DE LA SCROFULE DES PREMIÈRE ET DEUXIÈME PÉRIODES

(Scrofule tégumentaire et ganglionnaire.)

La première période de la scrofule est, vous le savez déjà, remplie par des affections tégumentaires superficielles, soit de la peau, .soit des membranes muqueuses. Je rattache encore à cette première période les engorgements sympathiques, inflammatoires ou hyperlrophiques, simples ou tuberculeux, des ganglions lymphatiques compris dans la sphère d'action

DE LA SCROFULE TËGLMËKTAinE. 137

des parties affectées, puis les végélations ou excroissances qui, sur la peau, portent le nom de verrues, et, sur les muqueuses, celui de polypes.

La première période des autres maladies constitutionnelles est également remplie par des affections tégumentaires; mais celles de la syphilis ne sauraient en aucune manière simuler celles de la scrofule; les affections dartreuseset arthritiques seules empruntent le masque des scrofulides superficielles, tandis que, dans la seconde période, c'est tout le contraire que Ton observe. Les affections syphilitiques seulement peu- Tent en imposer pour des affections scrofuleuses. Les éruptions cutanées, d'origine dartreuse ou arthritique, ne se présentent jamais sous les traits de la scrofule cutanée profonde.

Dans la seconde période de la scrofule, s'il arrive assez souvent que l'affection scrofuleuse débute d'emblée sur la peau et sur les membranes muqueuses avec les caractères propres de la scrofulide profonde, on voit plus fréquemment encore, notamment sur les muqueuses, la scrofule secondaire o*étre que la suite de la scrofule primitive : c'est une phase plus avancée de la même affection.

En telle sorte que, pour tracer l'histoire des affections scrofuleuses tégumentaires, je puis faire abstraction de cette division en première et seconde période de la scrofule, et, sans plus m'y arrêter, j'examinerai successivement :

l"" Les scrofulides cutanées superficielles primitives ou bénignes;

2* Les scrofulides cutanées profondes, secondaires ou ma-

S* Les scrofulides des membranes muqueuses ; H" Les écrouelles ou engorgements ganglionnaires.

i38 DE LA SCROFULE TÉGUMENTÀIRE.

ARTICLE PREMIER. — DES SGROFULIDES CUTANEES BÉNIGNES.

Les dilTérentes affeclionsdontse compose la scrofule n'ont pu échapper à rattention des observateurs, mais elles ont été étudiées isolément comme autant de maladies distinctes, n'ayant aucun lien entre elles, et souvent dispersées dans tous (es ordres des cadres nosologiques.

L'écrouelle cervicale constituait à elle seule toute la scrofule des premiers auteurs. On vit plus tard que certaines tumeurs des aisselles et des régions inguinales étaient de même nature, et devaient se rattacher aux tumeurs strumeuses ou écrouelleuses.

Une observation plus attentive fit rapporter à la scrofule la tdmeur blanche et la carie, quand la science anatomicophysiologique, encore au berceau, ne pouvait donner qu'une explication fausse du mécanisme de leur production. La pituite, épaissie, produisait Tengorgement des glandes arti* culaires ; de là des abcès froids qui s'ouvraient dans les articulations et occasionnaient la carie des extrémités articulaires des os.

L'anatomie pathologique vint, à son tour, démontrer ridentité des écrouelles externes et des écrouelles internes. Mais, en même temps qu'elle rendit ce service, elle fut cause delà confusion, qui dure encore, entre le tubercule scrofuleux et le tubercule de la phthisie essentielle.

Quant à la scrofule tégumentaire, bien qu'elle apparaisse la première chez le scrofuleux, on ne la trouve mentionnée dans les livres qu'à une époque beaucoup plus rapprochée de nous.

Il semble vraiment que l'observation clinique ait attendu

SCROFULIDES BÉNIGNES. 139

ladécouverle delà circulation lymphatique pour signaler les rapports des affections de la peau avec les écrouelles et les tumeurs blanches. Le fait seul d*observation n*eût pas été accepté s'il n'eût été expliqué par une hypothèse physiologique : la circulation d'une lymphe viciée dans tous les tissus deréconomie!

Ce n est pas que les scrofulides superficielles ou profondes aient échappé a l'attention des anciens auteurs, mais ils Qn ODt donné la description sous des noms différents Jes rapprochant d'affections, analogues quant à la forme, très distinctes quant au fond.

Le mot teigne^ par exemple, a été appliqué par eux à peu près indistinctement à toutes les affections du cuir chevelu. Ai-je besoin de vous dire que, sous cette dénomination, ils ont confondu trois groupes d'affections très différentes quant à la nature : !• des affections parasitaires ; 2* des affections ^ofuleuses ; S* des affections dartreuses. Le premier groupe constitue seul, pour nous, les vraies teignes.

J'en dirai autant du mot gourme, que l'on a plus particulièrement appliqué cependant aux scrofulides superficielles.

EnGn, quelques-unes de nos scrofulides avaient été décrites par les anciens sous les dénominations assez expressives. A' herpès^ dartre rongeante^ etc.

Il * •

Il est maintenant curieux de connaître ce que la science

ïDoderne a fait des affections pour lesquelles nous avons créé le mot scrofulides; il est utile d'apprécier à leur juste valeur les travaux des pathologistes du xvui* et du xix* siècles sur la scrofule tégumen taire.

