MARCHE ET DURÉE DES SCR0FUL1DES

arrondi, en un mot, pour le vrai psoriasis, qui toujours est une affection d'origine herpétique.

Marche, durée, terminaisons de la scrofule cutanée bénigne. — La scrofule cutanée sécrétante ouvre le. plus souvent la marche des accidents scrofuleux, c'est-à-dire qu'elle déhute dans la plus tendre enfance; mais à quel âge disparaît-elle pour faire place à de nouveaux accidents, tels que rophthalmie, par exemple, ou l'écrouelle? Dans la plupart des cas, c'est vers l'âge de trois ou quatre ans que la gourme disparaît ; toutefois elle peut se continuer, comme gourme, pendant la jeunesse et même dans l'âge adulte, sous forme d'eczéma chronique, de pityriasis ou à'acne sebacea.

La scrofule sécrétante vient aussi quelquefois révéler primitivement l'existence de la diathèse scrofuleuse, dans la jeunesse ou même dans l'âge adulte. Il y a plus, c'est que, comme le lupus, elle peut constituer une forme fixe primitive de la scrofule; toute la maladie semble alors s'épuiser sur la peau.

Parmi les différentes variétés de scrofulides boutonneuses, le lichen généralisé, précédé du strophulus, est une affection qui date en général de la même époque de la vie que la scrofule sécrétante. La gourme et le lichen peuvent coexister chez le même sujet ou se remplacer mutuellement. Ces deux affections, comme en général toutes les formes de la scrofule bénigne, sont sujettes à récidive pendant le cours de la première période ou même pendant le cours des périodes subséquentes de la scrofule?

La scrofulide acnéique n'existe pas dans la première enfance , si on en excepte l'acné varioliforme, que nous avons rencontrée vers l'âge de cinq à dix ans. C'est le plus ordi-

J1AZIN. . .

nairement vers l'époque de la puberté que L'acné apparaît; celte affection se continue pendant un temps quelquefois fort long. Le plus souvent, elle se montre par poussées successives. Elle disparaît en général, comme les autres scrofulides bénignes, dans les périodes ultérieures de la scrofule.

Dans l'âge adulte, surtout chez les femmes qui arrivent à l'époque critique, la scrofule peut débuter par la couperose, qui dure un temps fort long, et ne disparaît que quand viennent à se montrer les premiers signes de la scrofule viscérale.

Enfin, la scrofulide érythémateuse survient d'habitude de dix à vingt ans. Elle est souvent précédée ou suivie d'autres accidents de la scrofule primitive. Je donne en ce moment des soins à une demoiselle de dix-huit ans, pour une scrofulide impétigineuse du cuir chevelu, de la face et du cou. Dans l'enfance, elle a eu des ophthalmies avec de légères ganglites; à quinze ans, une scrofulide érythémateuse sur les jambes; à dix-sept ans, de la gourme eczémateuse et impétigineuse. Il peut y avoir différentes étapes dans la manifestation de la scrofule primitive.

La durée de la scrofule cutanée primitive considérée d'une manière générale n'a rien de fixe. Il est impossible d'en fixer les limites, même d'une manière approximative. Assez souvent on la voit se prolonger depuis la dentition jusqu'à l'époque de la puberté. Mais le plus souvent ses accidents ne suivent pas une marche continue : ils sont périodiques, se succèdent ou alternent l'un avec l'autre.

La scrofulide cutanée primitive peut offrir une marche paroxystique et à chaque nouveau paroxysme, à chaque poussée nouvelle de la maladie, présenter une forme nouvelle. — Vovez pour la gourme : c'est d'abord l'achore, puis une nouvelle crise transforme l'achore en impétigo. — Une nou.

Marche et durée des sckofulides. 1o3 velle poussée du mal amènera de l'eczéma fluent derrière les oreilles, et enfin au bout de quelques semaines, à la suite d'une nouvelle exacerbation vous aurez de l'eczéma impétigineux.

D'autres fois l'affection conserve le même caractère pendant tout son cours, offrant seulement par intervalles, des rémissions et des exacerbations.

La scrofulide cutanée peut se propager aux parties des membranes muqueuses voisines de la peau, ce qui s'explique par l'analogie d'organisation des deux membranes tégumentaires à leur jonction.

Les scrofulides bénignes peuvent dégénérer in situ en scrofulides malignes, nous voyons fréquemment l'impétigo simple du nez ou de la lèvre se transformer au bout d'un certain temps en scrofulide rongeante et même en véritable lupus fibro-plastique. Vous savez que j'attache une très grande importance à ces transformations, parce qu'elles démontrent clairement la supériorité de nos doctrines sur celles des dermatologistesqui, n'admettantpas les scrofulides bénignes, les considèrent comme des manifestations de la diathèse dartreuse.

Je viens de passer en revue les différentes éruptions cutanées que Ton doit compter au nombre des accidents de la scrofule primitive; mais ce ne sont pas les seules qu'on remarque chez les sujets atteints de scrofule. Nous voyons parfois encore chez nos scrofuleux se déclarer les pseudoexanthèmes, tels que le pityriasis rubra aigu, l'urticaire, affections auxquelles je ne saurais reconnaître le caractère strumeux et qui ne sont que des complications de la scrofule, soit qu'on les considère comme des affections indépendantes ou comme des manifestations de Pherpétisme.

Partie étlologiquc. — Les causes de la scrofule cutanée primitive se confondent évidemment avec celles de la

iGÛ DE LA SCROFULE TÉGUMENTAIRE.

scrofule considérée d'une manière générale : la cause d'un symptôme ou d'une affection c'est la maladie. Toutefois, parmi ces influences étiologiques, il en est qui semblent provoquer plus directement la localisation de la maladie sur le tégument externe, et c'est uniquement de ces dernières que je yeux un instant vous entretenir. Je passerai successivement en revue les influences physiologiques, pathologiques et physiques.

1° Des influences physiologiques. — Les troubles de l'organisme qui signalent l'évolution physiologique des âges ont la plus grande influence sur la détermination des scrofulides primitives. Ayez bien soin de ne pas confondre cependant des troubles fonctionnels, que l'on peut appeler physiologiques, avec des accidents pathologiques. Ainsi, les feux de dents se rattachent normalement, si je puis m'exprime!' ainsi, au travail de la première, dentition, comme les bouffées de chaleur faciale se rattachent à l'âge critique ; mais, si les feux de dents, caractérisés par des congestions momentanées du visage, par des éruptions érythémateuses ou lichénoïdes passagères, ont amené des gourmes persistantes, si les bouffées de chaleur à la face ont amené chez la femme delacouperose, cene sontplus les effets d'un travail physiologique, ce sontles effets d'un travail pathologique, en un mot, c'est delascrofule.

La puberté peut aussi comme la dentition éveiller la scrofule primitive. Les congestions qui s'établissent chez les jeunes tilles, à cette époque de la vie, du côté des mamelles produisent de l'éry thème sur les seins, et si cet érythème persiste, il survient de la gourme eczémateuse et consécutivement delà ganglite axilîairé.

La grossesse, la parturilion, le défaut d'allaitement surtout, provoquent le développement des manifestations scrofuleuses

CAUSES DES SCROFULIDES BÉNIGNES. l65

sur la peau. Les maladies dites laiteuses, les laits répandus ne, sont bien souvent autre chose que des gourmes eczémateuses; elles traduisent à la peau la prédisposition scrofuleuse des sujets qui en sont affectés.

Le sexe exerce-t-il quelque influence sur la production des éruptions cutanées d'origine scrofuleuse? Il est difficile de résoudre cette question. Il m'est impossible, en effet, d'établir des calculs statistiques avec les relevés des malades admis à l'hôpital. Les scrofulides primitives, confondues avec les dartres et avec les éruptions d'origine arthritique, sont reçues indistinctement dans tous les services, et en général il n'entre chez nous, dans les services des scrofuleux, que les cas complexes, c'est-à-dire, les scrofulides, coexistant avec d'autres accidents de la scrofule, comme les engorgements ganglionnaires et les caries. Je serais assez disposé à croire cependant que les scrofulides primitives sont plus fréquentes chez la femme que chez l'homme.

Le tempérament a une influence incontestable sur le développement de la forme des affections cutanées scrofuleuses : lymphatique, il prédispose aux éruptions sécrétantes; bilieux, aux éruptions acnéiques; bilioso-nerveux, aux éruptions papuleuses ; sanguin, à la couperose.

La constitution joue le même rôle que le tempérament : sèche, elle prédispose aux éruptions papuleuses; forte et grasse, aux éruptions érylhémateuses et acnéiques.

2° Des influences pathologiques. — Ici se placent certaines maladies, comme on disait autrefois, totius subslantiœ, telles que les exanthèmes fébriles, la chlorose, etc.; souvent on voit survenir à leur suite, les scrofulides primitives de la peau ou des membranes muqueuses, l'ophthalmie, l'hypertrophie scrofuleuse des amygdales,

3° Des influences physiques. — L'apparition de la scrofule primitive n'est pas toujours déterminée par le trayail de l'évolution physiologique ou pathologique, c'est très souvent. Faction des agents physiques qui en provoque le développement. Eu première ligne se trouvent les agents qui sont sur la limite des causes pathologiques, et des agents physiques purs, se rattachant aux premières par leur origine et aux seconds par leur mode d'action, les crasses laiteuses et les parasites.

