciale: tantôt inodore,

on variable de l'ouie.

SL'PPL'RKES CIII\(JNIQI,ES 107

tantôt répandant au loin une fétidité prononcée, parfois extrêmennent irritant pour la peau du conduit.

C'est là, je vous le répète, dans la majorité des cas Accès d'ouigic toute la symptomatologie de la maladie. Quelques sujets accusent pourtant en outre ccrluins malaises consistant en des phénomènes douloureux dans Foreille, n'ayant assurément rien de comparable à lotalgie de l'otite aiguë, ou en une céphalalgie tensive, dans la moitié correspondante de la tête. Ces sensations ne sont d'ailleurs pas continues : elles coïncident souvent avec des phénomènes de rétention partielle de pus.

Presque toujours en outre louïe est plus ou moins Diminuii diminuée. et ce symptôme aussi est sujet à variations, subissant l'influence des mocUfications atmosphériques et hygrométriques, et pouvant s'accompagner de bourdonnements et de vertiges.

Il est de règle que la diminution de louïe soit considérable, quand Foreille a subi des lésions destructives étendues, ainsi que le fait s'observe à la suite des maladies infectieuses et tout particulièrement de la scarlatine, de la diphtérie et de la rougeole.

Enfin la surdité peut être complète quand les lésions l.i surdiuse sont étendues au labyrinthe, notamment en cas de ^"le en^car'de nécrose de la paroi profonde de la caisse, ou lorsque les thi'ques ^ ''"'* lésions initiales sont de nature syphilitique.

Cette symptomatologie extrêmement simple peut se Êvoiuiionuiié-

• . • 1 ■ 1 1 ' Tn rieuro de l'otor-

mamtenu" pendant de nombreuses années sans modili- rhéc chronique, cations, et bien des sujets porteurs dotorrliées rebelles ou négligées atteignent le terme de leur Aie. emportés par quelque maladie complètement étrangère à leur affection d'oreille.

J'aurai l'occasion de vous montrer ultérieurement infooiion intra-

..■. . ... ., crânienne.

qu il n en est pas toujours ainsi, et que trop souvent il vous arrivera de voir éclater au milieu de l'évolution

faciaJe.

108 GENERALITES SUR LES OTITES MOYENNES

torpide de l'otorrhée chronique, un cortège de symptômes de la plus haute gravité, trahissant la pénétration des germes infectieux du foyer auriculaire dans la cavité crânienne.

Cette question des comphcations intraerâniennes des otites fera l'objet de plusieurs leçons spéciales. ParaJrsie Je \pux Seulement vous entretenir aujourd hui d un

accident d'une moindre gravité, susceptible de rompre à un moment donné l'uniformité s^Tnptomatique de l'otite : je veux parler de la paralysie faciale.

A ous connaissez les rapports étroits de la 7' paire des nerfs crâniens avec le rocher et notamment le trajet coudé du nerf en question dans une sorte de gaine osseuse, faisant saiUie sur la paroi profonde de la caisse, au dessus de la fenêtre ovale. Chez certains sujets cette gaine présente même des solutions de continuité, des déhiscences qui laissent, sur une longueur variable, l'enveloppe fibreuse du nerf en contact immédiat avec la face profonde de la muqueuse. Même quand ces déhiscences n'existent pas, la minceur de la lamelle osseuse qui recouvre le nerf est telle que 1 inflammation de la muqueuse peut se transmettre jusqu'à ce dernier. Aussi 1 apparition d'un degré variable de paralysie faciale n'est-elle rien moins qu'exceptionnelle dans le cours des otites. Elle peut même s'observer dans l'otite aiguë: mais c'est surtout dans les suppurations chroniques de la caisse, dont les lésions tendent progressivement à s'étendre en profondeur, que l'accident en question est le plus fréquemment obsersé. Son pronostic II importc que vous sachiez que le nerf ne se montre pas toujours atteint au même degré et que, suivant ce degré, suivant aussi le résultat de l'exploration électrique sa signification pronostique est varia})le.

Dans les cas légers, lorsqu'il y a simplement inflam-

vana

ble

ri • c I tr n !• menlH fournis Irisalion

SUPPUIifiRS CIiriONIOUES 100

matioii de la gaine fibreuse du nerf, on observe une u, paralysie incomplète du nerf, limitée le plus souvent à par" V.:i sa distribution faciale supérieure et notamment à l'or biculaire palpébral, d'où impossibilité d'une occlusion complète de l'œil; d'autre part le territoire parésié demeure excitable à lélectrisation faradique et aux courants continus. L'accident est alors transitoire et sans gravité.

Dans d'autres cas, au contraire, liés souvent à des lésions nécrotiques de la paroi profonde de la caisse, la paralysie faciale se montre bientôt complète, occupant toute une moitié de la face. En outre, dès le début, le territoire paralysé cesse de répondre à la faradisation, tandis que les courants continus y provoquent pendant quelque temps des réactions exagérées ; mais dans les cas les plus sérieux qui doivent aboutir à la dégénérescence du nerf, ce mode d'électrisation cesse luimême, à un moment donné, de réveiller la contractilité musculaire .

Tel est l'ensemble de manifestations chimiques au- importance de quel se borne la symptomatologie de lotorrhée cliro- pique pour la nique, en dehors de l'examen méthodique du fond de dès dh-^rses fôr-

l'oreille. mes cliniques.

Vous pouvez en conclure que, sauf les cas exceptionnels d'apparition dune hémiplégie faciale complète, avec réaction de dégénérescence précoce, ou dans les cas de perte complète de l'ouïe, pouvant faire songer à des lésions profondes de la paroi profonde de la caisse, rien, en dehors de l'inspection de l'oreille, ne peut nous renseigner sur le degré de gravité d'un cas déterminé, sur la nature et le siège des lésions et sur le traitement rationnel à y opposer. Aussi peut-on dire que, pour le public non médical, et même pour les médecins non familiarisés avec la pratique de l'otoscopie, toutes les

otorrhées se ressemblent . et qu'un traitement derotorrhée non basé sur un examen préalable de l'oreille ne saurait être qu un traitement routinier, empirique, dans le choix duquel le raisonnement et le discernement n'ont aucune part.

