I. Voyez Leçon XX, pages 358 et 36o

i?.2 L'ABCÈS ENCÉPHALIQUE CONSËCUTIF

Influence des au cours de laquelle on a noté une dénudation de la

opérations in- , ,.p^, , i i r • o • i

complètes. dure-mere. bt c est surtout lorsque la desiniection du

foyer extracrânien a été incomplète, que cette occurrence est à craindre, le traumatisme opératoire paraissant avoir alors pour conséquence de réveiller la virulence des germes infectieux.

Abcès ce ré- Tcllc cst daus la grande majorité des cas la patlio-

Lraux d'origine ,., ,.^ r ri l'i «-i i

pyémique. ' gcuie clcs aDces cçrebraux développes dans les circonstances dont nous nous occupons. Je ne vous rappelle que pour mémoire la possibilité du développement d'abcès métastatiques dans le tissu cérébral, dans le cours de la thrombo-pblébite sinusienne. Dans ces cas, d'ailleurs fort rares , la collection purulente peut se développer indifféremment dans l'un ou dans l'autre hémisphère.

Anatomie Quaud OU fait l'autopsic d'un sujet ayant succombé

pa oopiqu ^ ^^ abcès cérébral, d'origine otique ou frontale, on constate souvent, dès l'ouverture du crâne, des lésions ayant précédé ou accompagné son évolution. Indépendamment de la lésion osseuse primitive, qui fréquemment a pénétré jusqu'à l'intérieur du crâne, on peut Lésions intra- rcncoiitrer une collection purulente sous-durale, une

crâniennes con- ii^i--- i /••■!

comitantes. phlcDite smusicnue, une lepto-meningite plus ou moins

étendue. Il n'est pas rare, d'autre part, que la mort ait été causée par l'ouverture de l'abcès à la surface des circonvolutions, auquel cas le diagnostic anatomique apparaît même avant l'incision exploratrice du cerveau.

En dehors de ce cas spécial, on note souvent, dès que le cerveau a été extrait de la boîte crânienne, une sorte de distension de l'hémisphère affecté, avec aplatissement de ses circonvolutions.

Rapport entre Si labcès cst d'origiiie fronto-ethmoïdale, on le trou-

le siètre du fovcr i i r • , r • ilip ■! i'I

•^ vera dans la resion antérieure du lobe Irontal ; est-il

ATJX SUPPURATIONS PflRICRAMENNES 433

au contraiio d'oiif^nno oliquo, son siège vario. ;iiiisi (|nf «xiracr.tuipn et je vous l'ai dit tout à Iheure, suivant celui de la lésion cncïpha'iK|iK.." ' osseuse. Si cette dernière a abouti à la perforation du sillon sigmoïde, c'est la partie antéi-ieure de l'iiémisphère correspondant du cervelet qu'occupera presfpic toujours la collection purulente : l'ostéite fongueuse a-t-cllc perforé le tegmen lympano-antral, l'abcès sera généralement trouvé dans la partie inférieure du lobe sphénoïdal, soit dans sa région moyenne, soit en avant, vers sa pointe, soit, au contraire, vers sa jonction avec le lobe occipital, ou même en plein lobe occipital, suiA^ant que la perforation osseuse siégera au niveau du tegmen tympanique, ou au niveau du tegmen an Irai. Enfin, pour ce qui est de l'abcès d'origine otique, il est encore un siège possible, correspondant à un point de départ spécial et à une voie particulière de l'infection qui, pour si rares qu'ils soient, n'en méritent pas moins de vous être signalés : je veux parler de l'abcès cérébral consécutif à des lésions labyrintliiques. Le transport des germes infectieux se faisant alors, soit par les aqueducs, soit par le conduit auditif interne, l'abcès a, dans ces conditions, le plus de cliances de se développer dans les parties de l'encéphale situées au contact delà partie interne de la face postérieure du rocher, c'est-à-dire dans la protubérance ou dans le pédoncule cérébelleux.

