ART, III. — DES ABCÈS FROIDS PROFONDS

J'ai décrit les abcès froids superficiels sous le nom à'écrouelles cellulaires, il me reste à dire quelques mots des abcès froids profonds, qui se développent sourdement sous le système musculaire, à la surface des os, simulent des foyers purulents sessiles ou migrateurs provenant de caries, et doivent aussi être rattachés à la scrofule osseuse.

Il est encore un troisième ordre d'abcès froids : ce sont les abcès viscéraux-, il en sera question plus loin, à propos des accidents de la quatrième période de la scrofule.

Symptômes. — La formation des abcès froids profonds ne s'accompagne pas de troubles fonctionnels plus graves que celle des abcès superficiels.

Au début, il n'y a pas de douleurs ou il n'existe qu'une douleur obtuse, profonde, augmentant par la pression ou la contraction des muscles qui recouvrent le foyer; la région sur laquelle siège la collection purulente s'élève et semble faire une saillie de jour en jour plus apparente ; la fluctuation, très obscure dans le principe, devient plus tard facile à percevoir et ne laisse pas alors de doutes sur l'existence de l'abcès. Le pus se rapproche de la peau et finit par y provoquer des symptômes d'inflammation locale : rougeur, sensibilité à la pression, tuméfaction circonscrite; puis, au centre de la rougeur livide apparaît un point blanc, bientôt suivi de la perforation de la poche et de l'issue du pus, qui présente tous les caractères du pus scrofuleux.

Une ouverture fistuleuse s'établit à la surface du tégument externe, et verse au dehors, pendant un temps quelquefois très long, le liquide purulent qui se renouvelle sans cesse à la lace interne du kyste.

/lO/| DE LA SCHOFULE OSSEUSE.

Les troubles fonctionnels qu'occasionnent ces abcès varient suivant la région qu'ils occupent. Ainsi, sur les parois du thorax, ils apportent plus ou moins de gène aux fonctions respiratoires ; sur la fosse iliaque interne, en comprimant le tube intestinal, les organes du bas-ventre, ils produisent de la constipation, des vomissements, de la dysurie; sous les muscles fessiers, ils rendent la marche plus ou moins pénible, difficile, etc.

Caractères de la lésion. — L'abcès froid profond débute comme l'écrouelle cellulaire. Je n'ai rien de particulier à dire sur la première évolution. La collection se forme à la surface externe des os; elle pousse et refoule les parties molles ; puis, obéissant aux lois de la pesanteur, fuse le long des vaisseaux et des nerfs, assez souvent sous les couches aponévrotiques, jusqu'aux limites de celles-ci. Le pus passe alors dans le tissu cellulaire sous-cutané, et vient faire saillie sous la peau. Dans ce cas, il existe deux poches purulentes, l'une sous-cutanée, l'autre sous-aponévrotique.

La poche qui contient le pus dans ces sortes d'abcès est unique, sans brides, sans cloisons, tapissée à l'intérieur par une tunique membraneuse d'aspect velouté, d'un gris rougeàtre ou ardoisé, connue sous le nom de membrane pyogénique, et à l'extérieur formée, aux dépens des organes voisins, par un tissu dur, engorgé, chroniquement enflammé, d'une épaisseur variable. Le périoste, dans le voisinage de ces abcès, est plus ou moins épaissi, adhérent à la poche, mais l'os sous-jacent n'a subi aucune altération.

Marche, terminaisons. — Les abcès froids profonds ont le plus souvent une marche lente; ils se terminent par la perforation spontanée, qui peut se faire sur le tégument externe ou sur le tégument interne, et, dans ce dernier cas,

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donner lieu à des accidents plus ou moins graves. On Les voit encore, dans quelques cas, se faire jour dans les cavités des séreuses, d'où suit une inflammation suraiguë de la membrane qui, le plus souvent, entraîne la mort dans un temps très court.

Mais l'art vient souvent au secours des malades, et, dans là plupart des cas, il faut le dire, l'ouverture de ces abcès est suivie de guérison, après un temps plus ou moins long.

Toutefois, il peut arriver que l'abcès froid profond, spontanément ouvert ou vidé par le chirurgien, ne se cicatrise pas et finisse par jeter le malade dans l'épuisement que produisent les longues suppurations. La mort peut survenir dans ce cas, comme après la carie ou la tumeur blanche suppurée.

