I. Zeitschrift fur Ohrcnheiilcaunde. Band XW

parois osseuses, correspondant aux deux régions encéphaliques entre lesquelles on hésite ! Force est hien alors de chercher à s'éclairer par l'analyse symptoniaindiea lions tiquc. La constatatiou de symptômes de foyer, dans le

fournies par la^, ,1 , .,., ,

présence ei môme cotc opposc Qu corps, trauclierait évidemment la ques- 'ympiômcs^ de tion cu favcur dc la localisation sphénoïdale. Si la lésion ^'^'*"' siégeait à gauche, il serait formellement indiqué de

rechercher la moindre trace de l'aphasie sensorielle que je vous ai décrite dans ma précédente leçon, comme particulière aux lésions du lobe sphénoïdal. L'absence de tout symptôme de foyer, surtout si elle coïncidait avec une raideur prononcée de la nuque, représenterait un sérieux argument en faveur du siège de l'abcès dans le cervelet.

Dans le cas d'absence de toute raison déterminante

de nature à faire jjencher le diagnostic vers l'une ou

l'autre localisation, il serait rationnel de diriger d'abord

l'investigation opératoire vers le lobe sphénoïdal, comme

représentant un siège plus fréquent de l'abcès recherché,

et aussi comme étant d'un accès plus facile pour lin-

tervention. En cas d'échec de 1 exploration, on en serait

quitte pour se retourner vers le cervelet.

Dia-nosiic de Je uc crois pas dcvoir insister ici sur le diagnostic de

r^ntid.^'^" '^ °' la localisation protubérantielle de l'abcès, en raison de

son caractère exceptionnel. Retenez toutefois que la

constatation d'une paralysie alterne permettra parfois

de diagnostiquer cette rare localisation.

Localisation Pour cc qui cst du lobe sphénoïdal, après que l'on

de l'abcès dans i !•'•> "x'* i iii' li

telle ou telle par- aura iocalise a son intérieur la collection purulente noidri'"''^ ''''" présumée, on n'aura réalisé, dans cette détermination du siège de la lésion, qu'une partie de la précision que l'on peut et que l'on doit chercher à atteindre pour le succès de l'opération qui va suivre. En efïet ce lobe est vaste, et si l'abcès est encore peu développé, on risquera

L'ABCÈS ENCÉPHALIQUF 457

de passer à côté de lui, pour peu qu'il siège dans la prolbiideur ou, ainsi qu'il n'est pas rare, en arrière, vers le lobe occipital. Aussi, dans le cas où existeraient des symptômes de foyer, se souviendra-t-on que la constatation d'une monoplégie ou d'une hémiplégie du mouvement, du côté opposé, indique que l'abcès pointe, soit en avant, vers la partie antérieure de la capsule interne, soit en haut, vers la région rolandique, tandis que l'existence d'une hémi-anesthésic ou d'une hémi-anopsie devra être interprétée en faveur de la localisation sphéno-occipitale ou même occipitale.

Dès que l'existence d'un abcès encéphalique a été Triiiement de

,. . , .^ , , . . l'abccs encépha-

diagnostiquee et que son siège a eteapproxnnativement lique. déterminé, il est indiqué de procéder à sa recherche et à son évacuation, sans retard. Effectivement, plus on agira hâtivement, plus on aura de chance de trouver le foyer limité et exempt de complications. Au point de impôt lance de vue de la décision à prendre, la conduite du chirurgien r^n'ièivèntion.' *^ me semble singulièrement simplifiée, quand le foyer extracrânien a été préalablement ouvert et curette, conformément à la pratique que je considère comme la plus rationnelle ; il peut dès lors en effet se tenir, pour ainsi dire, aux aguets, et saisir, à la moindre alarme, l'indication d'une intervention plus profonde. Dans ces circonstances, même avec persistance d'un bon état gé- si-ncs consii-