J'ai ici à vous signaler deux ordres de recherches. Les unes intéressent plus spécialement le côté analytique, les *»itres le côté synthétique du sujet.

lAO DE LA SCROFLLE TÉGUMEMTAIRE.

La série analytique comprend lous les travaux des derroatologislcs, depuis Mercuriali jusqu'à M. Devergie. Je dirai d'une manière générale que si la descriplion des scrorulides superficielles et profondes se retrouve dans tous ces écrits, elle y est généralement exposée d'une manière confuse, à ce point, qu'il est impossible au praticien le plus exercé d'y reconnaître le cachet spécifique de la maladie. Tout est confondu : c'est un tableau des affections génériques, que l'organicisme transforme en un cadre de maladies.

La série synthétique se compose de toutes les monographies sur la scrofule, depuis Charmetton jusqu'à l'époque actuelle. Parmi les nombreux ouvrages qui ont paru sur la scrofule depuis cent cinquante ans, il en est peu dont la le^ ture soit véritablement instructive pour Télude des affections cutanées de nature scrofuleuse. Dans les traités modernes, les affections de la peau sont notées, mais on les regarde comme des complications. Leurs auteurs, imbus des doctrines organiciennes, voient des maladies très différentes dans toutes ces manifestations cutanées de la scrofule. Ce sont des eczéma, des impétigo, des lupus, qui surviennent comme complica* lions chez les scrofuleux.

Parmi les scrofulographes du xvm* siècle, vous en trouverez plusieurs qui regardent aussi les affections cutanées comme des complications et non comme des symptômes propres de la maladie ; mais il en est d'autres, Lalouette, par exemple, qui se sont attachés à distinguer les dartres scrofuleuses des dartres vénériennes, et de celles occasionnées par le vice herpétique. Je ne saurais trop recommander la lecture de ces derniers, où vous trouverez plus de vues pratiques et plus de matériaux pour le véritable diagnostic et la

SCROFUUDES BÉNIGNES. Iftl

thérapeutique que dans tous les irailés modernes sur les maladies de la peau.

Permetlez-moi, cependant, de parcourir aussi rapidement que possible ces deux séries de travaux sur les scrofulides. Je De Terai mention que des ouvrages les plus importants de nos contemporains. Pour le moment, je ne veux pas remonter daos rhistoire de la science au delà du xix' siècle.

Commençons par Alibert.

Ce célèbre dermatographe a bien établi une famille des dermatoses strumeuses ; mais de quoi se compose-t-elle ? De deux genres : la scrofule et le farcin. Le premier genre comprend trois espèces : scrofule vulgaire, endémique et cancéreuse. On ne voit pas figurer dans cette famille les affections cutanées que nous avons désignées sous le nom de scrofulides, ni les superficielles, ni les profondes. Alibert les a dispersées dans ses dermatoses teigneuses et dartreuses. Ses teignes, muqueuse, granulée, amiantacée, furfuracée, ne ^Dt, dans la plupart des cas, que des scrofulides superficielles. Son genre herpès des dermatoses dartreuses, comprend tout à la fois des scrofulides superficielles et de véritables affections dartreuses. V herpès madidans et Vherpès (^Oculaire se rapportent, dans un grand nombre de cas, â Jes affections d'origine scrofuleuse, tandis que Vherpès sca- We et \ herpès lichénoïde sont, dans la plupart des- cas, Jes affections d*origine purement dartreuse.

L'école de Willan a transformé, comme on le sait, les af- Ittlionsen maladies, et dans tous les ouvrages écrits sous 'inspiration exclusive des principes du pathologiste anglais, •I n'est nullement question de scrofule cutanée.

Vous trouverez nos scrofulides superficielles dans certaines variétés d'eczéma, d'impétigo, de lichen et d*acné, et nos

lAâ DE LA SCROFtLE ttCLMÈKtAlM.

scrofulides profondes , dans le rupia, Timpëligo rodens, \ê lupus, etc.

On a reproché à cette école d*avoir multiplié, sans raison, les distinctions de formes; mais faites attention qu'il en de« Tait être ainsi, puisque Taffection est commune à beaticoup de maladies, et que pour chacune d'elles, il doit y avoir uoei modification spéciale caractérisant Tespèce. Si la multiplicitéi des formes admises par les willanistes a paru si fastidieuse! et est, en réalité, si inutile pour la pratique, c^est que ces .derniers n'ont pas su indiquer le rapport entre la Tariété de l'affection et la source d'où elle émane.

Je compte au nombre des willanistes purs, MM. Gibert et Gazenave qui, en effet, dans leurs ouvrages, ne disent pas un mot de la scrofule cutanée.

Il n'en est pas de même de MM. Rayer et Baumes (de Lyon); ces deux auteurs ont admis la scrofule cutanée. C'est a une des formes de la scrofulide profonde que M. Rayer donne ce nom de scrofule cutanée proprement dite ; il la place dans l'ordre des tubercules.

Mais M. Rayer dit aussi que le rupia est le plus souvent de nature scrofuleuse ; il a donc tort de ranger la scrofule cutanée proprement dite dans l'ordre des tubercules. D'ailleurs, ce n'est jamais par un tubercule que débute la scrofule cutanée : il n^y a de tubercule que pour le lupus. La scrofutid( profonde débute toujours par une grosse papulo-pustule ci par Tectbyma ou par le rupia. Ce n'est que dans des ca: extrêmement rares qu'elle commence par un véritable tuber cule de la peau, analogue au tubercule du poumon (molluscum tuberculeux ).