Aussi ne nous étonnerons-nous pas, qu'avant la généralisation de l'otoscopie, les médecins aient cherché des points de repère, pour l'appréciation du degré de graA'ité des divers cas dotorrhée, dans les caractères de 1 écoulement, et qu'ils aient attaché à son abondance et à son plus ou moins de fétidité une importance que nous ne reconnaissons guère aujourd'hui, sachant que la mauvaise odeur du pus est l'œuvre de bactéries qui n'ont rien de pathogène et que certains écoulements, tellement insignifiants qu'ils sont méprisés par les malades, peuvent avoir pour eux des conséquences mortelles.

Tout autre est la valeur des signes tirés de l'inspection du fond du conduit auditif, car ils nous renseiofnent

directement sur la nature et le siège des lésions auxquelles est liée la persistance de l'écoulement, et cela surtout dans les cas (d'ailleurs les plus habituels) oii de vastes destructions de la membrane tympanique nous permettent d'explorer de visu ou au moyen d'un stvlet l'intérieur de la caisse Renseigae- Cette cxploratiou devra être précédée d'un lavage

ments fournis -t • r ^ -i ri ipii i-i

par le kvage de ucstme a debarrasscr le tond du conduit du pus et des autres produits pathologiques qui pourraient gêner l'examen : mais vous n'omettrez pas d'inspecter le liquide ayant servi à ce lavage.

A ous pourrez ainsi constater qu'il a entraîné, dans certains cas. outre du pus. soit des lamelles épidermiques nacrées, dont j'établirai clans une leçon spéciale la signification pronostique toute particulière, soit des

SUPPURÉES CHRONIQUES 111

fongositos vcgétanles qui, en se détachant sous l'action du jet liqujde, donnent lieu à un léger écoulement sanguin.

Le fond de l'oreille, une fois nettoyé et élanché, se présente à l'observateur sous des aspects très variés qui peuvent toutefois se ramener à un certain nombre de types.

Un premier classement s'impose suivant les dimensions de la perforation qui est tantôt petite, parfois môme malaisée à découvrir, tantôt se présente sous l'aspect d'une vaste destruction tympanique.

Dans le premier cas elle occupe le plus souvent la région postéro-supérieure de la membrane, et il n'est pas rare qu'elle soit liée à une participation de l'adilus et de l'antre à la suppuration (fig. 7, Schéma 3).

FiG. 7. — Principaux types de perforation tympanique, dans l'otorrhée clironique

Ou bien elle siège au-dessus de la petite apophyse du marteau, intéressant cette région de la membrane connue sous le nom de membrane flaccide (fig. 7, Schéma i). Une pareille constatation a une valeur diagnostique et pronostique très particulière. Les perforations occupant ce siège correspondent en effet à des suppurations très tenaces, ayant leur siège dans la logette des osselets et fréquemment entretenues par une ostéite fongueuse

Aupecls divers du tympan 01 de ses perlC3 de subslance.

de ces derniers ou des parois de leur loge. Je compte d'ailleurs, étant donné le caractère très particulier de cette variété d'otorrhée, en faire l'objet d'une leçon spéciale.

Les larges perforations sont de beaucoup la règle dans les otorrhées chroniques. Leur disposition la plus habituelle est celle d'une perte de substance, de forme rénale ou semi-lunaire, embrassant le manche du marteau dans sa concavité. Ace type se rattachent, avec des degrés divers de destruction, la plupart des larges perforations observées dans le cours des otorrhées chroniques. A un degré moindre, en effet, on observera deux perforations, l'une antérieure, l'autre postérieure au manche du marteau, séparées inférieurement par un pont de tissu sain, et esquissant incomplètement la disposition précédente. A un degré de plus, au contraire, le tympan presque complètement détruit, n'est plus représenté que par une mince bordure périphérique, laissant voir, en bas et en avant, la fenêtre ronde, en haut et en arrière, l'articulation de lenclume et de létrier, et au milieu de laquelle pend, souvent dévié en dedans, faute de support, le manche du marteau dénudé mais intact, ou, au contraire, épaissi, ou plus ou moins détruit par l'ostéite et réduit à un moignon informe (fig. 7, Schéma 2).

inspocuon de Les Wgcs pcrforatious tympaniques se prêtent à vers ia'pot fora- linspection dircctc de la presque totalité de l'étage inférieur de la caisse. Or vous comprendrez aisément que le pronostic, ainsi que les indications thérapeutiques d'un cas déterminé, varieront considérablement suivant que l'on découvre ou non dans cette région de la caisse accessible à l'œil et aux manœuvres opératoires yjar le conduit, des lésions pouvant exphquer, à elles seules, la persistance de la suppuration, ou encore

tion.

SUPPUUKKS CHRONIQUES H3

suivant que dos lésions ayanl été notées dans la caisse puis traitées opératoiremcnt par le conduit, la suppuration cesse ou persiste.

Eflectivcment la persistance de la suppuration, alors Conclusion à

• lircr QC 1 Anscncc

que la région de la caisse accessible par le conduit ne do !.:-sions dans renferme pas de lésions dénature à l'entretenir, ou après ricure de la que des lésions constatées à son intérieur ont été traitées avec toute l'énergie nécessaire, nous amènera tout naturellement à la conclusion, que la véritable source du pus ne réside pas dans létage inférieur de la caisse, mais que cette source est ailleurs, soit dans son étage supérieur ou attique, soit dans son prolongement postérieur ou antral, auquel cas la portion de l'oreille moyenne explorable par le conduit ne joue, par rapport au pus, que le rôle d'un lieu de passage.

J'aurai plus d'une fois l'occasion de vous répéter ce raisonnement qui me paraît de la plus haute valeur, quand il s'agit de poser les indications des interventions opératoires dans le cours des otorrliées chroniques.

Lorsque la caisse participe activement à la suppu- Présence de

, , . /■ \ 1 1 / 1 fongosités dans

ration, i examen otoscopique y révèle la présence du la tissu fongueux que je vous ai signalé plus haut, en vous entretenant des modifications de la muqueuse dans l'otorrhée chronique.

Ce tissu se présente à l'examen sous deux aspects, suivant qu'il aiïecte ou non la disposition pédiculée.