Dans le premier âge de la vie, les glandes sébacées du cuir chevelu sécrètent abondamment : si l'enfant est tenu malproprement, si on néglige l'hygiène de la tête, si jamais on ne se sert de la brosse, du peigne ou de l'éponge pour nettoyer le cuir chevelu, les produits sécrétés se collent aux cheveux, et forment ces enduits jaunâtres ou brunâtres que l'on a désignés sous les noms de crasse membraneuse et de crasse laiteuse : la première, propre aux sujets blonds lymphatiques et occupant plus particulièrement les régions frontale et temporale; la seconde, propre aux sujets bruns, et occupant plus spécialement les régions temporale et occipitale : la première, semblable à du parchemin, la seconde sous forme de membrane, et plus souvent en écailles roussâtres.

Ces crasses n'ont qu'un inconvénient, c'est de s'opposer mécaniquement à la sortie des cheveux, de produire l'atrophie des papilles pileuses, et d'entraîner plus tard une calvitie permanente.

Les crasses laiteuse et membraneuse ne sont pas de la scrofule, mais elles agissent comme irritants mécaniques pour l'éveiller chez les sujets qui y sont prédisposés. La crasse membraneuse provoque le développement de la croûte

CAUSES DES SCROFULIDES BENIGNES. lo7

de lait (pseudo-teigne, achor.e, tined faciei); la crasse laiteuse amène la gourme granulée (impétigo granulata), qui souvent encore, mais dans un âge plus avancé, est provoquée par la vermine.

Les parasites du règne animal et du règne végétal ne déterminent pas seulement des éruptions parasitaires, ils éveillent les manifestations cutanées de la scrofule chez les sujets qui y sont prédisposés. Les poux, les acares, les cryptogames des teignes faveuse et tonsurante, sont, pour la peau de l'enfant, des épines qui provoquent la production des scrofulides, de la même manière qu'un coup ou une chute appelle, sur la partie qui en a été le siège, un abcès, une carie, ou une tumeur blanche.

Après ces deux ordres de causes, vient le froid, qui , en exerçant une action vive et plus ou moins irritante sur le corps du nouveau-né et de l'enfant à la mamelle, provoque, soit sur la peau, soit sur les muqueuses, le développement d'éruptions qui, par leur persistance, traduisent encore l'existence du vice scrofuleux en voie d'évolution. Ainsi, l'ophthalmie produite par un courant d'air peut se reproduire à chaque instant, devenir permanente et prendre tous les caractères de Tophtlialmie scrofuleuse. Ainsi, les engelures, soit aux mains, soit au nez, soit aux oreilles, par leur longue durée ou leur permanence, par leur tendance à l'ulcération ou au boursouflement, peuvent être regardées comme un signe non équivoque de la constitution scrofuleuse.

Enfin, l'onanisme, un des fléaux les plus redoutables du jeune âge, en même temps qu'il produit l'anémie, ralentit la circulation à ce point, que nous avons vu le pouls, chez des sujets de quatorze à quinze ans, tomber à 50 et même à 40 pulsations par minute. De là un ralentissement dans tous les

actes de l'organisme, et en particulier dans la circulation des humeurs excrémentitielles ; de là sans doute aussi la fréquence de Facné chez les sujets livrés à ces désastreuses manœuvres.

Partie seméiotique — 1° Diagnostic — Le diagnostic d'une affection de la peau soulève toujours les trois questions qui suivent :

1° Déterminer l'élément anatomique primitif de l'affection : est-ce une vésicule, une papule, une pustule, etc.?

2° Déterminer le genre de l'affection : est-ce un eczéma, ou un herpès, un prurigo, ou un lichen, etc.?

3° Déterminer la nature de l'affection. Remarquez-le hien, par nature je n'entends pas le mode pathogénique, comme, par exemple, s'il s'agissait d'établir le caractère hypertrophique ou inflammatoire d'une papule; j'entends par nature l'origine primitive, la source commune de toutes les affections. Indiquer la nature d'une affection, c'est donc indiquer son principe, sa cause, la diathèse ou plutôt la maladie d'où dépend cette affection.

Je vous rappellerai, à ce sujet, que la plupart des affections cutanées que nous observons à notre consultation, quelque variées que soient leurs formes, peuvent être rapportées à trois sources principales, qu'il est bien essentiel de distinguer au point de vue pratique et thérapeutique. Il ne se passe pas de jour de consultation que vous n'observiez, en effet :

l°Des éruptions artificielles produites, ici par l'eau sédative, là par des frictions avec l'huile de cade ou avec l'huile de morue, ailleurs par l'huile de croton, la térébenthine, le soufre, etc. Chacun de ces agents produit, sur le tégument externe, une éruption spéciale que vous devez connaître,

SIGNES DliS SCROFULIDES BÉNIGNES.

afin de ne pas la confondre avec une éruption analogue de cause interne.

2° Des éruptions parasitaires , aussi nombreuses que variées, plus propres encore à vous en imposer pour des éruptions de cause interne. Elles sont produites par des parasites du règne animal ou par des parasites du règne végétal.

Vous savez combien sont variées et multipliées les éruptions psoriques. Quant aux éruptions myco-dermiques, leur diversité n'est pas moins grande : tantôt ce sont des croûtes épaisses, jaunâtres , irrégulières ou en godets (achorion) ; d'autres fois ce sont des cercles érythémateux, des furfures, des papule-pustules, des tubercules ou des furoncles (trichophyton) ; ailleurs, des taches blanches ou couleur de café (microsporori) .

3° Enfin des éruptions constitutionnelles scrofuleuses ou syphilitiques, dartreusesou arthritiques.

Eh bien ! je le répète, votre diagnostic n'est complet que quand vous êtes arrivés à la connaissance de ces trois choses : l'élément anatomique primitif, l'affection, la nature de l'affection. Dire, avec les médecins étrangers à la connaissance des maladies de la peau, affection vésiculeuse ou affection squameuse, c'est faire un pas seulement dans la diagnostic : dire, avec les dermatographes modernes, eczéma ou lichen, c'est avancer un peu plus dans le diagnostic ; mais c'est rester toujours dans l'affection générique, dans le fait général, dans l'abstraction, et, par conséquent, en dehors du malade et de la maladie : dire, avec nous, eczéma scrofuleux, lichen arthritique ou parasitaire, c'est spécifier la maladie, donner une idée de la constitution du malade, des accidents qui ont pu précéder ou qui pourront suivre et per-

mettre au praticien d'asseoir les bases d'un traitement rationnel et efficace.

Et je ne crains pas de le dire, cette dernière notion est la plus essentielle des trois. Que vous importe, en effet, qu'une affection myco-dermiquesoitvésiculeuse, papuleuse ou tuberculeuse, que ce soit un herpès ou un lichen, votre malade est, dans tous les cas, sûr de guérir par l'épilation et les ' parasiticides, dès que vous êtes certains d'avoir affaire à une affection parasitaire. Ne pensez-vous pas avec moi qu'il est bien plus utile de savoir qu'on a à combattre une affection cutanée de nature syphilitique ou scrofuleuse, que de connaître si cette affection a débuté par une papule ou par une pustule? Voyons donc si, pour les scrofulides bénignes, il est permis d'arriver, dans la plupart des cas, à un diagnostic complet.

Le premier problème à résoudre, ai-je dit, c'est de déterminer l'élément anatomique primitif.

L'érythème, la papule et l'hypertrophie crypteuse sont les éléments primitifs qu'on a le plus fréquemment l'occasion d'observer chez les scrofuleux. La vue et le toucher suffisent, dans la plupart des cas, à les faire reconnaître.

La papule demi-transparente ou pseudo-vésiculeuse est facile à confondre, chez les enfants, avec la vésicule ; mais il suffit de piquer avec une aiguille la pointe du bouton pour s'assurer qu'elle ne renferme pas de sérosité.

La présence de l'ombilic, sur les saillies formées par l'hypertrophie des cryptes sébacées, vous servira à les distinguer des tubercules syphilitiques, fibro-plas tiques ou du véritable molluscum.

La vésicule et la pustule sont des éléments primitifs qui, bien que plus ordinaires dans la scrofule bénigne, s'offrent moins souvent à l'observation, parce que, dans un temps très

court, elles changent d'état et se transforment en écailles ou en croûtes. C'est alors, par la nature des exfoliations cjuc vous arrivez au diagnostic rétrospectif de l'élément primitif. Une croûte squameuse, mince, molle, humide, indique la préexistence de la vésicule eczémateuse. D'autres fois, le siège de l'éruption vous met sur la voie du diagnostic. C'est ainsi qu'une affection suintante qui siège derrière les oreilles, vous porte à penser que toute l'éruption du cuir chevelu est eczémateuse, et a, par conséquent aussi, débuté par l'élément vésiculeux. Il y a, comme vous le savez, deux ordres de pustules : la pustule dite phlyzaciée et la pustule psydraciée. La première est purulente en totalité de la base au sommet : la seconde est dure à la base, purulente seulement au sommet. Or, la scrofulide bénigne peut débuter par ces deux ordres de pustules.

Mais la pustule pblyzaciée passe vite et se transforme en croûte, tandis que la pustule psydràciée conserve pendant tout son cours, la plupart de ses caractères, ne subissant que des changements en plus ou en moins. Dans le premier cas, le diagnostic a pour objet de faire connaître un élément qui n'est plus. On y arrive par l'inspection des croûtes qui sont purulentes, jaunâtres, épaisses, relevées sur les bords. Dans le second cas, l'élément primitif subsiste toujours, avec ses caractères les plus essentiels, et le diagnostic a pour objet d'établir le siège précis de l'induration pustuleuse, afin de ne pas la confondre avec d'autres pustules analogues, quant aux caractères physiques, bien différentes par le siège et par la nature; je veux parler du diagnostic différentiel des pustules de Vacne indurata et de celles de la mentagre : les premières sont une inflammation des glandes sébacées ; les secondes, une inflammation des bulbes pilifères.