, - ,, . . ,, ^ , luuiil une iiidica-

neral apparent, l apparition d un symptôme net de tion à intervenir foyer, tel que paralysie d'un membre ou d'un côté du corps, hémi-anopsie, aphasie, etc.. constitue un argument suffisant pour provoquer l'intervention. En l'absence de tout signe de cet ordre, la conduite à tenir sera • plus délicate et résultera surtout de la prise en considération de l'état des facultés cérébrales du malade. Déjà

4o8 L'ABCÈS ENCÉPHALIQUE

l'exislence d'une céphalée intense et persistante, accompagnée de vertiges et de vomissements bilieux, surtout si ces symptômes coexistaient avec des modifications du fond de l'œil, représenterait un ensemble de raisons suffisantes pour l'ouverture du crâne. Mais le moment où il est absolument indiqué d'intervenir est celui qui marque le commencement de la dépression psychique, sous forme d'une somnolence plus ou moins voisine, du coma {slow cerebration des auteurs anglais) ; dès lors on peut dire qu'il n'y a pas un jour, pas une heure à perdre pour la recherche du foyer intracrânien, et l'on ne saurait trop rappeler, à ce propos, les faits dans lesquels le malade succomba dans la nuit, alors que les mesures avaient été prises pour que l'opération eût lieu le lendemain. Limites de la Geci m'amèuc à aborder une autre question : jusqu'à

période d'eOFica- -, , /■ -a t i • • i

cité possible de quaucl pcut-ou opcrer .^ Je répondrai que, Si on a le m erven ion. j^épris de la bcllc stafistiquc, on doit considérer l'intervention comme un devoir, presque jusqu'aux dernières limites de la vie. Il faut en effet avoir assisté à l'évacuation d un abcès cérébral pour se faire une idée de ce que l'on est en droit d'en attendre : l'effet est littéralement magique, plus frappant, s'il est possible, que celui de la trachéotomie chez un malade asphyxiant. Lun de mes opérés qui, avant l'opération, était étranger Eiïets souvent à lout cc qui l'eiitourait, reconnut son fils en sortant du

résurreclifs de •! i i f" • tt • i i i •' <• •

l'ouverture de sommcii chlorolormique. Un mois plus tard j opérais " *"^^' une jeune fille en plein coma : dès le lendemain elle

répondait aux questions qu'on lui posait, et pouvait aller et venir dans sa chambre. Le fait rapporté tout dernièrement par Auguste Broca est plus remarquable encore : il s'agissait d'un abcès du lobe sphénoïdal, consécutif à une otite aiguë compliquée de mastoïdite : au moment de l'intervention intra-crânienne, le malade

L'ABCÈS ENCfiPHALIOlE

iiiO

était plongé dans un coma tellement profond que l'on se dispensa de le clilororormor ; or son pansement postopératoire n'était pas plus tôt terminé, qu'il se tournait vers son opérateur et l'appelait en intervertissant les deux syllabes de son nom; quelques minutes après, il remettait le nom à l'cndroil. demandait à voir ses enfants et se plaignait de douleurs au niveau de sa plaie.

Pour la recherche de l'abcès encéphalique deux mé- Deuxméihodes ihodes ont été proposées : l'une consistant à appliquer dc"rabcès/'^*^ " systématiquement le trépan sur le point du crâne cor-

FiG. liô. — Schéma (d'après Ballance) indiquant le point d'élection D pour la trépanation à faire en vue de Ja découverte de l'abcès cérébelleux, immédiatement au-dessous de la ligne de Reid AB menée par le bord inférieur de l'orbite et le conduit auditif (C) et immédiatement en arrière de la mastoidc.

respondant au siège présumé de l'abcès, l'aulrc ayant

pour réelle d'utiliser la brèche déià faite à l'os. La prc- n. ■ .

, ^ ' ^ Ueglcs a sui-

mière me paraît surtout applicable à l'abcès cérébelleux : vrepouri'ouver-

^ f^ -"^ lure de l'abcès

en effet la présence du sinus latéral, au voisinage de la cérébelleux. brèche osseuse utilisable de ce côté, constituerait ime gêne et un danger, tant pour l'opération elle-même, que pour le drainage consécutif: aussi me semble-t-il préférable, pour ce cas particulier, d ouvrir los. suivant

i60 L'ABCES ENCEPHALIQUE

les règles formulées par Ballance. immédiatement en arrière de l'apophyse mastoïde et au-dessous d une ligne fictive, dite ligne de Reid, qui passe parle bord inférieur de l'orbite et le milieu du conduit auditif (fig. 25 et 26).