M. Devergie est le seul des dermatologistes qui ait signal la nature exclusivement scrofuleuse du lupus. Je dois recoa

SCROl'ULtDËS BtNlGNBS. iAS

naître aussi quMl compte au nombre des scrofules cutanées, dans des conditions que toutefois il n'a pas parfaitement déterminées, Teczéma , Timpétigo et Teczéma impétigineux. Enfin Je ne saurais dire les motifs qui Pont conduit à appeler aussi scrofule cutanée une lésion mixte ou métisse, participant tout à la fois de la syphilis et de la scrofule ; car si, en effet, une pareille affection existe, ce que pour ma part je ne saurais admettre, on ne voit pas pourquoi elle serait plutôt appelée scrofule que syphilis cutanée.

Les scrofulides ne sont pas mieux décrites dans les mono* graphies sur la scrofule. Tous les auteurs en parlent, mais aucun n*en indique les caractères distinctifs. La lecture si intéressante d'ailleurs, à d'autres titres, du traité de Hufeland, des ouvrages de MM^ Lepelletier (de la Sarthe), Sat* Deygailières, Joseph de Véring, etc., ne m'a rien appris sur les caractères particuliers des affections scrofuleuses de la peau.

Les deux monographies» les plus importantes et les plus complètes qui aient paru dans ces derniers temps, sur la scrofule, sont assurément celles de MM. Milcent et Lebert. Elles sont remarquables toutes deux, bien qu'écrites dans un esprit très différent.

L'ouvrage de M. Milcent brille par la synthèse. On peut dire, sans flatterie, que l'auteur a constitué scientifiquement l'unité scrofule, qui avant lui n'existait réellement pas. Sous l'inspiration des saines doctrines, il a su établir nettement le cadre de cette maladie, en poser les limites, la séparer de la phlhisie essentielle, avec laquelle, depuis Morton, elle avait été trop souvent confondue.

Le livre de M. Lebert brille par l'analyse, par la richesse et Taccumulation des faits cliniques. On n'a qu'un regret en

le lisant, c*est de voir Fauteur, imbu des doctrines organiques, confondre la maladie avec les produits pathologiques, et, partant de là, essayer de dépouiller la scrofule de toutes ses lésions tuberculeuses... Mais laissons cela pour le moment, et, sans nous éloigner de notre sujet, voyons comment ces deux auteurs ont envisagé les scrofulides.

M. Milcent rattache le lupus à la scrofule, et le regarde connne une affection de nature essentiellement scrofulcuse. Quant aufavus, àTeczéma, à Timpétigo, au lichen... sont-ce des maladies indépendantes qui viennent souvent compliquer la scrofule, ou se rattachent-elles à l'essence de la maladie? C'est une question que se pose M. Milcent, sans pouvoir la résoudre. La direction de ses études, dit-il, ne Ta pas mis à même de résoudre cet important problème.

M. Lebert a parfaitement établi le diagnostic des pseudo^ teignes et du favus ; mais on voit quMl ignore la place qae doivent occuper les dartres dans l'évolution de la scrofule.

Les dartres qui apparaissent chez les scrofuleux n'ont pas, d'après M. Lebert, de caractères spécifiques. Personne ne sera surpris d'une pareille manière de voir, quand on saura que ce pathologisle rejette aussi, dans le plus grand nombre des cas, les caractères spécifiques des dartres vénériennes.

Un auteur allemand, Fuchs, a admis une famille d'affections cutanées de nature scrofuleuse, qu'il désigne sous le nom de scrofuloses} mais, au dire de M. Lebert, Timagination, bien plus qu'une analyse sévère et exacte des faits, lui aurait fourni les caractères distinctifs de ses scrofuloses. Je conçois, en effet, que si ce dermatographe n'a pas donné de meilleurs caractères de ses scrofuloses que ceux qu'indique, d'après lui, M. Lebert, à savoir la couleur bleue-rosée des

.'SCROFULIDES ÉRYTHÉMATEUSES. 1&5

éruptions cutanées et Texistence de fils végétaux, il doit être bien difficile, avec ces seules données, d'établir le diagnostic différentiel. La couleur bleue rosée des éruptions est un symptôme de peu de valeur, quand il existe, et il n'existe pas dans le plus grand nombre des cas. Les fils végétaux caractérisent les teignes, affections parasitaires qui ne sont pas des symptômes ou des produits de la scrofule, mais seulement des complications.

De tout ceci je conclus que si la scrofule cutanée primitive ou bénigne existe, elle n'existe que sur les malades et nulle* ment dans les livres, où elle est incomplètement décrite et souâdes dénominations qui ne donnent aucune idée de la maladie dont elle fait partie.

Essayons d'en tracer le tableau symptomatologique. Rien no nous sera plus facile, car nous avons, dans le service plusieurs exemples de chacune de ses formes, et, à ma visite vous pourrez vérifier vous-mêmes l'exactitude de mes descriptions.

Partie nosoirrAplilqae. — La scrofulide bénigne comprend trois groupes de phénomènes éruptifs. Au premier groupe je rattache les affections érythémateuses, comme l'engelure permanente, Térythème induré, qu'il ne faut pas confondre avec Térythème noueux, et certaines variétés de couperose, qu'if importe aussi de distinguer de la couperose arthritique.

Le deuxième groupe réunit les scrofulides boutonneuses le strophulus et le lichen, Térythème papuleux et l'acné.