Dans le premier cas on observe de véritables polypes insérés soit sur les bords de la perforation tympanique, soit sur les osselets, atteints de carie, soit sur les parois de la caisse, parfois tirant leur origine de l'entrée de l'antre et pénétrant dans la caisse à travers laditus, ou bien émergeant à travers une perforation de la membrane de Schrapnell, d'autre part extrêmement va-

LUC. Suppurations de lorcillc moyenne. 8

caisse.

riables dans leurs dimensions, tantôt remplissant complètement le conduit auditif et venant même faire saillie au dehors, tantôt affectant l'aspect d'un ou plusieurs grains minuscules.

Dans le second cas, le tissu fongueux forme une nappe continue, de coloration rouge ou lie de vin, tapissant la paroi profonde de la caisse et visible à travers la perforation tympanique.

Dans les deux cas, sa structure est la même et il présente, à l'exploration au stylet, une mollesse caractéristique et une grande facilité à saigner au moindre attouchement.

Parfois ce tissu fongueux fait défaut. La surface interne de la caisse peut alors se montrer blanche, sèche, brillante, à la suite d'un travail de cicatrisation ayant déterminé la formation d'un épiderme solide sur toute son étendue.

Présence de Daus d'autrcs cas, lépidcrmisation n'a pas les mêmes meUes nTcrées.^ caractèrcs dc solidité, le fond de la caisse présente une teinte gris sale, sans brillant, ou gris nacré; elle est le siège d'une desquamation continuelle de lamelles de même couleur, et en provoquant avec le stylet ou avec une curette la chute de ces lamelles, on découvre audessous d'elles du pus et de petites fongosités. Loin de marquer la guérison de la suppuration, ces productions épidermiques ne font donc que la dissimuler.

Dans les cas où la suppuration persiste, en l'absence de lésions de la caisse pouvant l'expliquer, on s'efforcera d'en déterminer la véritable provenance par l'exploration de ses deux prolongements supérieur ou attique et postérieur ou antral.

Pour cette exploration on ne comptera guère sur l'emploi du stylet bon tout au plus pour apprécier la sensation spéciale que donne au doigt la présence d'un

suppuni^;ES cnnoxirnjEs ut,

séquestre osseux, et souvent dangereux s'il n'est manié avec prudence.

L'instrument do clioix, en pareil cas, est la canule Services rcn-

, fj ,f^ Qv . , dus par la canul(?

de Hartmann (tig. o) consistant, comme vous le savez, de Hartmann

,11 /-i 1 ' 1 . , 1 pour la locali'a-

en un tuJje de métal s adaptant par sa plus grosse ex- [i^n dos lésions trémité à un tuyau en caoutchouc fixé lui-même à la dan! l'anî?"^ °" canule d'une seringue ordinaire et se terminant à son autre extrémité très fine par un coude brusque faisant un angle presque droit avec la direction première de l'instrument, et ne dépassant pas 2 millimètres de longueur.

FiG. 8. — Canule coudée de Hartmann modifiée par Luc.

Il résulte de cette disposition que le liquide chassé parla seringue, à travers la canule en question, s échappe de son extrémité par un long jet, faisant un angle presque droit avec la direction de l'instrument.

Il est de toute évidence que cet instrument, opérant suivant le principe du tir par ricochet, permet, de faire pénétrer le liquide dans les prolongements de la cavité tympanique situés en dehors de l'axe du conduit et par conséquent non accessibles à la vue ou à des lavages directs. Pour ce qui est de l'attique, il suffira d'engager l'extrémité de la canule sous le bord supérieur de la perforation, en en dirigeant l'ouverture en haut, tandis

que, dans 1 hypothèse d'une suppuration antrale, la partie coudée terminale de 1 instrument sera insinuée sous le bord postéro-supérieur de la perforation, vers l'aditus, l'orifice de la canule étant orienté dans la même direction.

Supposons maintenant que la loge inférieure de la caisse, la seule accessible à la vue, ait été préalablement nettoyée par un lavage ordinaire, puis étanchée. Si un nouveau lavage pratiqué immédiatement après, au moyen de la canule de Hartmann, vers lat tique ou 1 antre, provoque une nouvelle expulsion de pus hquide, ou en grumeaux, ou de lamelles épidermiques nacrées, vous en conclurez légitimement, qu'indépendamment du foyer suppuratif tympanique inférieur, il en existe un autre, tympanique supérieur ou antral, d un traitement plus comphqué, puisqu'il échappe à linspection, et ne peut être atteint que par des lavages en ricochet, ou par des instruments coudés, d'un maniement difficile, ou encore par des procédés opératoires ayant pour but de modifier complètement les dispositions anatomiques de l'oreille, de telle sorte qu'aucune de ses anfractuosités ne puisse se dérober à nos moyens d action. Espioration L'exploratiou par le lavage en ricochet que je viens

de vous décrire sera utdement complétée par l'exploration au moyen du stylet.

A ous vous servirez, à cet effet, d'une tia^e d'aro^ent coudée au voisinage de son manche, comme tous les instruments destinés à être maniés dans le conduit auditif.

La malléabilité de ce métal vous permettra de donner à l'extrémité de la sonde toutes les variétés de courbure et de direction réclamées par chaque cas particuher.

au stvlet.

SUPPURÉES CIIUO.MOI KS HT

Grâce à cet instrument, vous pourrez apprécier la mobilité d'une végétation polypeuse ou d'un séquestre osseux, ou la friabilité d'un point osseux carié. Le même instrument introduit dans une fistule de la paroi postérieure du conduit permettra d'établir si ce trajet conduit dans une cavité mastoïdienne. Enfin, dans lecasdune suppuration de l'étage supérieur de la caisse, avec ostéite destructive de sa paroi supérieure, ou legmen, la sonde maniée avec douceur pourra parfois permettre au doigt de sentir que, sur une étendue variable, la résistance osseuse fait défaut et que vraisemblablement la dure-mère est dénudée sur une étendue correspondante .

Je crois vous aAoir suffisamment montré par ce qui précède combien sont variables en siège et en étendue les lésions de la caisse et de ses dépendances qui entretiennent la persistance de la suppuration dans les otorrhées chroniques.

Je m'efforcerai d'établir dans la leçon suivante comment de ces variétés nettement reconnues par un examen méthodique découlent naturellement le pronostic et les indications thérapeutiques et opératoires de chaque cas donné.