Notez bien que ce sont là des données qui n ont rien Extension uitéd'absolu. Tout d'abord, l'abcès né au voisinage delà "''"fo do i abcc*. lésion osseuse peut, par la suite, s'étendre plus ou moins loin de son point de départ, puis, par une infection secondaire, provoquer la formation d'une seconde ou de plusieurs autres collections purulentes. Ainsi, à Formation aab-

1!, • t' r •' • '/-J' l^ «-'es multiples.

i autopsie et une iemme que j avais opérée cl un abcès du lobe frontal, consécutif à un empyème du sinus

LUC. Suppvirations de l'orcillo moyenne. 28

frontal et dont j'avais drainé le foyer encéphalique, pendant quatre mois consécutifs, sans pouvoir en enrayer la tendance dilïusante, je trouvai, outre le foyer traité, qui s'étendait d'avant en arrière jusqu'à 19 centimètres de lécorce. une seconde collection purulente, non soupçonnée pendant la vie. située en dehors de la précédente et occupant lécorce de la troisième circonvolution frontale, celle du pied de la frontale et de la pariétale ascendantes et de la partie supérieure de Finsula, ainsi que la substance blanche sousjacente à ces circonvolutions.

Je dois aussi vous signaler, à titre d'exception, il est vrai, la possibilité de la formation d'un abcès dans une région de 1 encéphale plus ou moins distante de la perforation osseuse quia, suivant toute vraisemblance, ouvert la voie à 1 infection. Ainsi Morf a pubhé, en 1896. la relation d un cas. à l'autopsie duquel, on trouva, d'une part, une fistule osseuse, partant de lapophyse mastoïde remplie de fongosités et aboutissant à l'étage postérieur du crâne, en arrière et au-dessous du genou du sinus transverse intact, et d'autre part, deux abcès dans le lobe occipital. Le siège de la lésion osseuse aurait évidemment fait présumer dans ce cas un abcès cérébelleux.

Mais de pareilles exceptions ne sauraient infirmer en rien la valeur de la loi que je vous énonçais tout à 1 heure et qui veut que, dans l'immense majorité des cas. l'abcès encéphalique siège au voisinage immédiat de la lésion osseuse qui en a provoqué le développement, et qu'il n'en soit séparé que par une mince couche de tissu cérébral, dans lequel le microscope révèle presque toujours des lésions d'encéphahte, alors même qu'il paraît sain à lœil nu.

Dimensions Lcs dimcusions dc l'abcès sont fort variables : elles dé-

AUX SUPPURATIONS PIÎRICIIANIENNES 43:;

pendent beaucoup do la survie plus on moins longue du malade. C'est ainsi que des autopsie s(jiil ('l('' |)uhliées iiu cours desquelles on avait trouvé la pioscjuo lolaiiléd'un lobe cérébral ou d un hémisphère cérébelleux transformé en une poche purulente.

Le plus souvent l'abcès est unique ; je suis pourtant porté à croire que la rareté des abcès multiples pourrait bien avoir été exagérée ; il s'en faut en effet de beaucoup que l'autopsie soit toujours faite ; or elle seule peut généralement révéler la présence d'un second ou d'un troisième abcès, et il se peut que bien des décès survenus malgré une intervention hâtive et attribués à une complication méningée ou autre aient eu pour cause véritable un second abcès méconnu.

\ous lirez dans la plupart des descriptions relatives h l'anatomie pathologique des abcès encéphaliques la mention d'une sorte de membrane denkystcment iso- Membrane

lin- 1 1 • ' ^1 "^1 1 • Ti d'enkvslemenf.

lant la collection purulente du lissu cérébral ambiant. 11 s'agit là, à vrai dire, d une simple induration inflammatoire du tissu nerveux qui d'ailleurs manque souvent: quoi qu'il en soit, alors même que cette prétendue membrane enkystante existe, il importe que vous sachiez bien que sa présence n'implique aucunement un état d'arrêt de l'encéphalite, et qu'elle ne cons- eiic n'cmpè-

,•, p 1 •■< ^ i • che pas les pro-

titue en aucune laçon une JDarriere a son extension ares de l'encéultérieure. Je puis vous citer un exemple frappant P'"''*^du contraire : dans le second cas où j'eus l'occasion d'ouvrir un abcès cérébral, il y avait si bien apparence de la membrane en question, que le bistouri donna au doigt la sensation dune résistance élastique, puis celle d'un craquement, au moment où la poche ouverte laissa échapper le pus et • les gaz qui la distendaient. Ce cas fut pourtant un de

ceux où, dans la suite, la suppuration cérébrale présenta une tendance à la diffusion que rien ne put enrayer.

