SCROFULIDES DES MEMBRANES MUQUEUSES

la membrane tégumentaire esl couverte d'un épithélium analogue à l'épidémie cutané; dans l'autre, cet épithélium n'existe pas. La première contribue à former l'enveloppe périphérique : son organisation la rapproche de la peau. La seconde partie est la portion profonde du tégument interne; c'est une dépendance des viscères, un élément splanchnique dont les affections morbides ne sauraient être séparées des altérations viscérales.

Je n'ai donc à vous parler, pour le moment, que des affections scrofuleuses qui siègent sur les membranes muqueuses les plus rapprochées de la peau.

Vous comprenez facilement que nous devons retrouver sur les muqueuses un très grand nombre d'affections, soit bénignes, soit malignes, communément observées sur la peau, et aussi des affections nouvelles, puisque, dans l'organisation des muqueuses , il entre des éléments anatomiques communs aux deux membranes et des éléments anatomiques propres à chacune d'elles. Ainsi le catarrhe est une affection propre à la membrane muqueuse, le lupus est une affection commune aux membranes muqueuses et à la peau.

Nous avons admis dans les scrofulides cutanées deux ordres d'affections : les unes, primitives ou bénignes; les autres, secondaires ou malignes. Ces deux ordres, nous les retrouvons aussi dans les scrofulides des membranes muqueuses ; mais plus souvent encore qu'à la peau, l'affection maligne et profonde n'est que la suite de l'affection primitive et bénigne. C'est ce qu'il vous est facile d'observer tous les jours sur l'œil qui, pendant un temps souvent fort long, reste atteint de blépharile glandulaire ou de conjonctivite granuleuse, quand, à une époque plus avancée de la maladie, vous le voyez soudainement pris de kératite profonde, bien-

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tôt suivie d'une perforation de la cornée, entraînant la sortie de l'humeur aqueuse et la hernie de l'iris.

Je vous parlerai d'abord des scrofulidcs calarrhales, puis des scrofulides éruptives.

§ I . — Des scrofulidcs catarrlinles.

Le catarrhe est une affection précédée ou accompagnée d'inflammation, consistant essentiellement dans une modification pathologique de la sécrétion des membranes muqueuses. 11 joue, sur le tégument interne, le rôle que joue la scrofulide exsudative sur le tégument externe.

Mais tout catarrhe est-il une affection constitutionnelle ? Ne devons-nous pas reconnaître des catarrhes idiopathiques? Je dirai de ces affections ce que j'ai dit des pseudo-exanthèmes. Dans l'état actuel de la science, il me paraît difficile de faire disparaître complètement les catarrhes , comme maladies, des cadres nosologiques. Toutefois il faut reconnaître que dans l'immense majorité des cas, le catarrhe n'est qu'une traduction sur les muqueuses d'un état morbide constitutionnel.

Partie nosographique. — Les auteurs ont, comme vous le savez, partagé la symptomatologie générale du catarrhe en trois périodes :

Première période (irritalive), caractérisée par la sécheresse de la muqueuse, due cà la suspension de la sécrétion normale, par les caractères locaux de toute inflammation (rougeur, chaleur, tuméfaction), par une sensation douloureuse plus ou moins prononcée de titillation, de démangeaison ou de pression analogue à celle que produirait le contact d'un corps étranger, enfin par le trouble fonctionnel des organes

SCKOFULIDUS CATAMIIIALES. 261

qui sont le siège du catarrhe. Ainsi, la vue est plus ou moins altérée dans le catarrhe oculaire, l'audition dans l'otite catarrhale, l'olfaction dans le coryza, etc.

Deuxième période. — Sécrétion d'un fluide incolore, limpide, comme séreux, qui irrite, enflamme, excorie les parties sur lesquelles.il coule. De là Téry thème des paupières et des joues dans l'ophthalmie, le gonflement de la lèvre supérieure et la tuméfaction inflammatoire des ailes du nez dans le coryza, la rougeur et l'excoriation des petites lèvres et du gland dans le catarrhe génito-urinaire, etc.

Troisième période. — Le fluide sécrété change de nature, devient opaque, puriforme, en même temps qu'il perd de ses qualités acres.

