CHAPITRE IF

l STNIUBEfl CIRCONSCBUTEfl R*90LUTIVE8.

Dans le chapitre consacré aux généralités sur les éruptions syphilitiques, nous avons dit qu*en tenant compte de la tendance de ces éruptions soit vers la résolution, soit vers l'ulcération, on pouvait les diviser en résolutives et ulcéreuses; qu*il fallait se rappeler toutefois que cette division, applicable à la forme commune de la syphilis, cessait d'être vraie pour la forme maligne, dans laquelle toutes les éruptions, même les plus précoces, sont ulcéreuses ou gangreneuses.

Après l'exposé que nous venons de faire des caractères de notre premier groupe de syphilides résolutives, c'est-àdire des syphilides cxanthématiques ou généralisées, nous allons, dans la leçon d'aujourd'hui, nous livrera Tétude du second groupe, c'est-à-dire des syphilides circonscrites résolutives.

Si vous ouvrez les traités modernes de syphiliographie vous n'y trouverez pas de chapitre séparé pour les syphilides circonscrites résolutives ; c'est qu'en effet les auteurs de ces traités, fidèles à la méthode de Wiltan, ont classé Baiin. — Syph., %• éd. SO

306 SYPinLIDES' CIRCONSCRITES RÉSOLUTIVES.

les éruptions syphilitiques d'après la seule considération de la lésion élémentaire, sans tenir compte ni de Tépoque d'apparition, ni du mode d'évolution. Ne vous semble-t-il pas, comme à moi, que c'est là une base tout à fait insuffisante?

La circonscription des sy philides n'a pourtant pas échappé à l'attention des médecins de l'hôpital du Midi, moins asservis que ceux de l'hApital Saint-Louis à la classificatiou willanique ; seulement ils l'ont attribuée à l'action du mercure, qui éloignerait et localiserait les manifestations cutanées de la vérole. Mais le fait seul de la localisation ne sufQt pas pour constituer une syphilide circonscrite, deux autres éléments sont itidispensables : l'époque d'apparition et le mode d'évolution; d'ailleurs les syphilides circonscrites se rencontrent fréquemment sur des malades qui n'ont jamais fait usage du traitement mercuriel.

Le mercure, qui exerce une influence réelle sur le mode de groupement des éruptions syphilitiques, est impuissant à changer leur mode pathogénique; il ne peut faire qu'une syphilide papuleuse, par exemple, se transforme en syphilide ulcéreuse. Si les alTections cutanées de la syphilis prennent la forme circonscrite, ce n'est donc qu'en vertu d'une loi propre à révolution de 4a maladie; elles marquent le deuxième temps de cette évolutiod.

Bien que, dans l'immense majorité des cas, lorsqu'on suit allenlivement la marche des accidents constitutionnels, on voie les syphilides exanthémaliques précéder les syphilides circonscrites, il est certain que quelquefois les premières peuvent manquer; c'est alors qu'on est autorisée invoquer l'influence du traitement mercuriel pour expli-

quer cette dérogatiou à la loi générale. Toutefois dans la syphilis irrégulière, la syphilide circonscrite peut se montrer comme première manifestation constitutionnelle après une blennorrbagie ou un chancre mou ; c'est là un fait d'observation que nous serions embarrassé d'expliquer, mais que nous devons néanmoins enregistrer, tout exceptîoDDel qu*il peut être.

Quand la syphilide circonscrite a été précédée de syphilides exanthématiques, ce qui est le cas le plus habituel, on trouve, comme accident initial de la vrrolc, lo chancre induré ou la plaque muqueuse. Les accidents se tléroulent alors dans Tordre que nous avons indiqué : ?yphilidcsoxanthémaiiques^ syphilides circonscrites résolutives, syphilides circonscrites ulcéreuses, etc., tandis qu*à la suite de la blennorrbagie et du chancre mou syphilitiques la vérole suit une marche irrégulière et débute le plus ordinairement par des syphilides circonscrites, longtemps après la guérison de l'accident primitif.

A. — Xosographie,

Définition, — Sous le nom de syphilide circonscrite résolutive, on doit entendre une éruption de nature syphilitique, limitée à certaines régions du corps, caractérisée par des groupes de boutons couverts de squammes, de croûtes, de volume variable, ayant une marche lente, une tendance marquée à la résolution, mais laissant presque toujours à leur suite des cicatrices durables.