172 DE LA SCKOFULIî TKGl'MKNTAIllE.

Dans l'acné, les pustules sont disséminées, isolées, écartées les unes des autres : elles sont groupées dans la mentagre; dans l'acné, elles ont leur siège sur le front, les joues, les ailes du nez, sur les régions où se trouve le plus de glandes sébacées : dans la mentagre, elles sont agglomérées sur les lèvres, le menton, les régions pileuses; un poil les traverse delà base au sommet.

Dans l'acné., on remarque, avec les pustules indurées, la coexistence de tannes; dans la mentagre, la coexistence de tubercules et de furoncles, etc.

J'arrive au diagnostic de l'affection.

Les Willanistes (1) ont admis quatre espèces différentes d'affections dans la scrofulide sécrétante : 1° l'eczéma , 2° l'eczéma impétigineux, 3°l'achore, h" l'impétigo ; ils ont admis quatre sortes d'éléments primitifs pour ces quatre affections : la vésicule de l'eczéma contenant un fluide transparent; la vésico-pustule de l'eczéma impétigineux, renfermant un fluide séro-purulent, se rapprochant plus de la vésicule que de la pustule ; la vésico-pustule de l'achore se rapprochant plus de la pustule que de la vésicule, et la pustule de l'impétigo.

A ces éléments primitifs succéderaient, dans la seconde phase de l'évolution du mal, quatre espèces différentes de croûtes : 1° des squames ou croûtes molles, humides, d'un blanc jaunâtre ou verdàtre dans l'état aigu, furfuracées ou amiantacées dans l'état chronique {eczéma); T des croûtes plus épaisses, jaunâtres oû brunâtres, amincies sur les bords {eczéma impétigineux) ; 3° des croûtes d'un jaune doré ou rougeâtre, teintes de sang, comparées par Alibert h des

(1) Cazenavc, Traité des maladies du cuir chevelu,?. % et suiv.

SIGNES DES SCItOFULIDES BÉNIGNES. l'O

croûtes de gâteau, enduites de miel (achores); 4° enfin, des croûtes plus épaisses encore, plus jaunes, plus mates, relevées sur les bords (impétigo).

Ces distinctions me paraissent subtiles, la plupart du temps Impossibles à établir, et constamment inutiles dans la pratique; elles ne sont bonnes qu'à hérisser la science de difficultés et à la rendre inabordable.

De l'achore et de l'eczéma impéligineux, de l'eczéma et de l'impétigo scrofuleux je ne fais qu'une seule affection à laquelle je donne le nom de scrofulide sécrétante ou exsudative. Jamais, en effet, chez les scrofuleux, l'affection ne conserve, pendant toute sa durée, le caractère d'eczéma ou d'impétigo. Vous voyez chaque jour l'eczéma se transformer en eczéma impétigineux, l'achore en impétigo. Il y a plus, c'est que sur la même tète vous voyez, sur un point de l'eczéma, et sur un autre de l'impétigo. C'est la même affection qui, selon l'âge, selon l'intensité du mal ou son ancienneté, selon que tel ou tel élément cutané est plus spécialement affecté, prend les caractères de l'eczéma ou de l'impétigo ou des formes intermédiaires.

II est donc bien inutile d'établir le diagnostic de ces formes entre elles, en tant qu'affections génériques; la seule chose qui mérite toute votre attention, c'est le diagnostic, à la période d'ex foliation, de la scrofulide exsudative et des crasses, delà même affection, et des croûtes parasitaires; niais ici, en même temps que nous établissons le diagnostic différentiel de l'affection générique, nous entrons dans des différences de nature, c'est-à-dire que nous touchons à la solution de notre troisième problème.

Avant d'aborder cet important problème de la nature des affections cutanées, qu'il me soit permis de vous dire un mot

seulement sur le diagnostic de la scrofulide exsudative considérée comme affection générique.

On peut la confondre avec la scrofulide exsudative profonde; en traitant de cette dernière, je vous dirai à quels signes il vous sera facile de l'en distinguer.

La scrofulide sécrétante peut aussi, dans quelques circonstances particulières, être confondue avec une affection squameuse, le pityriasis ou le psoriasis. Il faut avouer que, quand la scrofule sécrétante est passée à l'état chronique et ne produit plus, pour ainsi dire, qu'une sécrétion épidermique, il devient difficile de la distinguer du véritable pityriasis-, mais vous vous rappellerez que ce dernier est une affection dartreuse, et doit par conséquent en posséder les caractères généraux ; que, de plus, le pseudo-pityriasis scrofuleux a été précédé de gourme, ce qui n'a pas lieu dans le pityriasis ordinaire.

Quant au psoriasis, il vous sera plus facile de le distinguer de la scrofulide exsudative.... par son siège ; il est rare qu'il débute par la tète : le plus souvent les gouttes apparaissent d'abord sur le tronc ou les membres. N'oubliez pas que, dans le plus grand nombre des cas, on en observe sur les coudes et sur les genoux ; par la forme de l'éruption, qui a lieu en général par petites plaques arrondies; enfin, par la nature des squames, qui sont argentées, chatoyantes. Notez bien qu'il né s'agit encore que du diagnostic de l'affection comme genre, et non de la nature de l'affection.

La scrofulide boutonneuse est rarement confondue avec une autre affection cutanée.

En raison de sa persistance et de l'apyrexie, le strophulus ne saurait être pris pour la rougeole boutonneuse. Le lichen des scrofuleux, bien que facile à reconnaître dans la plupart

des cas, est peut-être, (Je toutes les variétés du lichen, celle qui peut, comme affection, vous embarrasser le plus dans son diagnostic. On voit, en effet, assez souvent le lichen scrofuleux se compliquer d'eczéma, et, dans d'autres circonstances, subir une véritable transformation eczémateuse. Les deux affections se fondent pour ainsi dire l'une dans l'autre. C'est à ces formes intermédiaires que M. Devergie a donné les noms <le lichen eczémateux et d'eczéma lichénoïde ; elles sont propres à la scrofule.

Dans les cas ordinaires, il vous sera facile de distinguer le lichen de l'eczéma : la première affection siège au côté externe; elle s'accompagne de l'épaississement du corps papillaire de la peau, du rapprochement et de l'hypertrophie des papilles; s'il existe des squames ou des croûtes, elles sont minces, fragmentées, individuelles, en quelque sorte, pour chaque papule. La seconde affection siège au côté interne des membres, dans le sens de la flexion, sur le pli des articulations, à la partie antérieure du tronc; la peau n'est point épaissie, les squames ou croûtes ont plus d'étendue, le suintement est plus abondant.

L'acné scrofuleuse pourrait, à la rigueur, être confondue avec le prurigo ou le lichen; mais la première affection- est pustuleuse, tandis que les autres sont papuleuses : le volume des boutons n'est pas le même. La coexistence presque constante des tannes avec les pustules d'acné contribue encore à dissiper les doutes.

La couperose a été prise pour un lupus fibro-plastique. Il vous sera facile en général d'éviter l'erreur. La rougeur vive ou violacée de la couperose n'est pas le rouge sombre du lupus; les tubercules libro-plastiques ne sont pas purulents au sommet, comme les indurations pustuleuses de la couperose.

176 DE LA SCROFULE TÉGUM ENTAI RE.

La scrofule érylhémateuse, comme affection, donne bien rarement lieu à une méprise. Avec quoi pourriez-vous la confondre? Serait-ce avec l'érysipèle? Mais la rougeur extensive et douloureuse de ce dernier, la fièvre, ne vous permettraient pas de commettre une pareille faute. — Avec Yeczema rubrumP Mais son extension, sa marche, l'éruption vésiculeuse, ne pourraient vous laisser un seul instantdans le doute. — Avec une induration scrofuleuse sous-cutanée? Mais ici l'induration se fait sentir tout d'abord, la rougeur de la peau est consécutive : c'est tout le contraire dans la scrofulide érylhémateuse.

Abordons le troisième et le plus important problème, celui de la nature des affections cutanées.

Dans l'une de mes premières leçons, je vous ai fait connaître les caractères communs des affections scrofuleuses, considérées dans tous les systèmes organiques; le moment est venu de vous indiquer les caractères généraux des affections scrofuleuses de la peau, et d'abord des affections scrofuleuses primitives ou bénignes.

Les caractères communs des dartres scrofuleuses sont : la ténacité, la persistance dans le même lieu, l'ordre qu'elles suivent dans leur propagation, s'étendant en général delà tête et des parties supérieures du corps aux parties inférieures-, leur prompte dissémination sur les diverses régions du corps ; la modalité particulière du travail inflammatoire, qui est essentiellement sécrétant et suppuratif ou hypertrophique ; la participation des follicules et des glandes, et souvent aussi du tissu cellulaire sous-cutané à ce travail inflammatoire; le retentissement sur les ganglions lymphatiques du voisinage ; l'absence de douleur et de prurit, ou tout au moins de ce prurit violent et permanent qui augmente par

la chaleur du lit, et porte sans cesse le malade à se déchirer la peau avec les ongles; enfin, les (races qu'elles laissent après elles.

