ARTICLE PREMIER. — DES TUMEURS BLANCHES

On désigne sous le nom de tumeur blanche l'inflammation scrofuleuse des articulations mobiles.

La tumeur blanche et la carie sont les accidents les plus ordinaires de la scofule tertiaire. La proportion relative des tumeurs blanches indiquée par les auteurs est déjà grande, puisque M. Lebert les a rencontrées sur un sixième des scrofuleux soumis à son observation, et que M. Beaugrand, sur 270 scrofuleux, a compté 103 sujets affectés de tumeurs

blanches. Mais, pour moi, cette proportion est plus considérable encore. En effet, je n'admets pas la tumeur blanche traumatique, je n'admets pas les tumeurs blanches de nature rhumatismale ou dartreuse. Je ne vois, dans ces affections, que des manifestations locales de la scrofule, éveillées par des causes mécaniques ou par le rhumatisme articulaire, ou des évolutions naturelles de la scrofule, qui, après s'être montrée sous la forme d'éruptions dartreuses, dans la première ou la seconde période de la maladie, se traduit dans la troisième sous forme de tumeurs blanches.

Quiconque a fréquenté les hôpitaux de Paris a pu s'assurer que les affections dont nous parlons ici abondent, non-seulement dans les services de scrofuleux de l'hôpital Saint-Louis et de l'hôpital des Enfants, mais encore dans les salles de chirurgie, où leur nature véritable n'est pas toujours parfaitement appréciée.

La tumeur blanche est unique ou multiple ; le plus souvent elle est unique, et, dans beaucoup de cas, elle est le seul accident par lequel se traduit la scrofule. La forme fixe primitive est peut-être le plus ordinairement constituée par la tumeur blanche. Cela n'a rien qui doive étonner : l'arthrite scrofuleuse est l'expression la plus complète de la scrofule ; elle renferme en elle tous les produits que peut engendrer cette maladie, éléments ordinaires de tout travail inflammatoire : pseudo-membranes, sérosité purulente et pus ; éléments organiques homœomorphes : graisse, tissus fibreux et osseux; éléments hétéromorphes : tubercules, cellules fibro-plastiques, etc. Toutes les formations anatomo-pathologiques que l'on rencontre isolément dans les autres affections de la scrofule se trouvent pour ainsi dire associées et confondues dans la tumeur blanche.

350 m L* SCROFULE OSSEUSE.

Je suivrai, dans l'étude des tumeurs blanches, l'ordre que j'ai adopté pour les autres affections de la scrofule

I-artic nososraphique. Symptôme, propres des tumeurs blanches. - Le premier symptôme par lequel s'annonce la tumeur blanche est une gêne dans les mouvements de l'articulation, gène qui devient une véritable douleur si les mouvements sont un peu brusques. L'altération fonctionnelle se traduit par des phénomènes divers, selon l'articulation affectée.

A cette gêne succède, au bout d'un certain temps, une douleur plus ou moins vive ; tantôt la douleur est vague, obscure, profonde, se répand sur toute l'articulation ; d'autres fois elle est circonscrite et occupe ou l'un des côtés ou, le plus souvent, sa partie moyenne. La pression avec le doigt n'augmente que fort peu la souffrance du malade. Si la douleur est vive, superficielle et facilement augmentée par la pression, c'est qu'il existe une collection purulente qui menace de se faire jour au dehors, soit que cette collection communique avec l'intérieur de l'article, soit qu'elle n'ait aucune communication avec la synoviale.

L'articulation malade se gonfle, se tuméfie, d'où le nom de tumeur donné à cette affection. Le plus souvent, la tuméfaction est inégale et se prononce sur tout le pourtour de l'articulation; elle est toujours plus saillante cependant sur certains points de son contour.

La peau, à la surface de la tumeur blanche, est pâle, amincie ou conserve ses caractères normaux; on y voit assez souvent quelques veines sous-cutanées plus ou moins dilatées.

Dans le principe, la main appliquée sur la tumeur blanche ne perçoit aucune différence de température, mais plus

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tard, quand des foyers de suppuration se développent dans l'articulation malade ou dans les parties circonvoisines, la main perçoit une chaleur vive, en môme temps que la peau s'anime et se colore.

Le toucher fournit des signes qui sont d'une haute importance pour le diagnostic-, l'engorgement articulaire est dur et donne partout la sensation du tissu osseux plus ou moins hypertrophié ou ramolli; d'autres fois, et le plus ordinairement même, les parties proéminentes donnent au doigt qui les comprime une sensation de rénitence élastique. Dans quelques cas, c'est un sentiment de fluctuation qui peut être vraie, mais qui bien souvent n'est qu'illusoire. Enfin, dans une période avancée de la maladie, si l'on imprime aux extrémités articulaires des mouvements de latéralité en sens contraire, on détermine une crépitation qu'il est possible parfois d'entendre à distance, et que la main peut toujours facilement apprécier. Nous verrons tout à l'heure quelle est l'importance de ces signes dans le diagnostic de la lésion.

Dans le principe, les mouvements de l'articulation malade sont seulement gênés, mais plus tard ils peuvent devenir tout à fait impossibles ; l'articulation est condamnée à une immobilité absolue.

Le membre est atrophié au-dessus et au-dessous de la tumeur blanche ; les muscles sont rétractés, les fléchisseurs l'emportent sur les extenseurs; il en résulte que le membre a une tendance à prendre et à garder une situation demifléchie.

Plus tard, si la lésion a fait de grands ravages, si les surinées articulaires ont été détruites par les progrès de la carie, les extrémités osseuses perdent leurs rapports, et, obéissant à la puissance des muscles , elles se luxent en se

portant du côté Où les entraîne la plus forte action musculaire : il y a, comme on dit, luxation spontanée .

Symptômes sympathiques. — La tumeur blanche, à son début, peut se concilier avec un état de santé parfaite en apparence. Elle ne trouble en rien l'exercice des principales fonctions de l'économie ; mais, à une période avancée, les douleurs dont elle devient le siège, les foyers de suppuration qui s'établissent sur l'articulation malade, amènent de l'insomnie, de l'inappétence, provoquent de la fièvre; plus tard des suppurations intarissables sont suivies de diarrhée, de sueurs profuses, d'amaigrissement, d'où la détérioration des forces, l'épuisement du malade et la mort, qui peut être causée par le seul fait de l'évolution progressive de la tumeur blanche, sans complication d'aucune affection d'un autre organe.

Caractères de la lésion ou anatomie des tumeurs blanches. — L'anatomie pathologique des tumeurs blanches est aujourd'hui parfaitement connue. Il est inutile de s'étendre longuement sur ce point, d'ailleurs si intéressant, de leur histoire.

J'ai défini la tumeur blanche l'inflammation scrofuleuse des articulations mobiles ; il ne saurait, par conséquent, y avoir de tumeur blanche sans inflammation de la synoviale ; des tumeurs scrofuleuses développées en dehors de l'articulation, l'ostéite articulaire simple, ne sont pas des tumeurs blanches.

Le caractère anatomique le plus constant de la tumeur blanche est donc l'inflammation de la synoviale ; mais ce caractère seul ne suffirait pas pour la distinguer anatomiquement de l'arthrite simple ou rhumatismale : à la synovite il faut encore ajouter la transformation fongueuse ou lardacée du tissu sous-synovial.

La synovite est anatomiquement caractérisée par l'irfp^ tion capillaire des vaisseaux sanguins, la teinte rose ou ecchymotique de la séreuse articulaire, le dépoli de cette mem-

brane, les éminences papillaires qui hérissent parfois sa surface, les petits foyers purulents dans le tissu sous-synovial, l'induration plastique de cette couche, le ramollissement et l'ulcération de la séreuse, l'épanchement sanguin, séreux ou purulent dans l'intérieur de l'articulation.

L'arthrite scrofnleuse comprend aussi, avec l'inflammation de la synoviale, celle des autres éléments constitutifs de l'articulation.

Les extrémités articulaires des os peuvent être tuméfiées, ramollies, infiltrées de pus.

Les paquets celluleux, dits glandes synoviales, sont parfois infiltrés de sang ou de pus.

Quant aux ligaments et aux cartilages, leur altération, qui consiste dans le ramollissement, l'ulcération ou la destruction de ces organes, est toujours consécutive à la lésion des autres parties de l'articulation.

On a trouvé quelquefois les cartilages inter-articulaires rosés ou rouges ; mais cette teinte a été attribuée à l'imbibition sanguine par le contact du liquide épanché, de même que la séparation du cartilage d'encroûtement des surfaces osseuses (décortication) a été rapportée à la destruction de leur adhérence parles produits d'une ostéite suppurative. Les anatomo-pathologistes rejettent assez généralement l'arthrite cartilagineuse, par cette raison que les cartilages ne contenant pas de vaisseaux sanguins, ne sont pas susceptibles de s'enflammer.

Avec ces produits ordinaires de l'inflammation, nous trouvons la transformation fongueuse ou lardacée du tissu cel-

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lulaire sous-synovial, transformation qui s'étend parfois aux ligaments, aux extrémités articulaires des os, aux paquets synoviaux, etc. Tous ces éléments anatomiques normaux se trouvent convertis en un tissu pale, jaunâtre ou légèrement rosé, offrant une rénitence élastique, parfois assez dur et criant sous le scalpel, formant souvent des couches de plusieurs millimètres d'épaisseur. Ce produit morbide, connu sous le nom de tissu fongueux ou lardacé, a été analysé avec le plus grand soin par M. Lebert, qui l'a trouvé composé presque en totalité de tissu fibro-plasfique.

Un autre produit anormal, qu'on trouve parfois dans la tumeur blanche, est le tubercule. On l'y rencontre au milieu du liquide de l'épanchement, dans les pseudo-membranes, dans les cellules des extrémités articulaires des os, et jusque dans des cavités creusées dans les cartilages eux-mêmes.

Enfin, la graisse est quelquefois anormalement développée dans les tumeurs blanches ; on la rencontre ou en gouttelettes dans le liquide de l'épanchement, dans lès cellules des extrémités articulaires des os, entre les ligaments ou réunie en masses lardacées.

Signalons encore l'atrophie et la transformation graisseuse des muscles qui avoisinent l'articulation malade.

Symptômes propres des tumeurs blanches en 'particulier. — La symptomatologie et l'anatomie pathologique des tumeurs blanches varient selon l'articulation affectée. Je ne ferai qu'indiquer les particularités les plus remarquables de l'arthropathie scrofuleuse dans chaque articulation.

Toutes les articulations mobiles peuvent devenir le siège de l'arthrite scrofuleuse ; celles des membres inférieurs en ont plus souvent atteintes que celles des membres supérieurs.

Voici quel serait l'ordre de fréquence relative des parties affectées, d'après les relevés de M. Lebert : 1° l'articulation du pied ; 2° le genou ; 3° la hahche ; 4° le coude ; 5° le poignet ; 6° l'épaule.

Les articulations phalangiennes des doigts et des orteils ne figurent pas dans ce relevé. Elles peuvent être cependant, comme les grandes articulations, le siège des tumeurs blanches, notamment l'articulation de la première avec la seconde phalange. Je dois ajouter cependant qu'ici la tumeur blanche est presque constamment une ostéite articulaire, ce qui peutêtre explique pourquoi elle est souvent indolente ou seules menl le siège d'une douleur sourde, tandis que celle des grandes articulations est ordinairement accompagnée de douleurs vives. C'est surtout chez les enfants qu'on observe cette variété d'arthrite scrofuleuse.