L'abcès cérébelleux d'origine otique occupant presque constamment la région antérieure de l'hémisphère cérébelleux, on le trouvera presque infailliblement par cette brèche, en dirigeant le troquart obliquement en avant, en dedans et en haut.

Fig. 2G. — Schéma (d'après BalUmce) montrant le siège habituel do l'abcès corébelleux otique en A à la partie antérieure de l'hémisphère cérébelleux et la route à suivre par la brèche osseuse B pour l'atteindre. C indique la cavité altico-antrale, et D le sinus latéral.

Ilcclicrchc do l'abcès sphcnoidal à travers le tégument ot de ] "abcès iront al, à travers la [)aroi prolondcdu sinus Irontal.

Quand il s'agit, au contraire, du lobe sphénoïdal, la plupart des opérateurs sont d'accordpour lattaqucr par sa face inférieure à ti^avers la cavité attico-antrale largement ouverte, et après avoir fait sauter le tegmen. La même méthode est applicable à l'abcès consécutif à l'empyème du sinus frontal : dans un cas comme dans l'autre, la paroi profonde du foyer osseux est entaillée d'abord avec la gouge, jusqu'à ce que la dure-mère apparaisse: on substitue dès lors à la gouge la pince cou-

L'ABCÈS ENCfiPIlALFOUF ',f;i

pantc, doiil le iiioi'S prorond (Jr'collinil liicilciiK-nl hi clurc-mèrc do l'os joue lo roh; de j)r()l,cc(cur U l"c;.'iird de celte membrane cl de la masse cncé[)liali(|u(' coineo paiclic. Pour la simplificalion des temps idlcrieuis de lopération, il importe que la surface dure-méricnne dénudée ne mesure pas moins de 3 à 3 cenlimèlics cariés. Av.mia-.'es On gagne tout, en cfiel, à se donner du jour, en pareil ,i,.'o^f^u^ cas et à se réserver la possibilité de jionclionner la surface cérébrale sur des points dilïerents, en cas d'insuccès des premières tentatives.

Une fois découverte sur une étendue sufïîsanle, la dure-mère sera soulevée avec une pince à griffes et incisée crucialement sur toute l'étendue de la brèclie osseuse. On s'appliquera, pendant cette section, à ménager les vaisseaux visibles à travers la membrane, et si l'on venait néanmoins à en ouvrir un, on en serait quitte pour arrêter Ihémorragie aAcc une pince hémostatique.

Je n'oserais mettre en pratique le conseil de Hansbcrg (de Dortmond) consistant à faire les ponctions exploratrices du cerveau au travers de la dure-mère intacte. Supposons en effet, que par suite de difficultés de inconvénients

!• ,. /••! •, • c 1 r • • , des ponctions cé-

diagnostic spéciales, on ait pris un loyer de méningite lébraiesi travers initiale pour un abcès encéphalique : en ponctionnant ** "re-mcre mle cerveau, sans incision préalable de la dure-mère, on passe à côté ou plutôt au travers de la méningite, sans la voir, et ce qui est plus grave encore, on en inocule le pus au tissu cérébral; mais, alors mémo que le diagnostic a été exact, on risque, par la manœuvre en question, de faciliter l'infiltration du pus cérébral dans l'espace sous-arachnoïdien. Au contraire, dès que la dure-mère a été incisée, la substance cérébrale fait hernie à travers la boutonnière qui vient d être pratiquée et forme une sorte de bouchon protégeant la cavité arachnoïdienne .

tacte.

