CHAPITRE PREMIER

ÉTUDE NOSOGRAPHIQUE DE l'aRTHKITIS ET DE LA DARTRE.

Afin de mettre autant d'ordre que possible dans cette étude, et de bien séparer les caractères qui sont communs à toutes les maladies constitutionnelles de ceux qui sont propres à chacune d'elles, et en particulier à l'arthritis et à la dartre, je veux appeler votre attention successivement : 1° sur la symptomatologie des maladies constitutionnelles en général; 2"* sur les symptômes propres de l'arthritis; 3° sur les symptômes propres de la dartre ;/i° enfin sur les affections communes à l'arthritis et à la dartre, et sur les phénomènes généraux de ces maladies constitutionnelles.

ÉTUDK NOSOGHAPHlQUli.

§ I.r. Symptomatologie des maladies constitutionnelles en général. -

C'est assurément l'observation qui nous fait connaître les symptômes des maladies constitutionnelles; mais l'observation a besoin d'un guide, et ce guide ne peut être que la doctrine médicale à laquelle nous nous rattachons sciemment ou à notre insu.

La plupart des auteurs contemporains, je vous l'ai déjà dit, sont galénistes en ce sens qu'ils confondent la maladie avec l'affection. Comment pourraient-ils' arriver, avec cette doctrine, à la connaissance d'une maladie qui consiste précisément dans les rapports d'un certain nombre d'affections entre elles ?

Les anatomo-pathologistes adoptent la doctrine de Pinel, qui confondait si bien la lésion avec la maladie, que la cinquième classe de maladie admise par cet auteur est dite celle des lésions organiques. Cette doctrine est aussi impuissante que celle de Galien ; elle ne saurait nous servir de flambeau pour l'étude des maladies conslitutionncUesi

Hufeland reconnaît des groupes de maladies modifiées par une diathèse, espèce de constitution morbide intermédiaire à la santé et à la maladie. Cette doctrine ne vous conduira pas davantage à la connaissance des maladies constitutionnelles, parce que votre attention ne sera appelée que sur les évolutions successives d'une seule et même affection, quelque modifiée qu'elle soit d'ailleurs par la diathèse, et non sur les évolutions de la série des afiections qui représente l'état symplomatologique de l'unité morbide.

Notre doctrine est la seule qui conduise à l'étude des rapports des affections. Nous définissons la maladie : un état

2<> Dii l'arthritis et de la dartre.

accidentel et contre nature du corps, qui p^^dmt-et ^eW- ^f^e un ensemble de désordres fonctionnels ou organiques, isolés ou réunis, simultanés ou successifs.

D'après celle définition, on voil que la mnladie est la source commune des symptômes, des lésions, lu cause des évolutions successives de tous les phénomènes morbides. Nous devons ddnc nous attacher à découvrir la succession et les rapports des affections ou des symptômes, les évolutions successives de ces accidents. L'ordre constant que suivent dans leur apparition les différents phénomènes des maladies constitutionnelles, ainsi que leur physionomie spéciale, prouvent incontestablement qu'ils procèdent du même état moi'bidei

A. Prodromes des maladies con'stitltionnelles. — Dans les maladies chroniques, aussi bien que dans les maladies aiguës, on peut trouver des prodromes. La maladie n'existe pas encore, elle n'est pas déclarée, et déjà les fonctions sont plus ou moins dérangées.

Les maladies constituiionnelles présentent-elles des prodromes ?

J'ai déjà fait connaître l'ensemble des caractères prodromiques qu'on rencontre chez les scrofuleux. On est convenu d'appeler cet ensemble de cai'actères prodromiques la constitution scrofuleuse ou écrouelleuse.

Dans les autres maladies constitutionnelles, souvent on trouve également un ordre de phénomènes qui peuvent être considérés comme des prodromes ; ce sont des troubles physiologiques qui se montrent avec persistance : dérangements des fonctions digestives, chaleur de la face, amaigrissement, etc. , ou certaines modifications de la constitution.

ÉTUDE iNOSOGRAPHlQUE. 27

B. Symptômes. — La symjDtomatologie commence des qu'une affection propre vient à se déclarer. Pour n'omettre aucun des accidents si variés que représente le tableau symptomalique des riialadies constitutionnelles , nous ferotis l'histoire séparée des affections propres et des phénomènes communs. Ce tableau correspond à l'anciennë" division dëS auteurs, symptômes locaux et symptômes généraux.

a. Affections propres. — Les affections propres des ma- ' ladies constitutionnelles se succèderit-elles dans un ordre déterminé? Oui, dans l'immense majorité des cas.

Les accidents procèdent de l'extérieur à l'intérieur, de la périphérie au celitre. Ils débutent par les surfaces tégumentaires, se propagent aux tissus cutanés, aux lymphatiques, aux cordons nerveux, et envahissent en dernier lieu les os et les viscères. Toutefois, à cette règle, on trouve de nombreuses exceptions. Sous l'influence d'une cause physique, la maladie constitutionnelle pourra commencer indistinctement par l'un des accidents des trois dernières périodes : un coup sur le genou provoque le développement d'une tumeur blanche chez un scrofuleux, qui n'a présenté jusqu'alors aucune manifestation de la maladie constitutionnefle.

D'un autre côté, il est important de distinguer les troubles sympathiques des affections proprement dites. Au début dé la maladie constitutionnelle, celle-ci ou l'affection tégumenlaire qui en est la première manifestation, f)eut réagir sur les viscères ; vous ne devez pas confondre ces réactions sympathiques avec les affections viscérales, qui constituent les accidents de la dernière période de l'état morbide. Je n'en veux citer qu'un exemple : l'ictère, dans la syphilis, peut se montrer au début de la deuxième période et coïncider avec les syphylides, c'est un ictère sympaihicjue ; ou il apparaît

28 13E L'aHTHIUTJS et la DAllTHr..

dans la cachexie syplulilinne, et il devient alors le signe de la dégénérescence du parenchyme hépatique.

L'ordre dans lequel se succèdent en général les accidents des maladies constitutionnelles m'a permis de partager la marche de ces dernières en quatre périodes. Cette division anatomo-nosographique, à laquelle je n'attache d'ailleurs qu'une médiocre importance, revient à la division traditionnelle : période de débuts période ^ augmenta période à' état et période de déclin.