§ 1 . — Tumeur blanche de l'articulation tluio-tarsiennc.

Très commune et peut-être la plus fréquente de toutes les tumeurs blanches. Il résulte de nos relevés statistiques que le genou et le pied sont les sièges les plus ordinaires de l'arthropathie scrofuleuse.

Comme dans toutes les tumeurs blanches, ici la douleur est fixe et circonscrite ou s'étend à toute l'articulation ; elle ne présente rien de spécial.

La gêne des mouvements est un des premiers symptômes de cette arthrite, et se révèle par une claudication que trop souvent le malade attribue à une entorse, bien que celle-ci ne soit ordinairement que la conséquence des premiers troubles apportés aux mouvements du pied par la tumeur blanche commençante.

Les changements de forme que subit l'articulation sont faciles à apprécier. L'articulation malade paraît plus grosse que celle du côté sain-, les malléoles semblent et plus larges et plus écartées. Rarement il existe une déviation du pied, soit en dedans, soit en dehors.

A la période de suppuration, les foyers se montrent aux environs des malléoles. C'est aussi sur les régions malléolaires, sur les os du tarse et du métatarse, que s'établissent les ulcérations fistuleuses. Notons encore l'atrophie de la jambe, l'œdématie du pied, la rétraction du tendon d'Achille, que l'on observe quelquefois dans cette tumeur blanche.

Dans les caractères anatomiques, une seule particularité mérite d'être signalée : c'est la production abondante d'éléments fibro-plastiques.

§ 2. — 'fumeur blanche de l'articulation tibio-fcmorale.

La tumeur blanche du genou rivalise avec celle du pied pour la fréquence, mais elle réunit, bien plus complètement que cette dernière, l'ensemble des symptômes et des caractères anatomiques ; aussi a-t-elle été toujours regardée comme le type des tumeurs blanches : elle se rapproche, par conséquent, plus que les autres, de la description générale que j'en ai donnée.

La douleur peut, comme ailleurs, présenter de nombreuses modifications, mais il faut, de plus, noter la douleur sympathique de l'articulation située au-dessous du genou, c'est-àdire dans le pied. Toutefois, je dois ajouter que cette douleur sympathique, signalée par les auteurs, est rare pour les articulations autres que la hanche. J'ai observé un très grand

nombre de tumeurs blanches du genou, et dans aucune observation je ne trouve ce l'ait mentionné.

La difficulté du mouvement de flexion de la jambe sur la cuisse apporte plus ou moins d'obstacles à la marche ; de là les faux pas, la claudication.

La déformation est facile à constater par l'augmentation du volume du genou, qui est surtout manifeste quand on compare le genou malade à celui du côté opposé, par l'effacement du creux du jarret, les saillies latérales et sousrotuliennes. Quelquefois la jambe reste étendue sur la cuisse, mais le plus souvent l'articulation tend à prendre une situation demi-fléchie. La jambe et la cuisse se trouvent placées dans une direction rectiligne, ou bien la première est légèrement déjetée en dehors.

Lors de la suppuration, les foyers purulents font saillie sur les parties latérales ; les ulcères fistuleux s'établissent sur les côtés de la rotule ou du ligament rotulien , rarement au creux du jarret.

§ 3. — Tumeur blanche de l'articulation iléo-fém orale,

La tumeur blanche de l'articulation iléo -fémorale, presque aussi fréquente que celles des articulations tibio-tarsienne et tibio-fémorale, se distingue de toutes les tumeurs blanches des articulations mobiles, par l'absence des signes que fournissent la vue et le toucher. L'épaisseur des parties molles qui entourent cette articulation nous empêche de voir et de toucher les déformations qu'elle subit pendant l'évolution de la coxalgie.

Dans les tumeurs blanches des articulations tibio-fémorale et tibio-tarsienne, la marche, quoique gênée, peut avoir lieu

longtemps encore après le début de la tumeur blanche, mais, dans la coxalgie, la claudication est le premier symptôme, et parfois de très bonne heure on voit la marche devenir tout à fait impossible.

Avec la claudication, il y a le plus souvent allongement du membre.

La douleur est très variable ici , comme dans toutes les tumeurs blanches; le malade la ressent tantôt dans la région lombaire, d'autres fois dans la hanche ou dans la profondeur du bassin. Mais, ce qu'il faut noter surtout, c'est la fréquence delà douleur sympathique dans l'articulation sous-jacente, c'est-à-dire dans le genou. A la période de suppuration, les ulcères s'établissent du côté de la crête iliaque ou dans la région inguinale. Il est, la plupart du temps, impossible, en sondant les trajets fistuleux, d'arriver avec le stylet sur les parties cariées du fémur ou de l'os des iles.

Une autre particularité que présente encore cette articulation, c'est le déplacement des extrémités articulaires des os. Ce déplacement est tellement fréquent et caractéristique qu'il a donné son nom à la maladie que l'on désigne, en effet, très souvent sous la dénomination de luxation spontanée. Aussi, à l'ankylose, mode ordinaire de la terminaison heureuse des tumeurs blanches, faut-il ajouter ici la fausse articulation.

Les symptômes de cette luxation spontanée sont le gonflement de la hanche, la difficulté ou l'impossibilité des mouvements de l'articulation, l'effacement du pli de la fesse ; à l'allongement du membre succède son raccourcissement ; il y a déviation du pied.

Dans les caractères anatomiques, outre les lésions communes, nous devons signaler la transformation fongueuse de

TUMEURS BLANCHES. oov

la capsule orbiculaire, de la glande synoviale, la carie de la tête du fémur, qui est quelquefois complètement détruite, celle du fond de la cavité cotyloïde, qui permet à la tête du fémur de passer dans le bassin; mais le siège le plus ordinaire est le côté externe de la même cavité, d'où la luxation de cette tète en dehors, sur la fosse iliaque externe. Plus rarement, par suite de la carie de la partie inférieure et interne de la cavité cotyloïde, cette luxation a lieu sur la fosse obturatrice.

g 4, Tumeur blanche de l'articulation huméro-cubitale.

Le caractère le plus spécial de la tumeur blanche du coude est la flexion du membre. Cette flexion a lieu dès les premiers temps de la maladie. L'avant-bras se fléchit à angle droit sur le bras, et garde une situation intermédiaire entre la pronation et la supination. Les extrémités osseuses font saillie sur les parties latérales de l'articulation. La flexion de l'avant-bras sur le bras est plutôt l'effet du raccourcissement du biceps que de l'ankylose.

Les mouvements sont fortement gênés dès le début ; la douleur manque rarement et est souvent brûlante.

Quand l'olécrâne est affecté de carie, les ulcères s'établissent à la partie postérieure, sur les côtés du triceps. Si la carie siège sur les condyles numéraux,' les fistules se présentent sur les parties latérales correspondantes de l'articulation.

§ 5. — Tumeur blanche de l'articulation radio-carpicnne.

Le gonflement a lieu sur les parties antérieure et postérieure de l'articulation. La plupart des ouvertures fistuleuses mènent à des caries des os du carpe.

§ G. Tumeur blanche «le l'articulation scapulo-huméralc.

La gêne des mouvements du bras en est un des premiers symptômes. La douleur est quelquefois très vive, térébrante ; elle part de l'aisselle et se propage tout le long de la partie interne du membre. Le gonflement de l'articulation n'est pas très sensible; l'épaule est abaissée, on sent la tête humérale faisant saillie sous l'aisselle ; le membre paraît un peu allongé ; le bras est légèrement écarté du tronc, l'avant-bras quelque peu fléchi sur le bras; les ouvertures fistuleuses occupent les régions cervicale et antérieure de l'épaule, puis la partie supérieure du bras en dedans ou en dehors, près de l'insertion du deltoïde.

§ *• — rumeur blanche des articulations phalanglennes des

doigts et des orteils.

Elle atteint plus fréquemment, au dire de M. Milcent, l'articulation des premières et des secondes phalanges; se présente sous la forme d'une tumeur arrondie, un peu fusiforme ; se termine souvent par l'ostéite suppurative et l'élimination d'une portion de phalange ou d'une phalange entière, après l'élimination de laquelle la phalange inférieure remonte et prend la place de celle qui n'existe plus. De là le raccourcissement si remarquable du doigt et de l'orteil.

Marche, durée, terminaisons des tumeurs blanches. — La marche des tumeurs blanches est ordinairement lente et le plus souvent continue. Quelquefois le mal semble s'arrêter dans sa marche, pour reprendre son cours après un laps de temps plus ou moins prolongé. Son" évolution est le plus

souvent irrégulière et paroxystique. L'aggravation a lieu par poussées successives.

La durée des tumeurs blanches est longue dans la plupart des cas, et souvent de plusieurs années.

Les terminaisons sont la résolution, avec rétablissement intégral de tous les éléments de l'articulation ; mais cette terminaison est la plus rare. Le plus souvent la guérison a lieu par ankylose complète ou incomplète, survenue après des caries, des suppurations plus ou moins prolongées.

La guérison par fausse articulation est un mode exceptionnel, et n'a lieu, comme je l'ai déjà dit, que pour l'articulation coxo-fémorale.

La tumeur blanche peut entraîner la mort, ainsi que je l'ai fait observer plus haut, par le seul fait de caries et de suppurations interminables.

Complications, rapports avec les autres accidents de la scrofule. — M. Lebert indique les rapports qui suivent sur 119 malades :

34 maladies des os,

13 abcès et ulcères (indépendants de la tumeur blanche), 5 oph thaï mies, 2 maladies de la peau, 1 otorrhée.

La tumeur blanche est un accident de la troisième période de la scrofule, et il est naturel de supposer que les affections qui coexistent le plus souvent avec elle doivent aussi être des affections de la troisième période, comme les lésions du système osseux, les abcès et les ulcères.

Quant aux accidents des deux premières périodes de la scrofule, l'époque de leur manifestation est passée lorsque

apparaît le travail morbide qui donne lieu à la tumeur blanche (1). Les affections de peau qui coexistent avec celleci sont ou des lésions tardives de la maladie scrofuleuse, ou, plus souvent encore, des produits sur la peau d'une autre maladie constitutionnelle, la syphilis, la dartre ou l'arthritis.

Mais pendant le cours de la tumeur blanche, on voit souvent apparaître des manifestations de la scrofule sur les viscères du thorax ou du bas-ventre : ainsi , la phthisie scrofuleuse, la néphrite albumineuse, les dégénérescences albumineuse et graisseuse du foie, viennent assez fréquemment aggraver le pronostic déjà si grave de 4'arthropathie scrofuleuse.

Au nombre des complications, il faut ranger les inflammations et obturations des vaisseaux sanguins et le sphacèle qui en est la conséquence, la pourriture scrofuleuse, l'érysipèle, les phlegmasies ultimes.

Partie étiologiqne. - Deux ordres de causes peuvent agir dans la production de cette affection. La première et la plus importante est la cause interne, la prédisposition scrofuleuse. Viennent ensuite les causes occasionnelles, comme les coups, les chutes, les luxations, les entorses, puis les arthropathies rhumatismale et dartreuse , qui, dans notre opinion, peuvent éveiller le développement de l'inflammation scrofuleuse dans les articulations où elles ont leur siéo-e.

La tumeur blanche survient à tout càge, mais il résulte des relevés de M. Lebert que la plus grande fréquence a lieu entre dix et vingt ans.