A ces phénomènes locaux de toute affection catarrhale il faut ajouter, pour l'état aigu, quelques symptômes de réaction fébrile : malaise, frissonnements suivis de chaleur à la peau et de fréquence du pouls , d'urines sédimenteuses, d'inappétence, etc.

Cette symptomatologie du catarrhe, ai-je besoin de vous le dire, n'appartient pas plus à la scrofule qu'à toute autre maladie constitutionnelle; ce que je dois particulièrement vous faire connaître ici, ce sont les modifications qu'elle présente chez les scrofuleux, soit qu'on la considère d'une manière générale, abstraction faite du siège de l'affection, soit qu'on l'étudié sur chaque membrane muqueuse en particulier.

Appliquez aux catarrhes ce que j'ai dit des éruptions cutanées de nature scrofuleuse, et vous posséderez toute l'histoire de la symptomatologie spéciale des catarrhes scrofuleux : ténacité et longue durée de l'affection; tendance pyogénique; engorgement, induration des tissus sous-jacenls ; production de granulations, defongosités, de végétations verruqueuses ou

262 DE h\ SCROFULE TÉGUMENTAIRK.

polypeuses, à la surface dos membranes enflammées ; enfin, retentissement de l'inflammation sur les ganglions lymphatiques compris dans la sphère d'action des parties affectées : tels sont, dans un cas comme dans l'autre, dans les scrofulides cutanées exsudatives aussi bien que dans les scrofulides catarrhales des membranes muqueuses, les caractères à l'aide desquels vous parviendrez toujours à distinguer l'inflammation de nature scrofuleuse, qu'elle ait son siège, je le répète, sur le tégument externe ou sur le tégument interne.

La marche du catarrhe scrofuleux mérite surtout de fixer toute votre attention. Ou l'inflammation scrofuleuse se montre d'emblée avec tout le cortège de ses caractères propres, ou longtemps à l'avance elle a été précédée d'une ou de plusieurs inflammations simples, traumatiques ou spontanées, que la constitution du sujet et ses antécédents pouvaient seuls faire craindre de voir reparaître, au bout d'un temps plus ou moins long.

Le catarrhe scrofuleux est aigu ou chronique : le plus souvent il se présente sous ce dernier état, soit d'emblée, soit après avoir passé d'abord par l'état aigu.

Une fois bien établie, la scrofulide catarrhale reste assez souvent stationnaire, sans faire de progrès sensibles, avec des rémissions et des exacerbations qui ont le plus souvent lieu vers le soir. Plus rarement, on voit le catarrhe scrofuleux disparaître pour un temps et revenir en quelque sorte périodiquement, à des intervalles de temps plus ou moins rapprochés.

Nous avons vu la scrofulide catarrhale alterner avec la scrofulide exsudative cutanée. C'est elle assez souvent qui ouvre la scène de la scrofule; mais, plus souvent encore, elle a été précédée de gourmes. Enfin, elle existe seule ou

SCROFULIDES CATARRHALES. 263

compliquée des autres accidents de la scrofule primitive ou secondaire.

Comment se termine le catarrhe scrofuleux? Ordinairement par la résolution, qui arrive comme dans toutes les autres variétés de catarrhes, mais en général bien plus tardivement. J'ai remarqué, comme la plupart des auteurs qui ont écrit sur les catarrhes scrofuleux, que la guérison, après avoir été demandée en vain, pendant un temps fort long, aux traitements les plus variés et les plus énergiques, survenait quelquefois tout à coup, sans qu'il fût possible de connaître les causes d'un changement aussi remarquable et aussi inattendu dans l'état du malade.

La scrofulide catarrhale, si superficielle et si simple qu'elle soit d'ailleurs, laisse assez souvent après elle des traces de son passage, comme des taches cicatricielles sur la muqueuse, un épaississement du tissu sous-muqueux, d'où le rétrécissement des cavités que tapisse la membrane et le trouble fonctionnel des organes qui en sont le siège.

La résolution pure et simple n'est pas le seul mode de terminaison propre à la scrofulide catarrhale, qui ne cesse quelquefois que pour être remplacée par un autre mode inflammatoire, comme l'éruption pustuleuse, par exemple.

