COMPLICATIONS CÉRÉBRALES DANS LES SINUSITES

l'ar M. E. VALUDE Médecin do la Clinique nationale ophlalmologique des Quin/e-Vinji;lt.

Leçon laite à la cliiiifiue du D' Luc.

L ophtalnioscope nous donne la possibilité d'examiner à découvert le nerf optique, qui est une émanation directe du cerveau, à ce point que les trois enveloppes céphaliques, la dure-mère, l'arachnoïde et la pie-mère. se prolongent sous formes de gaines autour de lui, étant séparées les unes des autres, comme le sont les membranes cérébrales, jusqu'au lieu oii ce nerf disparaît dans la coque fibreuse scléroticale; c'est bien véritablement une partie de l'appareil cérébral qui se trouve ainsi sous les yeux de l'observateur pendant l'examen oplitalmoscopique, et l'on peut constater les signes de certains états pathologiques de l'encéphale qui se manifestent au niveau de l'extrémité rétinienne du nerf optique.

Il y a une vingtaine d'années, Bouchut avait essayé de donner à cet examen ophtalmoscopique, plus quophtalmoscopique, cérébral, l'importance qu'il comporte, au point de vue du diagnostic des affections encéphaliques, notamment de la tuberculose méningée, et il Cérébroscopio:

•, '/•i 1.1? • , -y , ■ 1 observation, à de-

avait crée, dans ce but, 1 expression très topique de louveri, du nerf

cérébroscopie qui n'a pas trouvé, chez les auteurs, à une expansion du

notre sens, la faveur qu'elle méritait, probablement «=^rveau. parce que l'origine de ce terme, très imagé, est simple-

490 DIAGNOSTIC OPUTALMOSCOPIQLE •

ment française. C'est qu'en effet, lorsqu'il s'agit de décider, en certains cas, s il existe ou non une lésion de l'appareil cérébral, l'oculiste, armé de son instrument, voit réellement à nu une portion du cerveau, et les résultats de son examen sont d'une importance décisive au point de vue du diagnostic.

Diagnosiic des H uous cst arrivé plus d'une fois de reconnaître, par pa'f/^'xïmenîu 1» coustatatiou de l'intégrité du nerf optique, que les nerf optique. phénomèncs morbides constatés chez un malade n'étaient que d'origine névropathique, alors que le diagnostic des médecins tendait à faire admettre l'existence de lésions cérébrales ; plus souvent encore, l'examen oplitalmoscopique du fond de l'œil, nous donnant à reconnaître l'existence d'une névrite optique, nous a permis d'affirmer que le cerveau était atteint, à l'encontre de l'opinion du médecin général, impuissant à découvrir, à cette période, la lésion cérébrale.

Exemples de Lcs cxcmplcs dc CCS dcux Catégories de faits abonce diT-ùostic. ° dent et il serait puéril de les multiplier ; qu'il me soit permis cependant de citer le cas suivant qui est resté profondément gravé dans ma mémoire à cause de la couleur un peu tragique du récit : un jeune homme de vingt et quelques années se présenta un jour à moi pour une fatigue visuelle qui le gênait dans son travail. C'étaitun ingénieur de la marine extrêmement distingué et qui, vu son jeune âge, occupait une situation très brillante. Travailleur acharné, il s'était fatigué beaucoup les yeux et venait me a oir dans la pensée de trouver des verres capables de lui reposer la Aaie pour son travail. Sa santé et sa vision générale étaient excellentes, affirmait-il. Je pratiquai l'examen ophtalmoscopique sans aucune arrière-pensée : et quelle ne fut pas ma stupéfaction de constater chez ce jeune homme, très gai et très sain d'aspect, une double névrite optique, signe

DES COMPLICATIONS CKRÉHIIALES DANS LES SINUSITES i'Jl

évident d'un pioccssus ccrohial ! Je dirigeai aussitôt mon interrogatoire du côté de l'examen général et tout ce que je pus apprendre, c'est (pie ce jeune lioinine, exempt de tout antécédent morbide, avait depuis quelques mois des faiblesses subites dans la marche, mais qui ne duraient qu'un instant. Il n'existait aucune douleur de tête. La vision était elle-même à peine diminuée. Je crus de mon devoir d'exposer à ce jeune homme, très intelligent, le résultat de mes investigations et de mes réflexions, et je lui expliquai que mes craintes étaient du côté d'un état cérébral encore méconnu, dont l'éclosion était imminente, selon moi, et qu'il importait de surveiller. Le jeune homme me regarda d'un air très étonné, pas convaincu, et s'en alla.

Dix-huit mois plus tard, je vis entrer dans mon cabinet ce même jeune homme aveugle, qu un domestique conduisait. Il me raconta alors la plus lamentable histoire qui soit possible. Il me confessa tout dabord que lors de ma première consultation, mes révélations l'avaient laissé plus qu'incrédule; il m'avait tenu pour fou, et, me disait-il, pendant que je parlais, il s'orientait de façon à se rapprocher de la porte. Il lui était inadmissible de penser que lui, en pleine possession de son intelligence et de ses moyens de travail, se trouvait menacé du côté du cerveau.

Or, moins de quinze jours après cette consultation, il fut pris de phénomènes encéphaliques, sur lesquels je passe, qui le laissèrent dans un demi-coma cl complètement paraplégique pendant plus de cinf[ mois. Pendant ce laps de temps, sa conscience fut complètement abolie ; d parlait, mangeait, mais ne se rendait compte de rien, à ce point que sa mère, qu'il adorait, est morte pendant cette période sans qu il en ait le souvenir. Petit à petit il a retrouvé toute son intelligence,

DIAGNOSTIC OPHTALMOSCOPIOUE

La névrite optique; division.