(1) Toutefois, il faut faire une exception pour les tumeurs blanches des doigts et des orteils, si fréquentes chez les enfants, et qui coexistent souvent avec des ophthalmies et des engorgements ganglionnaires.

Les deux sexes sont inégalement atteints ; sur 110 cas de tumeurs blanches rapportés par M. Lebert, on compte 66 sujets du sexe masculin et M seulement du sexe féminin.

Partie sémiotique. — Diagnostic. — Le diagnostic des tumeurs blanches, comme le diagnostic des affections de la peau, soulève trois questions :

1° Diagnostic de la lésion ;

2° Diagnostic de l'affection générique ;

3° Diagnostic de l'affection spéciale ou de la nature de l'affection.

Dans la tumeur blanche, la lésion est multiple-, elle comprend la synovite , l'ostéite articulaire hypertrophique et suppurative, les altérations des cartilages et ligaments, la transformation fongueuse, etc. Chacune de ces lésions peut être diagnostiquée pendant la vie.

La synovite se reconnaît cà la gêne des mouvements, à la douleur, aux craquements des surfaces articulaires pendant les mouvements de flexion et d'extension, craquements que perçoit la main appliquée sur l'articulation, aux signes de l'épanchement dans la séreuse articulaire, etc.

L'ostéite articulaire est caractérisée par le gonflement hypertrophique des os, appréciable par le compas d'épaisseur, facile à reconnaître par la vue et surtout par le toucher.

Les altérations des ligaments et des cartilages diarthrodiaux se reconnaissent au peu de résistance que présentent les extrémités articulaires des os, lorsque l'on vient à imprimer des mouvements de latéralité à l'articulation, à la facilité avec laquelle on obtient ces mouvements, à la crépitation osseuse que Ton fait naître en pressant l'une sur l'autre les deux extrémités articulaires.

On détermine le siège de la carie el de l'ouverture de la capsule articulaire par la situation qu'occupent les ouvertures fistuleuses, et en sondant, avec un stylet approprié, les trajets fistuleux.

Enfin, la transformation fongueuse se décèle par la sensation particulière de rénitence élastique que perçoit la main appliquée sur les saillies proéminentes de la tumeur blanche.

L'affection générique, dans la tumeur blanche, n'est autre que l'arthrite chronique.

A la lenteur de sa marche, h l'absence de rougeur et de chaleur sur l'articulation compromise, à l'absence de tout symptôme de réaction, il est facile de distinguer l'arthrite chronique de l'arthrite aiguë.

On ne la confondra pas non plus avec l'hydarthrose , qui se reconnaît à la fluctuation que l'on obtient en pressant ou percutant les parties latérales de l'articulation, et dans laquelle d'ailleurs les signes de la synovite font défaut, tandis qu'ils existent toujours au début de la tumeur blanche.

L'entorse est une affection chirurgicale; le début et la marche de cette affection, les renseignements obtenus par le malade, ne permettent pas de la confondre avec la tumeur blanche. Néanmoins, si les accidents consécutifs à l'entorse se prolongent au delà du terme ordinaire, il convient d'examiner attentivement la partie malade, pour voir si l'entorse n'a pas éveillé dans l'articulation une évolution scrofuleuse.

Reste le diagnostic de l'affection spéciale, de l'arlhropathie scrofuleuse ou de la tumeur blanche proprement dite, qui, pour nous, en effet, est toujours de nature scrofuleuse.

L'arthropathie scrofuleuse peut être confondue avec l'arthropathie rhumatismale. Les auteurs recommandent de cher-

TUMEURS BLANCHES. ood

cher des caractères différentiels dans les antécédents, I âge, la constitution du malade, etc.; mais ce ne sont là que des

signes subjectifs.

L'arthrite scrofuleuse, disent-ils, est généralement unique ; l'arthrite rhumatismale est plus souvent multiple ; cette dernière est plus douloureuse, aboutit plus tardivement à la carie, offre moins de tendance que l'arthrite scrofuleuse aux formations pyogéniques, aux transformations fongueuses, débute toujours par la synovite, etc. Tout cela est parfaitement exact. Je ne diffère des auteurs qu'en un seul point, c'est que, suivant moi, l'ostéite articulaire suppurative ou tuberculeuse, les dégénérescences fongueuses, lardacées, ne sont jamais le produit de la diathèse (1) rhumatismale ou goutteuse, mais sont toujours le produit exclusif de la diathèse scrofuleuse. Lorsqu'elles se développent à la suite de l'arthrite rhumatismale, ce qui, pour le dire en passant, est extrêmement rare, c'est que l'arthritis a fait place à la scrofule.

On ne doit considérer comme lésions propres de l'arthrite rhumatismale que la synovite, l'épanchement, l'usure, l'érosion des cartilages, puis les caries et les dépôts tophacés.

Quelques auteurs, Ph. Boyer, entre autres, ont admis des tumeurs blanches syphilitiques. J'ai moi-même donné des soins à un malade affecté d'une arthropathie tibio-fémorale de nature syphilitique. Quels sont donc les caractères distinctifs de cette nouvelle espèce de tumeur blanche, ou plus exactement de cette arthropathie syphilitique? Le gonflement rapide et général de toute l'articulation, l'état intégral de la peau , qui n'est ni amincie ni luisante comme dans la

(1) Je n'emploie ce mot dans le sens de la tradition que pour faire mieux comprendre ma pensée.

tumeur blanche scrofuleuse, et n'offre pas de veines dilatées, le caractère des douleurs, qui sont plus fortes la nuit, l'absence de lésion osseuse, etc., tels sont, suivant les auteurs, les signes de la tumeur blanche syphilitique. Mais la plupart de ces signes n'ont aucune valeur ; et, quant à l'absence de lésion osseuse, je crois, pour mon compte, l'assertion trop hasardée. Dans bien des cas, au contraire, elle doit exister et même contribuer, par sa présence, à simplifier le diagnostic. On soupçonnera la nature syphilitique de l'arthropathie lorsque celle-ci aura été précédée de syphilides ou qu'elle coexistera avec des gommes, des nécroses ou d'autres accidents de syphilis constitutionnelle; quand les extrémités articulaires sont exostosées et le siège de douleurs ostéocopes; quand les ligaments- et les tendons sont épaissis, hypertrophiés, infiltrés de productions gommeuses. L'absence des caractères propres à la tumeur blanche scrofuleuse contribue encore à éclairer le diagnostic. , Pronostic. — La tumeur blanche est une affection grave. Dans beaucoup de cas, elle entraîne la mort du sujet qui en est affecté, et, lorsqu'elle guérit, ce n'est le plus souvent que par la perte plus ou moins complète des mouvements de l'articulation

Le pronostic varie d'ailleurs selon la cause, l'étendue du mal, la période à laquelle il est arrivé, la nature des lésions, les rapports avec les autres affections de la scrofule.

La tumeur blanche, éveillée par une cause traumatique ou rhumatismale, est, toutes choses égales d'ailleurs, moins grave que la tumeur blanche survenue spontanément, sous la seule influence de la prédisposition scrofuleuse.

L'arthrite multiple entraîne toujours plus de dangers que la tumeur blanche unique.

Tant que la tumeur blanche reste sans suppurer, le pronostic est moins sérieux que quand surviennent les foyers de suppuration, l'ouverture de la capsule articulaire, la pénétration du pus et de l'air dans l'intérieur de l'article.

La nature de la lésion exerce une très grande influence sur le pronostic.

L'ostéite articulaire est toujours moins grave et guérit bien plus vite que la synovite, avec transformation fongueuse des tissus fibreux et synoviaux.

Quand la tumeur blanche constitue la seule manifestation de la scrofule, qu'elle représente la forme appelée par nous scrofule fixe primitive, elle est toujours plus grave que quand elle vient en son temps, précédée par toute la série des accidents de la scrofule cutanée et muqueuse, et la plupart du temps accompagnée de carie osseuse, c'est-à-dire, d'une autre forme de la scrofule tertiaire.

partie thérapeutique. — Dans le traitement hygiénique, rien de spécial à la tumeur blanche, si ce n'est la question relative aux mouvements de l'articulation affectée.

Est-il avantageux de recommander l'exercice aussi longtemps qu'il est praticable sans causer trop de souffrance aux malades, ou bien faut-il condamner l'articulation compromise au repos le plus absolu ?

Ces deux pratiques ont eu chacune leurs partisans exclusifs. Lugol recommandait l'exercice dans tous les cas ; Lisfranc tenait le membre dans une immobilité complète.

Entre ces deux manières d'agir, l'une et l'autre trop absolues, se trouve, selon nous, la pratique la meilleure, la plus utile au malade.

Au début, l'exercice est utile pour prévenir l'ankylose; il est d'ailleurs recommandé comme l'un des moyens hygïé-

niques les plus puissants dans le traitement général de la scrofule.

Mais, quand la suppuration s'est emparée de la tumeur blanche, quand les os sont cariés et que les mouvements ne peuvent avoir lieu sans causer d'horribles souffrances , le repos est nécessaire, et les gouttières ou les appareils propres à protéger l'articulation, à maintenir les extrémités osseuses dans l'immobilité, trouvent leur utile application.

On oppose à la marche progressive de la tumeur blanche des moyens internes et des moyens externes.

A. Moyens internes. ~ Nous savons déjà que l'agent sur lequel il est le plus permis de compter, dans le traitement de la scrofule tertiaire, c'est l'huile de morue.

Ce médicament est d'autant plus indiqué que le sujet est plus jeune, que la lésion consiste dans une altération des os, qu'elle a été précédée des accidents des scrofules primitive et secondaire.

J'ai dit plus haut quelle était ma manière de l'administrer, je ne reviendrai pas sur ce sujet.

L'iode et l'iodure de potassium ont été préconisés, mais ils sont loin de valoir l'huile de morue.

J'ai employé, sans en obtenir de bons effets, le muriate de baryte, le mercure, la garance et beaucoup d'autres agents vantés par les auteurs.

Je n'ai pas obtenu de la ciguë les bons effets qu'elle produit constamment dans la scrofule écrouelleuse.

Les toniques, comme le houblon, la gentiane, le quinquina, etc., sont d'excellents adjuvants, qui trouvent surtout leur application dans les tumeurs blanches suppurées, dans celles qui sont accompagnées d'un grand délabrement

des forces ou compliquées d'affections tuberculeuses du poumon.

Les opiacés ne sont utiles qu'à titre de palliatifs pour calmer les douleurs, procurer du repos et du sommeil au malade.

B. Moyens externes. — Il faut bien le dire, ces moyens n'ont qu'une action incertaine et toujours éphémère contre les tumeurs blanches,' parce qu'ils ne s'adressent qu'à un seul élément de l'affection, l'élément inflammatoire. Ce sont, en effet, des antiphlogistiques : sangsues, ventouses, applications émollientes et réfrigérantes'; des résolutifs, comme les applications saturnines ou de chlorhydrate d'ammoniaque, de nitrate de potasse, les frictions mercurielles, les douches chaudes ou froides, l'irrigation continue ; des sédatifs, comme les cataplasmes de feuilles de ciguë , de jusquiame , les emplâtres opiacés, etc.; des révulsifs, comme la'pommade au nitrate d'argent, les frictions stibiées, les cantharides, le séton, le moxa, les cautères, les cautérisations avec l'acide sulfurique ou le chlorure de zinc ; la cautérisation transcurrente; des agents perturbateurs, comme l'hydrothérapie, ou simplement mécaniques, comme la compression -, les bains généraux simples ou médicamenteux. Les bains àl'hydrofére avec l'eau de Kreuznach ou l'eau de mer pourraient être utilement employés comme auxiliaires des moyens internes, et non pas à titre seulement de modificateurs locaux.

