LEÇON PREMIERE

CONSIDERATIONS GENERALES SUR LES SUPPURATIONS DES CAVITÉS AÉRÉES PÉRI-CRANIENNES

J'entends par cavités aérées péri-crâniennes les di- Définition des

. ^ •TA • cavités aérées

verses cavités osseuses voisines du crane, communiquant péri- crâniennes. librement avec le naso-pharynx par un conduit ou un simple orifice, et exposées, par le fait de cette communication, à de fréquentes infections, tandis que le rapport de contiguïté qui existe entre la plupart d'entre elles et la cavité crânienne nous explique la trop facile transmission de ces infections à Fendo-crane.

Ces cavités sont, d'une part, l'oreille moyenne, d'autre part, les dépendances des fosses nasales : sinus frontal, maxillaire et sphénoïdal, cellules etlimoïdales.

Des progrès considérables ont été réalisés, au cours Progrès réaii-

. . . 'Il *^^» *** cours de

de ces dernières années, sur ce territoire restreint de la ces dernières an-

-. -, . -, -,,. . -, -, -, iiéesdansle

pathologie, dont 1 importance vitale est de plus en diagnostic et le

1 • /••! Ti l'ii • traitement des

plus mise en évidence par 1 observation de chaque jour, suppurations de

Ils ont été particulièrement remarquables pour ce qui a trait au diagnostic et au traitement.

Il y a une quinzaine d'années au plus, nous n'étions à même de reconnaître la présence du pus dans les cavités en question que lorsque des modifications

LUC. Suppurations de roreille movcnno. 1

ces cavité

2 LES SUPPURATIONS j,

objectives, manifestes (gonflement, rougeur des téguments, sensibilité à la pression, ou même issue du pus par effraction à travers l'os) venaient à se produire, au niveau de leur paroi la plus accessible à nos moyens d'investigation.

Or, ainsi que j'aurai amplement l'occasion de vous le montrer par les faits cliniques qui se présentent journellement à notre observation, cette occurrence est loin d'être la règle. Le plus souvent, notamment dans les cas chroniques, ces suppurations affectent une allure latente, insidieuse, telle, quelles ne peuvent être soupçonnées qu'à la faveur de certains signes rhinoscopiques ou otoscopiques, caractéristiques.

Pour ce qui est des suppurations nasales, d'origine sinusienne, vous savez, en outre, que l'emploi de l'éclairage électrique, buccal ou sous-frontal, est venu singulièrement renforcer, depuis une dizaine d'années, nos moyens d'investigation, et donner à notre diagnostic un caractère de précision jusque-là inconnu.

Si vous voulez me permettre une comparaison, je vous dirai que nous sommes en mesure aujourd'hui de dcA'iner l'incendie bien avant que les flammes ne commencent à s'échappera travers les parois de la maison.

La thérapeutique, de son côté, n'a pas à enregistrer de moins brillants progrès : grâce à un diagnostic plus hâtif, la chirurgie risque moins qu'auparavant d'intervenir trop tard, ou même de ne pas intervenir du tout. En outre, elle est devenue plus hardie, plus radicale; et je puis dire que, depuis la publication des méthodes opératoires les plus récentes, i) n'est pas d'anfractuosité suppurante, si profonde qu'elle soit, qui puisse échapper à son action curatrice.

Schéma des Lcs cavités péri-crâniemies, dont la pathologie va

cavités aérées .

péri-cràniennes. uous occuper, présentent, malgré leur diversité de di-

DES C/VViTK.s ai';iU';es pi';ui-(;ua\ie\\f.s ?,

inciisioiis, de siège et de l'orme, des curaclèrcs communs, que je vais chercher à vous rendre évidents à l'aide du schéma ci-joint (fig. i).

A y représente la cavité péri-cran ienne, B le iliinopharynx, en libre commum'calion avec l'extérieur, C la cavité crânienne. Enfin D figure le canal ou l'orince de communication entre les deux premières cavités.

La cavité A est tapissée par une muqueuse-périoste, en continuité du tissu avec la muqueuse nasale ou pliaryngienne, et exerçant une influence importante sur la nutrition de l'os sous-jacent.

Fig. I.