Le prurit ne dépend pas seulement de la nature de la maladie, mais encore du siège et du caractère particulier de l'affection ; si l'inflammation s'étend aux couches profondes de la peau, il n'y a plus de prurit; lorsqu'elle ne dépasse pas les couches superficielles, il est d'autant plus vif qu'il y a moins de congestion et moins de sécrétion. C'est pour cela que le prurit est en général plus vif dans le prurigo et le lichen que dans le pityriasis et le psoriasis ; plus aussi dans le pityriasis que dans le psoriasis ; plus enfin dans l'eczéma que dans l'impétigo, où le travail inflammatoire a plus d'intensité locale. Mais notez bien que cela peut tenir aussi à ce que l'eczéma est plus souvent de nature dartreuse ou arthritique que l'impétigo.

Appliquons ces données générales aux affections en particulier.

Je ne m'arrêterai pas au diagnostic des dartres scrofuleuses et des éruptions artificielles. Si, dans un cas donné, le doute pouvait s'élever dans vos esprits, si une affection cutanée, soupçonnée scrofuleuse, s'offrait à votre observation avec tous les traits d'une éruption artificielle, vous auriez à vous enquérir des antécédents, dont la connaissance viendrait aussitôt dissiper toutes vos incertitudes.

C'est donc à établir le diagnostic différentiel des scrofulides bénignes et des éruptions parasitaires et constitutionnelles que nous devons surtout nous attacher. Pour traiter ce sujet délicat, je réclame un instant votre attention la plus sérieuse.

Il y a, comme je vous le disais tout à l'heure, deux sortes

178 DE LA SCttOFULE TÊGUMENTAIKE.

d âireçti'ons parasitaires : celles que déterminent les animaux parasites et celles que produisent les végétaux parasites.

Les éruptions psoriques, par leur généralisation-, pourraient en imposer, à la première vue, pour des dartres scrofùleuses; mais l'absence de ces éruptions sur la tête, qui reste étrangère au mal, la multiplicité des éléments primitifs (papules, vésicules, ecthyma), le caractère particulier des démangeaisons, et, par-dessus tout, la présence des acares constatée par l'existence des sillons, et, au besoin, par le microscope, ne vous laisseraient que bien peu de temps dans le doute.

L'impétigo parasitaire du cuir chevelu est plus facile à confondre avec la scrofulide impétigineuse ; mais l'existence de nombreux pediculi et l'absence d'ulcérations sous les croûtes impétigineuses, contribueraient puissamment à faire cesser votre hésitation.

Les éruptions dermophytiq\ies ressemblent bien davantage encore aux dartres scrofuleuses, et le traitement étant essentiellement différent dans les deux cas, vous devez comprendre de quelle importance il est pour vous de savoir par quels moyens vous pouvez arriver à une connaissance certaine de lâ nature du mal.

Parmi les végétaux parasites, il y en a deux surtout qui provoquent sur toutes lés régions du corps, mais particulièrement à la tête, des éruptions analogues aux gourmes ; vous devinez sans doute que je veux parler de Vachorion et du trichophyton.

Comment distinguer le favus de la gourme? Le diagnostic est facile dans les cas simples ; il n'en est plus de même dans les cas complexes. Le favus, au bout d'un certain temps, se

complique de gourme scrofuleuse : c'est alors une afl'ection parasitaire qui a éveillé le développement d'une affection scrofuleuse; ou bien le favus vient s'enter sur la gourme. Ce dernier cas est plus rare, parce que le champignon germe difficilement sous une croûte, et que les grattages de l'enfant, l'action répétée d'une brosse ou du peigne, sur une tête malade, ne sont pas des conditions favorables à la germination de la plante parasite.

Que Texfoliation favique existe seule ou qu'il y ait un mélange de favus et de gourme, la question capitale, importante pour le diagnostic, c'est de constater l'existence du végétal. De sa présence, en effet, découle la nécessité d'un traitement que ne contre-indique jamais l'existence antérieure ou consécutive d'une gourme scrofuleuse.

N'allez pas croire qu'il soit toujours facile de reconnaître • un favus du cuir chevelu. Dans un grand nombre de cas, soit à la consultation de l'hôpital Saint-Louis, soit ailleurs, je me suis vu obligé de faire mes réserves, d'ajourner mon diagnostic; et, s'il en est ainsi pour moi, jugez des difficultés que doit éprouver le médecin ordinaire de la ville, inexpérimenté autant quo l'on peut l'être en pareille matière, lorsqu'il est obligé de se prononcer sur la nature d'une éruption du cuir chevelu. Aussi, voyons-nous chaque jour se commettre les erreurs les plus graves dans le diagnostic et dans le traitement de ces éruptions, les opinions les plus étranges se faire jour sous le couvert de noms célèbres.

Vous rencontrerez tous les jours, dans Paris, ce foyer de lumières et de science, d'excellents praticiens qui vous diront sérieusement que le favus est une maladie légère, cédant aux émollients , guérissant par toutes sortes de moyens.

D'autres voient du favus partout ; ils cpilent, et par notre procédé, de malheureux enfants atteints de gourmes scrofuleuses. J'ai encore en ce moment, dans mes salles, deux petites filles qui ont été les victimes de cette déplorable méprise.

Mais quelles sont donc les causes de ces erreurs si communes dans le diagnostic du favus ; d'où vient qu'un médecin instruit, exercé à l'étude des affections de la peau, n'osera pas se prononcer dans un cas particulier, et que l'homme incompétent n'hésitera pas à prendre une gourme scrofuleuse pour une vraie teigne ?

Ce qui embarrasse le médecin le plus habile à reconnaître les affections de la peau, le dermatologiste le plus expérimenté, c'est d'abord la coexistence et la contusion, sur une même tête, de plusieurs affections d'une nature essentiellement différente.

Je viens de vous le dire : le favus et la gourme peuvent se rencontrer ensemble-, j'ai, dans le service, un enfant qui porte sur la tête de la teigne tonsurante et de l'impétigo ; un autre du favus et de l'herpès 5 chez un troisième, vous trouverez de l'impétigo scrofuleux, du favus et de l'herpès. Cette double ou triple complication est déjà une des causes qui obscurcissent le diagnostic. Il y en a d'autres encore.

Les traitements plus ou moins intempestifs que l'enfant a subis en ville, et, dans quelques cas plus rares, les soins hygiéniques donnés par les parents, contribuent encore à rendre le diagnostic difficile chez les petits malades que l'on amène à notre consultation.

En effet, les topiques irritants enflamment les surfaces malades, font naître des pustules qui allèrent les caractères propres des affections parasitaires, et les soins hygiéniques,

qui consistent surtout à peigner l'enfant, à brosser sa tête plusieurs fois par jour, font disparaître les croûtes, dont la présence était utile pour le diagnostic.

Telles sont les causes de l'hésitation que peut montrer, dans le diagnostic des teignes, un médecin habitué à voir les maladies de la peau. Voici maintenant les causes des erreurs que commettent journellement les personnes étrangères à la connaissance spéciale de ces affections. Toutes ces causes trouvent leur raison d'être dans une importance trop grande exclusivement donnée, au détriment des autres, à l'un des caractères particuliers des affections parasitaires.

L'un voit, dans la couleur jaune des croûtes, un signe pathognomonique de la vraie teigne; l'autre, le trouve dans une odeur spécifique : celui-ci attache une extrême importance à la dépression et à la forme arrondie des exfoliations ; celui-là à la sécheresse des croûtes, etc. Mais l'impétigo peut offrir la couleur jaune-soufré du favus; la dépression centrale et la forme circulaire appartiennent tout aussi bien à l'herpès, 'au psoriasis du cuir chevelu qu'au porrigo scutulata; la sécheresse est parfois aussi grande que possible dans les pseudo-teignes chroniques, et, quant à l'odeur, comme le dit très justement M. Lebert, il faut se méfier de la séméiologie olfactive.

En un mot, il faut tenir compte de l'ensemble des caractères et non s'attacher à un caractère unique.

Examinons toutefois la valeur absolue et relative de chacun des signes qui distinguent la teigne des gourmes scrofuleuses.

M.Lebertdqnne, comme un excellent moyen de diagnostic, l'ulcération qui existe sous les croûtes dans la gourme, sa non-existence dans le favus-, mais, après le détachement des

croûtes faviques, on voit presque toujours l'épiderme enlevé par places. Seulement, l'ulcération est plus superficielle, un peu déprimée, traversée à son centre par un cheveu; dans la gourme elle est plus profonde. Toutefois, si l'on détache, avec précaution, la croûte favique, à l'aide d'une sonde cannelée ou d'une spathule, on ne trouve pas d'ulcération.

La couleur est un excellent signe et plus encore la réunion de ces nuances différentes de jaune-orange, jaune-soufré, jaune-blanchâtre, gris-blanchâtre ou couleur de plâtre.Toutes ces nuances qui indiquent l'âge plus ou moins avancé des couches successives de la croûte favique constituent par leur ensemble un caractère distinctif d'une haute importance.

La sécheresse des croûtes qui est d'autant plus grande que le favus est plus ancien, leur pulvérulence, l'enchâssement sous-épidermique de la circonférence ou des bords de la croûte, enfin la dépression en cupule, en godet ou en lampion, selon l'expression consacrée par M. Devergie, contribuent encore à éclairer le diagnostic.