On a beaucoup vanté les raies de feu sur l'articulation malade , mais ce moyen ne saurait dispenser du traitement interne. Il peut momentanément enrayer les progrès de la tumeur blanche, mais, au bout de quelque temps, elle reprend son cours avec une intensité nouvelle. Les personnes qui suivent ma visite à l'hôpital Saint-Louis sont à même de voir, dans mes" salles, des sujets atteints de tumeur blanche, qui ont

l'articulation malade couverte de cicatrices longitudinales, signes indicateurs du traitement chirurgical qu'ils ont subi antérieurement dans un autre service, et qui n'a amené qu'une trêve momentanée dans la marche de la maladie.

La chirurgie intervient aussi, avec le bistouri ou le couteau, dans le traitement des tumeurs blanches.

On ouvre avec le bistouri les abcès qui sont situés en dehors de l'articulation, on divise les tendons rétractés, on applique des appareils orthopédiques pour prévenir les déviations. Enfin, l'on ampute le membre au-dessus de la tumeur blanche, ou bien l'on fait la résection des extrémités osseuses de l'articulation affectée. Il ne m'appartient pas de discuter les avantages et les inconvénients de ces deux opérations ; je dirai seulement qu'on ne doit recourir à l'amputation que quand la fièvre, la diarrhée, le marasme et la gravité des lésions articulaires ne laissent aucune chance au traitement interne. Combien de fois nous avons vu guérir, dans nos salles, des malades atteints de tumeur blanche, qui s'étaient obstinément refusés à l'opération qu'à diverses reprises le chirurgien leur avait présentée comme la dernière planche de salut! ! !

ART. IL — DE L'OSTÉITE SGROFULEUSE.

Nous venons de voir que la tumeur blanche ou l'arlbropathie scrofuleuse est spécialement caractérisée par la transformation fongueuse, lardacëe ou fibro-plastique des éléments anatomiques de l'articulation malade : ce qui distingue l'ostéopathie scrofuleuse, c'est la production, au sein du tissu osseux, de tubercules ou d'éléments fongueux.

De même que la synovite seule ne suffît pas pour distin-

OSTÉITE SCROFULEUSE. 371

guer l'arthrite scrofuleuse des arthrites rhumatismale, syphilitique ou traumatique, de même l'ostéite seule ne suffit pas à caractériser la nature scrofuleuse de l'affection. En effet, l'ostéite, comme la synovite, peut être traumatique, arthritique, scorbutique, syphilitique. Ajoutons, pour être dans le vrai, que le mode de terminaison seul caractérise parfois la nature scrofuleuse de l'ostéite. Telle est l'ostéite hypertrophique, qu'il ne faut pas confondre avec celle qui donne lieu à l'exostose.

Partie uosographiquc. — Symptômes propres. — L'ostéite scrofuleuse s'annonce par une douleur sourde qui a son siège sur un point quelconque du système osseux, douleur survenue spontanément ou à la suite d'une violence extérieure. Quelquefois la douleur reste sourde pendant tout le temps que dure l'évolution de l'affection ; mais, le plus souvent, elle devient vive, térébrante par intervalles ; parfois, elle augmente pendant la nuit; mais ce caractère de l'exaspération nocturne de la douleur n'est jamais aussi prononcé dans l'ostéite scrofuleuse que dans l'ostéite syphilitique.

La partie sur laquelle la douleur a son siège se tuméfie ; la pression exercée sur elle est douloureuse ; on sent avec les doigts que la tuméfaction est dure et comme formée par une augmentation du volume de l'os. Au bout de quelque temps, la tumeur se rapproche de la peau, devient chaude, rouge et plus sensible à la pression. Le centre se ramollit et offre bientôt une fluctuation évidente. L'abcès s'ouvre au dehors, donne issue à un pus sanguinolent, sanieux, renfermant des concrétions tuberculeuses ou des parcelles osseuses. Les symptômes d'inflammation locale se dissipent, il reste une ou plusieurs ouvertures fistuleuses, quelquefois très

étroites, d'autres fois plus larges, ressemblant à des ulcères fongueux; il s'en s'échappe un pus séreux, sanguinolent, et, de temps à autre, de petites lamelles osseuses, formées par un tissu spongieux, à aréoles gorgées de pus. Un stylet, introduit par ces ouvertures fistuleuses, conduit à la portion cariée, dans laquelle on peut faire pénétrer l'instrument, qui, en brisant et écartant les lamelles osseuses, donne la sensation d'un corps dur qui entrerait dans du sable ou dans du bois pourri

Lorsque l'os atteint d'inflammation est profondément situé et recouvert de muscles et de parties ligamenteuses, le pus provenant de la carie forme une poche au-devant de la partie malade, et fuse sous l'enveloppe musculo-membraneuse, le ong des vaisseaux et des nerfs, et vient ainsi -se présenter sur les parties déclives, aux ouvertures naturelles des cavités splanchniques, et, par sa collection, former ce que l'on connaît sou.s le nom d'abcès par congestion, d'abcès migrateurs ou ossifluents.

Telle est la forme la plus ordinaire de l'ostéite scrofuleuse, qui, comme on le voit, se termine par suppuration et aboutit à la carie, c'est-à-dire à la destruction de l'os par la mortification parcellaire et l'élimination successive des parcelles mortifiées ou des petits séquestres. Cette forme présente deux variétés, l'ostéite suppurative simple et l'ostéite tuberculeuse.

Dans une autre forme de l'ostéite scrofuleuse, l'affection s'annonce encore par une douleur sourde, profonde, bien que parfois il y ait absence complète de douleur ; les mouvements de la partie affectée sont plus ou moins gênés. Par le toucher, qui augmente la douleur, on constate le gonflement de l'os et l'absence de ramollissement ou de

OSTÉITE SCROFULEUSE. 373

foyers de suppuration. L'os tuméfié ne présente aucune bosselure, aucune inégalité; il donne au doigt qui le touche la sensation de la dureté osseuse : il semble qu'il n'y ait qu'une simple hypertrophie de l'os. C'est là Y ostéite hypérostosique, que l'on observe si souvent sur les extrémités osseuses dans les articulations mobiles, mais que l'on rencontre aussi sur la continuité des os longs et même sur les os plats.

Cette forme peut coexister avec la précédente ; assez souvent elle persiste après la guérison de l'ostéite suppurative.

Une troisième forme de l'ostéite scrofuleuse est celle que l'on pourrait appeler ostéite par hypertrophie de la médulle : c'est le spina ventosa des auteurs.

Le spina ventosa débute par une douleur vive, térébrante; toutefois, dans certains cas, l'affection se développe sans douleur. Bientôt apparaît le gonflement qui, sur le corps des os longs, occupe toute la circonférence de l'os, et se présente sous la forme d'une tumeur ovoïde, sorte de renflement qui augmente de jour en jour, et donne, dans le principe au doigt qui le comprime, une sensation de dureté osseuse, et, plus tard, sur certains points de la tumeur, la sensation d'une lame amincie qui se laisse déprimer, puis une crépitation comme si l'on appuyait le doigt sur du parchemin. La coque osseuse, qui constitue l'enveloppe extérieure de là tumeur, finit par se perforer, et le pus, le tissu fongueux, la graisse, le tubercule, se font jour au dehors, en provoquant le développement de foyers purulents qui s'ouvrent également à l'extérieur. De là des fistules par lesquelles s'échappe un pus sanieux et fétide.

Symptômes sympathiques. — Pendant longtemps, certaines variétés d'ostéite scrofuleuse se concilient avec un état de santé parfaite. Nous citerons pour exemples l'ostéite hyper-

trophique et l'ostéite suppurative superficielle; mais le plus souvent l'état général est plus ou moins compromis par l'évolution de l'ostéite scrofuleuse, suivant le siège, l'étendue, la forme de l'affection, le nombre des os altérés, l'importance des organes qui avoisinent les parties malades, etc.

Généralement la fièvre s'allume sous l'influence du travail suppuratif de l'ostéite scrofuleuse, et tombe après l'ouverture des collections purulentes.

L'abondance de la suppuration entraîne la détérioration des forces, l'amaigrissement, l'anorexie, la diarrhée, les sueurs, en un mot, tout l'ensemble des symptômes propres à la cachexie. En telle sorte, que la carie scrofuleuse, comme la tumeur blanche, peut amener la mort par les seuls progrès de l'affection. Ajoutons toutefois que la tumeur blanche est généralement plus grave et plus rapide dans sa marche.

Caractères propres de la lésion. — Les caractères anatomiques de l'ostéite scrofuleuse ont été étudiés avec un soin tout particulier par les chirurgiens modernes ; je me bornerai à les indiquer sommairement.

Trame osseuse, ramollie, plus vasculaire que dans l'état normal, substance aréolaire rouge, offrant l'aspect de bourgeons charnus ; substance compacte devenue friable, avec lamelles osseuses amincies et aréoles plus grandes {ostéite raréfiante), infiltration de pus, périoste tuméfié, rouge, ramolli, tombant en putrilage, ulcéré (périostite) ; membrane interne rouge et ramollie, infiltration de pus et collections purulentes dans l'intérieur des os.

Infiltration de tubercules et tubercules enkystés au sein de la trame osseuse; excavations comparables à de petites cavernes dans l'intérieur des os. Les lamelles osseuses sont épaissies , les aréoles plus petites {ostéite condensante). Le tubercule

OSTÉITE SCROFULEUSE. 07 o

enkysté des os' est admis par tous les auteurs, mais on a révoqué en doute l'existence du tubercule infiltré, que l'on aurait confondu soit avec des portions d'os nécrosées, soit avec du pus concret.

Stalactites osseuses, formation de nouvelles couches sur les limites de l'os enflammé, hypertrophie de l'os avec condensation de son tissu; hypertrophie et transformation lardacée de la médulle, dilatation et amincissement des parois du canal médullaire, perforation de ces parois (spina ventosa) : telles sont les lésions qui caractérisent l'ostéite scrofuleuse.

Symptômes propres des ostéites scrofideuses en particulier.--L'ostéite scrofuleuse attaque tous les os du squelette ; les os courts et les extrémités des os longs en sont plus souvent atteints que les os larges et le corps des os longs. Telle forme de l'ostéite se montrera de préférence sur tel os ou telle partie d'un os; ainsi, l'ostéite hypertrophique, bien que l'on puisse l'observer sur la diaphyse des os longs, attaquera plus fréquemment leurs extrémités.

L'ostéite tuberculeuse a pour siège d'élection les os courts et les extrémités articulaires des os longs. Le tubercule prend souvent naissance entre les deux tables des os larges. Le spina ventosa affectionne la diaphyse des os longs.

Jetons un coup d'œil rapide sur toutes les pièces du squelette, et notons avec soin ce que l'ostéite scrofuleuse peut y offrir de particulier.

§ I. — Oc l'ostéite des os du crâne et de la face.

