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448 L'ABCES ENCEPHALIQUE

Cnracièrc r.-- d'autopsie. Il v R assurénieiit une grosse pai't de vérité dViafie^iion!" dans cette assertion: mais encore comporte-t-elle des réserves et une certaine interprétation : je pense, pour ma part, que la latence de labcès encéphalique est tout ce qu'il y a de plus relatif au monde, et qu'elle est en raison directe de l'ignorance ou du défaut de perspicacité du médecin. Je vais m'expliquer par quelques exemples empruntés à ma pratique personnelle.

Le premier malade chez lequel j'eus l'occasion d'observer un abcès encéphahque. était porteur d'une vieille otorrhée pour laquelle je pratiquai un large évidement pétro-mastoïdien. Je trouvai 1 apophyse transformée en une vaste caverne fongueuse, remplie par un énorme cholestéatome. et je notai une perforation du sillon sigmoïde laissant le sinus latéral à nu sur une assez grande longueur. L'opéré quitta mon dispensaire au bout de 8 jours, dans un état en apparence satisfaisant, promettant de revenir se faire panser réguhèrement. Mais quelques jours plus tard, il était pris de vertiges violents, de vomissements verts et d'un endolorissement, d'abord peu prononcé, dans la moitié de la tête correspondant à l'oreille opérée, en sorte qu'il ne lui fut plus possible de sortir et que je dus aller le panser chez lui. Comme il ^^Lvait dans une habitation sordide, je ijie décidai à le faire admettre dans un service hospitalier. Sa température étant jusque-là restée normale, je n'avais pas cru devoir malarmer outre mesure des symptômes précédents auxquels j'attribuais une origine labyrinthique. Lne semaine plus tard, je fus informé par l'interne du service dans lequel il était soigné, qu'il venait de succomber, après deux jours de céphalée intense ayant abouti à un court coma. Alors seulement et après coup, je réformai mon diagnostic et je ne doutai pas qu'il ne se fût agi d'un abcès encéphalique, que je n hé-

silai pas à localiser dans le cervclot, en raison du siège spécial des lésions osseuses constatées lors de l'évidementpétro-nnasloïdicn. Mon opinion fut. de tous points. confirmée par l'autopsie, qui montra le tiers antérieur de rhémisphère cérébelleux transformé, partie en une Ijouillic sanieuse, partie en une poche remplie de pus verdatre extrêmement fétide.

A cette époque où j'étais encore peu familiarisé avec la symptomalologie des suppurations intracrâniennes, cette période de formation de l'abcès avait été latente pour moi : elle ne le serait plus aujourd'hui, étant donnée la connaissance que je possède maintenant de la signilication des vertiges, des vomissements verts, et de la céphalalgie sourde, survenant, même sans fièvre, chez un malade à qui Ion a pratiqué l'ouverture large et lo nettoyage complet d un foyer extracranien suppurant.

Je pourrais faire les mêmes réflexions a propos d une

autre de mes malades. M"'' S dont je vous ai parlé

dans ma précédente leçon. Je aous rappelle que cette femme, pendant les deux mois qui s'écoulèrent entre son évidement mastoïdien et les accidents terminaux qui l'emportèrent, présenta pour toute symptomatologie de l'abcès cérébral en formation chez elle, des douleurs sourdes, mais persistantes, dans la moitié correspondante de la tête, compliquées d'un état de langueur et d'inappétence que rien n'expliquait. Je n'attribuai pas à ces symptômes toute l'importance qu'ils méritaient : aujourd'hui, si je les rencontrais chez un autre malade, je me trouverais porté à les prendre, au contraire, en très sérieuse considération.

En somme, disons que si 1 abcès encéphalique n'est pas absolument latent, au propre du mot. il ne révèle sa présence, pendant une période parfois très prolongée, que par des symptômes, à la vérité, fort obscurs, mais

que l'on n'a pas le droit de méconnaître ni de négliger ; Graviiédei'ap- du nioins il n'cst j)ardonnable de les mal interpréter

parition ou de la > • i , i «^ •\

persistance de ^u aussi longtemps quc le loyer osseux, cause première

certains symptô- i„ * 1 j • i * • ' 'i ' ' ' ^^

mes après désin- ^'^^^ acciclents intracramcns, na pas ete opère, car n Is^lu^ '^" ^°^^' ^^^ logique alors d'attribuer à la rétention du pus à son intérieur la plupart des symptômes accusés par le malade. Au contraire, ce foyer une fois largement ouvert et dûment curette et désinfecté, le malade ne doit plus présenter aucun symptôme anormal, tant au point de vue de son élat local que de son état général : toute persistance de ficAre, de douleurs, de malaise, de dépérissement, à quelque degré que ce soit, doit éveiller le soupçon d'une complication intracrânienne initiale. Diagnostic dif- Avaut dc s'arrêtcr à l'hypothèse d'une collection pu- Ta'brès^ncéTha- l'ulcntc intracérébralc, il est une complication à lahque et l'abcès quelle il faut tout d'abord songer : l'abcès extradural