Caractères du Lc pus dcs al)cès cncéplialiques est le plus souvent bien lié, d'apparence crémeuse, de couleur jaunâtre ou, plus fréquemment Acrdutre; il est habituellement très fétide; il n'est pas rare, dans ce cas, que l'abcès renferme simultanément des gaz également fétides qui s'échappent avec bruit, comme dans le fait que je viens de vous citer, au moment oii l'on en pratique l'ouverture.

Ainsi développé en plein parenchyme cérébral dont il dissocie et détruit les éléments, il semblerait que l'abcès encéphalique, avant même d'avoir atteint de grandes dimensions, dût traduire sa présence par des désordres profonds dans les fonctions nerveuses : or jaurai bientôt l'occasion de vous prouver que bien souvent il en est tout autrement ; et en fait, la latence relative de certains abcès cérébraux, parfois volumineux, nest pas un des traits les moins remarquables de leur symptomatologie. Cette latence serait môme plus comj)lète, si l'abcès encéphalique ne trahissait cliniquement sa présence que par la destruction des régions nerveuses qu'il occupe.

Effets de com- Il sc trouvc cu cfFct quc SCS localisations habituelles,

pression générale ,.,.,,..,, , . ,

intra - crânienne qu u soit d origiuc Iroutalc OU otiquc, corrcspoudcnt

et effets de voi- >i ,• i -t.iI ■

sinage de l'abcès ^ cl^s rcgious pius OU uioius distantes des centres ou nerve^ux! ^™^"*^ ^^s faisccaux motcurs. Mais il paraît bien démontré par le rapprochement des symptômes et des lésions, dans les cas observés jusqu'ici, qu'indépendamment des phénomènes de compression générale qu'il détermine sur l'ensemble de l'encéphale, en s'arrogeant une part de la place normalement occupée par ce dernier dans la boîte crânienne, l'abcès cérébral exerce, en

AUX SUPPURATIONS PfiRICKA.MENNES 4:{7

outre, une pression de voisinage sur les centres et les faisceaux en question. Telle est l'origine des troubles moteurs et scnsitifs que j'aurai à vous décrire hienlol, comme pouvant figurer dans la symplomatoiogie de 1 affection qui nous occupe.

Abandonné à lui-même, l'abcès encéplialique pré- EiienMondc sente une tendance des plus marquées à la diflusion dans tous les sens, aucun obstacle ne s'apposant à ses progrès dans ce tissu cérébral où l'infection se propage avec la facilité d'un incendie dans une meule de paille ; Son ouverture aussi arrive-t-il un moment où, lorsque l'œdème céré- "surra'ce°dc l'encébral n'a pas amené prématurément la mort, la collée- p''^''e o» dans i.-.

l l cavilc ventncu-

tion purulente s'ouvre, soit à la surface du cerveau, '"''<'• soit dans la cavité ventriculaire, terminaison invariablement suivie de mort, à bref délai. Exceptionnellement l'abcès s'est évacué au dehors par le foyer osseux qui en avait été le point de départ ; mais il ne faudrait pas que de pareils exemples fussent considérés comme un encouragement à l'abstention opératoire, car, môme dans les cas fort rares où ce dénouement s'est produit, il n'a pas été suivi de guérison, et il suffit d ailleurs d'avoir été aux prises avec les difficultés du traitement j)Ost-opératoire de cette affection pour comprendre que la nature ne peut à elle seule opérer le drainage et le tarissement complets de pareils foyers, après en avoir favorisé l'évacuation en dehors.

Le début clinique de labcès encéphalique est en Svuipiomaiu général des plus insidieux : avant que n'éclatent les °

symptômes caractéristiques de sa présence, les malades passent presque toujours par une phase prodromique, Caracièie insicorrespondant vraisemblablement à la formation de la collection purulente dans le tissu nerveux el à la

période pendant laquelle elle n'est pas suffisamment étendue pour occasionner des phénomènes de compression générale sur l'ensemble de lencéphale, ou pour retentir par voisinage sur les centres ou faisceaux moteurs ou sensitifs, situés à portée de son action irritante ou compressive. Cette phase est exclusivement marquée par des douleurs de tête, vagues et irrégulières dans leur retour, et surtout par un état général de malaise, de langueur et de dépérissement accompagné, ou non, d'une légère élévation thermique vespérale. Quelquefois la douleur de tête, tout en étant peu prononcée, présente un caractère de fixité dans son siège, de nature à frapper l'attention du médecin.