Enfin, le troisième groupe se compose de toutes les scro- Fulides que j'appelle exsxidatives, parce que rexsudalion séro-purulente, épilhéliale ou sébacée, en est le principal caractère. Ce groupe renferme toutes les affections scrofu-

BAZIX. ,n

l&d DE LÀ SCROFULE TÉGUM ENTAI Hfi.

leuses sécrélanleSy vulgairemenl désignées sous les noms de gourmes %i de pseudo-teignes.

Si.*- Serofaltdes érythémateusos.

J*admets troi^ formes de serofulides érythémateuses : l*eiir gelure permanente^ Yérythème induré, la couperose scrofuleuse. Un mot sur chacune de ces formes.

L* engelure apparaît, chez ies jeunes sujets, pendant Tbiver sous rinfluence du froid, et disparaît pendant Tété. Ce rfest, dans cp cas, qu'une affection purement artificielle ; mais si Tengelure se répète et devient persistante en toute saison, ■ elle dénote alors l'existence de la scrofule* En tout temps, il vous sera facile de voir, dans mes salles, des scrofuleux avec les mains tuméfiées et bleuâtres.

Vérythème induré^ de nature scrofuleuse, n'est pas rare; il se caractérise par des plaques rouges, indurées, sur lesquelles le doigt appliqué fait momentanément disparaître la rougeur, qui ne tarde pas à reparaître au bout de qu^lques instants. On sent à la peau et sous la peau une induration qui s'enfonce plus ou moins profondément dans le tissu cellulaire sous-cutané. La rougeur, plus ou moins foncée, assez souvent violacée, plus marquée au centre, se fond insensiblement sur la circonférence avec la couleur normale de la peau. Il n'y a sur ces plaques aucun prurit; la pression avec le doigt y est à peine douloureuse.

Celte affection s'observe communément sur les jambes, plus souvent peut-être chez les filles que chez les garçons. Je l'ai souvent rencontrée sur les jambes des jeunes blanchisseuses, chez des jeunes filles offrant tous les attributs de la fraîcheur et de l'embonpoint scrofuleux. Son* siège de

SCB0FULIDF8 EX8UDAT1VES. 14?

prédilection est la partie externe et inférieure de la jambe. On la voit quelquefois aussi siéger un peu au-dessus du talon» le long du tendon d* Achille. Enfin, on peut la remarquer encore sur la face, et je l'ai vue, sur cette région, alterner avec rophthalmie scrofuleuse.

La couperose présente une grande analogie avec l'érythème, mais elle s'en distingue par sa ténacité, l'absence d'induration sous-cutanée, son siège exclusif sur la face, et par l'éruption acnéique qui tôt ou tard apparaît à sa surface.

S s. <— iteyftiHd— exaadatlve».

Elles débutent ordinairement parla tète, où elles s'offrent i l'observation sous l'apparence d^une enveloppe squameuse ou croûteuse« occupant une partie ou la totalité du cuir cberelu. On voit sourdre, à travers les pores de la peau ou au travers des croûtes, un liquide séreux ou séro-purulent qui se concrète et se convertit en exfoliations humides, molles, jaunâtres ou verdàtres, répandant une odeur fade et bien souvent infecte. L'élément primitif de cette gourme est sai)S doute, dans la plupart des cas, une vésicule remplie d'un liquide séreux, séro-purulent ou purulent même. Mais l'existence de cette vésicule est si éphémère, qu'on a rarement le temps de la constater; elle se crève presque aussitôt après sa formation, et la sécrétion qui s'effectue ensuite, provientdu derme mis à nu, comme celle qui se produit à la surface d'un vésicatoire ou d'une partie dépouillée d'épiderme.

L*exhalation séro-purulente ne tarit pas, mais elle a lieu sans qu'il se produise à la surface du tégument de nouvelles poussées véaiculeuses.

Si l'on délache les croules par des applications de cataplasmes ou en les soulevant sur les bords avec une spatule, on trouve les surfaces sous-jacentes rouges, ulcérées par petites places, granuleuses, et quelquefois comme fongueuses et végétantes dans certains points. Les follicules pileux sont érigés, turgescents, et les glandes pilifèrcs sécrètent abondamment et versent le produit visqueux de leur sécrétion à la surface des cheveux qui se collent et s'agglutinent entre eux, puis forment des faisceaux sur lesquels viennent se déposer de nouveaux produits de sécrétion, d^où résultent de nouvelles croûtes jaunâtres ou brunes, parfois rougeàtres, et striées de sang.

Les saillies, plus ou moins irrégulières et anfractueuses auxquelles ces croûtes donnent lieu par leur réunion, présentent souvent, à s'y méprendre, le même aspect que la vraie teigne.

L'inflammation se propage aussi, bien souvent, au-dessous des couches profondes de la peau, au tissu cellulaire sous-cutané ; il se forme des indurations profondes qui restent stationnaires ou suppurent, et se convertissent en petits abcès ou en furoncles, qui se crèvent à la surface des parties malades. Cette propagation de l'inflammation aux tissus sousjacents et aux ganglions lymphatiques du voisinage, constitue l'un des caractères les plus remarquables des inflam-mations scrofuleuses.