La peau est donc ordinairement le siège des premières manifestations des maladies constutionnelles, qui se portent ensuite sur le système lymphatique. Toutefois remarquons que le système lymphatique, qui peut être aPlècté lymphaliquement dans toutes les maladies constitutionnelles, ne présente comme affections propres que celles de la scrofule et de la syphilis : il y a des adénopathies syphilitique et scrofuleuse, tandis qu'il n'existe pas d'adénopathies dartreuse et arthritique. Dans la dartre et l'arthritis, les vaisseaux et les glandes lymphatiques s'irritent consécutivement aux affections des surfaces tégumentaires.

Après les affections tégumentaires, viennent celles des cordons nerveux, du tissu cellulaire et des membranes séreuses, des os et des viscères.

Voilà ce que nous avons à dire du siège, en général, des affections dans- les maladies constitutionnelles. 11 nous reste à parler de la modalité pathogénique de ces affections.

Dans les diathèses, la maladie commence par des affections identiques. Quel que soit le système primitivement atteint, vous observez toujours du cancer dans la diathèsc cancéreuse, du tubercule dans la dialhèse tuberculeuse. Les maladies constitutionnelles se comportent d'une manière

ÉTUDE iNOSOGRAPHlQUE. 29

bien différente : on peut observer tous les modes pathogéniques, l'hypercrinie, la congestion, l'inflammation et la dégénérescence.

La différence du tissu modifie seulement l'affection, mais n'en change pas l'essence; quand une affection passe d'un système sur un autre, elle conserve toujours, en quelque sorte, la même modalité pathogénique. Je vais rendre cette pensée plus claire, en lui donnant des développements.

L'hypercrinie se traduit à la peau par une augmentation de la sécrétion épidermique dans les affections squameuses, de la sécrétion sébacée dans certaines variétés d'acné et dans les flux sébacés, de la sécrétion sudorale dans quelques eczéma et pempholix. Or, on observe souvent dans les maladies constitutionnelles les phénomènes suivants : si l'hypersécrétion aqueuse de la peau vient à être supprimée subitement, elle est remplacée par une ascite ou une anasarque, c'est-à-dire par une hypersécrétion du système séreux. D'autres fois, l'hypercrinie aqueuse de la peau fait place à un asthme humide, c'est-à-dire à une hypersécrétion de la muqueuse bronchique. Cependant il n'existe pas là de règle absolue. Tous les jours, on voit une affection sécrétante cesser brusquement, pour être remplacée par une alîection essentiellement inflammatoire, ou du moins par une affection dont la modalité pathogénique est différente: ainsi, sur la peau, une sécrétion épidermique peut succéder à une sécrétion aqueuse qui a duré un certain temps.

Pour arriver à la connaissance d'une maladie constitutionnelle, la réunion d'un ensemble d'affections n'est pas indispensable. L'existence d'une seule de ces affections, avec les caractères objectifs qui lui sont propres, vous permet de reconnaître la maladie. Pour vous donner un exemple, je pren-

30 DE l'aRTIIRITIS F,T pP. LA DARTRE.

i|rai une affection sypliilitique : si vous l'avez bien constalée, n'êtes-vous pas en droit d'annoncer que le malade est placé sous rinfluence de la diatlièse sypliililique?

Id. Symptômes comrnuns. — Pour faciliter l'énuméralion des affections propres, et afin de les exposer dans l'ordre chronologique, j'ai divisé la nriarche de la maladie en quatre périodes. De même, dans le but de simplifier l'étude des symptômes communs de la maladie constitutionnelle, je l'ai partagée en deux temps: une p?'emière époque, pendant laqiielle les symptômes communs sont intermittents et placés sous la dépendance exclusive des alTections propres; une deuxième époque, pendant laquelle les symptômes communs sont continus et procèdent tout à la fois des affections et de la maladie. On a donné le nom de cachexie à l'ensemble des phénomènes communs qui caractérisent les dernières périodes des maladies constitutionnelles.

Dans la première époque, les accidents généraux sont en rapport avec les affections locales. L'état fébrile ne se rencontre que rarement : on peut citer comme exemples de pyrexies constitutionnelles placées sous la dépendance de l'affection locale, la pyrexie du rhumatisme articulaire aigu dans Varthritis, celle de la bronchite capillaire ou péripneumonia notha dans la dartre. Nous rencontrons encore d'autres phénomènes sympathiques des affections locales. Ainsi, à la suite des hémorriiagies, si fréquentes dans certaines maladies constitutionnelles, nous trouvons les troubles occasionnés par la cbloro-anémie.

L'appétit vénérien peut être augmenté par une éruption qui a son siège sur les parties génitales et sur la muqueuse génito-urinaire ^ il est quelquefois diminué par la môme éruption qui provoque des pertes séminales et de l'affaiblissement.

ÉTUDE NOSOGRAPHIQUE. 31

Dans la seconde époque des maladies conslitutionnelles, la fièvre devient continue, avec des exacerbations vers le soir : c'est Vîiectique constitutionnelle. Les symptômes communs qu'on observe alors, procèdent et de la maladie et des affections ; ils constituent par leur ensemble letat cachectique.

La cachexie est le syndrome de la maladie, et non d'une affection en particulier. Elle n'est pas plus l'expression symptomatique d'une lésion du sang, qu'elle n'est la traduction d'une altération d'organes ou d'un système de tissus. Toutes les fonctions concourent, chacune dans la mesure qui lui a étp assignée, à la destruction progressive de l'individu (1).

Lorsque la maladie est arrivée à la seconde époque, c'està-dire à la cachexie, la terminaison est presque toujours fatale La cachexie est bien différente, selon les maladies constitutionnelles dans lesquelles elle est observée. Nous allons énumérer succinctement les divers phénomènes qui la caractérisent et qui sont observés successivement dans les fonctions animales, vitales et naturelles. Voici cette énumération résumée : 1" intégrité des fonctions intellectuelles ; 2° état variable des fonctions respiratoire et circulatoire; 3*" diminution graduelle de l'appétit, diarrhée, lientérie; k° sécheresse de la peau ou sueurs colliquatives ; 5° altération constante et plus ou moins grande de l'urine ; 6" amaigrissement, émaciation, marasme ou infiltration séreuse; T état de souffrance plus ou moins grande; 8° dépression des forces; 9" lièvre hectique ; 10° mode particulier d'agonie.