Vous remarquerez en outre, qu'en E, les cavités Rapports de

* . . . . voisinaiie étroits

crânienne et péri-crânienne ont une paroi osseuse entre cm cavités

et 1 cncio—crAno

commune (disposition à laquelle échappe seul le sinus constituant un

n\ r~i ■ . • . ■ T f A danger d'infec-

an'e). Lette paroi est souvent dune extrême non secondai

minceur. Elle peut, en outre, même en dehors de P""' toute destruction pathologique, manquer par places, laissant des lacunes, des déhiscences, au niveau desquelles la muqueuse-périoste et la dure-mère sont adossées l'une à l'autre. Nous avons souvent l'occasion de rencontrer de ces dénudations partielles de la duremère, au cours de nos interventions chirm-gicales, sans que des accidents infectieux intra-crâniens en soient forcément la conséquence, ce qui nous montre que cette membrane représente, bien plus que la paroi

secondaire ce dernier.

4 LES SUPPURATIONS

osseuse qu'elle double intérieurement, lélément de protection de l'encéphale contre la pénétration microbienne et toutes ses conséquences. Néanmoins la résistance de la barrière en question, variable suivant les cas, ne pouvait être que temporaire. A la suite d'une imprégnation prolongée de la. dure-mère par les éléments septiques du foyer, auquel elle confine, ou, en dehors de toute perforation osseuse, et à la faveur des liens vasculaires qui créent, entre cette membrane et la muqueuse-périoste voisine, une sorte de solidarité pathologique, l'infection, d'extra-crânienne, devient intra-crânienne .

Situation plus Ainsi Quc ïc VOUS l'iiidiquais tout à l'heure, le sinus

éloignée du si- . .

nus maxillaire, maxillairc cst le seul à s'écarter de ce dangereux voisinage, qui donne à tout foyer suppuratif péri-crânien le caractère d'une menace de mort. Il ne s'approche en effet de la base du crâne qu'à sa partie postérieure et supérieure, au niveau de la fosse ptérygo-maxillaire. Le D' Dreyfuss (de Strasbourg) a rapporté dans son excellent travail sur les complications cérébrales, d'origine nasale, un remarquable cas, d'ailleurs unique, observé par Westermayer, dans lequel l'infection du sinus maxillaire avait gagné l'endo-crâne par cette voie, après perforation spontanée de la paroi postéro-supérieure du sinus, infiltration purulente de la fosse ptérygo-maxillaire, et perforation de la région voisine de la base du crâne. Mais c'est là, je vous le répète, un cas exceptionnel, dont vous n'aurez guère à craindre la répétition dans votre pratique. Les complications méningo-encéphaliques peuvent donc être considérées comme absolument rares, au cours de l'empyème maxillaire, et, si elles surviennent, c'est par un mécanisme indirect, après infection préalable des cellules ethmoïdales, du sinus frontal ou de l'orbite.

DES CAVITÉS AKKKES PKUI-CUAMIINNES

Pas de suppuration sans microbes osl un adage |)atlio- h.m.- ,i

de» mi-

logique bien établi, qui s'appbque au domaine de nos BuVpuraMonl études aussi bien qu'aux autres régions de l'économie. i"'"'^""'''"°«»

Dans le cas des cavités dont nous nous occupons, les Leur pénéiramicrobes pyogènes proviennent habituellement de la pn" le nLo-phacavilé naso-pharyngienne, où il n'est d'ailleurs j)as rare '""^ de les rencontrer à l'état normal, prêts à entrer en jeu, sous l'influence d'une cause pathogène, déterminante, et tout particulièrement sous l'influence du froid.

Parfois une circonstance accidentelle (irrigation nasale, immersion) augmentera singulièrement les chances d'infection de la cavité, en déterminant brusquement la pénétration, à son intérieur, de nombreuses espèces microbiennes, charriées par le liquide.

Dans des cas plus rares, l'infection provient direc- ^oies de p.--

- 1^,'. ,, ,. nétralionplusra-

tement du dehors, par exemple, a la suite d un érysi- les. pèle facial, ou consécutivement à la pénétration d'un corps étranger, ou encore, dans le cas particulier dune perforation tympanique préalable, par le fait de la pénétration d'eau impure dans le conduit auditif.

Par suite de la situation intermédiaire qu'il occupe Situation spé-

. , .. -. 11- -11 • tiale du sinus

entre les cavités nasale et buccale, le sinus maxillaire maxillaire l'ex-

■^ t 1 oa ^ • 'l> l*\ ' 1 I" ■ posant à une dou-

possede le iacfieux privilège cl être expose, de ce iail. Wc source d"inà une double source d'infection : rinfection nasale et la dentaire.