Stase papillaire ; sa description.

L'acuité visuelle dans la stase papillaire.

toute sa force physique, sa mémoire, mais ses nerfs optiques sont entièrement atrophiés et il ne distinguait pas le jour de la nuit.

S'étant souvenu, et avec une netteté extraordinaire, malgré une longue phase d'inconscience, de la consultation que je lui avais donnée et où il m'avait cru fou, il était revenu me raconter son histoire.

Nous pouvons donc par l'examen du fond de Toeil, du nerf optique, par la cérébroscopie, établir le diagnostic de certains états cérébraux tels que ceux qui peuvent compliquer les sinusites, alors que ces états seraient difficiles à reconnaître par les moyens d'investigation dont dispose la clinique générale.

La modification du fond de l'œil par quoi se manifeste l'existence d'une lésion du cerveau, encéphale ou méninges, est la névrite optique qui affecte deux types principaux : la stase papillaire et Idi papillite.

La stase papillaire ou papillite par stase, se caractérise par la tuméfaction de la papille qui apparaît en saillie au-dessus des parties circonvoisines de la rétine : cest un bouton œdémateux qui représente la papille optique et ce bouton se montre strié de rouge et de blanc. Les artères et les veines, qui sont flexueuses et dilatées, apparaissent noyées dans l'œdème papillaire. A la limite de ce bouton d'œdème, les vaisseaux reprennent leur plan normal, parfois après un crochet qui accuse la saillie papillaire. Cet aspect, particulier de la papillite par stase, justifie le nom. de papille étranglée (stauungs-papille) (fig. 27) qui lui a été donné.

Il est important de remarquer que la diminution de l'acuité visuelle n'est nullement en rapport avec le degré de l'œdème j)apillaire : dans certaines papillites par stase, la vision est parfois peu et même pas du tout atteinte, et le malade dont j'ai rapporté plus haut l'obser-

DES COMPTJCATIONS CÉRfiimAI>F:S DANS LRS SINUSITRS iÇtZ

vation en est un exemple. Nous Iraitons depuis plus d'un an une malade assez curieuse, à ce point de vue, atteinte probablement d'un tubercule de la base du cerveau. Elle se présenta à nous pour une diminution de

FiG. ■:!.

Papille étranglée.

la vision de l'œil droit. Il existait de ce côte une stase papillaire ; mais l'autre œil, doué d'une vision normale, présentait une stase tout aussi prononcée, et cette situation anormale se prolonge sans modifications. En général, cependant, la vision est atteinte assez notablement dans toute stase papillaire.

Dans \ai papillite simple (fig. .'38), on n'observe pas PapiiiUe simple: de saillie notable de la papille, mais les bords en sont "* ebLnpion. flous et même complètement effacés. La papille optique est noyée par un voile rouge uniforme qui s'étend un

401 DIAGNOSTIC OPIITALMOSGOPIQUE

peu sur les parties voisines de la rétine et dans lequel les vaisseaux sont légèrement enfoncés, mais sans dé-

L'acuité visuelle dans la papiliple.

lile

La nc^Tile descendante.

FiG. "28. — Papille simple.

Aviation de leur cours, comme dans la forme précédente. Les veines ne sont qu'à peine tortueuses et dilatées et les artères ne subissent pas de modifications appréciables.

Les troubles visuels sont ici beaucoup plus marqués que dans la forme précédente et l'acuité visuelle est ordinairement très abaissée.

De Gr£pfe qui, le premier, avait reconnu les différences ophtalmoscopiques de ces deux formes de jDapillite, appelait la papillite simple névrite descendante et la considérait comme un processus inflammatoire descendu du cerveau, tandis que la papillite par stase serait causée par une gêne circulatoire intracérébrale. Cette façon de comprendre les choses fut un peu modifiée

DES COMPUCATIOXS CKC.KMRALF.S DANS I.F.S SINLSITKS iO.".

parla conslatalion faite par Scln\all)o de la eomrnuni- , cation de l'espace sus-arachnoïdien du cerveau avec le canal vaginal du nerf optique. La théorie du trop-plein Paihogéniede

/^^iip.i ri' r ' L f • . la névrite dc«ccn-

ccrebral lut alors ionaee sur ce lait anatomique et sur danie: ihéorie j-î les recherches cliniques et expérimentales de Schmidt '^ "" '"^'^'*'' et de Manz. On admit que la stase papillaire résultait d'une compression intracéréhrale qui avait refoulé le liquide céphalo-rachidien dans les gaines optiques, jusqu'à produire l'œdème de la papillite, et la papille continuait à être une névrite descendante, un processus inflammatoire issu du cerveau, d'un foyer infectieux intracéréhral.

La stase papillaire appartenait aux tumeurs cérébrales, la papillite était le symptôme des accidents méningitiques et des foyers d'inflammation.

Il eut été commode pour le diagnostic différentiel des complications cérébrales, de conserver la notion dune division clinique aussi simple, mais malheureusement cet aspect schématique des lésions visibles à lophlalmoscopc n'cstpas conforme à la réalité des faits.

D'abord on rencontre en clinique une foule de cas dans lesquels la j)apillite se présente avec des caractères mixtes de la papillite simple et de la stase: entre les deux formes il est une foule d'intermédiaires.

Puis surtout, des expériences très précises instituées par Deutschmann ont démontré le caractère infectieux et inflammatoire de la stase papillaire. Pour le prouver. Expérience de

... .-, ^ 1-, , •/■! r • Doufschmann ;

il inocula du tubercule dans la cavité des méninges et théorie de la né-