LEÇON YIII

PRONOSTIC ET INDICITIONS THÉRAPEUTIQUES DES DIVERSES VARIETES d'oTORRHÉE CHROMQUE

L'époque n'est pas lointaine où l'écoulement de pus par l'oreille était considéré par la majorité du public non médical et même par un certain nombre de médecins comme un phénomène salutaire, un exutoire, dont la suppression exposait le malade aux accidents les plus terribles. Ce préjugé n'a malheureusement pas encore complètement disparu. Il a conservé des racines profondes dans les classes peu éclairées de la société, et il vous arrivera sans doute plus d'une fois d'avoir à le combattre.

Péril vital Nous savons au contraire aujourd'hui que l'otorrhée

inhérent à toute , ij ■ ■ .• i' i

otorrhce rebelle, ^st 1 exprcssiou syuijîtomatique cl un danger permanent pour la vie de celui qui en est porteur, étant donnée la possibilité toujours à redouter de l'explosion d'accidents intra-crâniens dans le cours de toute otite moyenne suppurée.

C'est là un premier point qui domine la question de

pronostic qui nous occupe.

11 n'existe pas Mais, jc uic liâtc dc l'ajoutcr : l'expérience nous a

dans les diverses appTis quc cctte cventualitc est très inégalement a

iormes. rcdoutcr suivaiit les diverses formes de la maladie, et

surtout suivant les divers sièges de ses lésions.

D'autre part, lotorrhée chronique ne présente au-

DKS DIVKHSES V/MUKTI'IS D'OTOUIIIIK K CIIHOMOI i; |:)|

cunc tendance à la guérison spontanée. Elle doriiaruJe Dim.uit.- ir.-« à être traitée, et la guérison obtenue dans certains cas ll^értîJn %nWant par des moyens fort simples, se heurte, dans d'autres, '''*'="'' à de grandes dilTîcultés, réclamant pour sa réalisation des opérations plus ou moins étendues.

Enfin je ne dois pas omettre de vous dire que, bien ([ue, dans la très grande majorité des cas, les circonstances qui influent, de la sorte, sur le pronostic soient d'ordre local, certaines causes générales telles que la in nu onces tuberculose, la syphilis, le diabète, ou tout simplement lioidre général, de mauvaises conditions d'hygiène et d'alimentation peuvent exercer une influence marquée sur l'éternisation de la maladie, et que c'est là une considération qui mérite d'intervenir dans la réglementation du tiaitement.

Mais, je ne saurais trop le répéter, l'importance de importance

prédominante du

beaucoup la plus grande appartient au traitement traitement local. local.

Que de fois il vous arrivera de rencontrer, dans votre pratique , des sujets parfaitement bien constitués , n'ayant aucure tare, mais porteurs d'un écoulement d'oreille, datant de nombreuses années et dont l'examen de l'oreille vous expliquera immédiatement létcrnisation, en vous révélant, au fond du conduit, une simple fongosité qu'il vous suffira d'extraire pour obtenir une guérison complète en quelques jours ! tandis que dans d'autres cas, le même symptôme vous conduira à la constatation otoscopique de lésions osseuses dépassant les limites du cadre tympanique et réclamant une sérieuse intervention chirurgicale.

Dans ces deux exemples, la cause de la chronicité importance

do rexaiiion oto-

de l'écoulement était exclusivement locale et un trai- scopique pour le

. . . . pronojlic et les

tement exclusivement local pouvait en avoir raison : indications du

11, , • L ^ C "^ Iraiteoient.

mais seul 1 examen otoscopique permet de iixer a

l'avance les limites de rintervention et de prévoir les difficultés très variables au prix desquelles ce résultat sera obtenu.

Je ne saurais donc trop insister sur la valeur considérable de l'examen du fond de l'oreille dans le classement de toutes ces otorrhées que les hasards de la pratique amènent devant nous et qui pour les observateurs superficiels, non initiés aux nuances de l'otologie, paraissent se ressembler les unes aux autres.

Ce terrain est assurément un de ceux oii vous pourrez le plus utilement faire œuvre de spécialistes, en distinguant des différences ou même simplement des nuances de pronostic là oii d'autres ne verraient que similitude, en pouvant annoncer, par exemple, que tel cas guérira Araisemblablement en quelques jours, après une simple cautérisation suivie de quelques tamponnements secs, tandis que, dans tel ou tel autre, la guérison ne pourra être obtenue qu'au prix de l'ablation d'un osselet carié, ou d'un curettage de la caisse remplie de fongosités, ou même après l'ouverture et le nettoyage des cavités antro-mastoïdiennes, alors que pourtant ni l'inspection ni la palpation de la région rétroauriculaire ne permettent d'y constater aucune modification.

Divers types Jc VOUS dcmaudc la permission de vous exposer avec serves dans les quclqucs détails Ics divcrscs constatations otoscopiques sur lesquelles reposera le classement auquel je viens de faire allusion.

Je vous prie, d'autre part, de me pardonner le caractère un peu schématique que je crois devoir donner à cet exposé, en le condensant dans un certain nombre de types otoscopiques tranchés, dans le but de le rendre plus clair et plus frappant.

otorrhées chro niques

DES DIVERSES VARIETES I)'OTORRIli;i; CIlliONIOLE 121

Type A. — Perforation Lympaniqae pelUe, non acconi- i' Type. pagnée de fomjosités apparentes, et ne permettant pas miion. '— p«

;»• I • 1 !'• i ' • 7 1 • t'c fon"osilés.

/ inspection de t intérieur de ta caisse.

Il s'agit dune perforation communiquant avec la grande cavité tympanique, ainsi que l'établit la production du bruit de perforation, lors de l'insuiriation d'air dans la trompe, mais le plus souvent mal placée, (soit en liant et en avant, ou plus souvent en haut et en arrière), au point de vue de l'écoulement du pus.

Dans le type en question, il s'agit souvent moins d'une otite suppurée chronique, à proprement parler, que d'une suppuration subaiguë, traînant en longueur, soit par le fait de l'insuffisance de l'ouverture tympanique, soit par la défectuosité ou l'irrégularité du traitement local suivi. Souvent aussi dans ces otorrhées Se picoccupor tenaces, que n'explique la constatation d'aucune lésion ''■ » "osseuse, l'éternisation de l'écoulement dépend, au moins en partie, de mauvaises conditions constitutionnelles. Aussi est-ce dans les cas de cet ordre qu'il est le plus indiqué de se préoccuper de l'état général du malade, et, notamment quand on a affaire à un sujet ayant dépassé la période moyenne de la vie, de rechercher le sucre dans ses urines et, en cas de justification de ce soupçon, de le soumettre à un régime alimentaire rigoureux.