exira-dural. T. o

qui peut, par la compression générale et de voisinage qu'il exerce à l'intérieur du crâne, produire un ensemble symptomatique fort analogue à celui de l'abcès encéphalique. Cette analogie et la confusion qu'elle peut entrahier sont d'ailleurs sans importance, puisque l'espace extradural se trouve sur la route que le chirurgien doit parcourir pour atteindre le parenchyme cérébral. Mais nous possédons un moyen très simple d'augmenter la valeur de nos présomptions avant louvèrture crânienne : je A^eux parler de l'examen ophtalmoscopique dont mon ami le D' Valude vous entretiendra plus lonimportancede gucmeut daus uuc Icçou Spéciale que je lai prié de vous

l'examen du fond n • • • a t ' i i r ' ij.1

de l'œil. lan'c ICI même. Je ne saurais toutelois omettre de vous

en dire, dès aujourd'hui, toute l'importance, au point de vue du diagnostic de l'abcès encéphalique, surtout quand le résultat en est positif. Il importe, en effet, que vous sachiez que, si les modifications du fond de l'œil peuvent manquer, en cas d'encéphalite, elles sontabso-

L'ABCÈS ENCEPHALIQUE 451

lumcot cxceplioniKîllos dans le cours des suppurulioiis exlradiiiules. Pnilicjué eliez un nrialude porteur d'un abcès encéphalique, cet examen manquera raiemcnt de révéler, soitexclusivement, soit avec une prédominance marquée dans l'œil correspondant à l'hémisphère lésé, des signes de névrite optique, ou simplement une turgescence anormale des vaisseaux rétiniens. Cet examen est d'autant plus indiqué, à cette période initiale, que le malade, encore en possession de ses facultés intellectuelles, s'y prête sans difficulté.

L'examen du fond de l'œil ne saurait, en revanche, Diagnostic

cnlrG 1 îiIjccs cO"

servir de moyen de diagnostic entre rencéphalite et la cépbaiiqun et la leptoméningite, les modifications rétiniennes étant à ^p ° "'^"'"o' epeu près aussi fréquentes dans un cas que dans l'autre ; mais en général, les éléments de difiérenciation ne manquent pas entre ces deux affections. Tout d'abord les allures de la suppuration extracrânienne, dans le cours de laquelle ont éclaté les accidents en question, permettent déjà une certaine présomption en faveur de telle ou telle localisation, puisque, ainsi que je vous lai déjà dit précédemment, la lepto-méningite appartient plutôt aux suppurations aiguës, tandis que les chroniques infectent beaucoup plus souvent le parenchyme cérébral que l'espace sous-arachnoïdien.

A comparer les symptômes habituels aux deux alfections, les caractères distinctifs ne font pas non plus défaut : si la céphalalgie, les vomissements bilieux, et même (ceci s'applique à l'abcès cérébelleux), la raideur de la nuque sont des manifestations communes à ces deux localisations de l'infection intracrànienne, l'abcès ne s'accompagne que bien exceptionnellement de la constipation et de l'inégalité pupillaire si fréquentes dans révolution de la ménins^ite ; enfin ie ne saurais trop insis-

• rr • M ' 1 ÉlémenU

ter sur la rareté des chiffres thermiques élevés pendant auTéreniieis

'i.:.2 L'ABCÈS ENCÉPHALIQUE

lires (les carac- la plus grande partie du cours de l'abcès cérébral non

lôresdo la fièvre ,. , i i i •

et du pouls, complique et surtout sur ce remarquable ralentissement du pouls constaté sur un grand nombre de malades soumis à une compression intracrânienne, en général, et en particulier à celle d'un abcès encéphalique. Ce signe n'est malheureusement pas constant, mais dans les cas assez fréquents oii il existe, il peut être considéré comme un des plus précieux moyens de diagnostic dont nous disposions pour la solution du problème en question .

Valeur de la A CCS moyciis dc difFéreiiciation est venu s'ajouter,

ponction lombal- i 1 •^ r '1 ' T* t.' i'

'j.g dans ces dernières années, un procède d investigation

direct permettant au clinicien de se renseigner exactement sur l'état de l'espace sous-arachnoïdien ; je veux parler de la ponction lombaire dont je compte vous entretenir plus longuement dans ma leçon suivante relative à la méningite. Qu'il me suffise de vous dire aujourd'hui que , dans le cas d'hésitation entre un abcès encéphalique et une méningite, l'absence de microbes dans le liquide retiré par la ponction et l'innocuité de ce liquide inoculé à des animaux constitueraient de forts éléments de présomption en faveur de la première hypothèse.

Fièvre typhoïde. Daus uiic précédente leçon, à propos du diagnostic de la thrombo-phlébite sinusienne, je vous ai parlé de la confusion parfois commise entre ces accidents et la fièvre typhoïde. J'ai connaissance d'une erreur semblable commise au détriment de malades porteurs d un abcès encéphalique qui ne fut diagnostiqué... qu'à l'autopsie, parce que l'otorrhée cause de tout le mal avait passé inaperçue.