Depuis que la rhinologie existe, ses représentants ont beaucoup discuté sur ce point spécial d'étiologic, les uns tenant l'origine nasale, et les autres l'origine dentaire de l'empyème maxillaire pour la plus fréquente .

On tend aujourd'hui à attribuer à ces deux modes étiologiques une importance à peu près égale, ou du moins à les considérer comme ne devant pas s'exclure l'un l'autre. Je vous avouerai que, pour mon propre

6 J-ES SUPPURATIONS

compte, mon expérience m'a conduit à partager cette opinion éclectique.

Coexistence Daus (Ics circonstanccs spéciales, un certain nombre,

possible de foyers . , . ^ .

luuilipiesci'mfcc- OU mômc la totalité des cavités aérées peri-cramennes nTe'ncTVu'ne ])cuvent ctrc infectées d'emblée et simultanément. Ces

même cause se- o ■ . i r i l • „7* /

ncraie. faits classcs SOUS Ic uom Qc grippe maligne, de coryza

malin, se terminent souvent par la mort, et Ton est frappé, à l'autopsie, de la multiplicité des foyers suppuratifs, développés dans un temps généralement très court, et occupant, non seulement les oreilles moyennes et la plupart des caAités accessoires des fosses nasales, mais encore la cavité araclinoïdienne et la surface de la

-mère .

pie Transmission Habituellement toutefois, dans les cas de foyers mul-

dc l'infec lion . ^ . ^

d'une cavité à tiplcs, suppuratils, pcri-uasaux, a marche lente, les choses paraissent se passer différemment, et l'infection, d'abord limitée à une cavité, s'étend lentement et, de proche en proche, à plusieurs autres cavités ; soit du même côté, soit du côté opposé, à la faveur de la contiguïté des deux sinus frontaux.

Dans une même moitié de la tête, la transmission de l'infection paraît se faire avec une extrême facilité, non seulement du sinus frontal vers le maxillaire, à la faveur de la déclivité qui amène tout naturellement le pus du premier dans le second, mais également en sens inverse, par une infection progressive de la muqueuse nasale, le long de l'hyatus semi-lunaire, de l'infundibulum et du canal fronto-nasal. Il est rare, en pareil cas, que les cellules ethmoïdales antérieures, placées sur le trajet de cette infection, y échappent.

Bacicrioiogie La bactériologie des suppurations péri-crâniennes

(les suppurations , ^i . . . .

péri-ciàniennes. 11 olh-e pas uii intérêt Spécial. On trouve ici comme ailleurs des microbes variés, les unspyogènes, les autres non pyogènes.

DES CAVriKS AKHKKS PKHI-CHAMK.NiNES 7

Dans la première; catégorie renlreiil :

Le stapliylococcus avec ses deux variétés : albus cl auréus ;

Le streplococcus :

Le diplococcLis pneLimoiiite.

Dans la seconde figurent :

Le bacille de Koch ;

Le bacille Klebs-Lœlïler ;

Le microbe pyocyanus ;

Enfin des protées et d'autres espèces propres aux fermentations putrides, dans les cas oii le pus présente de la fétidité.

Je dois vous avouer que l'application des recherches bactériologiques au domaine spécial de la pathologie qui nous occupe n'a pas donné, notamment au point de vue du diagnostic et du pronostic, le secours qu'on s était cru tout d'abord autorisé à en attendre.

C'est ainsi que les microbes spécifiques tels que le bacille de Koch et le bacille Klebs-Lœlfler manquent souvent dans les foyers suppuratifs développés secondairement chez les sujets porteurs de l'une ou l'autre des affections spécifiques en question, ou que leur proportion, par rapport à celle des microbes pyogènes, est habituellement tellement restreinte, que leur présence est très difficilement décelée.