Les gourmes s'étendent en général à tout le cuir chevelu, se répandent souvent sur les oreilles, le cou et la face ; elles peuvent même gagner, en très peu de tp.mps, toute la sur* face cutanée. Mais si, dans l'immense majorité des cas, la gourme débute par la tête, il n'en est pas toujours ainsi. On peut la voir apparaître primitivement sur toutes les régions

SCROFULIDES EXSUDATIYES. lAO

du corps. Son siège le plus ordinaire, après le cuir chevelu, c'est la face. Il n'est pas rare toutefois de Tobserver, avec ses caractères d'impétigo ou d'eczéma squameux ou pityriasique, sur le col, les seins, les régions axillaires , le ventre et les membres.

A la face, la gourme scrofuleuse occupe des sièges de prédilection : vous la trouverez souvent sur les ouvertures nasales, sur la pituitaire et la peau qui recouvre les ailes du nez. On la rencontre encore très communément sur le bord libre des paupières, sur les commissures labiales, les joues, les oreilles, et partout elle présente les mêmes caractères.

La scrofulide exsudatoire n^est jamais accompagnée ni de fortes douleurs quand elle se complique de furoncles, d'abcès et de ganglites, ni de violentes démangeaisons quand elle est passée à l'état d'eczéma chronique. Je sais que telle n'est pas l'opinion des auteurs qui représentent l'enfant atteint d'àchores, comme se livrant aux grattages avec une sorte de foreur, mais je pense qu'il n'en .est ainsi que quand TafiTec-' tion est d'origine dartreuse, ou qu'elle se complique de parasites du règne végétal , et plus souvent encore du règne animal.

Les produits excrétés, dans la scrofulide exsudative, varient beaucoup, et dans leur quantité et dans leur composition, selon le degré de l'inflammation cutanée, selon que tel ou tel élément anatomique constitutif de la peau est plus spécia* lement affecté.

Si le travail inflammatoire est intense, il y aura un écou* lement continuel et abondant de fluides séro-purulents qui produiront des excoriations en se répandant sur les parties saines. Les linges couvrant les parties malades en seront im-* bibés, durciront par la dessiccation de ces produits, et devien«

i60 DE LA SCROFULE TÉGUMENTAIRE.

(Iront, comme les croûtes, adhérents aux téguments (eez^mit impétigineuxy teigne muqueuse).

Si l'inflammation passe à Tétat chronique, la scrofuUde s'offrira sous la forme de la pseudo-teigne granulée quand les follicules pileux seront affectés ; il y aura alors un nombre plus ou moins considérable de petites croûtes épaisses, rugueuses, jaunâtres ou brunâtres (galons), traversées par un bouquet de cheveux, encore adhérentes aux téguments crâniens ou séparées par les ongles du malade, et ne tenant plus que par les cheveux. C'est celte affection qui a été désignée sous le nom d'impétigo granulata; elle siège de préférence à la partie postérieure de la tète, et s'accompagne presque toujours de poux. Quand les galons, dans la scrofu- Ude impétigineuse, ont été détachés de la base ou du point d'insertion des cheveux, on remarque au pourtour de ceax-ci, sur le cuir chevelu, une petite ulcération circulaire qui n'existe pas dans Timpétigo purement parasitaire.

Si l'inflammation chronique a pour siège le corps papillaire du cuir chevelu, la scrofulide présente tous les caractères de la pseudo-teigne /ur/tiroc^e : les croûtes sont sèches, farineuses, écailleuses, blanchâtres ou d'un blanc jaunâtre, et formées, dans la majeure partie, de lamelles èpidermiques; aile est diieumiantaeée quand les cheveux sont agglutinés et forment de petits faisceaux enveloppés d'une gatne chatoyeuse et brillante que l'on a comparée â de Tamianle. Il est probable que, dans ce cas, l'inflammation attaque spécialement les parois des follicules pileux.

Enfin» le travail inflammatoire a-t-il pour siège exclusif les glandes sébacées : il y a hypersécrétion du fluide huileux que ces organes sécrètent. Ce produit oléagineux se répand sur le cuir chevelu^ sur les cheveux, et les réunit en paquets plus

SCROFUUDKS BOUTONNEUSES. 16l

OU moios intriqués; il rend la chevelure grasse et forme des croûtes jaunes ou noirâtres, adhérentes comme de la glu, otl une espèce de mastic bien facile à reconnaître quand on l'a observé une fois.

La scrofulide sébacée peut se montrer sur toutes les régions velues : aux sourcils, sur les cils, sous les aisselles, sur le pubis: on la rencontre également sur les régions pourvues abondamment de glandes sébacées et où les poils sont à Tétai rudimentaire, aux joues, sur le nez, sur le front : c*est Yacne sebacea des auteurs.

Après une durée variable, mais ordinairement longue^ après avoir offert nombre de rémissions et d*exacerbations^ et souvent, après avoir présenté successivement tous les aspects si divers que je viens de vous faire connaître, la gourme disparaît.

Dans un très grand nombre de cas, elle a laissé des traces de son passage sur le cuir chevelu, qui présente ça et là des places dégarnies de cheveux.

Dans d^autres circonstances, la scrofulide sécrétante ne disparaît qu'incomplètement; il reste de Vacne sebacea sur le cuir chevelu ou sur d'autres régions velues, un enduit qui, par sa dessiccation, forme sur la tête une sorte de crasse membraneuse.

* S ^' " 8«roftilldes bontonncnsea.

Je désigne par cette expression le troisième groupe de phénomènes éruptifs propres a la scrofule cutanée bénigne.

Elle comprend des affections essentiellement papuleuses, strophulns^ prurigo^ lichen; des affections papulo-érythémateuses, Verythema papulatum; et enfin les affections papulo-pustuleuses, différentes formes de Vacné.