D'après ce court exposé des phénomènes de la cachexie, on voit que toutes les fonctions, à l'exception des fonctions intellectuelles, présentent des altérations plus ou moins pro-

(4) Bazin, Leçons sur la scrofule, 2« édition.

32 i)K i/AinniuTis f.t ni' l.\ dartiu:.

fondes. J'ai déjà dil que la cachexie difîérail dans les diverses maladies conslitulionnelles.

En eflet, dans la cachexie arthritique, nous remarquons une dyspnée progressive, une grande anxiété, souvent une infiltration séreuse. La fièvre hectique est peu marquée, et la mort a lieu ordinairement par le cerveau ou par le poumon.

Dans la cachexie dartreuse, l'amaigrissement est porté à ses dernières limites, à moins qu'il ne soit masqué par une infiltration séreuse passagère. La soullVance se traduit sur toute la peau couverte d'exfoliations et d'exsudats inllamniatoires. La fièvre hectique peut se montrer sous les types des fièvres tierce, quarte, quotidienne : elle devient continue dans les derniers jours. La syncope est un genre de mort fréquent dans la dartre.

Les cachexies scrofuleuse et syphilitique présentent aussi des caractères particuliers; mais je ne veux pas m'étendre davantage sur ce point intéressant. On trouvera une description plus complète de chaque cachexie dans l'étude des différentes maladies constitutionnelles.

c. Marche et durée des maladies constitutionnelles. — La marche des maladies conslitulionnelles est ordinairement intermittente pendant les premières périodes ; plus tard elle est continue.

La durée de la maladie est en général très longue, et souvent elle se mesure par la durée de l'existence elle-même.

Dans le plus grand nomhre des cas, les affections des maladies constitutionnelles ont une marche chronique ; quelquefois, mais par exception, elles présentent une marche aiguë et foudroyante. Dans les intervalles qui séparent ces affections, les malades jouissent d'une santé plus ou moins parfaite, sauf quelques accidents passagers : des névralgies,

ÉTUDK NOSOGRAPHIQUK. 33

des congestions passcagères surviennent à la suite de la plus légère infraction aux règles de l'hygiène.

Les maladies constitutionnelles, à l'instar des maladies aiguës, subissent-elles une évolution dans la série générale des affections qui les composent? Cela ne fait aucun doute. Ont-elles, comme les maladies aiguës, des crises et des jours critiques? Bordeu le pensait, et de nombreuses considérations pourraient nous porter à considérer comme phénomènes critiques les furoncles et les anthrax qui se monirent parfois dans le cours de la dartre et de l'arthritis. Mais gardons-nous de faire des hypothèses, et contentons-nous d'exposer les faits avec une exactitude scrupuleuse.

d. Terminaisons. — Après une durée plus ou moins longue, les maladies constitutionnelles se terminent par la mort ou par la guérison.

La guérison peut avoir lieu dans toutes les périodes de la maladie. Mais il ne faudra pas confondre la guérison des aiïeclions qui se reproduisent à des époques fixes ou indéterminées, sur les mômes systèmes anatomiques ou sur des systèmes diflërents, avec des modalités pathogéniques semblables ou dissemblables, il ne faudra pas confondre, dis-je, la guérison de ces affections avec la guérison de la maladie qui comprend la série entière de ces mêmes affections.

Le praticien est souvent placé dans un grand embarras, quand il est requis de se prononcer sur la guérison radicale d'une maladie constitutionnelle.

La scrofule, la dartre, la syphilis surtout, ont-elles suspendu leur marche d'une manière définitive, ou le malade se trouve-t-il seulement en présence d'un ajournement plus ou moins long? Ces questions sont d'une importance extrême dans la pratique; elles intéressent au plus haut point U

Dli L'arTHRITIS ET DE LA DARTRE.

sanlé lies personnes qui en l'ont l'objet et la sécurité des familles. Nous nous [iroaietlons de revenir sur oe sujet intéressant à propos du pronostic.

La mort peut avoir lieu également dans toutes les périodes de la maladie. Elle airive le plus souvent, dans la période quaternaire comme le terme nécessaire de toutes les évolutions successives des alleclions propres de la maladie constitutionnelle. Elle est le résultat de l'épuisement produit par l'abondance des sécrétions morbides et par l'altération graduelle de la fonction digestive.

Toutefois la mort ne survient pas toujours dans ces conditions; elle peut être déterminée par un accident ou une complication qui met un terme prématuré aux souffrances du malade. Les phlegmasies ultimes, les hémorrhagies, les lymphites et les plilébites, l'artérite sont des complications fort ordinaires dans la période cacbectique des maladies constitutionnelles.

e. Complications. — Les complications des maladies constitutionnelles sont nombreuses, et je citerai, parmi les plus fréquentes, les hémorrbagies et les bydropisies. Or, nous savons que ces alTections peuvent être symptomatiques dans quelques maladies constitutionnelles. Nous devrons donc rechercber si elles se rattachent à l'essence de la maladie, ou si elles se montrent à titre de véritables complications.

Les maladies constitutionnelles ne sont point incompatibles ; souvent elles se compliquent et se développent simultanément sur le même malade. Cependant, s'il existe deux maladies, l'une l'emporte habituellement sur l'autre qui est arrêtée dans sa marche, au moins pendant quelque temps.

Une diathèse peut compliquer une maladie constitution-

ÉTUDE NOSOGRAPHIQUE. 85

nelie; ainsi la diathèse tuberculeuse, ou phHiisie essentielle, coexiste quelquefois avec la scrofule. Vous la reconnaîtrez à son évolution propre. Dans la scrofule, les tubercules sont disséminés dans le cerveau, les muscles, les ganglions, etc. Dans la diathèse tuberculeuse, la lésion a pour siège le poumon, le larynx et l'intestin. Outre le siège, il faudra prendre en considération la marche et le développement du produit morbide, l'ensemble et l'évolution des symptômes. Toutefois il ne faut pas se dissimuler les difficultés qu'on éprouve à reconnaître une diathèse qui vient compliquer une maladie constitutionnelle, lorsque la diathèse est caractérisée par un des produits que l'on trouve dans l'autre état morbide.