De tous les os de la tête, celui qui est le plus fréquemment atteint d'ostéite est bien certainement l'os malairc. Nonseulement la carie de l'os malaire est la plus commune, mais

elle est aussi celle qui se montre la première chez les scrofuleux. Nous voyons très fréquemment, dans notre service, des enfants, porteurs de glandes ou d'affections cutanées de nature scrofuleuse, présenter sur la face, au-dessous de la paupière, une cicatrice enfoncée, adhérente, plus ou moins bridée, avec ou sans renversement de la paupière, signe manifeste d'une ancienne carie de l'os, venue, pour ainsi dire, avant son tour, puisqu'il existe encore chez le sujet des manifestations des deux premières périodes de la scrofule. Quelle est la cause de cette sorte d'anomalie ? Je l'attribue à la fréquence des chutes chez les petits enfants. Évidemment, ce sont des causes traumatiques qui éveillent ces ostéites en quelque sorte prématurées.

< Il n'est pas rare d'observer, chez les enfants, les mêmes lésions, provoquées sans doute par les mêmes causes, sur le front, au-dessus des arcades sourcilières.

L'os maxillaire supérieur est fréquemment atteint de carie, mais nous avons, au sujet de cet os, quelques remarques intéressantes à faire. Son apophyse montante est, ainsi que l'os unguis, le plus souvent frappée de carie, consécutivement à l'oblitération du canal nasal et à la dacryocystite scrofuleuse. La carie de l'os unguis et celle de l'apophyse montante du maxillaire supérieur ne sont, en quelque sorte, que des complications de la tumeur et de la fistule lacrymales. La portion palatine de cet os est plus souvent nécrosée que cariée ; il en est de même du vomer et des os propres du nez. Toutes ces nécroses sont ordinairement de nature syphilitique. Si, dans quelques cas, on observe, chez les scrofuleux, la carie des arcades dentaires, il est bien plus ordinaire de trouver des cas où la présence d'abcès et de fistules sur les régions faciale et sous-maxillaire donne lieu à une erreur de dia-

OSTÉITE SCROFULEUSE. 377

gno,stic. Combien de fois n'est-il pas arrivé, môme à des médecins instruits, de prendre pour une affection scrofuleuse un abcès symptomatique d'une carie dentaire !— J'ai déjà parlé de ce fait dans le diagnostic de l'écrouelle; ce serait s'exposer à des répétitions que d'y revenir.

Je viens de dire que la carie scrofuleuse des os propres du nez, du vomer, du palatin et même du maxillaire supérieur, est une affection peu commune. Il est bien entendu que je parle seulement de la carie spontanée, et non de celle qui est consécutive au lupus de ces parties.

Les os du crâne sont plus souvent nécrosés que cariés, et la nécrose est plus souvent une affection syphilitique qu'une affection scrofuleuse.

J'ai vu quelquefois, chez de jeunes scrofuleux, à la suite de phlegmons multipliés du cuir chevelu, se produire une carie de la table externe des os du crâne, notamment du frontal et du pariétal.

Des tubercules peuvent aussi se développer entre les deux tables des os du crâne, soulever la table externe, la perforer et se faire jour au dehors. Je rapporte plus loin l'observation d'une jeune fille qui perdit, par une nécrose consécutive au développement de tubercules dans le diploé, une assez grande étendue de la table externe des os du crâne.

Le rocher est fréquemment atteint de carie scrofuleuse. Nous voyons survenir, dans ce cas, des accidents bien remarquables, mais dont la gravité varie selon la portion de Fos affectée.

Si l'ostéite s'est emparée des cellules mastoïdiennes, un abcès se produira derrière l'oreille, aux alentours de l'apophyse mastoïde, et l'ouverture de cet abcès donnera issue à la matière purulente, au tubercule ramolli , aux cellules

cariées, etc. ; quelquefois l'abcès se fait jour du côté de l'oreille, perfore la caisse tympanique, et vient sortir, soit par la trompe d'Eustache, soit par le conduit auditif externe, après avoir détruit la membrane du tympan et plus ou moins endommagé la chaîne des osselets de l'ouïe.

Lorsque l'ostéite attaque la portion labyrinthique les parois de l'aqueduc de Fallope, le pus se fait jour également dans l'oreille moyenne; mais, aux douleurs profondes de l'oreille, à l'otorrhée purulente, à la surdité, il faut joindre encore l'hémiplégie faciale. Dans un cas de carie du rocher avec hémiplégie faciale, j'ai vu survenir l'altération du timbre de la voix; dans un autre cas, une aphonie complète.

Lorsque la carie existe sur les parois de la caisse du tympan, sur les osselets de l'ouïe, on constate une otorrhée sanieuse, fétide; les osselets sont expulsés avec le pus. Un stylet, introduit avec précaution par l'orifice auriculaire, peut être conduit jusque sur la portion cariée, et donner en quelque sorte une idée de l'étendue des désordres.

Enfin, des symptômes de compression cérébrale ou d'encéphalite peuvent se déclarer si le pus se porte du côté de la dure-mère, et propage l'inflammation de ce côté. J'ai trouvé, sur un sujet mort dans des conditions analogues, un vaste abcès logé au milieu de l'un des hémisphères du cervelet. (Voir plus loin l'observation.)

§ ï. — De l'ostéite vertébrale.

Les caries scrofuleuses du rachis sont très communes, notamment celles des vertèbres dorsales et lombaires. La carie peut se montrer sur toutes les parties de la vertèbre, et

OSTÉITE SCROFULEUSE. 0/w

ne frappe pas exclusivement le corps de cette dernière. Toutefois, on peut assurer que le corps des vertèbres est la partie le plus souvent atteinte.

La symptomatologie de l'ostéite vertébrale présente beaucoup de variétés, selon que l'affection siège sur telle ou telle région du rachis, selon qu'elle occupe tel ou tel point du cercle osseux formé par la vertèbre.

A. Ostéite du corps des vertèbres. — Celte affection est généralement connue sous le nom de mal de Pott. Elle est annoncée par une douleur qui a son siège sur un point de la colonne épinière, et qui augmente par les mouvements du tronc. C'est une douleur sourde, profonde, continue, manquant rarement, parfois exaspérée par la pression ou par la percussion exercée sur l'apophyse épineuse qui correspond à la vertèbre cariée.

Après un temps plus ou moins long, le sujet éprouve de la faiblesse dans les membres inférieurs ; la marche et même la station debout le fatiguent promptement. Il a parfois des coliques violentes, éprouve un sentiment de constriction épigastrique, de l'anxiété, de la gêne dans la respiration, puis tout à coup il est pris de paraplégie. En même temps, on remarque que la colonne s'est infléchie, que la poitrine s'est rapprochée du ventre et semble former un angle avec lui $ les côtes inférieures sont rapprochées, le diamètre transverse de la poitrine paraît agrandi 5 puis, en arrière s'aperçoit une voussure de l'épine (gibbosité) formée par les apophyses épineuses des vertèbres, qui font saillie sous la peau. Au moment ou se produit la courbure de la colonne, un craquement s'opère dans les vertèbres cariées, craquement que le malade peut percevoir, et qui peut même être entendu des personnes placées près de lui.

oou DE LA SCROFULE OSSEUSE.

La paraplégie est quelquefois subite et complète dès son apparition ; mais le plus souvent elle ne survient que graduellement : le malade marche, mais avec peine; son attitude est remarquable et a frappé tous les observateurs, soit pendant le décubitus, soit pendant la marche. Le décubitus a lieu constamment sur le côté; pendant la station debout, comme pendant la marche, le tronc est courbé en avant, et le malade appuie les mains sur la partie extérieure des cuisses, comme pour soutenir le poids du tronc. Les pas sont lents et le malade promène un regard inquiet sur le chemin qu'il doit parcourir, comme s'il sentait instinctivement qu'un léger obstacle pourrait suffire à causer une chute qui pour lui aurait de terribles conséquences.

Quoi qu'il en soit, la symptomatologie n'a rien de constant dans la carie du corps des vertèbres. On voit exceptionnellement des cas où il n'y a ni déviation de la colonne ni paralysie, et d'autres, plus rares, où la déviation de la colonne n'entraîne aucune paralysie.

Il importe de remarquer que, dans l'immense majorité des cas, la paraplégie est incomplète. Le plus souvent, il n'y a paralysie que du mouvement; le plus souvent aussi, les fonctions du rectum et de la vessie restent intactes ou ne sont que peu troublées. Fréquemment, il y a flexion des jambes sur les cuisses, et contracture plus ou moins prononcée.

A cette époque de la maladie, l'état de la santé générale est plus ou moins compromis. Le plus souvent, il y a de l'accélération dans le pouls, de la chaleur à la peau. La fièvre s'exaspère vers le soir ou pendant la nuit. L'appélit est diminué; parfois il y a de la diarrhée. La respiration est toujours plus ou moins gênée; le malade tousse, crache el

OSTÉITE SCROFULEBÏP. OOA

peut offrir tous les symptômes de la tuberculisation pulmonaire.

La palpation abdominale permet de reconnaître, dans certains cas, une tuméfaction oblongue sur les côtés de la colonne vertébrale. Cette tuméfaction n'est autre chose que la poche formée par le pus provenant des vertèbres cariées. A cette époque de la maladie, le diagnostic est obscur; mais, quand cette poche a gagné la fosse iliaque, il n'est plus permis d'ignorer son existence. On y sent, par la pression des doigts, une fluctuation évidente, qui plus tard, si la poche se prolonge plus bas sous l'arcade crurale, peut être transmise de la fosse iliaque à la partie interne et supérieure de la cuisse, à travers le foyer, et perçue par la main appliquée sur cette dernière région.

Enfin, un abcès par congestion se développe, soit cà la partie inférieure et latérale de l'abdomen, au-dessus du ligament de Poupart, soit, et plus fréquemment, au-dessous de l'arcade crurale, à la partie interne et supérieure de la cuisse corrrespondante. Après un temps plus ou moins long, l'abcès s'ouvre, la poche prévertébrale se vide -, le pus qui s'en écoule est séreux, blanchâtre , contient des flocons tuberculeux, des parcelles osseuses, mais il ne tarde pas à changer de nature par la pénétration de l'air, qui le rend sanieux, fétide et plus abondant. On a émis des doutes sur cette action de l'air ; mais les récentes expériences de M. J. Lemaire sur la présence nécessaire des infusoires dans tout travail de fermentation et de suppuration, tendraient au contraire à prouver que c'est bien à cette pénétration de l'air qu'il faut attribuer les changements remarquables qui surviennent dans les abcès par congestion, après la rupture de la poche.

â0Z DE LA SCROFULE OSSEUSE.

L'abcès par congestion n'existe pas toujours alors môme qu'il y a paralysie et gibbosité, et, dans quelques cas, il se produit sans paralysie ni gibbosité.

Après l'ouverture des abcès migrateurs, le mal de Pott va d'habitude en s'aggravant de jour en jour, les forces se détériorent, la diarrhée devient continuelle, la fièvre hectique s'empare du malade, qui ne tarde pas à succomber. La guérison est exceptionnelle.

Caractères de la lésion. —A l'autopsie des sujets qui ont succombé aux progrès du mal de Pott, on trouve les désordres qui suivent : quelquefois destruction ou même absence d'un ou de plusieurs cartilages intervertébraux, cavités tuberculeuses creusées dans ces cartilages. Cette altération estelle primitive? est-elle consécutive? Il y a dissidence parmi les auteurs. J'ai déjà dit, à propos des tumeurs blanches, ce que je pensais de l'altération des cartilages diarthrodiaux. Dans mon opinion, cette lésion est toujours consécutive à celle des os ; je crois qu'il en est de même de la lésion des cartilages intervertébraux.