Comme la scrofulide exsudative, lascrofulide boutonneuse débute en général dans l'âge le plus tendre. Le strophulus, caractérisé par des saillies papuleuses, rosées ou blanches, attaque les enfants à la mamelle, et, par ses récidives et son extension, il acquiert bientôt tous les caractères généraux des scrofulides cutanées bénignes.

Le strophulus n*est pas toujours iin^. affection exclusivement papuleuse ; quelquefois ses papules sont accompagnées de rougeurs érythémateuses (strophulus intertinctus). D'autres fois les boutons du strophulus sont surmontés de vésicules demi-transparentes ; mais le plus souvent, il est bon que vous en soyez avertis, ce n'est là qu'un aspect trompeur, on a ordinairement affaire, dans ces cas, à des papules pseudo-vésiculeuses. ,

L'affection lichénoïde que les dermatologistes ont désignée sous le nom de strophulus, débute en général par la face et les parties supérieures du corps ; elle n'est pas accompagnée de vives démangeaisons et affecte assez habituellement une marche aiguë. Mais elle peut récidiver plusieurs fois et finir par se convertir en un véritable lichen.

Parmi les variétés de prurigo et de lichen admises par les auteurs, il en est évidemment qui se rapportent au prurigo et au lichen scrofuleux. Je ne saurais trop, par exemple, vous engager à lire la description des variétés que M. Dftvergie a données sous les noms de lichen agrius et Aq prurigo mitis. Suivant cet auteur, ces deux formes se remarquent surtout dans le jeune âge ; les papules isolées dans le prurigo, rapprochées dans le lichen, sont plus grosses, plus hypertrophiques que dans les autres variétés; sans être absolument a l'abri des démangeaisons que provoquent si habituellemeni les afiections lichénoldes, les malades qui en sont affectés ne

SCROFtLlDES BOtTONKEUSES. 153

sont pas tourmentés par ce prurit violent et permanent du licheu â petites papules, du lichen ferox et du prurigo à petites papules, si petites même que quelquefois FœH, armé de la loupe, ne peut les apercevoir {prurigo sans papules).

Enfin, le lichen agrius de M. Devergie offre encore cela de remarquable qu'il est susceptible de se transformer, d'affecter une forme composée, ou, si vous l'aimez mieux, de se compliquer d'eczéma ; il se transforme assez souvent en lichen eczémateux ou en eczéma lichénolde.

Joignez à tous ces caractères, que ce lichen agrius a une préférence marquée pour le tempérament lymphatico-nerveux.

Je n'ajouterai rien à ces caractères si vrais et si fidèlement exposés. Je me borne à constater que, cous la dénomination de lichen agrius, M. Devergie a peint, de main de maître, le lichen scrofuleux.

Me voyant ainsi choisir, parmi les différentes variétés du sympiùme-affectiony érigé en maladie par les auteurs, celles qui se rattachent plus spécialement à la scrofule, vous serez, sans doute, curieux de savoir ce que je fais des autres. Je vais immédiatement satisfaire votre curiosité.

Les autres variétés du prurigo et du lichen se rapportent à la dartre et au parasitisme. Je ne parle pas du lichen syphilitique : c'est la seule variété que les auteurs uient décrite à part, et dont ils aient indiqué la nature.

Le prurigo formicans et le prurigo sans papules^ le lichen wrticans et le lichen feroXy sont des affections essentiellement dartrcuses.

Le prurigo pedicularis^ le lichen circumscriptus et gêné-

ralement tous les prurigo et lich(»n contagieux des auteurs sont des affections essentiellement parasitaires .

La scrofulide boutonneuse se présente encore quelquefois à l'observation sous une autre forme : celle de Taffection que les auteurs ont décrite sous le nom d' erythema paputaium. Cette dernière se montre aussi de préférence chez les jeUDes sujets, mais non cependant, comme la précédente, dans la première enfance.

C'est sur le dos des mains et sur les joues qu'on l'observe de préférence, et on la voit souvent alterner avec Verythema pernto ou l'engelure. Les caractères de Verythema papulatum sont simples et faciles à saisir : rougeur érythémateuse, diffuse, persistante, sur le dos des mains ou sur les joues, absolument indolore ou accompagnée seulement d'une légère cuisson ou d'un léger prurit, disparaissant parla pre^ sion du doigt, rougeur sur laquelle tranchent quelques sail* lies populeuses, analogues aux papules proéminentes du lichen;

Il me reste enfin à vous signaler, comme dernière forme de la scrofulide boutonneuse, certaines variétés d'acné qu'il importe de ne pas confondre avec celles qui se développent sous l'influence de la constitution arthritique.

Sous le nom A* acné ou de varus on désigne généralement tous les modes d'altération des glandes sébacées, à l'exception toutefois de ces tumeurs que Ton connaît plus spécialement sous le nom de loupes, et que l'on voit se produire, à la suite de l'oblitération des orifices excréteurs de ces glandes, par l'excessive dilatation de leurs conduits.

L'acné est parfois une simple difformité ; d'autres fois c'est une affection de cause externe, purement physique» due à la

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malpropreté ou provoquée par l'abus des cosmétiques ; dans d'autres circonstances, elle est peut-être parasitaire (1) ; mais, dans le plus grand nombre des cas, c'est une affection constitutionnelle. Son histoire complète appartient donc à la sémiotique de la peau.