Un signe que vous devez prendre en très grande considération, c'est l'état des cheveux. Dans le favus, les cheveux sont altérés notablement dans leurs qualités physiques. Us sont changés de couleur, devenus d'un gris cendré ou de souris, ternes, fauves, sans éclat; ils tranchent sur les cheveux des parties saines. On les trouve souvent tortillés, friables, lanugineux, d'une facile extraction. Au bout d'un certain temps, ils tombent et rien de plus ordinaire dans les teignes déjà anciennes, que des plaques de calvitie, des surfaces complètement dégarnies et sur lesquelles le cuir chevelu offre comme un aspect cicatriciel. Dans la gourme aussi, lès cheveux sont altérés et tombent : il y a, comme dans la teigne, des places de calvitie; mais l'altération n'est jamais

S1GNKS DKS SCHOFDLIDJBS lUiNIGNliS. loô

portée aussi loin. Les cheveux son! ternes, mais ils ne sont pas transformés comme dans le favus,

L'existence d'un élément de La maladie sur une autre région est encore un bon signe; mais ce n'est qu'une présomption, ce n'est pas une certitude. S'il existe une plaque d'eczéma fluent derrière l'oreille, on ne sera que trop disposé à rejeter le favus ; s'il existe sur la face ou sur le tronc quelques godets faviques, on ne serait que trop disposé en faveur de l'opinion contraire. Cependant il peut y avoir coïncidence, coexistence des deux affections.

Malgré tous ces signes, il y a donc des cas où l'on se trouve obligé de rester dans le doute. Que faut-il faire alors? Nettoyer la tète et attendre la reproduction des croûtes; recommander aux parents de cesser toute application topique, tous soins hygiéniques. Plus tard les croûtes reparaîtront, mais sans mélange, sans altération, avec tous les caractères qui leur sont propres.

Il y a un moyen de lever les doutes immédiatement, d'éclaircir à l'instant même le diagnostic : c'est le microscope, avec lequel il est facile de reconnaître, lorsqu'ils existent, les éléments constitutifs de Yachorion.

Des trois variétés de porrigo, V alvéolaire est celui qui peut le moins en imposer pour la pseudo-teigne. Le scutulé, dans sa période pilyriasique, peut être pris facilement pour une gourme amiantacée et mieux encore pour un psoriasis. Il est des cas même où l'on est obligé d'attendre l'apparition delà matière jaune favique, au milieu de la matière blanche épidermique sur laquelle elle tranche. Voulez-vous, dans ces cas, être fixé le plus vite possible sur le diagnostic, il vous faut recourir au microscope : vous distinguerez nettement les éléments constitutifs du favus alors qu'à l'œil nu ou armé

de la loupe, vous n'apercevriez encore que de l'épidémie.

Le porrigo squarrhosa est peut-être celui qui ressemble le plus à de la gourme; cependant il y a dans cette disposition bosselée du cuir chevelu, dans l'aspect sec et terreux de ces protubérances, dans l'insertion sous-épidermique des bords, quelque chose de spécifique qui n'échappe jamais à un œil exercé.

La teigne tonsurante du cuir chevelu a quelquefois été prise au début pour une gourme pityriasique ; à une période avancée, quand la tonsure a été dénaturée par des topiques substitutifs, ou qu'il existe sur le cuir chevelu, par suite de l'effet ordinaire du champignon sur les bulbes, une véritable mentagre pustuleuse ou tuberculo-furonculaire, cette même teigne peut en imposer pour une scrofulide impétigineuse. Dans ces cas difficiles, je ne connais qu'un moyen sûr et prompt de préciser le diagnostic, c'est l'examen microscopique des poiLs.

Ce n'est pas seulement au cuir chevelu que le diagnostic de la gourme et des éruptions parasitaires rencontre des difficultés, c'est sur toutes les régions du corps. Je ne vous entretiendrai que de celles qui ont leur siège sur la face.

Comment distinguerez-vous la gourme impétigineuse des éruptions trichophy tiques ; en d'autres termes, comment distinguerez-vous l'impétigo de la mentagre parasitaire?

Il semble que cela soit facile, parce que les pustules de la mentagre occupent les follicules pileux, tandis que les pustules de l'impétigo sont groupées , réunies, et forment des croûtes larges, détachées sur les bords, d'un jaune doré. Les pustules menlagreuses sont dures à la base, purulentes seulement au sommet; les pustules de l'impétigo sont superficielles, purulentes en totalité.

SIGNES DlîS SCH0FUL1DES BÉNIGNES. 185

Quand l'impétigo siège sur le front, sur le nez , les joues, les commissures labiales, il ne peut donner lieu à aucune erreur de diagnostic; mais, s'il occupe les lèvres, le menton, les régions massétérines ou sous-maxillaires, c'est-à-dire les mêmes parties qu'affecte la mentagre, il devient souvent assez difficile à reconnaître. C'est dans ces cas que , pour trancher la question, M. Devergie a admis un impétigo sycosiforme contre lequel se révoltent les Willanistes.

Dire que l'impétigo n'est pas la mentagre, que, quand il existe, il ne constitue qu'une complication , ce n'est pas résoudre la question. Il est d'ailleurs évident qu'ici les sectateurs de Willan confondent l'affection avec la maladie, puisque cette dernière seule peut avoir des complications.

M. Devergie peut répondre aux Willanistes qu'il connaît aussi bien qu'eux les caractères qui distinguent l'impétigo de la mentagre, mais que, pour lui, V impétigo sycosiforme est un intermédiaire qui participe tout à la fois de l'une et de l'autre affection : ce n'est pas la pustule de l'impétigo, ce n'est pas celle de la mentagre, c'est une pustule intermédiaire. Il en est de même de la croûte qui survient après la rupture des pustules.

Pour moi, l'impétigo sycosiforme est une affection constitutionnelle, tantôt scrofuleuse, tantôt arthritique, tantôt primitive, tantôt consécutive à une affection parasitaire. Le sycosis est une affection parasitaire, l'impétigo est généralement une affection scrofuleuse. Or, vous le savez déjà, les diathèses scrofuleuse et syphilitique entretiennent les affections parasitaires ; elles rendent le terrain favorable. L'impétigo sycosiforme n'est autre chose que le trichophyton transmis par contagion sur la face d'un scrofuleux, déjà prédisposé à l'impétigo.

186 DE LA SCROFULE TÉGUMENTA1RB.

Vous avez vu, dans nos salles, deux sujets affectés de cet impétigo sycosi forme; ils ont fait un assez long séjour dans les autres services de cet hôpital, où les traitements mis en usage ont complètement échoué. Depuis leur entrée au Pavillon, ils ont déjà subi plusieurs fois l'épi la lion de la face, et, bien que cette épilation ail été chaque fois suivie d'une amélioration remarquable, les pustules se sont reproduites. Je suis convaincu, cependant, que ces deux malades guériront parfaitement sous l'influence de la médication antiscrofuleuse et de l'épilation répétée, qui peut encore être utile même alors que le bulbe des poils ne renfermerait plus de parasites.

Il me reste à vous faire connaître les signes qui différencient les éruptions scrofuleuses des autres éruptions constitutionnelles ; mais un mot d'abord sur le diagnostic des crasses.

Les crasses dites laiteuses et membraneuses sont des excrétions en quelque sorte physiologiques, et le plus souvent provoquées par le défaut de soins chez les petits enfants; sous ce rapport, on peut les rapprocher des éruptions artificielles. Mais bien souvent elles se transforment en gourmes muqueuse, impétigineuse, sébacée, et deviennent dès lors de véritables symptômes de la scrofule.

Dans les crasses on observe une croûte mince, assez souvent demi-transparente, comme parcheminée, lisse, unie ou offrant çà et là quelques bosselures qui correspondent à une sécrétion plus abondante ou à une accumulation plus grande de matière sébacée. Cette croûte est blanchâtre, rougeâtre ou brunâtre ; si on la détache, on n'observe au-dessous d'elle aucune ulcération. La surface du cuir chevelu est nette et n'a subi aucune dépression, aucune perte de substance. A

ces caractères il vous sera facile de distinguer les crasses desvéritables gourmes.

Maintenant comparons les scrofulides bénignes avec les syphilides, avec les éruptions dartreuses et arthritiques.

Le diagnostic différentiel doit être établi aux divers âges de la vie, aucun âge n'étant incompatible avec aucune des éruptions constitutionnelles.

La scrofule cutanée de la première enfance ne saurait être confondue avec la syphilis héréditaire.

Les éruptions sont essentiellement différentes : dans la scrofule ce sont des gourmes plus ou moins sécrétantes, des éruptions lichénoïdes ou eczémateuses généralisées ; dans la syphilis, ce sont des érythèmes, des roséoles, des éruptions papulo-pustuleuses avec ou sans excoriations , des éruptions huileuses [pemphigus neatorum). Le siège est différent : les éruptions scrofuleuses occupent le cuir chevelu, les parties supérieures du corps, toute la peau; les éruptions syphilitiques siègent sur les parties sexuelles et anale, sur la région ombilicale, les membres inférieurs de préférence, à la face, sur les lèvres. Les manifestations scrofuleuses n'apparaissent guère avant le cinquième ou le sixième mois; les manifestations syphilitiques ont lieu, le plus souvent, à l'époque de la naissance ou peu de temps après.

En dehors des caractères propres aux deux éruptions, vous trouvez encore des signes distinctifs dans la constitution. Le petit enfant scrofuleux est remarquable par le développement exubérant des parties molles, le volume énorme des membres, une sorte de boursouflement général qui contraste avec l'émaciation, la flétrissure du petit syphilitique dont la peau est ridée, semblable cà celle d'un petit vieillard, dont tous les membres sont en quelque sorte atrophiés.

188 DE LA SCR*OFULE TÉGUM1ÎNTA1HE.

Le cri est aussi bien différent dans l'un et l'autre cas : faible et éteint chez le syphilitique, il est fort et un peu rauque chez l'enfant scrofuleux.