Une des complications les plus intéressantes des maladies constitutionnelles, c'est le parasite. Tantôt le parasite précède et tantôt il suit le développement des premières manifestations constitutionnelles : la psore éveille la dartre, le trichophyton provoque l'apparition du sycosis arthritique, la pelade se montre souvent chez les sujets syphilitiques.

f. Variétés des maladies constitutionnelles . — La maladie ne présente pas toujours la même évolution ni la même gravité. Les modifications observées dans le tableau nosographique des maladies constitutionnelles dépendent soit de certaines conditions physiologiques, soit de la nature môme de la maladie.

1° Variétés suivant les conditions physiologiques. La

maladie présente un aspect différent suivant l'âge, le sexe et divers états physiologiques.

2" Variétés selon la nature de la maladie. — Les variétés dues à la nature ou au génie de la maladie constituent les formes, dont nous reconnaissons quatre espèces dans les ma-

36 DH i/artiiritis et de la dari-rf.

latlies corisliliilionnelk's : 1" forme commune; 2" forme bénigne; 3" forme maligne ; h" forme fixe primitive.

Dans la forme commune, rjui est la plus fréquente, la maladie suit une marche simple. Les affections ne possèdent pas le caractère de bénignité qu'on retrouve dans la forme suivante, mais elles n'ont pas non plus la gravité qui se monlre dans la forme maligne.

Dans la forme bénigne, les affections ne sont graves ni par la durée, ni i>ar le siège. Souvent la maladie suit une évolution incomplète, et quelquefois elle se borne à une seule manifestation.

Dans la forme maligne, il y a une gravité insolite que le génie seul de la maladie peut expliquer. Les affections présentent une évolution rapide et marchent presque fatalement vers une terminaison funeste.

Enfin, dans la forme fixe primitive, on observe une manifestation unique qui appartient souvent à une période avancée de la maladie constitutionnelle, et qui n'est précédée d'aucune affection de môme nature.

Une forme fixe primitive de la scrofule est la tumeur blanche, qui quelquefois apparaît d'emblée, sans qu'on puisse trouver antérieurement d'autres accidents de la maladie constitutionnelle.

§ II. — Symptômes propre» de l'arthritis.

Une bonne définition comprend en substance toute l'hisloire symptomatologi(jue de la maladie, de sorte que l'exposé des symptômes n'est en réalité que la déduction et le développement des termes de la définition.

L'arthritis est une maladie constitutionnelle, non conta-

ÉTUDE NOSOGHAPHlQUIî. 37

gieusc, caractérisée par la tendance îi la formation d'un produit morbide (le lophus), et par dos affections variées de la peau, de l'appareil locomoteur et des viscères, affections se terminant généralement par résolution.

On pourrait m'objecter que je réunis sous le nom d'artbritis la goutte et le rhumatisme, cependant je considère ces maladies comme deux entités morbides qui sont, à la vérité, très rapprochées dans le cadre nosologique. D'ailleurs elles ont été confondues par des hommes d'un incontestable mérite. Chomel a cru à l'identité des deux maladies, et il a créé un rhumatisme goutteux qui participerait à la fois delà goutte et du rhumatisme. Si la distinction est si difficile à établir entre la goutte et le rhumatisme, quand on a sous les yeux les manifestations articulaires, il n'est pas étonnant que nous n'ayons pu saisir les caractères qui distinguent les affections cutanées rhumatismales de celles qui sont de nature goutteuse. En alteatlant que nous connaissions les caractères propres des affectiotis cutanées rhumatismales et goutteuses, nous les décrirons sous la dénomination communt) d'arthritides.

a. Prodromes. — L'arthritis, comme la scrofule, présente un ensemble de phénomènes qu'on peut considérer comme les prodromes de la maladie.

On observe différents troubles dans les fonctions de lu peau : ainsi la transpiration est exagérée , surtout dans certaines régions, la tète, les aisselles, les pieds, les mains et les organes sexuels. La chute prématurée des cheveux précède et accompagne souvent les manifestations de l'arthritis.

Les sujets arthritiques ont une tendance à l'obésité, bien qu'ils aient un appétit modéré. Ils sont habituellement con-

'^^ Dli L'ahTHHITJS ET Dli LA DAHTHI:.

slipés, lundis que les darlreux sont souvent alleinLs de diarrhée.

Une coniplicalioii l'réquente, qui peut être considérée presque à titre de prodrome, ce sont les hémorrlioïdes.

Nous mentionnerons encore comme des accidents prodromiquesdel'arthritis, des migraines, des congestions delà tôte, des épistaxis, des lluxions et caries dentaires, des troubles de la vue et de l'ouïe, tels que des éblouissements, des tintements et des bourdonnements d'oreille.

Enfin, comme il existe une constitution écrouelleuse, il y a aussi une constitution arlhi i tique, caractérisée principalement par le développement du système musculaire.

b. Première période. — La première manifestation de l'artbritisest quelquefois une attaque de rhumatisme articulaire aigu avec tous les symptômes des phlegmasies iranchement inflammatoires. Toutefois, sachons que cette affection se montre de préférence dans la seconde période de la maladie constitutionnelle. Elle est rarement observée avant l'âge de la puberté, bien que je l'aie rencontrée quelquefois chez des enfants âgés de deux à trois ans.

En l'absence du rhumatisme articulaire, on trouve un grand nombre d'autres affections qui sont légères, superticielles et temporaires, et portent particulièrement sur la peau et les membranes muqueuses.

Nous signalerons d'abord un eczéma du cuir chevelu, qu'il ne faut pas confondre avec l'eczéma scrofuleux que nous avons décrit parmi les gourmes. Quelques formes particulières d'acné et certaines angines aphlheuses se montrent assez souvent chez les enfants. Enfin n'oublions pas de mentionner rérythème noueux qu'on pourrait nommer érythèine arthritique.

ÉTUDE NOSOGRAPHIQUE. 39

Après la puberté, on observe les atî'ections suivantes : 1" l'érythème des parties sexuelles , 2° l'érythème œdénnateux des articulations, 3° l'urticaire, h° le zona, 5° l'herpès, 6" la fièvre huileuse, 7° les furoncles et les anthrax.