Localement le traitement se bornera d abord à assu- Assurer le rer le facile écoulement du pus, en agrandissant la mcni du pus. perforation de haut en bas, après quoi la caisse sera régulièrement nettoyée, une ou deux fois par jour, au moyen d'irrigations d'eau boriquée ou mieux d'eau iiri-aiions

. . - d'eau boriquée

oxygénée, pratiquées, soit par le conduit, soit par la ou oxygénée, sonde introduite dans la trompe d'Eustache.

légères.

Dans rintervalle des lavages une mèche de gaze stérilisée introduite profondément dans le conduit, jusqu'au niveau de la perforation, et même jusqu'à travers elle, si elle a été suffisamment élargie, assurera, à la façon d'une mèche de lampe, l'élimination ininterrompue de la suppuration hors de la caisse. Inconvénients Comuic uombrc de mes collègues, je suis peu parde poudre quand tisau dc l'cmploi dc poudrcs antiseptiques en insufflation est t'rès pe'tiic ""^ (acidc boriquc, salol...) dans ces cas à petite perforation, les faibles dimension de cette dernière ne permettant pas au médicament pulvérisé de se répandre dans l'intérieur de la caisse et pouvant, en revanche, occasionner l'occlusion mécanique de la perforation par quelque agglomérat de la substance insufflée. Cautérisations Eu cas d'iusuccès dc CCS moycns il sera indiqué de recourir à quelques cautérisations légères, consistant à instiller dans le fond de l'oreille, la tête étant complètement inclinée vers le côté opposé, quelques gouttes d'une solution de nitrate d'argent ou de chlorure de zinc au 20^ ou au 3o^ Ces cautérisations seront renouvelées 2 ou 3 fois par semaine, et pourront accélérer la guérison, dans les cas où il n'existe encore que des lésions peu profondes de la muqueuse tympanique, et lorsque l'antre ne participe pas à la suppuration.

2" Type Type B. — Large perforation tympanique accompagnée

Perforation i i ' • n •] i i i •,

large. — Fon<;o- clc tesions Joiigueuses accesswtes par te conduit.

sites accessibles

par le conduit. !•• • i' • i- , ^ i , ^ i r • c

Ainsi que je vous 1 ai dit plus liaut, les lésions ion- Aspecis divers gucuscs Cil qucstiou sc présentent sous des aspects très

des foni;osilé.s. ,. ,a > i t i

divers : tantôt c est un vaste polype remplissant plus ou moins complètement le conduit, tantôt une ou plusieurs granulations plus ou moins pédiculées, appendues sur les bords de la perforation , ou visibles à travers

DES DIVKUSKS VAHIK'IKS IJ'OTOIUUIKK CIIUOMOI K i-j;}

cette dernière, et alors implantées sur la paroi profonde ou le plancher de la caisse, ou bien descendant do la région de l'aditus : ou bien enfin le tissu fongueux, au lieu d'alTecler la disposition pédiculéc, forme une couche continue, de couleur rouge, ou lie de vin, dont la perforation tympaniquc laisse apercevoii- une étendue variable, et saignant au contact du stylet, tout comme les végétations de môme nature.

Quel que soit celui de ces divers aspects sous lequel se présente la lésion en question, on ne doit pas, en pareil cas, attendre la guérison du drainage simple, comme on pouvait l'espérer en face du type précédent. Il faut en efTet préalablement détruire ce tissu fongueux à Nëcessité de 1 existence auquel est liée la ténacité de la suppuration, fon!.^ueus. puisqu'il n'a aucune tendance à la disparition spontanée.

Cette destruction une fois réalisée par un moyen quelconque, le drainage pourra entrer utilement en jeu et fera souvent rapidement merveille.

Les moyens à employer pour la destruction du tissu ProccJés d\-

. . 1 11 vers pour opérer

longueux varieront suivant la lorme sous laquelle se ccue destrucprésente ce dernier.

Une irrigation pratiquée avec force dans le conduit irri-aiions

. , , fortes.

suffit souvent à déterminer l'expulsion des fongosités pédiculées. Pour peu que le polype soit volumineux, s'il a résisté au moyen précédent, on se servira de préférence d'un serre-nœud armé d'une anse de fil de fer Serre -nœud, malléable, pour en pratiquer l'extraction. Seulement cet instrument respecte toujours la base d'implantation qu'il importe de détruire, après coup, soit au moyen d'une curette fine, soit à l'aide du galvano-cautère, ou Cauièie ou causd'un caustique, de préférence le chlorure de zinc en solution suffisamment forte (i pour 5), ou l'acide chronique en cristaux que l'on fait fondre sous forme d une perle adhérente à l'extrémité d'un stylet.

m PRONOSTIC ET INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES

Curette. L'emploi de la curette montée sur un manche coudé

à angle obtus, ou en baïonnette, convient tout particulièrement aux petites fongosités ou au tissu fongueux disposé en nappe étendue. Mais il demande à être précédé d'une anesthésie locale, d'ailleurs très facilement réalisée par l'instillation et le séjour, pendant dix minutes au moins, dans le conduit, de quelques gouttes d'une solution de chlorhydrate de cocaïne à 20/00 préalablement chauffée, cette élévation de la température rendant le médicament plus efficace.

S'agit-il dune fongosité isolée, elle pourra être détachée d'un seul coup de curette ; si au contraire on a affaire à une seule nappe fongueuse, étendue, on se livrera à un véritable grattage de la surface suspecte, en s' aidant d'abord de la vue, puis, quand le sang commence à affluer, en s'en rapportant surtout à la sensation tactile, qui indique s'il n'y a plus de tissu mou, interposé entre la surface osseuse et l'instrument. Le curettage est suivi d'une injection avec de l'eau bien chaude destinée à arrêter l'écoulement du sang et à expulser les fragments de fongosités détachées ; après quoi, l'on étanche l'eau résiduale avec de l'ouate, puis on cautérise toute la surface curettée avec un tampon imprégné d'une solution de chlorure de zinc à i pour 5 ou pour 10.

On saupoudre alors la caisse avec de liodoforme et on la tamponne à fond avec de la gaze iodoformée qui est laissée en place 48 heures.