La syphilis héréditaire peut aussi affecter les enfants de l'âge de deux ou trois ans, et môme ne se montrer qu'à l'époque de la puberté; mais elle ne saurait, dans ce-cas, simuler en aucune façon les accidents de la scrofule primitive. Je reviendrai sur le diagnostic différentiel de ces manifestations tardives de la syphilis héréditaire, à l'occasion de la scrofulide maligne.

Dans la jeunesse et l'âge adulte, vous ne pouvez confondre la scrofulide fluente avec la syphilis acquise; l'eczéma syphilitique n'existe réellement pas.

Les scrofulides papulo-pustuleuses et érythémateuses se rapprochent par leurs éléments anatomiques primitifs de l'-éry thème papuleux, du lichen et de l'acné syphilitiques; mais il n'y a entre ces éruptions qu'une analogie grossière, et la couleur, la forme et le siège vous éclaireront bien vite dans la plupart des cas.

L'érythème papuleux, d'origine scrofuleuse, existe sur les parties découvertes, la face et le dos des mains; il n'a pas une coloration spéciale. L'érythème papuleux syphilitique est répandu sur les membres, de couleur rouge, sombre ou cuivrée, souvent accompagné de roséole.

Le lichen scrofuleux est à grosses papules sans coloration spéciale, généralisé, accompagné de démangeaisons ; il affecte spécialement les enfants.

Le lichen syphilitique est à grosses ou à petites papules (syphilides papulo - tuberculeuse et syphilide papuleuse miliaire), exempt de prurit, de couleur cuivrée, couvert de squames épidermiques , précédé de chancres, souvent accompagné d'angine syphilitique.

Il est une autre variété de lichen spécifique que l'on peut appeler lichen vésiculaire et dont vous avez, en ce moment, un fort bel exemple à la salle Sainte-Foy. Vous trouverez le dessin et la description de ce dernier dans le remarquable ouvrage d'Erasmus Wilson, sous le nom de sijphilide en corymbes. Ce lichen est constitué par des plaques circulaires de petites papules rouges, d'un rouge un peu sombre, très rapprochées, donnant de loin à la plaque l'aspect d'une surface érythémateuse granulée, autour desquelles se trouvent répandues de nombreuses papules , assez écartées les unes des autres, analogues pour le volume à des grains de mil ou de chènevis. Une gouttelette de sérosité transparente ou louche surmonte ces dernières et se résorbe dans un temps très court; i'épiderme se flétrit et se desquame au sommet des papules vésiculeuses (1).

Quant à l'acné, elle peut aussi être scrofuleuse ou syphilitique, mais l'acné scrofuleuse occupe presque exclusivement la face et le dos, les épaules, le devant de la poitrine. L'acné syphilitique est indistinctement répandue sur le tronc et même sur les membres inférieurs. La première n'affecte aucune disposition spéciale; dans la seconde, les pustules sont discrètes ou par petits groupes, entourées d'un cercle cuivré.

L'ane rosea peut être confondue avec la syphilide tuberculeuse circonscrite. Mais la première est symétriquement répandue sur la partie médiane de la face; la deuxième bornée au front, au nez, àla lèvre, est cuivrée, sans démangeaison, avec des squames à la surface des tubercules.

La scrofulide érythémateuse, à cause de son siège, de sa

(1) Voir Syphilide papulo vésiculeuse dans nos leçons sur les syphilides.

coloration bleuâtre ou violacée, de l'induration sous-cutanée qui l'accompagne, ne peut donner le change, en laissant croire à un érythème de nature syphilitique.

Ce que je viens de faire pour la syphilis, il faut le faire maintenant pour la dartre et l'arlhritis : établir le diagnostic différentiel, au point de vue de la nature de l'affection.

Suivons également la scrofulide bénigne dans les divers âges de la vie.

Dans la première enfance, rien n'est plus facile. La gourme, quand elle n'est pas parasitaire ou artificielle, ne peut être ni dartreuse ni arthritique : elle est nécessairement scrofuleuse.

J'en dirai autant du strophulus et du lichen généralisés.

Mais avant, pendant et après la puberté, comment distinguerez-vous les différentes natures, scrofuleuse, dartreuse et arthritique, de l'eczéma, du prurigo et du lichen? . Le siège est ici important à noter. Par la considération du siège, a dit Poupart, vous arriverez souvent à connaître le principe des dartres.

L'eczéma scrofuleux débute généralement par la tête, et s'étend de là aux diverses régions du corps ; l'eczéma dartreux commence indistinctement par telle ou telle région; l'eczéma arthritique débute par les régions, exposées à l'air ou par les membres inférieurs.

Dans l'eczéma scrofuleux, vous remarquez, presque dès le début, une tendance à la production séro-purulente. A côté de vésicules transparentes, on en voit d'autres remplies d'une sérosité louche ; on voit même de véritables pustules. Les squames sont plus épaisses et souvent crustacées. Dans l'eczéma dartreux, sérosité claire, transparente, abondante, qui

SIGNES DES SCROFULIDES BENIGNES. 491

mouille et traverse les linges comme de l'eau ; dans l'arthritique, sérosité transparente et rare.

Dans l'eczéma scrofuleux, les groupes occupent de larges surfaces. Les groupes de l'eczéma dartreux sont plus circonscrits, entourés dès le début d'un liséré rouge inflammatoire. Dans l'eczéma arthritique, les éléments primitifs sont séparés, écartés, distants les uns des autres; la vésicule a un volume très variable, et l'on peut observer toutes les dimensions, depuis une vésicule très petite d'eczéma, analogue à la pseudo-vésicule de la gale, jusqu'à une grosse bulle de pemphix.

Dans l'eczéma scrofuleux, peu ou point de prurit; dans l'eczéma dartreux, prurit constant, permanent, qui augmente par la chaleur du lit; dans l'eczéma arthritique, douleurs piquantes, lancinantes, ressenties quelquefois par le malade sur chacun des éléments éruptifs.

Dans l'eczéma scrofuleux, pas de prurit avant-coureur, pas de troubles de la sensibilité, après guérison, sur les parties qui ont été le siège de l'éruption ; dans les eczéma dartreux et arthritique, prurit avant-coureur, démangeaisons ou névralgies consécutives, et souvent, pendant la durée de l'affection, prurit sur les parties saines, bien au delà des limites de l'éruption.

La coloration des érupiions eczémateuses a peu ou n'a point de valeur dans le diagnostic ; il faut en parler cependant. Dans les affections scrofuleuses sécrétantes, en général, absence de coloration ; dans les affections dartreuses, assez souvent, au début, cercle inflammatoire rosé ou bleuâtre; dans les affections arthritiques, couleur violacée, hémorrhagique ou phlébectasique autour des groupes éruptifs.

L'eczéma scrofuleux est fixe, l'eczéma dartreux est mobile ;

avec l'âge, les eczéma scrofuleux et arthritique disparaissent; avec l'âge, l'eczéma dartreux tend le plus souvent à se généraliser. Enfin, si tous ces caractères ne vous suffisaient pas, vous pourriez vous éclairer des signes fournis par les antécédents du malade, par les affections concomitantes, la constitution, etc.; mais, ne l'oubliez pas, le tempérament et la constitution répondent ibien souvent par la négative, alors que l'affection accuse manifestement l'existence de la maladie constitutionnelle.

Je pourrais vous répéter, à l'occasion delà scrofulide boutonneuse, tout ce que je viens de vous dire des caractères distinctifs de la scrofule, de la dartre et de l'arthrilis. Cela me paraît complètement inutile.

Si vous tenez compte de ces caractères différentiels, si vous voulez vous rappeler la symptomatologie du lichen scrofuleux, rien ne vous paraîtra plus facile à établir que la distinction des différences de nature dans les affections papuleuses et papulo -pustuleuses.

Ainsi, le lichen scrofuleux est déjà généralisé dans le jeune âge; son prurit n'est jamais aussi fort que celui du lichen dartreux; ses papules sont grosses, pâles, décolorées; la peau est notablement hypertrophiée. Les transformations de ce lichen sont fréquentes ; il passe à l'eczéma et repasse tour à tour au lichen. Il cède en général avec la puberté.

Le lichen dartreux se montre d'abord par groupes, par plaques, sur la partie externe des membres, accompagné d'atroces démangeaisons. Le malade déchire sa peau, toutes les papules, qui sont généralement plus petites que celles du lichen scrofuleux, sont rouges, couvertes à leur sommet d'une gouttelette sanguine, desséchée. Le lichen dartreux ne disparaît pas, il se généralise avec l'âgé» etc.

SIGNES DES SCROFULIlHïS BÉNIGNES. 193

Le lichen arthritique se présente sous différentes formes, dont une seule, le lichen circonscrit, pourrait être confondu avec le lichen scrofuleux ; mais ce dernier n'est pas accompagné d'élancements, ses papules sont plus grosses, et il ne larde pas à se généraliser. Quant aux formes pilaris et lividus, elles ne sauraient être prises pour des affections scrofuleuses. (Voir Leçons sur l'arthritis et la dartre, page 164.)

Le prurigo scrofuleux est à grosses papules, sans grandes démangeaisons et généralisé. A ces caractères, on le distingue facilement des prurigo dartreux et arthritique.

L'éry thème papuleux, d'origine scrofuleuse, a une marche lente, qui ne permet pas de le confondre avec Téry thème papulo-tuberculeux arthritique.