Du côté des muqueuses nous rencontrons aussi divers accidents : des coryzas, des bronchites, des ophthalmies spécifiques et ces éruptions aphtheuses dont nous avons parlé plus haut. On voit quelquefois une affection de la peau alterner avec une affection des muqueuses, et récipro(]uoment, une affection cutanée succéder à une affection catarrhale.

Dans l'intervalle des affections de la peau et des muqueuses, il existe un ordre d'accidents plus simples. On constate, alternativement ou simultanément, des migraines, de lu dyspepsie arthritique, des douleurs musculaires vagues, des épistaxis et des hémorrhoïdes.

c. Deuxième période. — Dans cette période, on trouve deux symptômes prédominants : des attaques de goutte ou de rhumatisme articulaire aigu, et des affections cutanées persistantes. Ces deux ordres d'accidents peuvent coexister et alterner; souvent il y a une sorte de balancement entre le rhumatisme et les affections cutanées. Plus Tattaque de rhumatisme ou de goutte est intense, moins les arthritides sont prononcées; au contraire, les affections cutanées sont tenaces et opiniâtres, lorsque le rhumatisme articulaire n'existe pas ou se montre à un faible degré. Chez nos malades, vous verrez souvent que des dartres rebelles sont survenues vers l'âge de quarante ans, après des atteintes légères de rhumatisme; dans ce cas, on rencontre toujours des dyspepsies antérieures.

Les arlhntides, comme le rhumatisme articulaire aigu, ont

4^ DE L'AUTIHUTIS liT Dli LA DARTHE.

une durée temporaire et une marche forcée; aussi, recommandons-nous de n'avoir aucune confiance dans les moyens perturbateurs employés pour abréger la durée de ces affections.

Dans l'intervalle des manifestations arlliriliques de la seconde période, ou pendant ces manifestations, o^ trouve encore un grand nombre d'accidents que nous allons énumérei'.

Des douleurs vagues, des crampes, des contractures, se produisent avec la plus grande facilité chez les sujets arthritiques. On observe fréquemment des congestions cérébrales répétées, des formications dans les membres, des troubles de la vue, des angines, des coryzas remarquables par leur durée et par l'abondance de leurs sécrétions qui enflamment les parois de l'arrière-bouche. Un accident qui se montre souvent, c'est la dyspepsie, qui difTère beaucoup de celle qui est symptomatique de la dartre : la dyspepsie arthritique s'accompagne de chaleur à l'épigastre, de pyrosis et de constriction de l'œsophage.

De temps en temps, il existe du prurit général ou limité à certaines régions. Le prurit localisé à l'anus, aux narines, aux parties génitales, présente une plus grande valeur que celui qui est étendu à toute la surface du corps. La fissure anale , avec constriction spasmodique du sphincter, coïncide souvent avec le prurit anal.

d. Troisième 2)ériode.— Bans cette période, les affections articulaires se généralisent et deviennent fixes ; c'est alors qu'on voit autour des jointures des dépôts de matière tophacée. Les lésions articulaires peuvent revêtir un caractère de gravité plus grand; on observe quelquefois la destruction des cartilages, l'ankylose ou la pseudo-ankylose, et môme la carie

ÉTUDE JNOSOGIUPHIQUE. Ui

des os. Pendant l'existence de ces affections profondes, la peau reprend ses caractères normaux.

Dans la forme herpétique de l'arthritis, les accidents sont peu nombreux du côté des articulations; mais alors des désordres graves se produisent vers les viscères.

e. Quatrième période. — Dans la dernière période de la maladie constitutionnelle que nous étudions, on rencontre des affections viscérales graves et nombreuses.

Les affections organiques du cœur sont presque toujours de nature arthritique. M. Senac, dans sa thèse inaugurale (1859), rattaclie toutes les affections organiques du cœur à deux maladies : la diathèse arthritique et la diathèse herpé-» tique.

Au nombre des manifestations de l'arthritis, il faut placer certaines congestions et apoplexies, l'asthme catarrhal, différentes lésions du foie et des reins. Quant à la cataracte, aux calculs biliaires et aux calculs rénaux, malgré la fréquence de leur production dans le cours de l'arthritis, je ne puis les regarder que comme des complications, et non comme des affections propres de la maladie constitutionnelle.

La cirrhose, le cancer du foie, celui de l'estomac, la gastrite chronique, le cancer de l'utérus, des ovaires, surviennent souvent comme affections ultimes de l'arthritis.

Les diathèses anévrysmale et variqueuse, qu'on rencontre assez souvent dans le cours de l'arthritis, ne font pas partie de cette maladie constitutionnelle; elles sont des complications qu'on observe fréquemment.

Formes de Parthritis. — Nous admettons cinq formes dans l'arthritis :

1* Une forme bénigne, caractérisée par la bénignité des accidents;

DE l'arthritis et de la dartre.

2° Une forme commune, (jui est celle qu'on trouve le plus souvent; elle présente des aneclioiis à marche moins rapide, mais plus grave que dans la forme précédente;

3° Une forme maligne^ dont les afl'ections ont une gravité insolite; les lésions organiques viscérales se montrent prématurément ;

Ix" Une forme fixe primitive^ qui est caractérisée par la localisation du rhumatisme ou de la goutte sur une ou plusieurs articulations, et qui se borne à celte seule manifestation ;

5° Une forme herpétique, qui est une forme fixe primitive dans laquelle toutes les affections se montrent sur la peau et sur les muqueuses, tandis que les articulations sont respectées par la maladie.

§ III. — Symptômes propres de la dartre.

Définition. — La dartre est une maladie constitutionnelle, à longues périodes, à marclie lente, continue ou intermittente, non contagieuse, constituée par des afleclions spéciales, qui ont pour siège les membranes tégumentaires, les nerfs, les viscères, et caractérisée par la fréquence des récidives et la persistance des manifestations cutanées.

a. Prodromes . — Chez les sujets prédisposés à la dartre, la transpiration est rare et peu abondante. La peau est souvent le siège de démangeaisons et d'affections patliogéniques qui se montrent avec la plus grande facilité : ainsi des éruptions variées et éphémères seront occasionnées par l'ingestion de certains aliments , comme le homard , les écrevisses, la moule, etc., ou par l'excès des boissons al-

ÉTUDE NOSOGKAPHIQUE.

cooliques. Nous signalerons la maigreur, qui est un état presque constant. Sous ce rapport, le dartreux est loin de ressembler au sujet arthritique, qui est, au contraire, remarquable par un embonpoint plus ou moins considérable. La diathèse herpétique s'annonce encore par des névroses diverses : la gastralgie, la névralgie des espaces intercostaux ou des autres régions, la migraine franche, caractérisée par des douleurs lancinantes et des vomissements. Le dartreux présente ordinairement un caractère irascible et porté à la mélancolie.