Exemples de Voici quclqucs exciTiples de cette insidiosité initiale

la latence de la ■ /• \ i" n

période initiale, empruntes a ma pratique personnelle :

M"" S. . . , une personne de 67 ans, que j'avais opérée, le 17 mai 1896, d'une mastoïdite de Bezold, 7 semaines après le début d'une otite aiguë, reste triste et languissante à la suite de mon intervention, se plaignant de douleurs vagues dans la moitié correspondante de la tête. Au milieu de juillet, elle était toujours dans un état imparfaitement satisfaisant, sans fièvre, à la vérité, pouvant sortir, mais ne manifestant ni appétit ni entrain. Localement, la situation n était pas parfaite non plus : la plaie mastoïdienne était restée fistuleuse à sa partie inférieure, d'où s'écoulait journellement une minime quantité de j)us : l'oreille elle-même était le siège d'un très léger reste d'otorrhée.

Vous reconnaîtrez sans doute avec moi que cet ensemble clinique vague n'était vraiment pas de nature à faire soupçonner l'imminence de quelque grave complication iiitracrânicnne. Or, peu de jours après, la malade, en rentrant chez elle, était prise de vomisse-

AUX SUPPURATIONS PKIUCUAMKNNES 439

incnls alimentaires, puis bilieux, on nirine leinps Cju'cUc accusait un rcdouhlenionl de ses douleurs l'ronlopariétalcs hahiluclles. Le lendemain, les symplômes persistaient, en se compliquant de vertiges ; le surlendemain la malade était en proie à rme violente agitation accompagnée de délire, et le jour suivant, elle lr)inbait dans le coma.

Autre exemple : M. de P..., opéré par moi, le 8 mai de la même année, d'un empyème frontal : mais opéré incomplètement la première l'ois, le curcttagc ayant respecté une partie des fongosités, et le sinus du côté opposé, également malade, n'ayant pas été ouvert, présente les jours suivants, une fièvre rémittente, oscillant entre 38 et 09"; le 3i mai, les deux sinus sont curettes à fond : après une défervescence transitoire, la température recommence à osciller entre les mêmes chiffres : en outre, le malade ne manifeste aucun appétit et maigrit d'une façon alarmante : mais ses facultés intellectuelles demeurent intactes, et il ne présente aucune douleur de tête et aucun désordre de la motilité ni de la sensibilité ; ce n'est que le 9 juin que nous notons, pour la première fois, un certain désordre dans ses idées, en même temps qu'il laisse inconsciemment échapper ses urines; dès le lendemain, le crâne est ouvert et je trouve un abcès dans la partie antérieure du lobe cérébral droit.

Je pourrais multiplier des citations semblables : mais les deux exemples précédents mont paru sutrisammcnl typiques.

Après quelques jours ou quelques semaines de ces Période délai. symptômes vagues, labcès cérébral finit par acquérir des dimensions incompatibles avec la continuation du fonctionnement régulier des centres nerveux, et le malade entre dans une nouvelle phase de son alVec-

-50 LABCES ENCEPHALIQUE CONSECUTIF

lion : celle que l'on appelle communément la période d'état.

Le tableau clinique correspondant à cette seconde Céphalalgie à pliasc m'a paru très particulier et très caractéristique :

caractère migrai- i i i i ,w ^ , ,•

neus. l^ douleur de lete, naguère vague et non continue, ne

quitte plus le malade, et augmente d'intensité. On ne saurait mieux la comparer qu'à la céphalalgie migraineuse, d'autant plus que, comme cette dernière, elle prédomine dans une moitié de la tète et s'accompagne Ëiat nauséeux de pliolopliobic ct d'uu état nauséeux continuel, don-

et vertigineux. ,. ^ ,,. . i -t j^n

nant lieu a d incessants vomissements bilieux. Eille se complique, d'autre part, d un état vertigineux, empêchant les malades de se tenir debout. Soninoienc3 Ccttc période de soufFrance fait place peu à peu à un

aboutissant pro- ,-, -. -iii ri

gressiveiuent au ctat dc somnolcnce progressive : le malade est étendu

coma.