L'acné scrofuleuse a des variétés qui lui sont communes avec l'acné arthritique : ce sont les variétés indurata et rosea; mais, dans ces dernières, rougeur violacée, picotements ou élancements; dans les premières, suppuration, épaississement hypertrophique et absence de démangeaisons, tels sont les signes qui serviront au diagnostic.

Reste donc seulement la scrofulide érythémateuse, dont l'une des variétés, l'érythème induré, offre de l'analogie avec une affection de nature arthritique, l'érythème noueux {erythema nodosum); mais, dans la première affection, la couleur est la même sur toute l'étendue de la plaque, l'induration est égale, la pression est indolore; dans la seconde, la couleur offre les nuances de l'ecchymose, l'induration présente des nodosités, la pression est plus ou moins douloureuse.

En terminant ce qui a trait au diagnostic, j'appelle votre attention sur la relation des affections cutanées avec les maladies constitutionnelles. Cette relation, on peut la for-

BAHN. „ ,

muler ainsi : les maladies constitutionnelles ont des affections communes, et chacune en particulier a des affections qui lui sont exclusivement propres.

La syphilis se distingue par la spécialité de ses affections; dans la scrofule, il y a des affections communes, les scrofulides bénignes, et des affections propres, les scrofulides malignes ; dans la dartre et dans l'arthrilis, il n'y a guère que des affections communes.

2° Pronostic— De toutes les affections scrofuleuses, celles dont je viens de tracer l'histoire sont les moins graves. Cependant il n'est pas rare de voir les scrofulides bénignes se transformer in situ en scrofulides malignes. Toutefois elles semblent, quand elles se sont généralisées ou qu'elles ont duré longtemps, mettre le sujet qui en a été atteint à l'abri des scrofulides profondes. J'ai vu maintes fois l'impétigo simple se transformer en scrofule cutanée maligne ulcéreuse, la

couperose en lupus.

Les scrofulides primitives, toutes choses égales d'ailleurs, ne sont jamais. aussi redoutables que les scrofulides secondaires ; elles ne détruisent pas, comme ces dernières, les tissus en profondeur, et, par conséquent, ne laissent jamais après elles les mêmes mutilations; elles ne se montrent pas, comme elles, aussi réfractaires aux agents thérapeutiques; enfin, elles ne dénotent pas un état aussi avancé ni une forme aussi grave de la maladie scrofuleuse.

Les conditions hygiéniques et physiologiques dans lesquelles se trouve placé le sujet qui en est affecté, en modifient singulièrement le pronostic. Ainsi, pour ne parler que de l'âge des malades, on peut dire d'une manière générale que les scrofulides primitives ont d'autant plus de gravité que le sujet est plus avancé en âge.

Les circonstances écologiques qui ont pu contribuer à faire éclater les scrofulides bénignes n'ont pas, sur le pronostic, une grande influence; néanmoins on peut dire que, plus l'action provocatrice extérieure a eu de part dans la production de l'affection cutanée, et plus on devra porter sur l'issue de celle-ci un pronostic favorable.

Le siège et l'étendue de l'affection, la forme particulière de l'éruption, méritent d'être pris en sérieuse considération.

Si l'éruption tégumentaire occupe une région velue, eue est toujours plus longue et plus tenace.

Si elle siège près des ouvertures naturelles, elle peut gêner l'exercice de fonctions importantes, se propager aux membranes muqueuses ou sur les organes des sens.

Lorsqu'elle est circonscrite, qu'elle n'occupe que la joue, par exemple, que tout se borne à quelques petites plaques, a de petits groupes de phénomènes éruptifs sur le tronc ou les membres, l'état du malade inspire moins d'inquiétude que quand l'affection est plus ou moins généralisée.

La forme de l'éruption influe sur le pronostic. Toutes choses égales d'ailleurs, je préfère les scrofulides sécrétantes aux scrofulides sèches, papuleuses ou érythémateuses.

L'existence, chez un enfant, d'une scrofulide sécrétante superficielle ne doit jamais être considérée comme une condition avantageuse pour sa santé. La gourme, même la gourme physiologique, est toujours nuisible. Il n'y a jamais de danger à en débarrasser les petits malades, quand on agit avec prudence, qu'on se borne à des soins de propreté, que l'on s'abstient des astringents, des répercussifs, et que l'on soumet, en même temps, ces enfants à un régime et à un traitement propres à modifier la constitution et à

prévenir le développement des accidents ultérieurs de la scrofule.

Il y a môme de l'avantage à guérir les gourmes, au point de vue de la conservation de la chevelure et de la santé générale ; car bien souvent il arrive, quand une gourme a duré longtemps, que la chevelure se trouve sérieusement compromise ou que çà et là on remarque, sur le cuir chevelu, des places tout à fait dénudées. L'abondance de la sécrétion humorale, la coexistence si fréquente de la vermine ou d'affections parasitaires avec les gourmes peuvent aussi, à la longue, porter une atteinte plus ou moins profonde à la santé générale de l'enfant.

Les différentes variétés de la scrofulide exsudative superficielle ne sont ni plus graves ni plus difficiles cà guérir les unes que les autres. On a dit que l'eczéma résistait plus que l'impétigo ; ceci demande une explication.

Si Ton veut parler de l'eczéma dartreux, je ne conteste pas sa plus grande ténacité ; mais il ne s'agit en ce moment que de l'eczéma scrofuleux, et je soutiens que ce dernier est tout aussi facile à guérir que l'impétigo ou l'eczéma impétigineux.

Vous m'objecterez, sans doute, que tous les jours, chez les enfants, nous voyons certains impétigo du cuir chevelu disparaître promptement sous l'influence de quelques soins de propreté; mais faites attention que, dans ces cas, vous avez affaire à l'impétigo purement parasitaire, et que, la vermine détruite, l'éruption pustuleuse disparaît d'ellemême.

La scrofulide boutonneuse est quelquefois très tenace. Un lichen généralisé disparaîtra promptement, par le badigeonnage, avec l'huile de cade; mais il reparaîtra au bout d'un

temps très court, si le traitement interne et externe n'est pas continué longtemps encore après la disparition de l'affection ; chez les malades de nos hôpitaux, il arrive bien souvent que ces récidives sont provoquées par des grattages continuels ou par des frictions irritantes sur la peau, faites dans l'unique but d'amener le retour de l'affection, et d'avoir ainsi un motif légitime de rentrer à l'hôpital. Les mères encouragent elles-mêmes leurs enfants à se gratter ainsi ; c'est un moyen commode pour elles, de s'en débarrasser en les plaçant dans les asiles de la charité publique.

L'acné scrofuleuse est une affection sans gravité, qui disparaît et reparaît souvent, comme le lichen, jusqu'à ce que l'âge ou une période plus avancée de- la scrofule en ait mis pour toujours les malades à l'abri.

Mais les différentes variétés de l'acné ne sont pas toutes également légères. Les formes sebacea et rosea ont une bien autre ténacilé que les formes miliaris, punctata, indurata et molhiscoïde.

Non-seulement la couperose peut, comme je l'ai dit, se transformer in situ en scrofulide secondaire, mais, par sa modalité pathogénique, elle résiste davantage au traitement topique et général dirigé contre elle. Toutefois, je dois le dire, quand les malades ont eu assez de patience et de persévérance, j'ai toujours vu, soit en ville, soit à l'hôpital, la couperose scrofuleuse céder aux préparations ferrugineuses et iodurées, administrées à l'intérieur, et aux applications répétées d'huile de cade ou d'huile de noix d'acajou, sur les parties couvertes de l'éruption acnéique.

Partie thérapeutique. — Avant de soumettre un malade atteint d'une éruption cutanée à une médicalion quelconque, commencez par bien établir votre diagnostic, et,

dans les cas douteux, attendez, avant d'agir, qu'un nouvel examen ou qu'un changement, survenu ultérieurement dans l'état de votre malade, vous ait permis d'éclairer tout ce qu'il pouvait y avoir d'obscur dans cette première et importante question du diagnostic.

La gourme scrofuleuse une fois bien reconnue, est-il toujours prudent d'en entreprendre la cure? Posée en d'autres termes, cette question, à laquelle il a été diversement répondu, ne saurait embarrasser personne. C'est comme si nous nous demandions, en effet, s'il faut attaquer la scrofule dès son principe, ou s'il vaut- mieux attendre que le scrofuleux soit arrivé à une période plus avancée de sa maladie pour commencer le traitement. Évidemment, le précepte: Principiis obsla, est applicable ici, ou il ne le serait jamais en médecine.

On conçoit que, sous le règne des théories humorales, on ait pu donner le conseil de respecter les gourmes, dans lesquelles on ne voyait que des affections dépuratoires. Il ne saurait en être de même aujourd'hui, pour nous surtout, qui voyons dans ces éruptions le début ordinaire d'une maladie constitutionnelle.

Vous me dispenserez sans doute de vous parler du traitement hygiénique et préventif de la scrofule, de l'allaitement des enfants prédisposés à cette maladie par la nature de leur constitution, du choix d'une nourrice et d'une habitation convenable, etc., tout cela rentre dans le traitement de la scrofule en général, et, pour le moment, je ne dois pas vous en parler. Je me borne à vous exposer, aussi succinctement que possible, les moyens internes et externes que réclame le traitement des scrofulides bénignes .

Un très grand nombre d'agents médicamenteux ont été

TRAITEMENT DES SCROFULIDES HÉNIGNES. 199

proposés, cl tous comme des remèdes héroïques, dans le traitement do la scrofule. L'or, le mercure, le soufre, l'antimoine, etc., ont eu tour à tour le privilège d'obtenir les honneurs de ta vogue.