Quand on aura affaire, moins à des fongosités pédiculées ou isolées, quà une transformation fongueuse et étendue de la muqueuse de la caisse, on pourra, avant de recourir à la curette, tenter d'emblée l'effet du chlorure de zinc. Enfin, quand les granulations fongueuses seront de petites dimensions, on pourra fort bien en

DES DIVERSES VAUllÎTÉS D'OTOKRIIfiE ClIltONIQLK Vil,

réaliser la destruclion par l'emploi de l'acide cliromique en cristaux ou du galvano-cautère, sous forme d'une tige de platine à extrémité aplatie. Mais je vous avouerai préférer pour mon compte l'emploi des petites curettes dont l'action me paraît plus radicale, en même temps que plus facile à limiter. Il va sans dire qu'une prudence toute spéciale est de règle quand on pratique le curettage de la caisse au voisinage du coude du facial, et qu'il sera bon de confier à un aide le soin de surveiller le visage de l'opéré, afin d y surprendre la moindre contraction musculaire indiquant un contact entre l'instrument et le nerf. Du reste on acquiert vite, après quelques séances opératoires de ce genre, une légèreté de main spéciale pour le maniement de la curette, au fond du conduit, et cet instrument donne, entre des doigts exercés, de merveilleux résultats difficiles à obtenir par d'autres moyens.

A partir du moment où la destruction du tissu fon- Emploi des

r, r 1 , T 1 • • I.Tmponnements

gueux a ete obtenue par l un des moyens que je viens secs après desde vous indiquer, le traitement consécutif doit se bor- lo"iiés.° ^* '" ner à un drainage ou à un étanchement ininterrompu du foyer au moyen d'une longue mèclie de gaze absorbcmte.

J'emploie la gaze iodoformée immédiatement après le curettage et la cautérisation, puis, dès le pansement suivant, je la remplace par la gaze au traumatol qui n'a pas l'odeur désagréable ni les effets irritants de l'iodoforme sur la peau.

Après que la gaze du pansement précédent a été enlevée, on doit trouver le fond du conduit et la caisse aperçue à travers la perforation parfaitement étancbe, sinon, c'est que la gaze n a pas été introduite suflîsamment à fond ou que la fréquence des pansements n'est pas suffisante.

de

Avant d'introduire une nouAelle mèche de gaze, il sera bon de baigner le foyer pendant quelques minutes avec petite quantité d'eau oxygénée préalablement tiédie, puis de le saupoudrer aACC de la poudre fine d'acide borique.

Quant à l'introduction de la mèche, je ne crains pas de vous répéter encore qu'elle doit être poussée jusque dans la caisse. Pour cela, on se servira d une mince pince coudée, tandis que, de la main gauche, on soulèvera le pavillon de l'oreille pour maintenir le conduit élargi. En outre, on suivra la manœuAre de visu, en s' éclairant avec le miroir frontal. D'ailleurs, pour cette manœuvre comme pour le curettage, on arrive promptement à se guider surtout sur la sensation tactile qui indique nettement que la pointe de la pince coiffée de la mèche de gaze a atteint le fond de la caisse.

Telle est la méthode dite des tamponnements secs de la caisse. Je la tiens pour excellente quand elle est pratiquée régulièrement par une main exercée. Indices Quaud OU a acquis quelque expérience dans ce mode

de traitement, on arrive à saisir, à une série de particularités en appai'ence insignifiantes, les progrès de la guérison.

Quelques jours après le curettage, la surface osseuse grattée se recouvre de granulations de bonne nature , d' une teinte rouge vif, siège d'une sécrétion purulente modérée.

Dans les débuts de la pratique, on s'imagine à tort devoir en réprimer la formation au moyen de caustiques divers. Je dis: à tort, car, en réalité, ces granulations préparent le développement d'un tissu cicatriciel blanchâtre qui peu à peu tend à se substituer à elles. En même temps, on note que, d'un jour à l'autre, diminue la longueur de gaze imprégnée de pus . Enfin vient un jour où le malade accuse quelques démangeaisons dans

s:uerison

DES DIVERSES VARTEïÉS D'OTOKIUH'E CIIRONFOLK ^•>l

le conduit. En cherchant à retirer la nièclie de gaze, on constate qu'elle adhère au fond du conduit et ne s'en détache qu'en produisant une crépitation particulière. Ce jour-là, on peut se flatter que la guérison est proche, sinon complètement réalisée. On retrouve en elTet dans la caisse la plus grande partie de la poudre boriquée insulïlée la veille et que la minime proportion de pus sécrétée a été insuffisante pour dissoudre. On peut dès lors espacer de plus en plus les pansements, et quand enfin on est arrivé à ce résultat, que, après un intervalle de cinq jours, la gaze extraite de l'oreille se montre sèche, et que la poudre d'acide borique provenant du pansement précédent est encore trouvée intacte, on peut considérer la guérison comme complète.

Mais cette marche favorable n'est pas toujours obser- signes d'in-

, Ti , , , . 1 , succès du traite-

vee. il n est pas rare au contraire que, maigre un ment, curettage complet de toutes les parties fongueuses accessibles par le fond du conduit, et malgré un drainage consécutif régulièrement exécuté, la suppuration persiste non diminuée, présentant parfois une fétidité marquée qui indique nettement que ni le drainage ni les lavages n'atteignent la totalité du foyer. Il se peut, dans les mêmes conditions, qu'on assiste à la reproduction de masses polypeuses ayant leur insertion au delà des limites de la région de la caisse accessible par le conduit et ayant, de ce fait, échappé au premier curettage. La situation est alors la même que dans les deux cas correspondant aux deux types suivants que nous allons maintenant étudier .

Type C. - — Large perforation tympanique accompagnée 3° Type. de formations fongueuses qui ne sont que partielle- uon avec fongo-

. ., j y . sites incomplète-

ment visibles et accessibles par le conduit. ment accessibles

par le conduit.

Les fongosités de la caisse coexistant avec la suppura-

128 PRONOSTIC ET INDICATIO?vS THÉRAPEUTIQUES

Implantation tion chronique, qu'elles entretiennent d'ailleurs, peu-

oivGrsG cIgs ion-

gosités. A'ent occuper des sièges très inégalement favorables

pour le nettoyage radical. Rien n'est plus simple que de les extraire quand elles occupent soit les bords de la perforation, soit la région moyenne du fond de la caisse, soit la partie inférieure du marteau atteint d'ostéite.