La surface cérébrale une fois découverte doit être inspectée soigneusement ; on a prétendu en effet que la présence d'un abcès superficiel supprimait les pulsations cérébrales entre lui et la surface découverte. Je n'ai pas, pour mon compte, observé cette particularité, même au niveau d'un abcès extrêmement superficiel : mais cela ne doit pas empêcher de la rechercher. Cette même situation superficielle de l'abcès pourra permettre d'en constater la fluctuation, ou plutôt, ainsi que j'ai cru l'observer nettement chez une de mes opérées, il donnera au doigt la sensation d'une résistance élastique, contrastant avec la mollesse habituelle de la substance cérébrale.

Instrumenta- Pour la j)onction dc l'abcès encéphah que, j'ai adopté po iTr k pon'cuon définitivement, à la suite de divers essais comparatifs, e 1 abcès, l'usa^e d'un bistouri mince, creusé sur chacune de ses

faces, d'une gouttière longitudinale, pour la facilité de l'échappement du pus, et gradué par centimètres, afin que Ton puisse en limiter la pénétration.

Je ne m'arrêterai pas à discuter ici la valeur de l'aiguille fine et de la méthode aspiratrice, procédé presque unanimement rejeté aujourd'hui, depuis que l'on a constaté la facihté avec laquelle les aiguilles fines se laissent obstruer par le tissu cérébral.

Le tro quart ordinaire n'a évidemment pas le même inconvénient, mais il en présente un autre : la nécessité, tout en enfonçant l'instrument, de retirer de temps en temps le perfotareur plein, servant de mandrin à la canule, précaution sans laquelle on s'expose, après avoir traversé une collection purulente de petites dimensions, à en inoculer le pus à la paroi opposée, ainsi que la chose m'est notoirement arrivée chez une de mes opérées. Le bistouri présente, au contraire, l'aAantage, que le pus jaillit dès qu'il est atteint par lui.

LABCKS ENCÉPHALrOUF iG3

Ou n lu'sitera |)as, on cas d'irisurcès de la promière ^«««•l^ àe

' ponctioDf rppé-

ponction, à la répéter un certain nombre de fois. Chez i^*^ dan. dircrune de mes malades, je ne rencontrai lances qu a la c;as d tD.oce« de dixième ponction (il s'agissait du lobe spliénoïdal). en * '*'^* enfonçant le bistouri an premier point ponctionn»'-. mais cette fois en ai rièrc. vers le lobe occipital, et au delà de trois centimètres.

Ceci m'amène à aborder la question de la profondeur Limites de u

X 1 11 1 ' U r .*!••'' profondeur a

a laquelle la masse encéphalique peut être amsi pêne- donner aux ponctrée sans dans^er de l'ouverture de la cavité ventriculaire. Les règles à formuler à cet égard dépendent évidemment de la région sur laquelle on opère, l^allance. qui s est beaucoup occupé de 1 intervention chirurgicale sur le cervelet, conseille, après que 1 organe aura été abordé par la brèche rétromastoïdienne que je vous ai indiquée plus haut, de ne pas dépasser une longueur de 5 centimètres du Iroquart, cet instrument étant dirigé obHquement en avant, en dedans, et en haut.

Pour le lobe sphénoïdal comme pour le frontal, la profondeur de \ centimètres représente l'extrême limite de pénétration de l'instrument, quand celui-ci est enfoncé perpendiculairement à la surlace encéphalique, dans la direction des ventricules latéraux. Cette limite pourra, au contraire, être dépassée, quand la ponction sera faite plus ou moins obhquement.

D'ailleurs, si ces tentatives sont faites tout au début des accidents, alors que l'abcès a vraisemblablement de faibles dimensions, il sera rationnel, en cas d'insuccès des premières ponctions, de les renouveler un ou deux jours plus tard (ainsi qu'il fut fait par Lannois et Jalx)ulaye. dans le cas si instructif publié par eux), alors que l'abcès étant devenu plus volumineux sera, de ce fait, devenu plus accessible.