Tels sont les phénomènes qui doivent être considérés comme les signes précurseurs de la dartre -, celle-ci pourra se manifester, datis un temps plus ou moins éloigné, par des affections spéciales, dont nous allons étudier les différents caractères.

b. Première période. — Nous signalerons, en premier lieu, les pseudo-exanthèmes que nous avons décrits depuis longtemps : la roséole, l'urticaire, le zona, le pityriasis rubra aigu, l'herpès et la fièvre huileuse ou pemphigus aigu. Ces affections ne sont pas propres à la dartre ; elles peuvent être encore idiopathiques ou arthritiques. La première question à s'adresser ici consiste à se demander s'il existe des caractères propres aux pseudo-exanthèmes dartreux et arthritiques.

L'urticaire arthritique apparaît et augmente sous l'influence du froid, diminue et disparaît à la chaleur du lit, s'accompagne de cuisson, de picotements, et subit l'influence des variations de température. A ces caractères on peut opposer ceux de l'urticaire dartreuse -.apparition sous l'influence des émotions morales, augmentation de l'éruption par la chaleur et démangeaisons très vives. Le zona dartreux est précédé,

l>i; l.'AimiUlUS liT i)E LA DAinHt.

accoinpîigiié et suivi do douleurs lancinantes, inlenses, ayant leur siège dans les nerfs et persistant souvent après la disparition de l'éruption. Le zona arthritique présente une douleur dont les caractères sont bien diiïérents; elle est continue, plus sourde, d'une durée moins longue, et réside dans les muscles. Le premier existe dans l'âge mûr ou la vieillesse, le second dans l'enfance ou l'âge adulte. Il y a donc quelques différences dans les caractères des pseudoexanthèmes, suivant qu'ils appartiennent aux dialhèses arthritique ou herpétique. Nous insisterons davantage sur ce sujet, lorsque nous étudierons les affections propres de la dartre et de l'arlhrilis.

Dans la première période, après les pseudo-exanthèmes viennent d'autres affections cutanées qui possèdent des caractères propres et sont conséquemment plus faciles à distinguer. L'eczéma est, à cette époque, une des herpétides les plus fréquentes; lorsqu'il siège au cuir chevelu chez l'enfant, il est souvent confondu avec l'impétigo ou l'eczéma scrofuleux, collectivement décrits sous le nom de gourmes. Cependant, l'eczéma dartreux présente chez l'enfant les mêmes symptômes objectifs que chez l'adulte ou le vieillard : démangeaisons très vives, sécrétion séro-plastique abondante, croûtes jaunes, ou brunes si elles renferment du sang résultant du grattage, absence d'adénopathie, de kératite, etc. Dans l'eczéma scrofuleux, nous trouvons d'autres caractères : démangeaisons peu vives ou nulles, sécrétion séropurulente, croûtes épaisses et jaunâtres ou verdàlres,ophthalmies et otites strumeiises. Pendant Tannée, nous avons eu l'occasion d'observer, chez un enfant de trois ans, un exemple évident d'eczéma dartreux qui existait sur le cuir chevelu, la face, plusieurs parties du tronc et les membres. On voyait

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çà el là des plaques rouges couvertes d'un liquide clair et visqueux, des croules jaunes ou brunâtres, des déchirures de la peau et des traînées noirâtres qui attestaient l'existence d'un prurit très intense; on ne trouvait ni ophthalmics , ni engorgements ganglionnaires , ni aucune affection scrofuleuse. Il faut noter l'absence d'adénopathie dans cet eczéma qui durait depuis plusieurs mois , et quelques antécédents importants ; ainsi le père du petit malade est tourmenté par des migraines, des éruptions boutonneuses et des démangeaisons atroces qui mettent obstacle au sommeil.

Dès les premières manifestations delà diathèse herpétique, les muqueuses présentent un certain nombre d'affections : c'est ainsi qu'on peut trouver des ophthalmies légères avec prurit du bord libre des paupières, des attaques répétées de coryza accompagné d'angine granuleuse, des diarrhées glaireuses, des bronchites, des leucorrhées ou des blennorrhées se montrant ordinairement à la puberté et quelquefois dans l'enfance.

Pendant la première période de la dartre, les phénomènes sympathiques sont peu nombreux et n'ont aucune importance. Nous pourrons constater l'existence d'un léger mouvement fébrile dans les angines et les pseudo-exanthèmes, ou l'insomnie qui est occasionnée de temps en temps par des démangeaisons plus ou moins intenses. Ainsi, la santé ne semble pas altérée durant les manifestations précoces de la diathèse herpétique.

c. Deuxième période. — Les affections revêtent des caractères qui ne permettent plus de les méconnaître; elles sont à la fois plus étendues, plus fixes et plus exposées à la récidive. Elles peuvent se montrer sur une ou plusieurs des parties suivantes : i" sur les téguments externes; 2° sur les

Di'^ l'arthritis kt de la dartre.

téguments internes; 3" sur le système nerveux; A" sur le système séro-cellulaire. Les all'cclions de lu peau se présentent sous deux états dilï'érents dont il faut tenir compte, soit pour le pronostic, soit pour le traitement.

Dans un premier cas, la dartre est caractérisée par l'existence de squames ou papules, et l'absence de sécrétion humide : psoriasis, pityriasis, lichen, etc. Ces herpélides sèches ont une longue durée et exigent un traitement énergique. Les dartres qui se montrent dans le second état, s'accompagnent au contraire d'une sécrétion séreuse ou séro-purulente plus ou moins abondante : l'eczéma, l'impétigo darireux ou mélitagre, etc. Ces dartres, qu'on peut appeler herpélides humides, disparaissent plus facilement que les herpétides sècbes, mais elles offrent aussi des récidives plus fréquentes. Elles ont pour caractère de se transformer souvent de l'une dans l'autre, de donner lieu quelquefois, parleur suppression trop prompte, à des métastases sur le tissu cellulaire ou les muqueuses; enfin elles amènent 1'élat.cachectique plus rapidement que les herpétides sèches, dont le. pronostic sous tous les rapports offre de moindres dangers.