Leur implantation sur le plancher de la caisse présente déjà certaines difficultés pour l'extraction, en raison de la différence de niveau existant entre ce plancher et la paroi inférieure du conduit auditif. Là pourtant on peut encore les atteindre à l'aide de curettes coudées presque à angle droit, à quelques millimètres de leur extrémité, et auxquelles on fait exécuter des mouA^ements de demi-rotation, derrière le ressaut de l'extrémité du plancher du conduit.

On aura soin, lors des tamponnements consécutifs, de tasser soigneusement la première partie de la mèche de gaze de haut en bas dans cette même anfractuosité pour y prévenir la rétention du pus et la reproduction du tissu fongueux.

Mais ce n'est pas de ce côté que vous attendent les plus sérieuses difficultés. Vous savez en effet que c'est en haut vers l'attique, et en haut et en arrière vers l'antre que la cavité de l'oreille moyenne dépasse le plus les limites du cadre tympanal. Or ces prolongements de la caisse ne participent que trop fréquemment à ses processus suppuratifs, et il se peut que des fongosités nées sur leurs parois atteintes d'ostéite se frayent une voie jusque dans l'étage inférieur, visible par le conduit.

Quand vous constatez, à l'otoscopie, une de ces végétations fongueuses, dont la racine se perd au delà de la limite supérieure de la perforation, la question qui

DKS DIVERSES VAIUl'lTl'lS D'OTOfUUlKE CHRONIQUr-: 120

se pose à vous el. à laquelle se trouvent liés et le pronostic elles indications opératoires, est celle de savoir si la fongosité en question peut être ou non extraite en totalité par le conduit.

Avant de renoncer à obtenir ce résultat on se sera placé dans les meilleures conditions de succès, en faisant précéder la séance opératoire d'une cocaïnisation suffisante de la région, et en employant de petites curettes coudées au voisinage de leur extrémité, de telle sorte que leur partie tranchante puisse remonter le plus haut possible au-dessus du bord supérieur de la perforation ou en haut et en arrière, vers l'aditus.

Ce n'est que, plusieurs jours, ou plusieurs semaines L'échec des

^ , . , , , . . tentatives de cu-

apres le curettage pratique avec les précautions que je rettage par le viens de vous indiquer, que l'on pourra en apprécier le que la nécessité

succès ou l'échec. • ellÏÏer^'"

Dans le premier cas, en effet, la destruction des fongosités aura été radicale et l'on assistera à la diminution progressive de la suppuration, tandis que, dans l'autre cas, celle-ci persistera, non modifiée, et Ion ne tardera pas à voir de nouvelles végétations apparaître et grossir, à partir de la limite supérieure de la perforation .

Dans ces conditions, les tentatives de curettage par le conduit ont révélé leur impuissance et force est de recourir à des procédés opératoires de nature à reculer les limites de nos moyens d'action sur le foyer suppura tif, tels que l'ablation des deux premiers osselets, quand le pus paraît provenir de l'attique, ou l'ouverture large de toutes les cavités de l'oreille moyenne, par voie rétro-auriculaire, suivant une des méthodes que j'aurai à vous décrire ultérieurement.

LUC. Suppurations de l'oreille mojcnnc.

h' Type. Type D. — Perforation de la membrane de Schrapnell. Perforation de Dans Cette Variété d'aspect otoscopique, le siège du

la membrane de« ■•/». • • t r • , pii

Schrapnell. loycr suppuratii est pour ainsi dire écrit au lond du conduit, sous forme d'une petite perforation située exactement au-dessus de la petite apophyse du marteau , intéressant la portion très limitée de la membrane tympanique connue sous le nom de membrane flaccide, à cause de son faible degré d'épaisseur et de résistance, ou sous le nom de membrane de Schrapnell, mais agrandie parfois par le fait de la destruction concomitante de la région contiguë de la marge osseuse, servant à l'insertion du tympan.

Caractère re- Lcs suppuratious liécs à ccttc lésioii sout asscz spé-

riété de suppu- cialcs pour quc je croie devoir leur consacrer une leçon à part. Je me contente de vous dire aujourd'hui que, liées généralement à une ostéite fongueuse de la tête des deux premiers osselets ou de la paroi de leur logette, et rendues d'un drainage difficile par le fait de l'appareil ligamenteux compliqué qui relie ces osselets aux divers points de leur loge, elles représentent une des variétés d'otorrhée les j)lus rebelles, dont la guérison n'est le plus souvent obtenue qu'au prix de l'ex- " traction de ces osselets, ou de la résection de la paroi externe de leur logette.

5" Type. Type E. — Large perforaliou tympanique, avec otorrhée persistante, non explicable par l'aspect de la partie

Large perfora- aCCCSsible de la CCÙSSC.

tien, sans lésions

sibiedeia caisse Ici Ic tympan largement pcrforé laisse voir une caisse quer la persis- dépoui'vue dc toutc produclion fongueuse, et tapissée

tance de la sun- i • t • • il

puration. P^ii" ^nc membrane cicatricielle.

ration.

DES DIVKUSP.S VARIlVrfLS D'OTOltlUll'lR CIIHONIQUE i:it

A chaque pansement, celle caisse sans lésion se Lcpusncpeut

. Il' provenir alors

montre remphe de pus. La source de ce dernier ne quo do» pariic» résidant pas dans l'étage inféricTn^ le seul visible de la rôroiiie mocaisse, doit cire soupçonnée ailleurs, c'est-à-dire dans ^'^""®l'attique ou dans l'antre, ou plutôt disons : dans la cavité attico-an traie, car je ne saurais trop vous répéter que l'une de ces cavités est le prolongement de l'antre, en sorte qu'elles sont le plus souvent palhologiqucment solidaires l'une de l'autre.

Le lavage explorateur au moyen de la canule de Services ren-

■wy , 1 -n 1 p ^^^ alors par la

Hartmann sera le meilleur moyen de contirmer ce canuie ds Hartsoupçon. 11 suffira, après avoir bien étanché la partie visible de la caisse, d'envoyer par ricochet un jet de liquide dans la direction de l'aditus, après avoir insinué l'instrument sous le bord postéro-supérieur de la perforation , pour déterminer l'expulsion de produits pathologiques : pus en flocons ou en grumeaux , lamelles nacrées, fragments de polypes détachés par le choc du liquide, ne permettant aucun doute sur le siège et la nature des lésions.