dans son lit, indifférent à tout ce qui se passe autour de lui ; d'abord il répond encore aux questions qu'on lui adresse, mais bientôt il faut que ces questions soient réitérées et faites à haute voix et avec insistance pour amener une réponse. Les réponses elles-mêmes, exactes au début, finissent par perdre ce caractère, et le malade tombe insensiblement dans un délire tranquille, ne reconnaissant plus les personnes qui vivent avec lui. A un degré de plus, il profère des paroles inintelligibles ; finalement il tombe dans le coma, la la vie ne se trahissant plus chez lui que par la continuation du fonctionnement régulier des appareils de la nutrition.

La lempéia- A cc moiiient, la température est le plus souvent

turepeut clemcu- i- ■ , • <■

rer normale. normale Cil dcliors d unc complication méningée ou sinusienne : si elle s'élève au-dessus du chiffre normal, c'est rarement pour atteindre un degré élevé. On a même cité des cas accompagnés d'hypothermie.

AUX SUPPLRATIONS l'KHICMAMENNES 4'ii

Quand il existe de la fièvre, elle ne s'accuse pas Uni- h iicniuscmcnt jours par une acclereration du pouls, en rapport avec rélévalion thermique. Le ralentissement est en effet un des symptômes les plus fréquents et les plus particuliers accompagnant l'évolution de l'abcès encéphalique. Von Bergmann l'a vu tomber à f\(') pulsations par minute ; Ileimann à lil\ ; Mignon enfin à 'j2. En même temps qu'il se ralentit, le pouls conserve généralement sa force et sa régularité ; et ce n'est pas une des particularités les moins frappantes de la physionomie clinique de l'abcès encéphalique, que le contraste entre l'aspect du malade plongé dans un coma, dont aucune excitation ne peut le tirer, et cette constatation d'une respiration calme et profonde et d'un pouls fort et régulier.

Indépendamment des symptômes que je viens de Symptômes do vous énumérer et qui proviennent surtout de 1 action compressive exercée par l'abcès sur la masse totale de l'encéphale, on peut en observer d'autres, dits symptômes de foyer et résultant de l'action de l'encéphalite sur les régions environnantes, suivant le mécanisme que je vous ai exposé plus haut. Ces symptômes sont des plus inconstants et varient nécessairement suivant le siège de l'abcès.

Ils sont exceptionnels en cas d'abcès du cervelet : Leur rareté

4 1 1 I 11 1 ■ dans rabcos cé-

pourtant Aclandet Ballance ont observé, chez un jeune rcboiieux. homme heureusement opéré par eux d'un abcès de la partie antérieure de l'hémisphère cérébelleux droit, une déviation conjuguée de la lête et des yeux vers le côté gauche, du nystagmus latéral, et une parésie des membres du côté droit, avec exagération des retlexes tendineux et tendance aux phénomènes convulsifs. Avec Luciani ces auteurs rapportent les troubles moteurs en question, dans les membres du côté de la lésion, à la

442 L'ABCES E^CEPHALIQUE CONSECUTIF

destruction ou à la compression de faisceaux nerveux de renforcement allant de l'hémisphère céréhelleux d'un côté k l'hémisphère cérébral du côté opposé, d'où diminution de l'influence cérébrale motrice et exagération de l'influence spinale sur l'appareil musculaire de ces membres.

Hémiplégie Le P"" Berger, de son côté, a observé un cas dlié-

alterne dans l'ab- • ^ r • i, i • p

ces protubéran- miplegic alterne chez une jeune lemme qui suc- ^''^ ■ comba dans le coma, à la suite d'une otorrhée et à

l'autopsie de laquelle on trouva un abcès de la protubérance.