Dans les cas de carie vertébrale, on peut trouver une seule vertèbre malade, mais, dans la plupart des cas, plusieurs corps de vertèbres sont cariés. L'ostéite ne présente ici rien de particulier; comme ailleurs, elle est simple ou tuberculeuse, avec ou sans séquestres.

Quand le fibro-cartilage a disparu, deux corps dé vertèbres se touchent; il y a quelquefois soudure des deux os, qui n'en font qu'un.

Lorsque deux corps de vertèbre appuient l'un sur l'autre sans cartilage intermédiaire, ils sont plus épais à la partie postérieure qu'à la partie antérieure, où ils paraissent comme usés.

OSTÉITE SCROFULETJSE. 383

Quelquefois les corps des vertèbres sont détruits par la carie et remplacés par des stalactites ou des plaques osseuses de nouvelle formation, ou bien c'est le ligament vertébral antérieur qui s'est ossifié pour les remplacer. La moelle au niveau de la carie est plus ou moins affectée ; elle peut être comprimée par le dépôt purulent et tuberculeux, par un fragment de vertèbre ou une plaque osseuse de nouvelle formation, par des tubercules développés sur les méninges racbidiennes. Le tissu de la moelle peut être lui-même enflammé, rouge, ramolli.

Enfin, la partie cariée communique quelquefois avec une poche qui n'est qu'un large conduit lîstuleux, tapissé en dedans par une membrane pyogénique, doublé en dehors par les gaines fibreuses environnantes, et qui vient s'ouvrir, soit sur le tégument interne, soit plus ordinairement sur le tégument externe. Ce conduit anormal représente le sillon creusé par l'abcès migrateur, dans le trajet qu'il suit du siège de la carie à la surface tégumen taire. Les causes de cette migration du pus provenant de la carie vertébrale se trouvent dans la continuité de la production du pus et du tubercule, dans l'action de la pesanteur, et enfin dans les contractions des muscles qui recouvrent la poche dans laquelle il est renfermé.

L'ostéite prévertébrale offre quelques différences, selon la région qu'elle occupe.

La description que nous en avons donnée s'applique surtout à celle des vertèbres dorsales, qui est incomparablement la plus fréquente.

Le pus provenant de la carie de la colonne dorsale peut se frayer un passage par des routes très différentes. Ainsi, dans quelques cas, l'abcès s'ouvre dans l'œsophage, d'autres fois

dans les bronches, où il peut occasionner une asphyxie mortelle, dans le médiastin postérieur, la plèvre, le poumon. Le plus souvent, il glisse entre les piliers du diaphragme, suit la gouttière vertébrale, arrive ainsi jusqu'à la fosse iliaque, et vient se présenter à la partie inférieure et externe de l'abdomen ou passe sous l'arcade crurale, dans la région inguinale.

Quand la carie attaque le corps des vertèbres lombaires, le pus se rassemble entre les attaches des fibres du psoas, s'engage dans la gaîne de ce muscle, la parcourt de haut en bas, et arrive au petit trochanter à la partie interne supérieure et postérieure de la cuisse. D'autres fois, l'abcès glisse sur le carré des lombes, sort par l'échancrure ischiatique et se montre dès lors cà la partie inférieure de la fesse ; enfin, il peut s'amasser dans l'excavation musculaire qui entoure le rectum à sa partie inférieure, et venir faire saillie dans la région ischio-sacrée.

Si la colonne cervicale est cariée, le tableau symptomatologique ne sera pas tout à fait le même, et l'abcès ossifluent se dirigera sur d'autres régions.

Les mouvements de la tête sont plus difficiles, plus bornés; le malade apporte plus de précautions encore dans l'exercice des fonctions de l'appareil locomoteur pendant la station debout et pendant la marche; la tète se renverse en arrière et les mouvements de latéralité, de torsion du cou deviennent de plus en plus pénibles et difficiles.

La paralysie gagne aussi les membres supérieurs; il y a un sentiment de gêne, de constriction épigastrique, de dyspnée ou même de suffocation.

L'abcès peut êtresessile et se porter directement en avant, faire saillie et même s'ouvrir dans le pharynx; par sa corn-

OSTÉITE SCKOFULEUSE. a»D

pression sur la trachée, il peut occasionner l'asphyxie, d'autres fois il vient faire saillie entre les scalènes, au bas du cou, au-dessus do la clavicule.

B. Ostéite de l'axis, de l'atlas et des condijles de l'occipital. — Je réunis ces trois affections, parce que leur symptomalologie est à peu près la même, parce qu'elles coexistent souvent, deux ou même toutes les trois ensemble, parce qu'enfin elles entraînent toutes les trois le même danger pour le malade qui en est atteint.

On a, dans ces derniers temps, décrit ces affections sous le nom de tumeurs blanches ou de luxations spontanées, à cause de l'analogie que les lésions, qui les caractérisent anatomiquement, présentent avec celles des tumeurs blanches des articulations mobiles; mais elles nous paraissent plutôt appartenir au groupe des caries qu'à celui des tumeurs blanches. L'ostéite, en effet, joue ici le rôle principal, comme la transformation fongueuse ou lardacée est la lésion prédominante dans les tumeurs blanches des articulations mobiles.

Les symptômes de ces graves affections sont les suivants : douleur à la nuque, qui remonte sur l'occiput jusqu'au vertex ou descend en arrière et sur les parties latérales du cou; mouvements de la tête difficiles et douloureux, et plus tard impossibles. La tête reste fixe ou ne se déplace que par un mouvement du tronc. Lorsque le malade veut la remuer, il ne le fait qu'avec les plus grandes précautions; il y porte souvent les mains, soit pour l'incliner ou lui donner un point d'appui, soit instinctivement, pour diminuer, s'il se peut, par une pression légère, l'intensité de la douleur.

Cependant, il arrive un moment où la tête n'exécute plus aucun mouvement, et alors elle reste dans la situation verticale, sans inclinaison latérale ou antéro-postérieure, ou bien

par un mouvement de torsion du cou, la face se dirige du côté droit ou du côté gauche et reste dans cette vicieuse situation ; parfois elle est fortement abaissée sur le sternum, plus rarement inclinée en arrière ou renversée. Il faut avoir vu des sujets atteints de cet horrible mal pour se faire une idée des angoisses auxquelles ils sont perpétuellement livrés. Les douleurs sont souvent intolérables et le jour et la nuit; la déglutition est fortement gênée et parfois impossible. Le faciès exprime la crainte; il semble que le malade ait conscience du danger qui le menace.

A une période plus avancée encore, le pus provenant delà carie se fait jour au dehors, ou bien il se porte directement en avant, et vient s'ouvrir une voie dans le pharynx, ou bien un abcès se forme en arrière sous l'occipital ou sur les côtés du cou.

Des accidents graves peuvent tout d'un coup surgir pendant l'évolution de cette ostéite : l'inflammation des méninges et de la moelle, qui se traduira par du délire, des convulsions, du coma, etc. La mort instantanée peut survenir par une compression du bulbe rachidien.

D'autres fois, la mort a lieu par une complication tuberculeuse, par l'asphyxie, résultat de l'ouverture d'un abcès dans les voies aériennes. Enfin, dans quelques cas, le mal suit son cours, puis survient la cachexie scrofuleuse, et le malade succombe dans un état d'épuisement et de marasme.

On a vu, dans quelques cas rares, l'affection guérir à la suite d'une soudure de l'occipital avec l'atlas ou de ce dernier avec l'axis, ou d'une soudure de ces os unis ensemble, et n'en formant plus qu'un seul.

Caractères de la lésion. — Les mômes que ceux des tumeurs blanches en général et de l'ostéite simple ou tuber-

OSTÉITE SCHOFULEUSE. 887

culeuse. L'apophyse odontoïde est quelquefois entièrement cariée ou fracturée à sa ba?e ; les ligaments odontoïdieris sont, ramollis ou réduits en bouillie, complètement détruits. — Carie de l'arc antérieur de l'atlas, des condyles de l'occipital, etc. Les cartilages diarthrodiaux sont ramollis, ulcérés et détruits. Je n'insisterai pas sur ces lésions, qui se répètent exactement semblables dans toutes les caries, dans toutes les arthropatbies scrofuleuses.

C. Ostéite de l'arc postérieur des vertèbres (apophyses épineuses, lames vertébrales, apophyses transverses). — Elle est moins fréquente que celle de l'arc antérieur ou du corps des vertèbres. Le pus provenant de la carie se porte directement en arrière ; des ouvertures fistuleuses s'établissent sur les côtés de la colonne épinière, et on peut, avec un stylet, arriver directement sur la portion cariée.

S 3. — De l'ostéite du sacrum et de l'os des iles.

Les os du bassin sont fréquemment atteints d'ostéite scrofuleuse; il faut aussi rattacher à cette affection l'inflammation chronique des parties fibreuses de l'articulation sacroiliaque.

Les chirurgiens modernes ont décrit une tumeur blanche de l'articulation sacro-iliaque ; mais ici, aussi bien que dans les articulations vertébrales, c'est la carie qui est le phénomène prédominant.

Le sacrum et l'os des iles sont cariés l'un et l'autre sur une surface plus ou moins étendue de leur jointure. Le pus provenant de la carie se porte directement en arrière, sur les cotés du sacrum, ou fuse vers la tubérosité ischiatique, et vient former un abcès au bas de la fesse ou à la partie interne et supérieure de la cuisse.

La sacro-coxalgie est annoncée par une douleur lombaire ou de la hanche simulant parfois une douleur rhumatismale; il y a claudication, et, dans quelques cas, la douleur se fait sentir à la cuisse ou môme au genou correspondant, comme dans l'arthrite de l'articulation iléo-fémorale. La pression exercée sur le grand trochanter ou sur la crête iliaque produit de la douleur au niveau de la symphyse sacro-iliaque. Il en est de même lorsque la pression s'exerce sur l'épine iliaque postérieure. La région présente de l'empâtement ; la fesse est aplatie, le pli est plus profond. Le décubitus ne peut avoir lieu sur le côté malade. Le membre inférieur du côté correspondant paraît plus grêle et allongé, et quelquefois raccourci, ou alternativement allongé et raccourci. A une période plus avancée, la marche et la station deviennent tout à fait impossibles ; la jambe est légèrement fléchie sur la cuisse.

Si la carie occupe quelque autre point du sacrum ou de l'os des iles, les troubles de la locomotion n'existent pas comme dans le cas précédent ; la situation des ouvertures fisluleuses et la direction des trajets fîstuleux reconnue par le cathétérisme avec le stylet explorateur, indiquent le siège du point carié.

§ 4. — De l'ostéite stcrnalc.'

Il n'est pas rare de voir le sternum carié ou nécrosé à la suite d'une ostéite simple ou tuberculeuse.

La carie sternale occupe la table externe, la table interne ou le tissu aréolaire intermédiaire; elle peut siéger sur tous les points du sternum. Le plus souvent, on l'observe à la réunion de la première avec la seconde portion. On a vu.

OSTÉITE SCUOEULEUSE. *>°*'

dans quelques cas assez rares, tout le sternum détruit par la carie. Dans un cas de ce genre, qu'il nous a été donné d'observer, le péricarde était à nu, et l'on pouvait suivre de l'œil les déplacements et les contractions du cœur.

L'ostéite sternale est souvent accompagnée de séquestres assez étendus, ou môme de véritables nécroses.