Les affections des membranes muqueuses, telles que les catarrhes piluiteux, les blennorrhées ou les leucorrhées, les diarrhées rebelles, qu'on observe dans la seconde période de la dartre, ne sont pas moins graves que les herpétides précédentes. En effet, nous savons et nous voyons tous les jours quelles difficultés on rencontre dans le traitement curatif de ces différentes affections!

Comme manifestations dartreuses sur le système nerveux, je signalerai les névralgies franches avec élancements : névralgie intercostale, cubitale, sciatique, etc.

Le grand sympathique lui-même peut être affecté; ainsi il

ÉTUDE NOSOGRAPHIQUE. lil

n'est pas rare d'observer des coliques sèches, des douleurs névralgiques utérines et lombaires chez la femme.

Vers la fln de la seconde période apparaissent les affections du tissu cellulaire ou séreux, et l'on peut voir l'anasarque, l'ascite, l'hydropéricard^ ou d'autres hydropisies. Ces collections de sérosité ont pour caractère de se résorber rapidement, et souvent d'alterner avec les affections de la peau ou des muqueuses.

Dans rénumération des signes prodromiques de la dartre, nous avons signalé l'irascibilité ou la mélancolie. Dans la seconde période, les désordres intellectuels sont plus considérables; ils peuvent aller jusqu'à l'aliénation mentale, qui, toutefois, se rencontre plus souvent dans la période suivante.

d. Troisième période. — Les herpétides tendent à envahir toute l'étendue de la peau et à devenir fixes ; elles ne disparaissent généralement que sous l'influence des moyens appropriés. Cependant elles entraînent fréquemment par leur disparition diverses affections métastatiques, même après avoir été combattues par un traitement rationnel. On a vu maintes fois survenir à la suite de la guérison des dartres étendues, l'ascite, l'hydropéricarde, l'œdème pulmonaire, l'apoplexie séreuse ou l'aliénation mentale. D'autres fois nous avons observé quelques herpétides coexistant ou alternant avec une névralgie périodique, des accès d'asthme, des vomissements, un ictère, des catarrhes pulmonaires ou vésicaux.

Nous pouvons nous résumer en disant que, dans la troisième période, nous trouvons des herpétides qui tendent à se généraliser, et des affections viscérales nombreuses dont la disparition peut encore être obtenue.

e. Quatrième période. — Les herpétides couvrent toute

DE i.'ARTnRiTis rr w. i\ oartre.

la surface du corps, ({u'elles n'ahandunneiiL plus d'une façon complèlc; elles se Iransformeut et se confondent à tel point (ju'il est souvent impossible de reconnaître la lésion pi imitive.

On observe un amaigrissennent cxtrônne qui est quelquelois masqué par une infiltration du tissu ceMulaire : la peau plissée, accolée aux os, couverte de squames, de croûtes et d'exsudats inflammatoires, est le siège d'une sécrétion abondante qui contribue à épuiser le malade. Souvent les organes internes ont subi une atteinte profonde ; tantôt on reconnaît les signes évidents d'un cancer de l'estomac, du foie, des ovaires ou do l'utérus, tantôt les accès d'asthme se rapprochent et ne laissent aucun repos au malade. Enfin l'agonie se déclare et la mort ne tarde pas à survenir.

En effet, lorsque la dartre est arrivée à cette période, elle marche nécessairement vers une terminaison fatale.

Nous devons nous demander comment nous distinguerons, des lésions viscérales de la scrofule et de la syphilis, celles qui sont syniptomatiques de la diathèse herpétique. En ce moment, nous ne possédons pas les éléments suffisants pour répondre à cette question intéressante; mais je suis convaincu qu'en donnant une bonne direction aux recherches ultérieures, on arrivera à connaître les caractères anatomiquesetnosographiques des cancers dartreux, arthritiques, scrofuleux et syphilitiques.

Formes ou modifications de la dartre. — Dans la dartre, comme dans les autres maladies constitutionnelles, nous reconnaissons quatre formes: 1° la forme commune , 2° la forme bénigne, 3° la forme maligne, 4" la forme fixe primitive.

La forme bénigne est caractérisée par la simplicité et la courte durée des affections des quatre périodes.

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La forme maligne est remarquable par la gravité et l'évolution rapide des affections. Ainsi, dès le début, les herpétides arrivent à se généraliser ; les lésions viscérales se montrent bientôt avec une marche foudroyante, et la mort vient terminer la maladie d'une manière aussi prompte qu'inattendue.

La forme fixe primitive n'est pas rare, et, disons-le, elle est loin de présenter la même gravité que la forme précédente. Elle est souvent constituée par le psoriasis ou l'une des autres herpétides sèches, que nous avons considé" rées comme étant moins dangereuses que les dartres humides.

La forme commune est la plus fréquente. Ses affections ne sont ni aussi simples que celles de la forme bénigne, ni aussi graves que celles de la forme maligne, caractérisée le plus souvent par des dégénérescences fdjreuses ou cancéreuses des organes internes.

§ IV. — Symptômes communs ou généraux.

Nous examinerons les phénomènes communs dans la dartre et l'arthritis, à deux époques de ces maladies constitutionnelles. Pendant une première époque, marquée par une sorte d'intermittence entre les manifestations morbides, les phénomènes communs paraissent indépendants les uns des autres; dans une seconde époque, il s'établit une sorte de solidarité entre eux, comme cette solidarité existe entre les affections elles-mêmes.

a. Preiyiière époque. — La santé générale semble parfaite dans les intervalles qui séparent l'apparition des différentes affections 5 la maladie ne se traduit, pour ainsi dire, que par l'état local.

t'ARTHRlTiS tt DK TA î)ARTnr,.