Symptômes Si Ics symptômcs de foyer sont tout à fait exceptiont!;mpOTo*'?phéno^ i^^l^ pendant l'évolution de l'abcès cérébelleux il n'en ^''"'' est pas de même des localisations sphénoïdale et fron-

tale de l'encéphalite. Dans le premier cas l'abcès peut, en s'étendant de bas en haut, parvenir assez près de la région corticale, dite rolandique, pour en produire la compression ou l'irritation, action qui se traduira par des troubles moteurs dans le membre supérieur ou inférieur, ou dans la moitié de la face du côté opposé. Des effets analogues pourront être le résultat de l'extension de l'abcès vers la profondeur, dans la direction de la capsule interne : mais alors l'effet produit sera différent, suivant que la collection purulente siégera plutôt dans la région antérieure du lobe en question, ou qu il pointera vers le lobe occipital, qui est lui-même facilement envahi par la suppuration dans ces circonstances : et aussi suiAant qu'il s'agira de l'hémisphère droit ou du gauche.

Caractère gé- Lcs troublcs uioteurs. qucl qu'en soit le mécanisme,

néraicment in,- . . i <. i i •

complet des pa- iic sc moutrciit jamais sous la forme de paralysies com-

ralysies; adiont;- , ., . . . i • l "^ ' •

lion fréquente do plctcs ! il S agit prcsquc toujoui's clc siiiiples paresies spasmes. souvcut précédées ou accompagnées de tremblements

ou de spasmes cloniques ou toniques.

AUX SUPPURATIONS PÉRICRANIENNES '•4.J

Chez un malade tout, dernièrement opéré par Broca d/un abcès sphénoïdal inférieur, le seul trouble molciir observé se réduisit à quelques mouvements convulsils dans les doigts de la main du côté opposé, qui se répétèrent trois jours de suite, puis cessèrent avant l'opération. J'ai observé des manifestations semblables chez les deux malades atteints d'aJjcès du lobe fronlal que j'ai eu l'occasion de traiter : chez l'un, M. de P.., il se produisit, au moment même de 1 incision opératoire du tissu cérébral, une série de contractions saccadées dans les membres du côté opposé : ces phénomènes se répétèrent les jours suivants, puis firent place à de la parésie. Chez mon autre malade, M""' G..., les troubles du même ordre ne survinrent que cinq jours avant la mort, après quatre mois de drainage du seul de ses deux abcès qui avait été reconnu, et furent vraisemblablement causés par la collection latente découverte à l'autopsie et qui occupait l'écorce du pied des circonvolutions frontale et pariétale ascendante et de l'insula, ainsi que la substance blanche sous-jacente à ces circonvolutions : chez cette malade, les troubles moteurs consistèrent en des secousses cloniques dans les muscles de la moitié de la face et des membres du côté opposé à la lésion, puis en une parésie de ces mêmes muscles accompagnée de contracture.

En terminant cette énumération des troubles moteurs susceptibles de se montrer dans le couriS de labcès encéphalique, je dois encore a ous signaler la paralysie Paralysie de la troisième paire assez fréquemment notée pen- ^ ^ " ^'*"^'' dant l'évolution de l'abcès sphénoïdal du même côté et ne pouAant guère s'expliquer que par la compression du tronc nerveux, à dislance. GénéralemenI alors cette paralysie est incomplète et se traduit simplement par de la ptosis et de la mvdriase.

LABCES ENCEPHALIOUE CONSECUTIF

Déviation conjuguée de la tète et de-s veux.

Hémianesthésie .

llémianopsie.

Enfin à la symptomatologie de l'abcès spliénoïdal appartient encore la déviation conjuguée de la tète et des yeux, précédée souvent denystagmus,la déviation étant dirigée vers l'hémisphère lésé.

Le siège de l'abcès dans la partie postérieure du lobe sphénoïdal. à sa jonction avec le lobe occipital, ou dans ce dernier lobe, entraîne généralement la production de symptômes de foyer tout différents, par suite de la lésion directe, ou à distance, des faisceaux sensitifs qui abondent dans ces régions. Aussi est-il habituel d'observer, dans ces conditions, une diminution ou une perte complète de la sensibihté générale, ou seulement à la douleur, sur les téguments et les muqueuses de la moitié opposée du corps.