Cette même omission de l'examen des oreilles ou des fosses nasales pourra faire ]:)rendre pour un coma urémique les manifestations d'un abcès cérébral non soup-

Coma urémiquc.

L'ABCÈS RNCIÏIMULIQLE 4o:{

çoimc. L'erreur est heaucouj) |)liis (linicil<; à ('vilcr à Tub.;rtiiic«

/■ ^1 1 II tércljram

propos cl une tumeur cérébrale cl nolaiiiiiiciil (Icliilx-rculcs cérébraux survciiani (ce (jiii n'a rien dcxccplioiinel) chez un sujet atteint d'une olile tuberculeuse. Dans le cas particulier de cette dernière aflcction, le diagnostic se trouvera parfois simplifié par la multiplicité même des tubercules qui, disséminés dans les deux liémisplières cérébraux, donnent lieu à des symptômes de loyer multiples, incompatibles avec l'hypothèse d'un, ou môme de plusieurs abcès développés au voisinage du rocher malade. Mais en admettant que, par suite de difficultés insolites, l'opérateur, à la poursuite d'une collection purulente, n'ait rencontré, à louvcrture du crâne, que des tubercules, y aurait-il là matière à des regrets sérieux ? et, suivant la remarque de Ballance ne vaut-il pas mieux s'exposer à pratiquer une opéiation inutile, chez un malade perdu irrévocablement, cjue de risquer de le voir succomber faute d'une intervention décidée à temps P

A propos de ces difficultés exceptionnelles de dia- Diriicuiics

gnostic je dois vous signaler encore le lait beaucoup coexistence de moins rare delà coexistence des diverses localisations s^'rmùuqii^cs de l'infection intracrânienne. Le plus souvent ce n'est qu'au cours de rintervention que l'opérateur sera à môme de démôler ces lésions compliquées, soit en une seule séance, soit au cours d'une seconde opération, après que la persistance des symptômes graves lui aura révélé l'insuffisance de la première.

J'arrive à la seconde partie du problème clinique à Dia-nosiic .lu

,1 .1 11" • 1 •^ Tl'l'v siè:;o tic 1 ahcè^

élucider : le diagnostic du siège de l abcès.

Vous comprendrez que la solution de cette question ne présente pas en général de bien grandes difficultés,

dans le crâne.

si VOUS navez pas oublié les rapports étroits de voisinage que je vous ai signalés entre le foyer intracrànien et lextracrànien.

Pointî de re- Pour l'abcès encéplialique consécutif à l'empvème

père fournis par -'- ■* .....

le siège ou la fronto-etlinioïclal. il ne saurait v avoir d hésitation : il

prédominance . / . j i i p . i i

des lésoins os- sicsc lUA ariablemeut dans la région du lobe irontal la plus voisine de la paroi profonde du sinus : en outre, là comme pour l'oreille, la localisation de labcès sera parfois simpKfiée par la constatation, au niveau de cette paroi, d'une perforation qui a Aiaisemblablement servi de porte d'entrée à l'infection intracrânienne.

Dans le cas d'un abcès d'origine otique. au contraire, le problème est dune solution plus délicate: en effet, de ce côté, l'encéphale, au Heu de se présenter en forme de pointe vers le foyer osseux comme il le fait vers la région frontale, enveloppe, pour ainsi dire, les deux faces du rocher par une Aaste surface courbe et anfractueuse englobant la face inférieure du lobe sphénoïdal, la face antérieure de l'hémisphère cérébelleux et même la face antérieure de la protubérance et du pédoncule cérébelleux moyen.

La figure 2 4 que je fais passer sous vos yeux mettra suffisamment en évidence ces particularités anatomiques.

\insi que j'ai eu déjà l'occasion de vous le dire précédemment, lorsque, au cours de 1 évidement pétromastoïdien (qui, en pareil cas. doit précéder l'intervention intracrânienne ) . on aura constaté une perforation de la paroi profonde du foyer osseux, laissant la duremère dénudée, on aura là un excellent élément de présomption à l'égard du siège de l'abcès encéphahque : la perforation porte-t-elle. en effet, sur le tegmen, il y aura toute raison de locahser l'abcès dans la région conliguë du lobe sphénoïdal. et plutôt en avant ou en

LAMCÈS ENCÉPHALIOLE iôô

arrière, suivani que la hrèclio osseuse palliologique occupe la porlioii lympaniquo ou antralc du legrnen : a-l-on trouvé, au contraire, le sinus latéral dénudé, à travers une perforation du sillon sigmoïde, c est vers riiémisphère cérébelleux qu'il sera indiqué de diriger la recherclic opératoire de labcès.

llapporU des circonvolulions enccphaliqiies avec les divers os du crâne et leurs sutures (d"après Hansberg) '

Mais on ne dispose pas toujours de cet élément d"orienlation : la perforation osseuse en question peut manquer, ou bien elle occupe simultanément les deux