Cependant on observe, dans un grand nonihre de cas, quelques dérangements dans la santé ; les phénomènes que Ton i'encoiltre peuvent être jiropres ou communs aux deux maladies constitutionnelles que nous étudions.

1° Symptômes communs à Varthritis et à la dartre. — Un I accident fréquent de l'arthritis et de la dartre, c'est la dys- \ pepsie qui offre des caiactères différenls, suivant qu'elle appartient à l'une ou à l'autre de ces maladies. Si la dyspepsie s'accompagne de pyrosis, de constriction œsophagienne et subit l'influence des variations de température, elle est arthritique. Celle qui est de nature herpétique a pour caractères de présenter des douleurs vives, lancinantes, où térébranles, d'être produite et augmentée par les émotions morales.

La migraine est une affection qu'on peut aussi rencontrer dans l'arthritis et la dartre. La céphalalgie arthritique se manifeste par une lourdeur ou une pesanteur de la tête, par des tintements d'oreille et des éblouissements. Au contraire, la

I migraine dartreuse présente une douleur vive, lancinante, limitée à la moitié du crâne (hémicrànie), ou à une partie de la tête, le front, les tempes, etc., souvent précédée de fourmillements et de sensations diverses dans une région voisine; enfin, cette affection est encore caractérisée par des nausées et des vomissements, dont l'apparition annonce généralement la terminaison des accidents névralgiques.

i On peut trouver, dans les deux dialhèses arthritique et herpétique, des troubles semblables dans les fondions génitales.

Rien n'est plus commun que de rencontrer dans ces maladies le prurit des parties t^exuelles. Ce symptôme provoque parfois des pertes séminales, qu'il ne faut pas rapporter à

ÉTUDE NOSOGRAPHÎQUi;. ai

une dépression des forces, ni considérer comme une conséquence immédiate de la maladie constitutionnelle.

Voilà les phénomènes que l'on peut dire communs à la dartre et à l'arthritis, quoiqu'ils présentent déjà un certain nombre de caractères propres à en établir la nature. Il nous reste à étudier d'autres symptômes généraux, qui appartiennent en particulier à chacune des diathèses dartreuse et arthritique , et qui sont plus faciles à reconnaître.

2° Phénomènes généraux 'propres à la dartre et à l'arthritis. — Dans la première maladie la transpiration est dilïicile et rare, dans la seconde elle est abondante et fréquente : l'une présente une coloration variée des téguments externes, due à la présence des produits excrétés; dans l'autre, on trouve parfois des plaques de vitiligo sur différentes parties de la peau. Dans la dartre, les urines se troublent rapidement après leur émission et contiennent beaucoup de phosphates; dans l'arllirilis, elles sont peu abondantes, rouges, chargées d'urée et d'acide urique. Chez l'arthritique, la nutrition subit des atteintes peu sensibles, et souvent l'embonpoint persiste jusqu'aux périodes avancées de la maladie; chez le dai treux, on trouve de bonne heure l'amaigrissement, qui fait plus tard des progrès très rapides. Enlin, je signalerai un dernier phénomène, la chute prématurée des cheveux, qui existe fréquemment dans l'arthritis, et (jue l'on n'observe pas dans la dartre.

b. Seconde époque. — On donne le nom de cachexie à cette époque des maladies constitutionnelles. Les phénomènes qui la composent sont placés dans une sorte d'équilibre qui fait augmenter l'un, quand l'autre vient à diminuer ; ils sont l'expression directe de la maladie parvenue

52 DE l'arthhitis i:t de la dartre.

à son dernier période. Nous allons les passer en revue dans l'arlliritis et la dartre.

Dans l'arllirilis, les affections ont quitté la peau qui a repris l'état normal; dans la dartre, cette membrane tégumentaire est couverte de squames, de croûtes et d'exsudats inflammatoires.

L'émaciation se montre dans les deux maladies, mais elle est plus prononcée dans la diatlièse herpétique. Do part et d'autre, elle peut ôlre masquée par une infiltration séreuse du tissu cellulaire ; mais celle-ci, due souvent à la métastase des affections cutanées, disparaît et reparaît dans la dartre plus promptement que l'hydropisie causée, dans l'arthrilis, par des lésions cardiaques ou vasculaires. Ces mêmes lésions déterminent souvent des troubles de la circulation.

La température du corps est plus élevée dans la dialhèse herpétique que dans l'arlhiitis. Cette dernière présente une dépression des forces plus considérable dès ses premières manifestations.

Dans la dartre, on rencontre la mélancolie et quelquefois une exaltation cérébrale qui peut aller jusqu'à la folie; dans l'arthrilis, on observe la démence et le délire qui se montrent souvent à la suite des congestions cérébrales répétées, des apoplexies et des ramollissements.

L'albuminurie est une affection commune aux deux maladies, mais elle n'est qu'un symptôme passager.

La diarrhée colliquative, l'anorexie sont presque constantes dans la dernière période de la dartre; elles manquent ou sont très-rares pendant l'existence des affeclions avancées de l'arthritis.

La fièvre hectique, dans l'arthrilis, est peu marquée et continue ; celle qu'on observe dans la cachexie darlreuse.

peut se montrer sous les différents types des fièvres intermittentes, et ne devient continue que pendant les derniers temps de la quatrième période.

Il n'est pas jusqu'à l'agonie, dont le mode ne soit différent dans les deux maladies conslitutionelles. Dans l'arlliritis, la dypsnée est le symptôme prédominant : les malades sont emportés, soit par des apoplexies et des catarrhes pulmonaires, soit par des congestions cérébrales. Au contraire, l'agonie n'a pas toujours le temps de se déclarer chez les dartreux, qui succombent souvent à une syncope ou à une apoplexie nerveuse.

Lesphlegmasies ultimes sont beaucoup plus fréquentes dans l'arlhritis, qui se complique dans un assez grand nombre de cas, de péricardite, de pleurésie et de la formation de caillots dans le cœur ou les autres organes vasculaires.

Anatomie 'pathologique. — Déjà nous avons dit que nous ne connaissions pas les caractères anatomiques propres des lésions viscérales arlliriliques et darlreuses. Espérons que, dans un avenir prochain, des recherches nouvelles nous dévoileront ce qui est encore mystérieux pour nous dans l'histoire des lésions viscérales des maladies constitutionnelles.