11 est un trouble sensoriel assez souvent noté dans les mêmes conditions, depuis que 1 attention a été attirée vers lui par Knapp, Oppenheim et tout récemment par Lannois et Jaboulay : je acux parler de l'iiémianopsie. du coté opposé à la lésion, provenant, par conséquent, d un défaut de fonctionnement de la moitié de chaque rétine correspondant au côté de la lésion. Ce symptôme accompagné de la conservation du réflexe papillaire est attribué par Lannois et Jaboulay à 1 interruption des fibres blanches qui vont du corps genouillé externe à la face interne du lobe occipital. Il existait manifestement chez le malad? observé par ces deux auteurs et dont 1 abcès siégeait à la jonction des lobes sphénoïdal et occipital : en revanche, il faisait défaut chez le malade de Morf porteur de deux collections purulentes, cnpleinlobe occipital. Chez ce dernier, les symptômes eu fover consistèrent en une hémianalgésie . dans la moitié opposée du corps, bientôt suiWe d'hémianestliésie complète et de parésie motrice occupant les membres et la moitié correspondante de la face.

AUX SUPPURATIONS PÉRICRAMF.NNES 445

La localisation de l'abcès sphénoiVlal ou frontal du Troabi«*apbscôté gauche est de nature à entraîner une sympioma- c,'^^ '*T^ei^ tologie un peu particulière, par suite de la présence. *"^« » g"'^'»' de ce coté, du centre du langage articulé et des faisceaux qui le relient aux divers centres sensoriels. Il n est donc pas surprenant que des troubles aphasiques soient assez ordinairement rencontrés dans ces conditions, surtout quand on songe à en rechercher l'existence : mais il s agit alors, presque toujours, d'une forme spéciale d'aphasie, d une aphasie sensorielle, consistant en ce que le malade ne peut trouver le nom de certains objets qu'on lui présente, tout en étant parfaitement capable de répéter ce nom. après qu'il a été prononcé devant lui. Il semble donc qu il y ait alors interruption de la communication entre le centre atsucI et le centre moteur, mais persistance de la communication entre le centre moteur et le centre auditif.

Je crois devoir vous rappeler, à propos de cette ques- Marche, tion de l'aphasie, dans le cours de 1 abcès cérébral, que r autopsie de celle de mes malades, qui succomba à un double abcès fi-ontal. montra que lune de ces collections, celle qui n avait pas été soupçonnée pendant la vie. intéressait, entre autres parties, 1 écorce de la troisième circonvolution frontale du côté droit : nul doute par conséquent que. si la lésion avait siégé dans 1 hémisphère gauche, elle ne se fût traduite cliniquement par une aphasie motrice des plus prononcées.

La marche de l'abcès encéphahque est i^arement foudroyante : lorsque les choses sont abandonnées à leur cours natui'el. sa durée mesure habituellement plusieurs semaines. Cette durée est d ailleurs dune évaluation très difficile, par suite du caractère latent de la phase initiale de l'aflection. Lne fois tombé dans le coma, le malade peut survi^Te plusieurs jours encore ; mais il

riable de la terminaison mortelle.

446 LABCES ENCEPHALIQUE

MiVanisineva- peut tout Qussi bien èlrc enlevé, dun moment à l'autre, par les progrès de la compression et de l'œdème intracràniens, particulièrement rapides en cas d'abcès cérébelleux, ou par les pliénomènes de paralysie bulbaire propres à la même localisation : ou bien, on verra tout à coup le malade pâUr. puis se cyanoser. et les membres, ainsi cpie la face, être secoués par des convulsions épileptiformes. en même temps que la respiration s'accélère et s'embarrasse et que le pouls devient filiforme et incomptable : ce tableau indique que la collection purulente vient de s'ouvrir à la surface des circonvolutions ou dans la cavité ventriculaire. occurrence suivie de 1 affonie à bref délai.

Je vous rappelle enfin que Tabcès encéplialique n'évolue pas toujours isolément, et qu'il n'est pas rare. au contraire, que sa physionomie cHnique soit modifiée (en même temps que son cours s'en trouve accéléré), par la coexistence de lésions méningitiques ou d'une thrombo-phlébite sinusienne.

Je terminerai dans ma prochaine leçon ce qui a trait à l'abcès encéphalique, en la consacrant au diagnostic et au traitement de cette alTection.