Cette première épreuve pourra être suivie d'une Exploration

l'iiA r ■ 1) 1 ^" stylet.

exploration de la même région au moyen d un stylet recourbé et boutonné à son extrémité, en vue de rechercher l'existence d'une substance osseuse cariée ou nécrosée, ou d'une perforation de la paroi tympanique supérieure, ou tegmen. Mais ce genre d'investigation, toujours douloureux et moins probant dans ses résultats que le précédent, n'est exempt de danger qu'à la condition d'être pratiqué par une main exercée.

11 n'est pas rare, dans cette variété d'otorrhée, que Fistule masla suppuration de l'antre mastoïdien ait abouti à la pro- te%e* ou" anté^ duction d'un trajet fistuleux, soit au niveau de sa paroi externe, soit au niveau de sa paroi antérieure, c'est-àdire de la paroi postérieure du conduit auditif. Dans ce

rioure.

132 PRONOSTIC ET INDICATIONS THÉBAPEiTIOUES

dernier cas, F exploration du trajet découAert à l'otoscopie, soit à Taide du stylet, soit au moyen de la canule de Hartmann lèvera toute espèce de doute.

Je reviendrai d'ailleurs sur ce sujet dans la leçon

que je compte consacrer à la question des mastoïdites

Indications clirouiques. Ou'il me suffise de vous dire aujourd'hui

opératoires ré- i i r • i •> i r • n

suitant de la quc la démonstration du siège du loyer suppuratit rongine attico- daus la cavité attico-antrale entraîne dune façon absopuraUon*' ^ "^ lue l'indication de l'ouverture chirurgicale et du curettage de cette cavité j)ar voie rétro-auriculaire.

Il ressort de ce qui précède que le pronostic d'un cas donné d'otorrhée chronique varie de gravité en proportion des indications opératoires plus ou moins sérieuses qu'elle entraîne. suiAant que la suppuration qui la caractérise trouve, ou non, son expHcation dans la constatation de lésions hmitées, ou non, à la région de la caisse accessible par le conduit à notre œil et à nos instruments.

Importance Ou pcut douc dii'c quc , daus ccttc qucstiou du prosions la point nostic de lotorrliée, l'importance du siège des lésions nostirettin- ^st dominante.

dicaHons opéra- Mais. à côté du sièffc des lésions il V a lieu, aussi au

toires. - C J '

même point de vue, de tenir compte de leur nature. Si Importance la fongosité représente la lésion la plus habituelle de

de la nature des -., ,. ,.,^, . it i r n ;

lésions. 1 ostéite née a la persistance de 1 otorrhee, elle n est pas

la seule, et surtout elle n'est pas la plus graAC. Gravité spé- J'aurai à vous entretenir ultérieurement, dans une

cjale du cLoles- -, ,.,.,. ,. ii-

téatome. Icçou spcciale, d uu produit pathologique tout parti-

culier n'ayant pas son pareil dans les processus suppuratifs dont les autres organes peuvent être le siège, et caractérisé par des amas de lamelles épidermiques imbriquées, présentant un reflet nacré spécial, et auxquelles la présence de cristaux de cholestéarine au miheu de leurs éléments constituants a valu le nom de cholestéatome.

DES DIVERSES VARIÉTÉS D'OTORRIIÉÉ CHRONIQUE ÉW

J'aurai l'occasion de vous montrer combien la constatation de pareils produits dans les cavités d'une oreille suppurante aggrave le pronostic de l'otorrhée, d'une part, en raison de leur tendance à se reformer, malgré les curettages les plus minutieux de la paroi osseuse, d'autre part, et surtout, par suite du travail insidieux de destruction ulcéreuse qu'ils semblent provoquer sur les parois osseuses qui leur sont contiguës, et qui amène, à un moment donné, la dénudation, puis l'infection des enveloppes membraneuses de l'encéphale.

Malgré la part considérai jle, dominante, que j'ai importance

1 • r • ^T'i' il 111 11' 1 relalive de l'élat

cru devoir taire a 1 élément local de la maladie, dans rrén^-rai. cette description du pronostic des otorrhées et de leurs indications thérapeutiques, je ne dois pas omettre de vous rappeler le rôle important que joue, dans certains cas, l'état général, dans l'éternisation de la suppuration. Il va de soi que les tuberculeux, les diabétiques réclament une hygiène et un régime particuliers. Ne voir chez 11 doit èlre

■,, 11/-- ii'i • P^"'^ ^^ considé-

ces malades que les lésions de la caisse du tympan serait ration dans le

traitement.

faire preuve d'une singulière étroitesse de vues. Mais, même chez les sujets moins profondément atteints dans leur constitution, notamment chez les enfants lymphatiques, chez les sujets nerveux, anémiques, à fonctions digestives languissantes, après avoir fait localement le nécessaire, au point de vue opératoire, on abrégera souvent singulièrement la durée du travail de réparation à la faveur d'un séjour de quelques semaines au bord de la mer, en prenant toutefois les mesures nécessaires pour que, dans cette résidence, les pansements nécessités encore par l'oreille continuent d'être exécutés méthodiquement et réoulièrement. prendre, une fois

i- o |j suppuration

Une dernière remarque : il importe de ne pas perdre tarie, pour en

. , , -11- prévenir le re-

de vue que le jour ou la suppuration de la caisse se tour.

Précautions

montre tarie, la guérison obtenue n'est que relative, en ce sens que le tympan restant le plus souvent plus ou moins largement perforé, l'oreille demeure, de ce fait, beaucoup plus exposée que dans les conditions normales aux infections extérieures.

Aussi compléterez-vous A^otre tâche, en pareil cas, par quelques conseils d'hygiène locale, et notamment en avertissant les malades que toute pénétration d'eau impure dans leur oreille les expose au retour de l'otorrhée. C'est principalement à la suite de l'immersion de la tête dans l'eau, pendant les bains de mer ou d'eau douce, que cette réinfection de l'oreille a chance de se produire. D'oti l'indication de recommander aux malades de s'abstenir de tout plongeon, au moins sans avoir pris la précaution préalable de se tamponner le conduit avec du coton non hydrophile.