Alibert n'ignorait pas que l'acné dénotait, dans la plupart des cas, un vice intérieur de la constitution ; son tort était de croire que ce vice n'était autre que la diathèse herpétique ; il avait fait dé Tacné un genre de ses dermatoses dartreuses ^ous le nom de vams.

Ce n'était là qu'une erreur sut- la nature de l'affection ; mais, en comprenant dans le genre varus, la couperose, et surtout la mentagre, cet habile derniatographe commettait tout i la fois une erreur sur la nature et une erreur sur le siège de raffection. La mentagre, en effet, est parasitaire et non constitutionnelle, au moins dans le plus grand nombre des cas; elle a son siège dans le follicule* pileux, et non dans la glande sébacée.

Quant à la couperose, la plupart des dermatologistes, à IWmple d' Alibert, en ont fait une division de l'acné sous le nom d'acné rosacea. D'autres, comme M. Rayer, Pont séparée de l'acné et en ont fait un genre à part, donnant pour raison que la différence de siège ne pouvait suffisamment expliquer la différence de caractères de ces deux

(I) Dana Tétat physiologique, les canaux excréteurs des glandes de la face renfeniienl de petits insectes connus sous le nom d^acares des Tollicules {Demodex de Moqdin-Tandon). Ces insectes se retrouvent ericore dans Vacne fMctata, mais ils disparaissent dans les autre* formes pathologiques des glandes sébacées. Le seul trouble fonctionnel que Ton puisse rapporter k la pr^oœ deces insectes consiste uniquement dans dUnsIgnifianteA démangeai- «HM sur Icf parties affectées d*acna punctata.

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affections. La couperose existe parfois sans pustules {coupe* rose érythémateuse et variqueuse).

Pour moi, la couperose est, comme l'acné dans la plupart des cas, une affection constitutionnelle le plus souvent de nature arthritique. C'est surtout une arthritide acnéique, d'autres fois une arthritide érythémateuse. Hais Yacne rosea, de môme' que la couperose, peut aussi se rattacher, dans quelques cas, a la constitution scrofuleuse.

Ainsi, vous remarquerez que l'acné produit sur le tégu- -ment externe trois sortes de phénomènes éruptifs : !<" uoe exsudation croûteuse {acné sebacea)\ 2* une éruption papulopustuleuse (acné miliaris^ indurata^ tuberculosa); 3"" une éruption exanthémateuse {couperose érythémateuse)^ et que par conséquent elle doit faire partie de chacune de nos ti^is divisions de scrofulides primitives. Déjà je vous ai parlé de la scrofulide érythémateuse et de la scrofulide sébacée, il me reste encore a vous parler de la scrofulide acnéique boutonneuse.

Les formes de Tacné boutonneuse sont très multipliées, ce qui dépend de la prédominance plus ou moins grande de l'un des trois états organiques qui suivent : 1« rétention ou excrétion plus abondante que dans l'état normal des fluides sébacés ; 2« état hypertrophique des glandes sébifères; S"" inQammation de ces glandes : ainsi la forme punctata parait liée sur» tout à un vice de la sécrétion et de l'excrétion sébacées; la forme tuberculeuse ou moUuscoIde que j'ai rattachée le premier au genre acné et décrite sous le nom d'acné varioliforme, parait dépendre surtout d'une hypertrophie de la glande sébacée -, les formes miliaris, hordeolata, indurata sont spécialement constituées par un état inflammatoire du môme organe.

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Quelques mots sur chacune de ces variétés. Vacne pttnctata (varus comedo d'Alibert) est dans le plus grand nombre de cas» la forme par laquelle débute la scrofulide acnéique. Elle est constituée par l'érection des glandes sébacées qui font, sur la face, de petites saillies au centre desquelles se dressent des points noirs qu'Alibert comparaît avec juste raison aux grains de poudre fichés dans la peau. On les désigne communément sous le nom de tannes. La couleur noire est le produit de Faction de Tair sur la matière sébacée qui distend les canaux sébifères ; cette forme primitive de l'affection acnéique peut se rencontrer seule, mais dans la plupart des cas elle coexiste avec les formes pustU' leuse et indurée.

L'acné variolifarme est une hypertrophie crypteuse sur laquelle j'ai attiré d'une manière spéciale l'attention des der* matologistes ; connue avant moi sous le nom de molluscum^ tumeur folliculaire^ ecdermoptosis^ cette aHection a été, depuis la publication de mon mémoire en 1851 , étudiée avec plus de soin par les dermatographes, qui tous, à mon exemple, l'ont rattachée à l'acné, preuve éclatanle, comme le dit, dans une excellente thèse sur l'acné varioliforme, M. Maguan, mon ancien interne, que c'était là sa place naturelle. L'acné varioliforme a ordinairement pour siège la face, le col, le devant de la poitrine; mais on peut l'observer sur presque toutes les régions du corps ; j'en ai vu un cas fort intéressant sur les membres inférieurs, plusieurs sur les parties sexuelles.