L'abcès encéphalique une fois évacué, l'opérateur est

46i L'ABCÈS ENCÉPHALIQUE

Reformaiion loin d'avoii' rempli la partie la plus ardue de sa tâche ;

fréquente de l'ai)- > i • i\ i • i i

ces faute dun ct c est Dieu la uiic dcs circonstances de la pratique

\an\^ ° " ' chirurgicale où il faut le moins se hâter de chanter victoire. Si, faute d'une ouverture suffisante du tissu céréhral, ou d'un drainage suffisamment prolongé du foyer, on laissait le trajet se refermer prématurément, on aurait hientôt la douloureuse surprise de voir (ainsi qu'il m'est arrivé plus d'une fois), le malade tiré du coma par l'opération et qui avait retrouvé son appétit, sa gaieté, et repris une partie de ses habitudes, présenter de nouveau de la céphalée, des nausées, des vomissements, puis retomber peu à peu dans l'état de somnolence antérieure à l'intervention ; et si l'on se décide, comme on doit le faire sans retard, à réouvrir le foyer, on découvrira une nouvelle collection souvent plus volumineuse que la première, et de nouveau le malade sera provisoirement ressuscité ! DifCcuités du Cc u'cst pas tout : je ne saurais trop insister sur les

phaiiquc. difficultés Vraiment exceptionnelles du drainage de

l'abcès encéphalique, surtout quand il siège à quelque profondeur; il semble que, dans ce tissu nerveux mou, presque diffluent, sous l'influence de l'œdème de voisinage, et dans lequel n'existe aucune barrière naturelle aponévrotique ou autre, pour faire obstacle à la diffusion du pus, l'infection se propage dans tous les sens avec une rapidité et une facilité plus grandes que dans toute Facilité de dif- autrc régiou ! J'avais, chez une de mes premières opé-

p^bàme. "^ '^"^° rées, attribué cette marche serpigineuse spéciale delà suppuration cérébrale à la pratique des lavages du foyer - justement et presque unanimement condamnée aujourd'hui ; mais plus tard, chez une autre opérée, j'ai vu. maloré une larse ouverture de l'abcès, malsré mon abstention de toute irrigation, malgré le soin minutieux apporté à drainer le foyer à fond, j'ai vu, dis-je, ce

L'ABCÈS ENCr:PHAMQl]K 465

foyer primilivemctit limité s'ctcndrc, los semaines suivantes, dans tous les sens, et atteindre des profondeurs invraisemblables, à partir du lobe frontal primitivement occupé, en sorte qu'à un moment donné son extrême limite postérienre se trouvait ])lus rapprocbéc de l'occiput que de la brèche frontale pratiquée ])onr l'ojîéiation !

Examinons, une à une, les diiïicultés de cette partie postopératoire du traitement et les moyens d y lomédicr.

Au momeiit même où l'on vient d'ouvrir l'abccs. Technique de

„ , . 1 •«-»•!• 1' ' "1 l'ouverture et du

il est souvent Jjien dilncile, si Ion na pas eu soin de draina-e de l'ab-

ces.

laisser l'instrument en place, de retrouver le trajet et d'y glisser un drain ; mais, une fois le drain introduit, surgit une autre difficulté : celle de le maintenir en place, la poussée exercée sur lui par le tissu cérébral tendant sans cesse à l'énucléer.

Je conseille donc tout d'abord de laisser momentané- Emploi du

, -. . r ri 1 1 1 • • ■ ■ 1 Ihermo - cautère.

ment dans le tissu cérébral le bistouri qui vient de donner issue à la collection purulente, et de se servir de lui comme d'un guide pour glisser le long d'une de ses faces, puis lui substituer un couteau fin de thermocautère porté au rouge sombre ; on pratique alors au moyen de ce dernier, dans le tissu cérébral, une incision cruciale qui aura sur celle faite avec le bistouri l'avantage de rester béante et d'être facilement retrouvée lors des manœuvres de drainage.

A travers cette ouverture, on introduira doucement le petit doigt, afin d'être fixé, dès le début, sur la forme. la direction et les dimensions de la cavité. Cela fait, on s'attachera à compléter l'évacuation du ]ius et à désinfecter la paroi du foyer en étanchant son intérieur au moyen de petits tampons d'ouate hydrophile montés sur une pince fine et imprégnés d'eau oxygénée.