Quelles sont maintenant les particularités que présente l'inflammation catarrhale sur chacune des parties du système muqueux chez les sujets affectés de scrofule?

Toutes les membranes muqueuses ne subissent, ni au même degré, ni aussi fréquemment, l'influence de la diathèse scrofuleuse. Voici à peu près, sous le rapport de la fréquence des atteintes, l'ordre dans lequel elles doivent être placées :

1° La con jonctive ;

2ti/l DE LA SCROFULE TÉGUMlîNTAJRE.

2° La pituilaire ; 3° Les membranes auriculaires ; /i° Celles de l'arrière-bouche ; 5° La muqueuse génito-urinaire.

Les scrofulides catarrhalcs des membranes muqueuses des bronches el de l'intestin ne sont pas rares sans doute, et si quelques-uns d'entre vous s'étonnaient de ne point les voir figurer sur cette liste, je leur rappellerais qu'il ne s'agit en ce moment que delà scrofule extérieure ou périphérique, et que les catarrhes des bronches et de l'intestin se rattachent plus spécialement à la scrofule interne ou viscérale.

Je vais passer successivement en revue chacune de ces inflammations catarrhales, en vous prévenant d'avance que je ne veux pas en faire une histoire complète. Il me suffira d'attirer votre attention sur les points les plus saillants, les plus utiles pour le diagnostic.

1° Catarrhe scrofuleux de la conjonctive.

L'ophthalmie scrofuleuse des auteurs comprend des états morbides très différents les uns des autres, mais qu'on peut cependant rattacher à deux groupes d'inflammations scrofuleuses. Le premier groupe renferme toutes les inflammations superficielles de l'œil, en y comprenant celles des paupières, des glandes de Meibomius, des voies lacrymales ; elles sont en général catarrhales et résolutives ; vous les observez particulièrement dans nos salles d'enfants, seules ou accompagnées des autres accidents de la scrofule primitive. Le second groupe se compose d'inflammations plus profondes, pustuleuses, suppuratives, ulcératives ; elles ont leur siège sur la cornée et l'iris ; vous les rencontrerez sur des sujets plus

OPIITHALMIE SCUOFULEUSE GATARItHALE. 265

avancés en âge, seules ou avec les accidents de la scrofule secondaire. L'un de nos malades, atteint d'une scrofulide maligne inflammatoire, a été pris d'une ophthalmie violente, avec production d'une pustule qui a perforé la cornée de part en part. Sur un autre, affecté de lupus de la face, il est survenu de l'iritis avec formation de pus sur la face antérieure du segment inférieur de cette membrane. Ainsi, dans le cours de la scrofule secondaire, vous ne sauriez trop redouter l'ophthalmie, parce que cette inflammation participe ordinairement du caractère malin, qui est propre à toutes les affections cutanées de cette période de la maladie.

Le catarrhe de l'œil débute le plus souvent de cinq à dix ans chez les sujets scrofuleux ; quelquefois beaucoup plus tôt, d'autres fois plus tard. Il s'établit spontanément, avec les caractères qui lui sont propres, sous la seule influence de la diathèse scrofuleuse, ou bien il est précédé d'ophthalmie traumatique ou exanthémateuse. Dans la plupart des cas, il commence par le bord libre des paupières ; l'inflammation se propage aux follicules ciliaires. Les cils s'atrophient, tombent et repoussent «partiellement, fins et décolorés; ils se dévient, se dirigent du côté de l'œil et irritent la conjonctive. Les paupières sont rougeàtres , chassieuses, parfois le siège d'un léger œdème. Il se forme des croûtes et des ulcérations sur les bords des paupières. Cette blépharite calarrhale estsouvent accompagnée de granulations, d'orgeolet, de dacryocystite et de tumeur lacrymale.