Je donne à deux de ces agents médicamenteux la préférence sur les autres, dans la première période de là scrofule. Le fer et l'iode sont d'une utilité incontestable, et pour guérir les accidents de la première période, et pour éloigner ou prévenir les accidents des périodes ultérieures de la maladie. Ainsi, toutes les préparations où il entre du fer et de l'iode, surtout les préparations sirupeuses, qui sont d'une administration plus facile chez les petits enfants, pourront être avantageusement employées. Le sirop antiscorbutique, dont les propriétés antiscrofuleuses paraissent tenir à l'iode que renferment les végétaux avec lesquels on le compose, lejsirop de raifort iodé de Dorvaut, et, par-dessus tout, le sirop d'iodure de fer préparé d'après le procédé Dupasquier, telles sont les préparations auxquelles j'ai recours le plus habituellement.

La solution minérale iodo-phosphatée du docteur Uzac, convient aussi dans les scrofulides bénignes. 11 me semble que rien n'empêcherait de composer, avec cette eau saline, un sirop ioduréet alcalin pour les petits enfants.

Tous ces sirops se donnent à la dose de 15 à 60 grammes par jour, suivant l'âge.

Beaucoup de praticiens prescrivent, dansla première période de la scrofule, et même à des enfants qui, sans être malades, présentent les attributs du tempérament lymphatique, l'huile de morue, à doses plus ou moins élevées. Je ne puis approuver cette pratique. Le sirop d'iodure de fer me paraît devoir être préféré à l'huile de morue, que l'on doit réserver pour com-

200 DK LA SCROFULE TÉGUMENTAIRB.

battre les scrofulides malignes et les divers accidents de la scrofule osseuse (1).

Quant au tempérament lymphatique, je vous l'ai déjà dit, ce n'est pas une maladie, et l'on n'est pas plus autorisé à diriger contre lui les anliscrofuleux qu'on ne le serait à combattre le tempérament sanguin par les émissions sanguines, ou le tempérament bilieux par les évacuants.

Comme adjuvants des préparations ferrugineuses et iodurées, nous donnons pour boissons- à nos malades, dans le traitement des scrofulides primitives, les tisanes amères, celles de houblon, de gentiane, de fumeterre, de pensée sauvage, etc. J'administre un léger laxatif, l'huile de ricin, la manne, l'eau de Sedlitz, tous les cinq ou six jours.. Il me paraît utile de débarrasser de temps à autre les premières voies; c'est un moyen de stimuler les fonctions gastriques, et en môme temps de provoquer l'absorption des remèdes internes.

Les auteurs ont préconisé d'autres agents que je n'ai pas encore suffisamment expérimentés; je ne puis vous dire s'ils sont véritablement utiles dans le traitement des scrofulides bénignes : tels sont, par exemple, la feuille de noyer, la garance, la scrofulaire aquatique, le gland de chêne, etc. J'en dirai autant des eaux sulfureuses, telles que celles d'Enghien ou de Bonnes, qu'un grand nombre de praticiens prescrivent journellement contre les dartres scrofuleuses.

Toutes les éruptions cutanées primitives, d'origine scrofuleuse, cèdent aux moyens que je viens de vous faire connaître,

(l)Dans quelques cas de scrofulides bénignes rebelles aux moyens ordinaires de traitement, je me suis bien trouvé de l'association du sirop de fer et de l'huile de morue.

TRAITEMENT DES SCROFUUDE.S BÉNIGNES. '20i

quand ils sont aidés d'un bon régime et d'applications topiques convenablement administrées.

Ce sont ces applications lopiques qui constituent le traitement externe ou local ; elles sont extrêmement utiles, et méritent., à cause de cela, de fixer un instant toute votre attention.

Le traitement local des scrofulides bénignes varie selon que l'affection est sécrétante ou sèche, selon qu'elle est à marche aiguë ou à marche chronique.

La gourme scrofuleuse, non compliquée de parasites, quand elle se présente escortée par tous les symptômes d'une vive irritation locale, réclame tout d'abord l'emploi des émollients et des résolutifs : les lotions avec des décoctions émollientes ou légèrement styptiques, les décoctions de graines de lin, de pavot, de guimauve, d'orge et de miel, de gruau, seules ou additionnées de lait-, si l'inflammation est un peu moins vive, on peut se servir d'une solution légèrement astringente, de ces mêmes décoctions, additionnées de miel rosat ou d'une infusion de cerfeuil, d'aigremoine, de racine de historié, etc.; on fait prendre au malade, tous les jours ou de deux jours l'un, un bain de son, d'amidon ou de gélatine. On saupoudre les parties affectées, de fécule de pomme de terre, d'amidon ou de poudre de riz. On détache les croûtes par des applications de cataplasmes de fécule, de mie de pain, de farines résolutives. Si la gourme est compliquée de parasites, la première indication qui se présente à remplir, c'est de détruire le parasite, qu'il soit animal ou végétal. L'onguent napolitain ou le solutum de sublimé ou de sulfure de potasse est l'agent qu'on emploie le plus ordinairement à détruire la vermine. Quant à la teigne, qui peut compliquer la gourme, j'ai formulé le mode de traitement à suivre

en pareil cas : on doit, sans plus larder, le mettre immédiament à exécution.

Dès que les symptômes inflammatoires sont tombés, il faut recourir à l'huile de cade, que je regarde c mine le modificateur par excellence de toutes les dartres scrofuleuses.

L'huile de cade, pure et vraie {oleum à junipero), est d'une couleur brun-rougeàtre , d'une odeur pénétrante, mais non repoussante. Il est nécessaire que vous en connaissiez les caractères physiques, pour la distinguer de l'huile de goudron ou de l'huile de cade impure, dont on se sert en médecine vétérinaire, qui est noire comme de l'encre, et que l'on vend, dans beaucoup de pharmacies, pour de l'huile de cade pure. Cette huile de goudron n'a pas, il s'en faut de beaucoup, les propriétés thérapeutiques de la véritable huile de cade.

J'emploie l'huile de cade, dans les scrofulides, ordinairement pure, sans la couper avec l'huile d'amande douce, la glycérine ou tout autre véhicule.

Je l'applique au moyen d'un petit balai de charpie, que je promène légèrement sur les parties affectées. Dans les gourmes chroniques, dans les scrofulides boutonneuses, au lieu d'une onction, c'est une friction qu'il faut faire et souvent répéter à diverses reprises. Une minute ou deux après l'onction, on essuie avec un linge fin, par pression et non par frottement, la partie qui a été couverte d'huile de cade. On répète cette application tous les deux ou trois jours, suivant les cas. Dans quelques circonstances, il est nécessaire de mettre un plus long intervalle de temps entre les applications d'huile de cade.

Sur les régions velues , comment appliquer ce médicament?

TRAITEMENT DES SCROFULIDES BÉNIGNES. 20!i

Faut-il en imprégner la chevelure? ne vaut-il pas mieux couper les cheveux ou raser la tèle au préalable?

Lorsque l'enfant est jeune, on obtient facilementdes parents le sacrifice de la chevelure ; il n'en est plus de même lorsque l'on a affaire à des demoiselles de seize à vingt ans ou à de jeunes dames de vingl-cinq à trente, qui tiennent par-dessus toute chose à conserver leur chevelure intacte. Quel parti prendre? Voici ce que j'ai l'habitude de conseiller en pareille occurrence :

Chez tous les enfants au-dessous de quinze ans, de l'un et de l'autre sexe, quelle que soit l'étendue de la gourme scrofuleuse, je fais couper les cheveux à quelques millimètres du cuir chevelu, sur les surfaces malades, avant d'y appliquer l'huile de cade.

Chez les garçons au-dessus de quinze ans, même pratique. Sur les jeunes personnes du sexe, je n'exige en général le sacrifice momentané de la chevelure, que quand la gourme est très étendue, et qu'elle persiste malgré l'administration des topiques, faite aussi exactement que possible sur le cuir chevelu, à l'insertion des cheveux.

Je ne fais raser la tète à diverses reprises que dans une seule variété de la scrofulide exsudative, Yacne sebacea du cuir chevelu.

Le badigeonnage à l'huile de cade n'empêche pas la conspersion des poudres résolutives et l'administration des bains d'amidon ou de gélatine. Quand toute sécrétion, quand toute trace de rougeur ont disparu, il faut cesser les applications d'huile de cade, et les remplacer, dans les cas d'eczéma ou d'eczéma impétigineux du cuir chevelu, par les onctions avec les pommades de calomel, de calamine ou d'oxyde de zinc, et, dans les cas d'acné sébacée, par les lotions de glycérine

ou les glycérolés d'ammoniaque, de carbonate ou de chlorate de soude. On remplace alors aussi, avec avantage, les bains d'amidon ou de gélatine par les bains gélatino-sulfureux, les bains d'eaux sulfureuses naturelles ou artificielles

mitigées d'abord, et que Ton administre ensuite à l'état de pureté.

Sur le tronc et les membres, vous traiterez de la même manière les différentes variétés de la scrofulide exsudative. Les scrofulides boutonneuse et érytbémateuse n'exigent pas d'autre traitement que celui de la scrofulide exsudative.

Les affections papuleuses aiguës réclament aussi, dans le principe, les bains émollients et gélatineux ; plus, tard, les frictions avec l'huile de cade et les bains sulfureux et alcalins, les bains de sel ou les bains de mer. ' Enfin, les différentes formes de l'acné et les scrofulides érythémateuses cèdent généralement à l'emploi des mêmes moyens thérapeutiques. Il est rarement nécessaire de recourir à des modificateurs plus énergiques (1).