LUC. Suppurations de Torpille movenne. 30

Reste h drainer la cavité. J'ai complètement abandonné, à cet effet, l'usage des tubes en caoutcbouc qui m'ont paru présenter le triple inconvénient d être vulnérants pour le tissu nerveux, difficiles à maintenir en place, et de ne pas empêcher la stagnation du pus autour deux, notamment pour la région frontale qui, étant donnée la position du malade dans son lit, ne représente jamais la partie la plus déclive de la tête. Emploi du J'ai trouvé grand avantage à réaliser le drainage par

tamponnement , i-iii*/-i-\i i

humide comme Ic tamponncuient numide de la cavité. Dans le cas de nage. * trajcts multiplcs, chacun d'eux recevait une mèche dis-

tincte de gaze, dont l'extrémité était soigneusement maintenue au dehors. Le pansemeut était complété par de la gaze humide chiffonnée, par du taffetas gommé et de la ouate.

importancedu Je uc saurais trop insister sur l'importance du ffé-

renouvellement -, , . ... . • t \ i

fréquent des pan- quciit reiiouvellement (quotidien ou bi-quotidien) de ces pansements et aussi sur celle de l'emploi de gaze humide. Toutes les fois que chez ma dernière opérée, j'ai tenté d'employer de la gaze sèche, des phénomènes graves de rétention n'ont pas tardé à éclater. Il semble en effet que le pus cérébral, si particulièrement épais, ne puisse imprégner que des pièces de pansement préalablement humectées.

La conduite à tenir ultérieurement n'a rien de particulier au tissu cérébral. On suivra là les mêmes règles que pour le drainage de tous les trajets suppuratifs, faisant pénétrer chaque fois la gaze à fond, mais sans rien forcer, et diminuant la gaze introduite, au fur et à mesure que la cavité se rétrécit.

Traitement du II cst enfin uuc complicatioii assez fréquente du trai-

brai!*''^"^ *^ "^ tement post-opératoire de l'abcès cérébral, dont je désire vous entretenir brièvement, en terminant cette leçon : je veux parler de la hernie de la substance cérébrale qui

llicraio • cauti-TC.

L"A»GftS KNCKI'IIM.KHJF, '.07

se produit parfois dès l'incision de la dure-mère et qui. augmentant de volume, les jours suivants, finit par l'ormer une masse considérable, nnpossihie à réduire et souvent gênante pour les manœuvres du drainage. Dans un cas de ce genre. Mignon réussit à produire la inoitification et à obtenir le détachement de la partie licrniée, grâce à une compression élastique et mélliodique, et il en empêcha la reproduction par une ingénieuse opération auto-plastique.

Chez une de mes opérées présentant la même com- Emploi du plication, à la région frontale, je suis arrivé au môme résultat par l'emploi du thermo-cautère, qui me paraît vraiment un instrument de choix dans la chiruri»ie cé-

rébrale. Après m'être servi avec succès de ce moyen, pour élargir le trajet fîstuleux qui débouchait à la partie inférieure du prolapsus, je fus amené à tenter la destruction progressive de ce dernier par une série de mouchetures faites au moyen de cet instrument, comme s'il se fût agi de l'amygdale. Finalement, enhardi par le résultat, je me décidai à réséquer complètement la hernie cérébrale, à sa base. J'évitai ainsi toute hémorragie. La malade n'éprouva au cours de cette manœuvre que fort peu de douleurs et seulement lorsque le thermo-cautère agissait au voisinage du tégument, et il ne s en suivit aucun désordre nerveux, bien que l'examen histologique de la partie réséquée y eût révélé la persistance d'éléments nobles, à côté d'éléments dégénérés. J'en ai fini avec cette longue et importante question de l'abcès encéphalique consécutif aux suppurations péricrâniennes. Il ne nous reste plus à étudier qu'une dernière localisation de l'infection intracranienne : la lepto-méningite. C'est à ce sujet que j entends consacrer ma prochaine et dernière leçon.