Mais l'inflammation catarrhale ne reste pas bornée aux paupières; elle gagne la surface du globe oculaire; la conjonctive devient rouge, boursouflée, granuleuse ou fongueuse, quelquefois couverte de véritables végétations (nous en avons eu un remarquable exemple au pavillon Gabrielle). Le produit

266 DE LA SCROFULE TÉGUMENTA1RK.

sécrété esl un muco-pus assez abondant, qui couvre la surface de l'œil. Parvenue à ce dfegréj l'ophthalmie calarrhale se complique presque toujours de Kératite ; il y a de la photophobie, du larmoiement, une sensation de corps étrangers, de sable ou de graviers entre l'œil et les paupières, ou môme des douleurs vives et piquantes. La cornée devient louche et s'opacifie; parfois elle se couvre de granulations, de petites dépressions en forme de facettes ou de petits ulcères qui n'intéressent que les lames superficielles de cette membrane.

La marche du catarrhe oculaire, chez les scrofuleux, n'a rien de fixe. Assez souvent il affecte en commençant une marche périodique. Dans les premières attaques, l'inflammation cède facilement, quels que soient d'ailleurs les moyens thérapeutiques mis en usage; mais plus tard elle résiste aux traitements les plus énergiques, devient stationnaire ou ne présente plus que des rémissions ou des exacerbations quotidiennes, et parfois de temps à autre des poussées fluxionnaires dont il est difficile de connaître les causes.

Je ne puis vous indiquer, même d'une manière approximative, quelle est la durée de l'ophthalmie catarrhale des scrofuleux.

Cette ophthalmie se termine le plus souvent par résolution ; mais elle laisse très communément après elle des traces de son passage sur l'œil : absence de cils, entropion, taies sur la cornée ,

2° Coryza scrofuleux.

Comme le catarrhe oculaire, le catarrhe nasal des scrofuleux s'établit de deux manières : il succède à une ou plusieurs attaques de coryza aigu, ou bien, et le plus souvent, il se

ItHINITE ET OTORRHÉE SCU01 'ULEUSES. 267

montre d'emblée à. l'état chronique; il est simple ou compliqué d'impétigo des ouvertures nasales.

N'allez pas confondre cet impétigo, qui si souvent existe seul, avec l'affection catarrhale : ce sont là deux lésions bien distinctes, et si leur fréquente coexistence rend les altérations du nez plus communes dans la scrofule que les altérations des yeux, il n'en est pas moins vrai que le coryza scrofuleux, pris séparément, est bien moins ordinaire dans cette maladie que la conjonctivite catarrhale.

De quelque manière que se soit déclaré le coryza scrofuleux, voici les symptômes qui le caractérisent : Embarras des narines, apparence de dyspnée provenant de ce que l'air ne peut traverser librement les fosses nasales, et que le malade est obligé de tenir constamment la bouche entr'ouverte; enchifrènement, voix nasonnée; écoulement par les ouvertures nasales de mucosités purulentes, plus ou moins abondantes, qui souvent se dessèchent, forment des croûtes, lesquelles contribuent, avec la tuméfaction de la pituitaire, à obturer les cavités nasales. Dans ces cas, il vous arrivera souvent de trouver le nez comme gonflé, hypertrophié, et si en appuyant un peu avec le doigt sur son extrémité pour agrandir l'entrée des narines, vous regardez la pituitaire, vous la trouverez rouge, fongueuse ou ulcérée. Enfin, vous ne devez pas oublier que le coryza scrofuleux entraîne fort souvent après lui la formation de polypes muqueux sur la pituitaire.

Il est rare de le voir suivi des accidents de la scrofule secondaire ou tertiaire, qui sont d'ailleurs si communs sur la pituitaire et sur les fosses nasales.

DE L\ SCROFULE TÉGUMBNTAIRE.

3° Catarrhe auriculaire.

L'oreille n'est pas à beaucoup près aussi fréquemment affectée dans la scrofule que l'œil ou le nez; toutefois les altérations de la membrane qui en tapisse les cavités ne sont pas rares, et nous ne restons jamais bien longtemps sans en avoir quelques cas dans notre service.

L'otorrhée scrofuleuse se montre d'emblée avec les caractères de l'état chronique, ou bien elle a été précédée, une ou plusieurs fois, de l'otite aiguë.

Contrairement à ce qui a lieu si souvent pour le catarrhe oculaire, et surtout pour le catarrhe nasal, où les deux côtés sont affectés, l'inflammation scrofuleuse de l'oreille ne se montre généralement que d'un seul côté.