Causes. — La scrofule est la seule cause des abcès froids. De même que je n'admets pas la tumeur blanche traumatique ou la tumeur blanche rhumatismale, de même je rejette l'abcès froid rhumatismal ou traumatique. Quant aux abcès qui surviennent dans la convalescence de la variole, on a eu tort (1) de les rapprocher des abcès scrofuleux ; ce sont des abcès critiques, et les crises des maladies n'ont rien de commun avec le vice scrofuleux.

Partie sémiotiquc. — Diagnostic. — Je ne m'arrêterai pas au diagnostic chirurgical de ces abcès. Tout le monde sait combien ce diagnostic est parfois couvert d'obscurité. Les plus habiles chirurgiens ont commis de fâcheuses méprises en ouvrant des anévrysmes, en ponctionnant des fongus ou des cancers qu'ils prenaient pour des abcès froids profonds. Je dirai toutefois que, dans la plupart des cas, ces

(1) Voy. Compendium de chirurgie pratique, par Bérard, Denonyilliers, Gosselifi, t. I, p. 203.

erreurs sont faciles à éviter, et que l'on peut sans peine arriver au diagnostic de l'affection.

La nature de l'affection n'est pas, pour nous, plus difficile à déterminer, puisque nous admettons qu'elle est, dans tous les cas, due au vice scrofuleux.

Un seul point du diagnostic peut donc embarrasser, c'est la détermination de la lésion primitive. L'abcès froid est-il essentiel, s'est-il développé dans le tissu cellulaire, ou bien est-il symptomatique d'une lésion osseuse? Au début, l'abcès froid peut être précédé d'un engorgement dur dans les parties molles, dont la constatation servirait à le distinguer de l'abcès symptomatique; mais cet engorgement n'existe pas toujours, et, quand il existe, souvent il est trop profondément situé pour pouvoir être senti. Ce n'est donc que par les commémoratifs ou par les signes de l'ostéite que le diagnostic pourra être établi.

Lorsque l'abcès est ouvert, on établit le diagnostic différentiel d'après les qualités du pus , la sortie de parcelles osseuses, le cathétérisme des trajets fistuleux.

Pronostic. — Généralement moins grave que celui de la tumeur blanche ou de l'ostéite. Il faut bien savoir cependant qu'tà l'abcès froid profond se rattachent la crainte d'une perforation interne et celle d'un décollement étendu des parties molles, qui exige de la nature un travail réparateur tel, que souvent elle est impuissante à en fournir les matériaux.

Traitement. — Je ne dirai que quelques mots du traitement chirurgical.

Les frictions fondantes ont été conseillées au début de ces abcès, dans le but de les faire avorter; mais évidemment c'est poursuivre une chimère que de chercher à obtenir un pareil résultat. Si l'abcès froid ne débute pas par la forma-

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lion spontanée du pus, il commence par un engorgement dont la tendance pyogénique est trop accusée pour qu'il soit possible d'en obtenir la résolution.

Cependant, quand des douleurs sourdes surviennent chez un scrofuleux, dans les régions où. se développent d'habitude les abcès froids, quand ces douleurs sont accompagnées de gène des mouvements dans la partie affectée, on peut les combattre, et môme avec succès, par des ventouses scarifiées, des révulsifs et des frictions iodurées, sans pour cela se flatter du vain espoir de prévenir le développement d'un abcès profond. En effet, rien ne prouve que l'on n'a pas eu affaire, dans les cas où l'on a réussi, à une affection de nature rhumatismale.

L'abcès une fois formé, que doit-on faire ? Faut-il attendre qu'il s'ouvre spontanément, ou bien faut-il se hâter de l'ouvrir au moyen du bistouri?

L'ouverture artificielle des simples abcès froids n'a pas autant d'inconvénients que celle des abcès symptomatiques d'une altération des os, et notamment des abcès par congestion. Toutefois, on doit redouter la pénétration de l'air dans les vastes poches purulentes. Aussi préférons-nous cà l'incision large et au drainage, la ponction successive avec un trocart, et chaque fois suivie de l'injection iodée. J'emploie, pour les injections dans les abcès froids profonds, un solutum très étendu d'iode, dont on augmente d'ailleurs la proportion à chaque nouvelle injection.

Nous recommandons d'ouvrir ces abcès quand la fluctuation est très manifeste, quand le foyer n'est pas très éloigné de la peau. Nous pensons qu'il y a tout autant de dangers aies ouvrir prématurément qu'à en ajourner trop longtemps l'ouverture.