Si la table externe du sternum est seule frappée de carie, le pus se porte directement en avant sous la peau, qui est décollée, soulevée, amincie et perforée. Avec un stylet, il est facile d'arriver sur la portion cariée. Si la carie n'occupe que la table interne, le pus se dirige vers le périoste interne et le repousse, ainsi que la plèvre correspondante. Un abcès se forme entre la table interne et la lame fibro-séreuse, qui parfois se cartilaginifîe ou s'ossifie en partie, de manière à protéger les organes sous-jacents. Des stalactites peuvent se développer et passer de la paroi osseuse artificielle à l'os naturel. La poche purulente est quelquefois, dans ce cas, très spacieuse ; elle peut renfermer des séquestres et exiger la trépanation de la table externe.

§ 5. — De l'ostéite costale.

Les côtes sont fréquemment affectées d'ostéite. De môme qu'au sternum, la carie peut siéger sur la table externe ou sur la table interne, attaquer le tissu aréolaire entre les deux lames de substance compacte, atteindre la partie moyenne ou les extrémités de la côte.

La carie de l'extrémité postérieure coexiste souvent avec celle de l'apophyse transverse de la vertèbre correspondante, et celle de l'extrémité antérieure avec celle du sternum.

Dans ses symptômes, sa marche et ses terminaisons, l'os-

°yu NE LA SCROFULE OSSEUSE.

téite costale ne diffère en rien de l'ostéite scrofuleuse des autres os.

§ 6. — Ostéite des extrémités supérieures.

Elle est relativement moins fréquente que celle des extrémités inférieures.

Le squelette de la main est bien plus fréquemment affecté de lésions scrofuleuses que celui de l'épaule, du bras et de l'avant-bras.

C'est aussi sur le squelette de la main que s'observent plus souvent les caries multiples.

La carie de l'omoplate se montre tantôt sur un point, tantôt sur un autre, mais la cavité glénoïde et les apophyses qui protègent l'articulation scapulo-humérale sont plus ordinairement affectées, et surtout pendant l'évolution de la tumeur blanche de l'épaule.

Les os longs, qui font partie de l'extrémité supérieure, clavicule, humérus, radius et cubitus, sont bien souvent aussi affectés d'ostéite scrofuleuse; mais le plus ordinairement cette ostéite attaque le bout de l'os, qui est souvent hypertrophié, et non la diaphyse, tandis que l'ostéite syphilitique avec l'exostose et la nécrose, qui sont si souvent une manifestation de la syphilis héréditaire, se montrent plus particulièrement sur le corps ou la partie moyenne de l'os.

$ 1 . — Ostéite des extrémités inférieures.

Comme aux membres supérieurs, le squelette du pied est beaucoup plus souvent affecté d'ostéite que celui de la jambe et de la cuisse ; c'est aussi sur lui que se remarquent les caries multiples des extrémités inférieures.

OSTÉITE SCROFULEUSE. 391

Enfin, ce que j'ai dit des affections osseuses du corps et des extrémités des os longs, pour les membres supérieurs, est également applicable aux membres inférieurs.

Remarquons que l'ostéite du tibia est assez souvent compliquée de gros séquestres, et que l'ostéite de la rotule, aussi bien que celle de l'olécrâne, ne se montrent guère qu'à la suite d'une violence physique, d'un coup ou d'une chute.

Marche, durée, terminaisons. — L'ostéite scrofuleuse a généralement une marche lente et continue. Toutefois, il arrive encore assez souvent qu'elle semble suspendre sa marche pendant. un certain temps, pour reparaître plus lard avec une nouvelle intensité; elle a lieu en quelque sorte par des poussées successives.

Les ulcères fistuleux se ferment et se rouvrent alternativement. L'ostéite peut se guérir sur un point et se reproduire sur un autre, soit sur le même os, soit sur des os différents. On voit des sujets qui portent sur les membres et sur le tronc de nombreuses cicatrices adhérentes aux os, qui indiquent tous les points du squelette que l'ostéite a successivement envahis.

La durée de cette affection est indéterminée ; on l'a vue guérir en quelques mois, mais le plus souvent elle se prolonge pendant plusieurs années.

Elle peut se terminer par la guérison ou par la mort du malade.

La guérison a lieu de plusieurs manières : cicatrice adhérente à l'os, avec perte de substance et dépression au niveau de la portion cariée ; — destruction complète et élimination de l'os carié; — destruction d'une partie de l'os, réparée par une production osseuse de nouvelle formation, qui tient la place de l'os ancien ; — soudure de deux os qui se sont

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rapprochés après la destruction des [parties molles intermédiaires ; — condensation du tissu de l'os, sans augmentation de son diamètre; — condensation de l'os avec augmentation de son volume (hyperostose).

La mort peut arriver par suite des progrès incessants de l'ostéite scrofuleuse, qui entraîne des suppurations abondantes et tout le cortège de la cachexie scrofuleuse. Quelquefois elle survient prématurément , déterminée par les complications phlegmasiques ou les accidents que nous avons signalés comme propres à certaines ostéites. Alors elle est rapide et peut être foudroyante.

Partie étiologique. — Ce que j'ai dit des causes de la tumeur blanche s'applique parfaitement à celles de l'ostéite scrofuleuse. La cause interne a plus de part dans sa production que la cause occasionnelle, et le plus souvent même cette dernière fait défaut.

Toutes les violences physiques, les plaies qui intéressent les os, les plaies d'armes à feu surtout, peuvent provoquer le développement de l'ostéite scrofuleuse.

On a attribué à la masturbation une grande influence sur le développement du mal de Pott, mais cette opinion aurait besoin d'être étayée par un nombre considérable de faits bien recueillis.

L'engelure des mains et des pieds, si fréquente chez les jeunes scrofuleux, me paraît jouer un rôle dans la localisation si ordinaire de la scrofule sur le squelette de la main et du pied.

L'âge exerce une grande influence sur le développement de l'ostéite. Il résulte des statistiques de M. Lebert que la plus grande fréquence se trouve entre cinq et vingt ans. La proportion, dans l'un et l'autre sexe, est à peu près la même.

OSTÉITE SCROFULEUSE. 3^3

Sur 500 cas de carie scrofuleuse, le môme observateur a trouvé 159 sujets du sexe masculin et Ul sujets du sexe féminin.

Partie sémiotique. — Diagnostic. — Nous avons ici, comme pour toutes les affections constitutionnelles, un triple problème à résoudre :

1° Désigner la lésion primitive ;

2° Distinguer l'affection générique, c'est-à-dire l'ostéite;

3° Enfin, diagnostiquer l'espèce ou indiquer les caractères propres, différentiels, de l'ostéite scrofuleuse.

Diagnostic de la lésion primitive. — Nous savons que l'ostéite scrofuleuse peut débuter par la périosiite, l'infiltration ou le dépôt de tubercules, l'ostéite simple raréfiante, l'ostéite condensante, la production de l'élément fongueux

au sein du tissu osseux Est-il possible de reconnaître,

pendant la vie, ces différentes lésions? Oui, dans beaucoup de cas, mais non toujours. Ainsi, la douleur vive, superficielle, augmentée par la pression ; le gonflement et l'empâtement des parties malades ; l'état œdémateux, feront reconnaître que le périoste participe à l'inflammation.

Les qualités du pus, l'examen microscopique de ce liquide, la coexistence de tubercules glandulaires, la présence de tubercules au sein des parenchymes , l'âge du sujet , le siège de la lésion, permettront de reconnaître les tubercules des os.

Dans l'ostéite condensante, l'os malade augmente de volume et donne à la percussion un son plus mat. On diagnostiquera l'ostéite simple et raréfiante par l'absence des signes que je viens d'indiquer.

Diagnostic de l'ostéite considérée comme affection générique. — L'ostéite est une inflammation du tissu osseux

caractérisée par la rougeur, la friabilité et la suppuration de l'os; mais le tissu osseux peut <Hre le siège d'autres lésions vitales, telles que l'hypertrophie de l'os, l'ostéomalacie, la nécrose. Comment les distinguera-t-on de l'ostéite?

L'hypertrophie peut exister sans inflammation. On la reconnaîtra à l'augmentation du volume de l'os et à l'absence de symptômes inflammatoires.

Dans Yostéomalacie , il y a, comme dans l'ostéite , diminution de consistance, ramollissement du tissu osseux, mais il n'y a ni suppuration, ni carie, ni ulcère.

Reste donc la nécrose. Qu'est-ce que la nécrose? en quoi diffère- t-elle de la carie?

On doit appeler nécrose le sphacèle d'un os qui n'a pas été précédé d'ostéite suppurative.

H est de la plus haute importance de distinguer, comme l'a fait le docteur Milcent, la carie avec séquestres de la nécrose. *

Dans la carie, l'ostéite suppurative précède la mort de l'os ; dans la nécrose, elle est consécutive.

Les fragments osseux qui s'échappent d'un os carié sont extrêmement variables pour la forme et pour le volume.

Tantôt, et le plus souvent, ils sont parcellaires ou pulvérulents ; dans un grand nombre de cas, ils ont un ou plusieurs centimètres de longueur (petits séquestres); enfin, dans d'autres cas, ce sont de gros séquestres comme des éclats de bois : il semble qu'un assez grand fragment d'un os long ait été emporté par un instrument tranchant ; la surface de ces fragments est aréolaire, et les aréoles sont remplies de pus.

La nécrose vient à la suite de la destruction du périoste interne ou externe, par l'effet d'une cause traumatique ou

OSTÉITE SCROFULEUSE. àJD

d'une autre cause externe, ou bien le sphacèlo de l'os se produit directement sous l'influence d'une cause interne. Dans tous les cas, l'os mortifié est une épine qui provoque autour de lui l'inflammation du tissu osseux ou l'ostéite éliminatoire, c'est-tà-dire un travail pathologique destiné à séparer les parties restées saines des parties mortifiées. L'os nécrosé est nettement séparé des parties vivantes ; il est lisse, égal et non poreux, comme le séquestre de l'os carié ; sa couleur n'est pas la même.

Cette ostéite consécutive a des caractères qui la distinguent de l'ostéite primitive, suivie de carie : la douleur est plus profonde, le gonflement plus considérable, plus étendu, occupant toute la circonférence du membre, les symptômes réactionnels plus prononcés ; différents foyers se forment çà et là sur le trajet de la partie malade. Les abcès s'ouvrent au dehors et le stylet introduit par les ouvertures fisluleuses pénètre jusque sur l'os nécrosé, souvent, après avoir traversé des ouvertures plus ou moins étroites, pratiquées sur une sorte d'étui membraneux qui n'est autre que l'os de nouvelle formation. Le stylet, arrivé sur un os carié, donne la sensation d'un corps qui pénètre dans un tissu ramolli, friable comme du bois pourri ou du sable, tandis que, dans la nécrose, c'est la sensation d'une surface lisse, égale, se produisant en quelque sorte sur un corps étranger, n'ayant plus de lien avec les organes vivants. On peut, dans certaines circonstances, quand il existe plusieurs ouvertures sur le trajet de l'os nécrosé, introduire, par une autre ouverture, un deuxième stylet, et lui imprimer des mouvements en percutant légèrement le premier stylet.

Diagnostic de l'ostéite considérée au point de vue de sa nature scrofuleuse. — Les auteurs disent que l'on peut soup-

çonner la nature scrofuleusc de l'ostéite d'après les caractères qui suivent : l'âge du sujet, le tempérament lymphatique, la coexistence d'une autre affection scrofuleuse, comme la tumeur blanche ou le lupus, la multiplicité de la lésion. Mais ce ne sont là que des signes subjectifs et qui ne suffisent pas pour caractériser la nature d'une affection ; il faut encore des signes objectifs. Pour les trouver, nous allons comparer l'ostéite scrofuleuse avec les autres espèces d'ostéite.

