i y. 'ii'i vrilo descendaii
quelque temps après il Ait apparaître une papillite par te infecUeuso. stase des plus prononcées, alors qu'il n'obtint rien de semblable en poussant une quantité considérable d'eau stérilisée dans le crâne. ThéoriedePa-
T-ipT-»- 1 '11- ^^1'• rinaud; la névrite
rinlin Farinaud a porte le dernier coup a la théorie est la propaga-
ic,!.-!^, , r>i T'i VI ''"^" '^'*^" oedème
de c'chmidt-Manz, du rcloulenient liquide par excès de cérébral.
496 DIAGNOSTIC OPHTALMOSCOPIOUE
pression intracrânieniie, en établissant que la papillite par stase n'était que la propagation d'un œdème cérébral dû lui-même à des lésions localisées qui peuvent être de différente nature.
En résumé, il faut reconnaître, tout en le regrettant, Signification que la présence de l'une des formes de papillite n'indi-
pathoeénique de , , •.!»•. i» ^ r • r r
la névrite. quc qu uuc cliosc, c cst 1 cxistencc d une lésion céré-
brale, mais qu'elle ne peut, par elle-même, renseigner sur la nature de cette lésion. On rencontre la papillite aussi bien dans une tumeur cérébrale dénuée de tout processus inflammatoire ou infectieux, que dans un état méningitique avec exsudât abondant et infectieux. La névrite Malheurcusement il nous faut aller plus avant encore
n'indiqueque-, , ., ^ Tii
l'existence de la daus la voïc dcs rcgrcts et reconnaître que lophtal-
lésion cérébrale, ' r^ , -\i • . i i -w,
sans qu'on puisse moscopc, cu nous rcvelant 1 existence de la papillite,
nati^rni de son s'il Hc iious permet pas de diagnostiquer par ce signe
*""=*' seul et exactement la nature du mal, ne nous laisse pas
daAantage reconnaître avec précision le siège de ce mal.
On observe la stase papillairc et la papillite aussi bien
dans certaines tumeurs de la convexité du cerveau que
lorsqu'il s'agit d'un foyer suppuré delà base du crâne,
et des erreurs fréquentes ont été faites, quand certains
signes accessoires ne pouvaient conduire ni éclairer le
Diagnostic du diaguostic. Un des signes collatéraux les plus impor-
siège de la lésion it •■! •\ iiir*
cérébrale par les tants, pour Ic diagiiostic du sicgc dc la Icsioiî intracc-
signes colla té- r-i ^ .• i i» i . p • i
raux; l'anosmie. rcbralc. sc tire de 1 examen des autres nerts sensoriels et principalement des nerfs olfactifs. S'il existe de l'anosmie, en même temps que de la névrite optique, on peut en conclure avec certitude que le foyer de la lésion siège ou s'étend à la région du cliiasma optique, à la base du cerveau; si l'anosmie est unilatérale, c'est de ce côté que se trouve localisé le mal. Complications Jusqu'ici iious avous à peine parlé des complications
cérébrales des si- , ,, , , . . , , «> i ?
nusites. ccrcbrales des sinusites, et c est qu en etiet, lexamen
DES COMPLICATIONS CKIll^BRALES DANS I,F.S SINUSITES 407
ojDhtalmoscopJqiic, pour les lîiisoiis qui vionncril (rèlrc exposées, ne permet pas de les dislinguer des lésions du môme ordre, mais provenant d'une autre source. i>aiiiog«r.ic d.,- Tous les sinus de la face peuvent donner lieu à des '""' p^^^'^"'^''^-complications intracrâniennes : ceux qui avoisinent directement la cavité encéphalique, par propagation directe dun foyer d'ostéite ou d'ostéo-périostite, ceux qui en sont éloignés, par un transport infectieux qui s'opère par les voies lymphatiques ou par les veines. Si les symptômes concomitants ne déterminaient le diagnostic, la présence de la papillite ne pourrait permettre de reconnaître qu'il s'agisse de l'extension au cerveau d'une sinusite, plutôt que d'une méningite localisée tuberculeuse, ou d'un néoplasme cérébral. Mais comme les phénomènes propres aux affections des sinus existent toujours et précèdent les déterminations encéphaliques, les constatations ophtalmoscopiques, malgré les lacunes exposées plus haut, n'en gardent pas moins leur haute importance, surtout aux yeux des rhinologistes qui attendent d'elles la notion de l'existence ou de l'absence d'une complication cérébrale.
En résumé, dans le cours dune phlébite sinusienne, l'apparition d'une névrite optique signifie que la ca- impoitancvite encéphalique est envahie par l'infection. iViTrfilo'n'dela
Nous ne pourrions, sans sortir du cadre crue nous "éviite opU<[iic.