Les symptômes qui la caractérisent sont les suivants : écoulement muco-purulent par le conduit auditif externe ; rougeur, gonflement, état granuleux des parois de ce conduit; surdité plus ou moins grande. Ces phénomènes ont été précédés d'un écoulement séreux, si le catarrhe chronique a succédé au catarrhe aigu. Lorsque la membrane tympanique est perforée, la chaîne des osselets se brise quelquefois, et ces petits os s'échappent au dehors avec le pus.

Le catarrhe auriculaire est fréquemment accompagné de scrofulide cutanée, d'impétigo ou d'eczéma du pavillon; d'autres fois, lorsqu'il a duré longtemps, il est suivi de la production d'excroissances polypeuses sur les parois du conduit auditif externe.

4° Angine catarrhale scrofuleuse.

Le catarrhe scrofuleux de la gorge, chez les enfants, a toujours été précédé de plusieurs amygdalites aiguës. Après

ANGINE Et BLINNORRHÉE SCROFULEUSES. 269

chaque nouvelle attaque d'esquinancie, les amygdales restent un peu plus hypertrophiées.

Le retour périodique de l'angine a pour effet de diminuer la violence de l'inflammation, mais aussi de la rendre plus longue, d'une résolution plus lente et plus difficile à obtenir, jusqu'à ce qu'enfin il s'y soit établi un travail permanent d'inflammation chronique qui ne reste plus borné aux amygdales, mais s'étend encore aux parties circonvoisines, aux piliers du voile du palais, à la partie supérieure du pharynx, aux trompes d'Eustachi et à l'extrémité postérieure des fosses nasales.

Voici les principaux symptômes auxquels donne lieu l'angine catarrhale scrofuleuse : voix gutturo-nasale, surdité, bourdonnement d'oreilles pendant la toux, pendant la phonation ; ronflement et quelquefois suffocation pendant le sommeil ; expuition d'un muco-pus épais, jaunâtre ou blanchâtre, quelquefois crémeux; parfois efforts de vomissement, génede la respiration... L'examen de l'arrière-bouche fait découvrir l'hypertrophie amygdalienne , la rougeur et la tuméfaction, l'état granuleux du pharynx et de l'isthme du gosier.

5* Catarrhe scrofuleux génito-urinaire.

Il est commun aux deux sexes; mais on l'observe plus souvent chez la femme que chez l'homme.

Sur les enfants, il est primitif, et survient sous la seule influence de la diathèse scrofuleuse, ou provoqué par les * funestes habitudes de l'onanisme.

Chez les adultes, il est, dans la plupart des cas, consécutif et, le plus souvent il succède à une blennorrhagie.

La balanite scrofuleuse se caractérise par une sécrélion

270 ' DE L\ SCROFULE TÉGUMEMTAIUE.

mnco-purulente ù l'extrémité de l'urètbre eL à la surface de la muqueuse glando-préputiale, l'état granuleux et quelquefois végétant des surfaces enflammées, la persistance opiniâtre de l'affection catarrhale, qui souvent coexiste avec une scrofulide exsudative de la môme région.

La blennorrhée scrofuleuse est spontanée ou consécutive à une blennorrhagie contagieuse, dont elle se distingue par sa persistance opiniâtre et son siège, qui est le plus souvent la portion prostatique de l'urèthre ; elle s'accompagne de l'engorgement des glandes urétbrales, d'engorgements de la prostate, de rétrécissements du canal de l'urèthre.

La vulvite catarrbale scrofuleuse s'observe plus souvent que la balanite de même nature ; elle n'est pas rare chez les petites filles scrofuleuses, caractérisée par un écoulement purulent abondant, l'état granuleux de la muqueuse affectée, et quelquefois des végétations polypeuses sur le méat urinaîre.