La terminaison rapide de l'ostéite par suppuration, la prompte formation des ulcères fistuleux, les qualités particulières du produit éliminé par les fistules, produit qui est un pus séreux ou sanieux, abondant, contenantparfois des fragments de tubercules, de petits séquestres dont les aréoles agrandies, sont remplies de graisse ou de pus concret, l'absence ordinaire de douleurs ostéocopes tels sont les principaux

caractères de l'ostéite scrofuleuse.

L'ostéite syphilitique est précédée et souvent accompagnée d'exostoses et de douleurs ostéocopes, de périostoses qui, terminées par suppuration, donnent lieu à des abcès gommeux. Le pus a des caractères qui lui sont propres, et diffère du pus scrofuleux.

La véritable nécrose n'est point pour nous une affection scrofuleuse, mais une lésion traumatique ou bien une lésion de nature syphilitique.

Je sais que l'on observe souvent la nécrose spontanée sur de jeunes sujets, et beaucoup sont admis dans nos salles comme atteints de scrofule osseuse; mais, dans l'immense majorité des cas, il n'y a pas chez eux> d'antécédents scrofuleux, et, chez un grand nombre, j'ai pu me convaincre, par des renseignements exacts, que les parents avaient été atteints de syphilis. La nécrose, dans ces cas, n'est qu'une syphilis

OSTÉITE SCROl'ULEUSE. OW7

héréditaire, et très probablement ce sont des faits de cetle nature qui auront fait croire à la transformation de la syphilis en scrofule par voie d'hérédité.

L'ostéite scorbutique est le produit d'hémorrhagies dans le périoste et dans la trame osseuse ; elle est caractérisée par l'écoulement d'une sanie ichoreuse et sanguinolente répandant une odeur infecte.

L'ostéite arthritique est produite par une infiltration de matière tophacée ; elle n'attaque guère que les extrémités articulaires des os. Lorsqu'il existe des trajets fistuleux ouverts sur le tégument externe et conduisant à la portion de l'os attaqué, on constate, dans le produit morbide évacué au dehors, la présence de l'acide urique ou des urates. Ce n'est plus un liquide séro-purulent avec concrétions et fragments osseux, comme dans la scrofule.

L'ostéite cancéreuse est précédée de tous les signes de l'ostéosarcome; elle ne saurait être confondue par un observateur habile avec l'ostéite scrofuleuse.

Enfin, les renseignements obtenus du malade et la connaissance des lésions physiques qui ont précédé l'inflammation de l'os, feront facilement reconnaître l'ostéite traumatique.

Pronostic. — L'ostéite scrofuleuse est généralement une affection sérieuse et fort sujette à récidiver. Elle est toutefois moins grave, toutes choses égales d'ailleurs, que la tumeur blanche. Le pronostic est très variable, selon le siège, l'étendue, la multiplicité de l'ostéite; selon ses variétés, l'âge du sujet, les affections concomitantes, les complications.

L'ostéite vertébrale est fort grave et le plus souvent mortelle. Il en est de môme de l'ostéite du rocher. Nous avons vu que, dans ces ostéites, la mort peut être subite. Celles du

ÛJ° ">Ii LA SCROFULE OSSEUSE.

squelette do la main cl du pied boni celles dont on vient le plus facilement à bout.

L'ostéite de la table externe, celle du corps des os longs, sont moins graves que celle de la table interne ou des extrémités articulaires.

Le danger est plus grand, la guérison plus difficile à obtenir quand la carie attaque l'os dans une grande étendue, quand plusieurs os sont cariés.

Parmi les affections concomitantes, il en est qui aggravent le pronostic, comme la tumeur blanche ; d'au 1res qui le rendent moins fâcheux, comme les gourmes, l'impétigo des fosses nasales ; car assurément, dans ce cas, l'huile de morue amène une guérison plus rapide que quand la lésion est unique et constitue une forme fixe primitive de la scrofule.

Les complications, comme l'érysipèle, )e phlegmon, la pourriture scrofuleuse, l'entérite, rendent toujours le pronostic beaucoup plus fâcheux et trop souvent funeste.

Il en est de même des tubercules pulmonaires, de l'hypertrophie graisseuse du foie, de la néphrite albumineuse.

L'âge a certainement de l'influence sur le pronostic. Plus le sujet est jeune, moins est grave la scrofule osseuse.

Toutes les variétés de l'ostéite ne sont pas également redoutables. L'ostéite simple se guérit toujours plus vile et plus sûrement que l'ostéite tuberculeuse.

Partie thérapeutique. — Traitement interne. — L'agent thérapeutique qui mérite incontestablement la première place, dans le traitement de la scrofule osseuse, est l'huile de morue, que ne peuvent remplacer les préparations d'iode, de brome ou de phosphore.

Mais, je ne saurais trop le répéter, tout le succès dépend de la manière dont l'huile est administrée.

OSTÉITE SCUOFULEUSE. 399

Il faut dire qu'en général on ne sait pas administrer l'huile de morue, ni la donner à doses assez élevées, ni vaincre la répugnance du malade pour ce médicament.

M. Lebert, qui, comme nous, n'a eu qu'à se louer de l'emploi de l'huile de morue, dans le traitement de la scrofule osseuse, fait une exception toutefois pour la carie vertébrale et pour la nécrose.

J'ai plusieurs fois, chez des enfants fort jeunes, arrêté la marche de la carie vertébrale par l'administration de l'huile de morue. Si M. Lebert, qui ne donne l'huile qu'à la dose de deux cuillerées chez les enfants, n'est pas arrivé aux mêmes résultats que. moi, cela tiendrait-il à la manière différente d'administrer le médicament ? Je suis très disposé à le croire.

Quant à la nécrose, j'ai déjà dit que, dans la plupart des cas, c'était une affection de nature syphilitique et le plus souvent une manifestation de la syphilis héréditaire, ce qui explique pourquoi l'on se trouve généralement mieux, dans son traitement, de l'iodure de potassium que de l'huile de morue.

Les amers et les toniques, comme le fer et le quinquina, la gentiane, ne sont utiles que comme adjuvants. La tisane faite avec les feuilles de noyer ne nous paraît pas avoir plus d'action que la tisane de houblon.

J'associe le sirop d'iodure de fer à l'huile de morue, dans les cas d'ostéite avec engorgements glandulaires ou affections scrofuleuses de la peau.

J'ai employé, sans en obtenir d'effet marqué, la garance, le chlorure de chaux, le muriate de baryte.

Dans les cas où Fhuile de morue ne peut être tolérée, j'ai recours aux préparations d'iode. Parmi ces préparations,

colle que je préfère est la solution iodée de Baudelocque, dont voici la formule :

Iode 10 centig. .

Iodure de potassium 20 —

Eau distillée , . 300 gram.

Une cuillerée à bouche matin et soir.

On en augmente graduellement les doses.

2° Traitement externe. — Les bains toniques, tels que les bains Pennes, les bains salins, alcalins, sulfureux, sont très utiles dans le traitement de la scrofule osseuse.

En ce moment, j'expérimente les bains de mer et les bains de Kreuznach par l'appareil hydrofère ou pulvérisateur de M. Matbieu (de la Drôme). J'ai tout lieu de croire qu'ils seront aussi efficaces que dans le traitement de la scrofule glandulaire.

J'emploie fréquemment les bains locaux iodés, excellent remède traditionnellement mis en usage dans le service des scrofuleux depuis Lugol.

Ces bains locaux nous amènent à parler des injections dans les trajets fistuleux.

Immédiatement après l'ouverture des collections purulentes, on fait des injections émollientes ou légèrement déter» sives.

Quand les symptômes inflammatoires sont tombés, nous avons recours aux injections avec un solutum iodé, faiblement coloré d'abord, et de jour en jour plus chargé d'iode. Quoi qu'en dise M. Lebert, c'est un moyen fort . utile et un puissant modificateur de l'ostéite suppurative. Depuis quelque temps je me sers, dans le même but, des injections avec le coaltar saponiné plus ou moins étendu d'eau.

Les révulsifs ne sont guère employés que dans le traite-

OSTÉITE SCROFULEUSE. /|01

meul de l'osléite rachidienne ou de la carie du rocher ; ce sont les cautères, les moxas, le caustique de Vienne, la cautérisation transcurrente. Malgré les éloges qui leur sont accordés par tous les vieux auteurs, et en dépit de l'autorité traditionnelle, je les rejette comme inutiles et propres seulement à augmenter les souffrances du malade.

La chirurgie intervient souvent dans le traitement de l'os~ téite scrofuleuse. Il faut dire qu'elle rend de grands services dans la cure des nécroses. L'extraction des séquestres est une opération utile, qui prouve toute la puissance de l'art.

Mais, dans l'ostéite vraiment scrofuleuse, c'est par l'amputation du membre ou la résection des portions d'os cariées que l'art chirurgical vient au secours des malades. Or, dans ce cas, la question de savoir s'il faut amputer le membre malade est une question fort difficile à résoudre, parce qu'amputer un membre n'est pas guérir la maladie, et qu'après l'opération le mal se reproduit ailleurs. J'ai vu de pauvres scrofuleux à qui on avait ainsi coupé successivement une jambe, puis l'autre, puis l'avant-bras, et chez lesquels la carie s'était emparée ou de la hanche ou de l'épaule.

Ce n'est que quand le mal est tout à fait et depuis longtemps localisé, alors que les suppurations abondantes, la fièvre hectique, la diarrhée et le marasme ont enlevé au médecin tout espoir de guérir la scrofule par les moyens internes, qu'il est permis de recourir à l'opération comme dernière planche de salut.

Quant aux appareils orthopédiques propres à maintenir dans l'immobilité les parties affectées, on les a aussi conseillés dans le traitement du mal de Polt, comme clans celui des tumeurs blanches; mais, il faut le dire, le moindre inconvénient de ces appareils est leur inutilité : ils fatiguent

el ne servent à rien. Le coucher abdominal recommandé par M. V. Duval (1) comme la première indication à remplir dans le traitement de cette maladie me paraît aussi un moyen tout à fait illusoire.

Enfin, deux mots sur le traitement des abcès par congestion, qui se rattachent particulièrement à l'ostéite vertébrale.

La plupart des chirurgiens recommandent de n'ouvrir ces abcès que le plus tard possible, pour éviter ou tout au moins ajourner les graves accidents qui succèdent à la pénétration de l'air dans les foyers ossifluents.

Dans le même but, on a proposé de les vider partiellement et successivement à l'aide d'un trocart garni d'une peau de baudruche.

D'un autre côté, le docteur Boinet a recommandé une pratique toute différente. Il y a, suivant lui, de grands avantages à vider ces abcès de bonne heure, quand on fait suivre immédiatement l'évacuation du pus d'une injection iodée. Bien que les faits dont j'ai été témoin sur les malades traités dans mon service par M. Boinet lui-même ne doivent pas m'inspirer une très grande confiance dans cette pratique, je n'hésite pas cependant à en conseiller l'emploi quand l'abcès par congestion menace de perforer la peau ; je le conseille à défaut d'un moyen meilleur, et aussi en raison des succès que paraît avoir obtenus M. Boinet sur d'autres malades confiés à ses soins.

(I) Traité de la maladie scrofvAeuse, 1852, p. i 03, par Vincent Duval.