•■- 1 au cours a une
nous sommes imposé, traiter de l'évolution des com- sinusue. plicalions cérébrales dénoncées parla névrite optique, OHain^ ,!•=mais il faut savoir crue ces complications cérébrales peiiscieianévriic
1 1 pouvant permet -
n'ont pas toujours une issue funeste, car la névrite ''■'^' ''.^ provoir
. . , ... rimniinoncc de
optique ne signifie pas nécessairement méningite ni la propagation in
^ . . -. . loclieuse au cor-
abces du cerveau, mais indique simplement que le cor- veau. veau, par lui-même ou par ses enveloppes, participe à un degré quelconque à l'inflammation du sinus malade. Peut-on prévoir cet envahissement ou plutôt en re-
LUC. Suppurations de l'oreille moyenne, 32
498 DIAGNOSTIC OPHÏALMOSCOPIQUE
connaître rimminence? Nous le croyons après avoir, avec notre ami le D'' Luc, examiné un jeune malade * atteint de suppuration des cellules mastoïdiennes, chez lequel le retentissement cérébral se présentait comme douteux. L'examen oplitalmoscopique nous montra qu'il n'existait pas de névrite optique à proprement parler, mais une certaine gêne circulatoire de la papille optique témoignait d'un embarras de la circulation du voisinage et nous donna à penser que le foyer d'infection était là tout voisin, menaçant et irritant par approche la région du chiasma optique. En fait, l'exploration opératoire le prouva par la suite : le sinus latéral, sans être envahi, était dénudé et la circulation veineuse avait souffert de cette atteinte ; rapidement d'ailleurs le processus intracérébral se précisa. Névrite Avaut de terminer et pour être complet, je dois men-
aue. i^Qjjjigj. j^Y^Q complication un peu spéciale d'une sinusite spéciale aussi, la névrite rétro-biilhaire, qui s'observe dans les affections du sinus sphénoïdal. Cette maladie est cérébrale en ce sens qu'elle porte sur la partie du nerf optique qui appartient à la cavité crânienne, mais, à moins qu'elle ne s'étende, elle ne s'accompagne pas ordinairement de méningite, car cette complication s'observe surtout si la sinusite retentit directement sur le cerveau, par le fait d'une propagation d'ostéo-périostite, suivant le type précédent. Paiho"énie de La névrlte rétro-bulbaire simple est une affection
buibTire^dan^'ses toutc autrc ct différente de la névrite optique que nous
rapports avec la y^nous dc décrire.
sinusile sptienoi-
'i'»'"- On sait que le canal optique, par oii le nerf optique
sort du crâne, est creusé dans le sphénoïde et placé à la limite supéro-cxterne du sinus sphénoïdal. Des recherches anatomiques faites par E. Berger lui ont permis d'établir que la paroi qui sépare le sinus du canal
DES COMIM.ICATIONS CKHKIJH ALKS DA.N^ l.KS SIM^IIKb i'j'.l
opiiqiic est Irè.s ininco cl, même cpio colle |).'irf)i |)iéscjile parlbis des soluUons de contiiiuilé (|ui loul (jne la gaine du nerf optique est recouverte directement par la muqueuse du sinus. On comprend alors avec quelle facilité les processus inflammatoires peuvent se propager du siiuis spliénoïdal vers le nerf optique. Un simple rliume pourra, dans ces conditions, menacer la vue, et c'est ce qui rend compte de la pathogénie de certains cas de névrite rétro-bulbaire dont la cause avait jusqu'ici échappé. Voici la description classique do ces cas : l'affection se manileste par l'apparition soudaine .SvmpiAmc-de du trouble visuel qui peut atteindre un tel degré, en peu lùiibair.'-.'^ de jours, que toute perception lumineuse est perdue. Le malade accuse eu même temps des douleurs orbitaires et céphaliques, et les mouvements de l'œil sont douloureux. Le plus souvent un seul œil est pris, mais il arrive parfois que l'affection est bilatérale. U examen ophtalmoscopique- donne un résultat négatif. La raison de ce fait réside dans les conditions anatomiques du nerf optique qui reçoit, comme on sait, ses vaisseaux centraux, artère et veine, dans l'intérieur de l'oi-bilc. à lo millimètres, à i5 millimètres du globe de lo'il. Il en résulte qu une lésion localisée dans le canal optique, à une région du nerf postérieure à ce point, ne retentira pas sur la circulation que lophtalmoscope permet de contrôler, et que la mcme lésion ne peut occasionner de stase papillaire, puisque nous savons que celle-ci est la conséquence d'un œdème cérébral. Le diagnoslic ophtalmoscopique de la névrite rétro-bulbaire consislo donc à ne rien découvrir d'anormal dans la phvsionomie de la papille optique, alors qu'il existe une amblyopie plus ou moins prononcée. Or, autrefois, ces névvites rétro-bulbaires, dites aiguës, étaient mises sur le compte banal d'un refroidissement général, tandis que
ÔOO DIAGNOSTIC OPHTALMOSCOPIQUÊ
nous savons par les recherches de E. Berger, qu'il convient, en pareil cas, de rechercher l'origine directe de la névrite dans une inflammation du tissu sphénoïdal. Le reftoidissement aura occasionné un rhume, un catarrhe des sinus, et l'infection de la muqueuse du sinus sphénoïdal se sera communiquée directement au nerf optique. Une atrophie plus ou moins complète du nerf peut en être la conséquence, et, à mesure que celle-ci s'aflirme, la jîapille optique devient de plus en plus blanche, état qu'il est alors très facile de constater à l'ophtalmoscope. Heureusement cette terminaison fatale n'est pas constante et, dans bon nombre des cas de sinusite sphénoïdale qui auront occasionné de la névrite rétro-bulbaire aiguë, on observera la guérison et un retour au moins partiel de la fonction visuelle ; le pronostic est néanmoins toujours sérieux.
M. E. Berger a proposé, pour cette variété particulière de névrite rétro-bulbaire, qui mérite assurément Péri -névrite d'ôtrc distinguée des névrites rétro-bulbaires toxiques,
canaliculaire de , •, , . , . , . , . ti • i
E. Berger. Ic nom de periiievrite canaUcmaire . 11 importe que le
diagnostic exact en soit posé dès le début, car le processus inflammatoire peut franchir les limites du canal optique et gagner les méninges, transformant rapidement la névrite rétro-bulbaire, sans symptômes ophtalmoscopiques, en une névrite optique ordinaire, avec la signification que nous lui connaissons. Le diagnostic, en remontant dans ce cas à l'origine des accidents, permet de localiser étroitement le foyer de méningite au voisinage du chiasma optique et on peut en conclure également à une certaine limitation de ce foyer.