Le catarrhe utéro-vaginaî est aussi beaucoup plus fréquent que l'urétrorrhée scrofuleuse; il a pour symptômes habituels un écoulement muco-puriforme extrêmement abondant, qui occasionne le plus souvent des démangeaisons à la vulve, et provoque sur les lèvres et la partie interne et supérieure des cuisses le développement d'une éruption suintante eczémateuse ; ajoutez l'exulcération, l'état granuleux et fongueux du col utérin, la production de polypes muqueux à la surface interne de l'utérus, un sentiment de chaleur lombaire, le ' dérangement des évacuations mensuelles, qui, d'babitude, se rapprochent ou deviennent plus abondantes, et vous aurez les principaux troubles fonctionnels et organiques que peut occasionner, chez les femmes scrofuleuses, l'inflammation catarrhale de la muqueuse utéro-vagiuale.

SCR0FUL1DES ÉRUPTIVES DES MEMMtANES MUQUEUSES. 271

§8, — Des scrofulides éruptivcs.

Les éruptions des membranes muqueuses ont été peu étudiées. M. Rayer est le seul, parmi lès dermatologistes, qui ait fait une étude comparative des affections propres aux deux téguments, et je suis persuadé qu'en le lisant, vous ne regretterez qu'une chose, c'est que l'auteur n'ait pas cru devoir s'étendre plus longuement sur un sujet si intéressant et à peine ébauché.

Je m'explique difficilement cette négligence de la part des dermatographes, car on peut observer sur les muqueuses, à l'exception peut-être des squames (1) et des macules, tous les ordres éruptifs de la classification de Willan, et encore les macules ne doivent pas être exclues. Le nœvus est aussi bien une affection des membranes muqueuses que de la peau.

Voyez plutôt : l'érythème n'est-il pas aussi commun sur les muqueuses que sur la peau? Notez bien que je ne parle pas seulement de l'érythème précurseur des affections exanthémateuses, diphthéritiques ou calarrhales, mais encore de celui qui constitue à lui seul toute l'affection.

La vésicule et la bulle se remarquent sur les muqueuses comme à la peau. Vous y rencontrerez, comme à la peau, deux ordres de vésicules : la vésicule conique, aecuminée de l'eczéma, et la vésicule plus grosse, arrondie, de l'herpès, qui répond à l'aphthe des membranes muqueuses. Les papules

(l) Dans les affections squameuses de la peau, dans les pityriasis surtout, ceriaincs muqueuses sont quelquefois le siège d'un prurit très tenace. On ne découvre aucune éruption à l'œil nu , mais l'examen microscopique du produit sécrété par la muqueuse laisse voir une quantité de cellules épithé. liâtes.

de la peau sont, en grande partie, représentées par les granulations des membranes muqueuses; les tubercules se développent sur les deux téguments, avec cette différence essentielle qu'ils sont toujours moins saillants sur les muqueuses. Quant aux pustules, vous savez qu'elles ne sont pas rares sur les muqueuses qui avoisinent la peau; mais je dois vous signaler tout de suite un caractère qui les distingue de celles de la peau : c'est leur rupture prématurée. Il en est de môme des bulles.

Les scrofulides éruptives des muqueuses sont bénignes ou malignes, comme les scrofulides de la peau.

Je rapporte aux scrofulides bénignes des membranes muqueuses les affections calarrhales, les éruptions granuleuses qui en sont la suite, et les éruptions pustuleuses ou vésico-pustuleuses superficielles. Pour moi, les aphthes, et les éruptions vésiculeuses de l'hydroa, bulleuses du pemphigus, n'ont jamais la scrofule pour cause; ce sont des produits de la dartre ou de la dialhèse arthritique.

Les pustules que l'on observe à la surface des membranes muqueuses, chez les scrofuleux, sont rarement très nombreuses; elles sont, isolées ou en groupes. Quand elles ont pour siège des glandules, comme sont celles qui résultent d'une inflammation des conduits excréteurs des glandes de Meibomius, des glandes cérumineusesou des glandes sébacées de ia couronne du gland, elles sont dures à la base, rouges et douloureuses, ressemblent à de petits furoncles, et arrivent plus lentement à maturité. Celles qui sont superficielles, analogues aux pustules de l'impétigo, sont plus souvent multiples, rassemblées en petits groupes; cà peine sont-elles formées qu'elles sont déjà rompues. Le pus se dessèche et forme de petites croûtes jaunâtres comme colles de l'impétigo