Ses caractères sont nettement accusés, et parmi les aiïeclions de la peau, il n'en est pas de plus facile à reconnaître, quand on l'a vue une fois. Ce sont de petites éminences papulo-tuberculeuses, variables en grosseur, depuis un grain de

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mil jusqu'au volume d'un gros pois ou d'une petite cerise ; dures, non douloureuses ^u toucher, à moins qu'elles ne soient compliquées d'inflammation, ombiliqùées, discrètes ou cohérentes, rares ou en grand nombre, d'qne durée en général assez longue, d'une couleur se rapprochant du blauc de cire, comme demi-transparente sur les bords de l'ombilic. On a émis des doutes sur les rapports de l'acné varioliforme avec la scrofule; mais je puis vous assurer que dans tous les cas soumis à mon observation, il a été facile d'établir la relation de. cette affection avec les autres accidents de la scrofule ; rappelez- vous ce jeune enfant atteint d'écrouelles qui, il y a quelques semaines à peine, était encore dans le service, et sur la main duquel je vous ai fait voir un fort beau bouton d'acné variolique. Voyez le dessin que je fais passer sous vos yeux : c'est la figure d'upe jeune fille qui, il y a un an, se trouvait dans mon service ; les joues et le menton sont couverts de tubercules d'acné varioliqup; l'œil porte les traces d'une blépharitc et d'une conjonctivite chroniques. Il y a même une taie sur la cornée. Présenter ce dessin à ceux qui nient les rapports de la scrofule avec l'acné variolique, c'est la meilleure réponse à faire à leur dénégali'on (1).

A côté de l'acné varioliforme il faut placer Vacné sébacée connue des auteurs, et l'acné que j'appelle éléphantiasique si remarquable par l'hypertrophie générale du système glandulaire de la peau. (Voir aux observations le fait relaté par M. Lutz.)

(1) J'ai, depuis Pépoque où j'écrivais ees lignes, observé beaucoup defiiti d*acDé variolirorme. Dans un cas, il exisiait chez le si^et des acçideou arthriligues; dans un autre, Tacné couvrait les parties sexuelles et semblait aro/r été produite par le contact du mucus blennorrhagique. Mais ces faits n*iofirmeiit pas la règle que j*ai établie; ils s'expliquent par Paction des cauic occasionnelles. Je ne crois pas à la contagion de cette variété d*acné.

SCROFULIDËS BOUtOKNEtSES. 169

L'acDO miliaris a spécialement son siège sur le front. Elle est caractérisée par de très petites pustules qui, au premier aspect, ressemblent ou à des papules pseudo-vésiculeuses d& gale ou môme à de petites vésicules d^eczéma acuminées. C'est l'orifice du canal sébifère qui est bouché et soulevé par le produit de la sécrétion glandulaire, mêlé à un peu de lymphe ou de sérosité purulente. Cette forme de l'acné est pour la glande sébacée ce que l'eczéma vésiculeux est pour la glande sudoripare.

L*acne indurata (varus disseminaius ) est formée par des pustules plus grosses, dures, rouges à la base, purulentes au sommeL Ces pustules sont isolées, le plus souvent discrètes, quelquefois cohérentes; deux ou trois se réunissent et forment une petite masse, un petit groupe tuberculeux. Cette disposition s'observe encore assez souvent à la base des ailes du nez ou sur la face postérieure des épaules.

L*acne indurata se termine souvent par la destruction de la glande sébacée, oui s'élimine par suppuration ou par l'évacuation d'une petite masse de bourbillon, à la manière A\\ furoncle, et laisse après elle soit une tache cicatricielle, soit* une ci'^atrice plus accusée, plus large, oblongue et pli^sée.

L'acne ro5«a emprunte à son siège et aux conditions physiologiques qui favorisent son développement , comme l'âge critique ou la suppression d'un Qux sanguin habituel, les caractères spéciaux qui la distinguent. Ce sont de petites éminences papulo-pustuleuses dont la couleur varie depuis le rose pâle jusqu'au rouge he de vin, à sommet habituellement purulent et jaunâtre qui tranche sur la couleur rouge de la base et des parties environnantes; elles se pressent, plus ou moins nombreuses sur les joues et le menton, sur le nez, quelquefois sur les régions temporales ou sternales. La peau

qui les supporte est ordinairement rouge, érythémaleuse ou offre un état manifestement phlébectasique des capillaires faciaux.

Telles sont les formes simples de la scrofule cutanée bénigne ; mais ces diverses scrofulides se trouvent souvent réunies chez nos scrofuleux.

Ainsi, à la dernière consultation, quelques-uns d*enlre vous ont été à même de voir une jeune malade qui portait sur la joue une plaque d'érythème induré et en même lemps de Yacne sebacea.

Rien de plus commun que la coexistence du licben avec l'eczéma ou avec l'eczéma impétigineux.

Non-seulement on rencontre ensemble, chez le mente sujet, toutes les variétés de l'acné, mais combien de fois n'avpnsnous pas vu toutes les variétés de l'acné, avec l'eczéma, soit local, soit généralisé, avec l'impétigo du cuir chevelu ou de la face.

Les transformations de ces différentes affections sont très fréquentes. Le lichen de la face et du col se transforme en eczéma simple ou en eczéma impétigineux. Ce dernier se transforme en pustules d'ecthyma ou encore en pustules d'acné ou en furoncles.

CombiQn est fréquente la transformation des gourmes en acné sebacea ou en pityriasis du cuir chevelu. On pourrait presque dire que ces deux dernières affections en sont un mode ordinaire de terminaison.

Enfln, nous avons vu l'eczéma et l'impétigo prendre, chez les scrofuleux, tous les caractères du psoriasis; mais ces pseudo-psoriasis, par leur siège, par l'irrégularité de leur développement, par leur mode d'évolution, ne sauraient vous en imposer pour la dartre squameuse, Therpès furflireux