D'autre part, le rôle plus particulièrement nocif et Au poim de

'- f- ^ vue au pronos-

les tendances plus spécialement envahissantes prêtés tic. la présence

par certains micrographes de la première heure a telle espèce micro-

^^ , . , . ^ . bienne n'a pas

OU telle espèce microiDienne pyogene, comparative- autant d'impor-

, , '•jiJ'J'- J'J' lance que le nom-

ment aux autres, représentent des idées assez démodées jj^e et la vim-

aujourd'hui, depuis que plusieurs années d'observation j^^j^^'^'e^'^*""^'''ont montré que le pronostic d'un cas déterminé dépendait beaucoup moins de l'espèce microbienne que du nombre des microbes et de la virulence spéciale qu'ils

8 LES SUPPURATIONS

tirent, soit du caractère de la maladie première (grippe infectieuse, scarlatine,) soit du terrain propre au sujet, (surmenage, cachexie, diabète, etc.) Ajoutons d'ailleurs que les cultures pures ne constituent pas précisément la règle dans les recherches micrographiques en question, et que le plus souvent les diverses espèces pyogènes s'y présentent associées les unes aux autres. Caractères Lcs caractèrcs objectifs du pus varient énormément

obieclifs du pus. . - , i i • j

suivant les cas, et, a ce point de vue, les cas aigus et les chroniques méritent d'être envisagés successivement.

Dans les for- Daus Ics premiers, le pus peut être d'emblée bien Uquide%'a'ncJ lié, crémcux, mais, dans le cas particulier des otites arloinrl7dé- aiguës, il arrive souvent qu'il se présente, immédiateruient^'Tout ^en nicut après l'ouverturc du tympan, sous l'aspect d'un étant parfaite- liQuide à peiiic troublc . qui s'épaissira les iours suivants.

ment virulent. Il - i j. «i

Or il importe de savoir que ce liquide renferme bel et bien, non seulement des leucocytes, ainsi qu'on peut s'en rendre compte par l'examen microscopique, mais aussi des microbes pathogènes et que les complications intra-crâniennes ne sont, en pareil cas, rien moins qu'exceptionnelles.

Caractères du Daus Ics cas cliroiiiques les A ariétés offertes par le

pus, dans les i • i l

suppurations pus soiit Dieii pius iiombrcuses :

c romques. ^^ poiiit de vuc dc la couleur, il est habituellement

Couleur. jaune, mais, dans certains cas d'otorrhée, il peut se montrer coloré en bleu, par suite de la présence du microbe pyocyanus ;

Consistance. Au poiiit dc vuc dc la coRsistance, il peut être lié,

crémeux, ou mal lié et charriant des grumeaux. Il n'est pas indifférent de savoir, pour le diagnostic des suppurations nasales, que le premier caractère est constant, en cas d'empyème frontal, tandis que le second est fréquent dans l'empyème maxillaire.

DES CAVITKS AKKI'KS IM-IU-CUANIRNNES 9

Notons enfin qnc le pus osl laiilol inodore el lanlol Odrur. fétide. La lelidilé est constunle et généralement 1res prononcée, en cas de sinusite niaxillaire.

Dans le cas paiticulier de l'otorrhée, la l'ctidité n'a signifiraiion

,, , ...... ... ... de la létidilc-,

pas latalemcnt la signilication grave qu on lui a pariois j)retée, car elle résulte, en somme, de la présence de bactéries spéciales, inolTensives par elles-mêmes. Toutefois il faut reconnaître que la fétidité prend un caractère sérieux et que, jointe à certains autres signes, elle peut devenir une indication à intervenir, quand elle résulte d'un drainage défectueux et de l'inaccessibilité de certains points du foyer à nos moyens d'action.

Pendant les premiers temps de la suppuration, la Modificaiions

■"• . ^ '- ^ I- n r de la muqueuse.

muqueuse de la cavité suppurante est peu modifiée : j entends par là que ses lésions, encore peu profondes, sont susceptibles de disparaître par le simple effet d'un drainage complet et ininterrompu; mais, si les choses sont laissées à elles-mêmes, elle s'épaissit, devient fongueuse; à un moment donné, le tissu osseux, sous- Altération de

. . -1 • 1 <• 1 1 ^'"^^ sous-jacent.

jacent soullre dans sa nutrition ; il s y développe de

l'ostéite fongueuse parfois nécrosante ; ou bien (dans Fongosités.

le cas particulier de l'oreille), sous riiilluence d'un

mécanisme encore fort discuté, la surface interne du

foyer devient le siège d'une formation de tissu épider- ciioiestcatome.

miforme, de mauvaise nature, qui entre bientôt en

putréfaction, et exerce à son tour sur les parois osseuses

contiguës une action infectante et ulcérante, dont les

conséquences peuvent être des plus graves (cliolestéa-