Contrairement à ce qui a lieu pour les syphilides exaiithématiques, qui apparaissent en f^éuéral un mois ou six

508 STI^HlLmES ClBCOKSCniTES RgSOLUTlfEft*

semaines après la cicatrisation du chancre^ les syphilUl^ circoûscriles résolutives ne se mollirent guère que huit ^>^ dix mois et souvent plusieurs années après Taccident mi tir

Avec lasyphilide exauthématique,on rencontre pres< toujours le chancre induré ou tout au moins des vesli{Ç" de ce chaniTe, qui est contemporain ties premiers aceidenv de rinlectian syphilitique; avec la syphilide circonscrit résolutive, il ne reste plus de traces de Taccidenl primili à moins que ce ne soit une de ces cicatrices indélébiles succèdent quelquefois au chancre,

1*' Période (rinvmion, — A la période d'invasion, I syphilides circonscrites ne sont pas, comme les syphilid exanlhémaliques, précédées par les prodromes, fièvre syp litique, céphalées, malaise, courbature, douleurs rhum loïdes, que nous avons désignés sous le nom de symplômcommuns. Dans quelques cas cependant, leur apparili est annoncée par des maux de tôle, des douleurs au siéj de réruplion, plus fortes la nuit que le jour. Vous avez voir plus d'une fois à la consultation de l'hôpital Sain. Louis des malades atteints de douleurs, à qui Ton af prescrit un peu précipitamment des bains de vapeur, r venir au bout de quelques jours avec une syphilide circoi scrite, développée au siège même de la souffrance qu'i avaient d'abord ressentie.

Jamais le développement de la syphilide circonscrite n's accompagnée d angine, ni d'engorgement des vaisseaux des ganglions lymphatiques.

V Période d'énipiion, — Lorsque l'éruption se produit, e 1 peut n'occuper qu'une seule région du corps ou se déve!opf>

CONBIDÉRATIONS GÉNÉRALES. 3U9

sur plus d'une région à la t'ois; le plus ordinairement elle est successive, c'est-à-dire qu'après s'être montrée d'abord en un seul endroit, elle envahit ensuite successivement de nouvelles régions, de manière à parcourir ainsi, avec le temps Jes difierents points de la surface cutanée. Toutefois les syphilides circonscrites résolutives affectent des lieux d'élection, qui sont : la face, particulièrement le front et les ailes du nez, le cuir chevelu, les épaules, la nuque, la paume des mains et la plante des pieds.

Nous distinguerons trois formes de sy[)hiiides circonscrites résolutives :

1* La forme tuberculeuse;

^ La forme pustulo-crustacée ;

3® La forme papulo-vésiculeuse.

La forme tuberculeuse, caractérisée par des boutons durs, pleins, présente encore d'autres caractères, sur lesquels je reviendrai lorsqu'il sera question de cette forme en particulier. Ce que je veux vous dire dès à présent, c'est qu'il n'existe pas de syphilide tuberculeuse disséminée , l'éruption désignée sous ce nom par les willanistes est une éruption papuleuse; j'ai cru néanmoins devoir rappeler cette dénomination des willanistes en désignant la syphilide papuleuse exanthématique sous le nom de syphilide papule-tuberculeuse ; pour moi, toute syphilide tuberculeuse est circonscrite. Il ne faut pas prendre pour des syphilides tuberculeuses certaines récidives tardives de la forme papuleuse, dans lesquelles Téruption reste cir* consente à cause du traitement niercuriel suivi par le malade.

En faisaut le recensement des cas de syphilides circon-

310 STPUILIDE8 CIRGONSGRITES RÉSOLUTIYEB.

scrites résolutives, que j*ai observés pendant Tannée 1R6^' j'ai trouvé le résultat suivant :

Syphilides pastolo-crostacées 10

Sypbilides tubercaleuses 5

Syphilides papulo-vésiculeuses %

Cette statistique, en opposition avec celle de 1858, ^ *^^ donnait le chiffre le plus élevé pour les syphilides tob^^' culeuses, repose sur un nombre trop restreint de faits po^ •^'^ qu'on doive se hâter d'en conclure que la forme pustul^^' crustacée est deux fois plus fréquente que la forme tub^^*^' culeuse; il me semble, à ne consulter que mes souveni^r*^* que j'ai rencontré la forme tuberculeuse aussi souvent q ^l^^* la forme pustulo-crustacée. Quant à la syphiiide papuB ^^' vésiculeuse, elle est beaucoup plus rare que les dc^-^^ autres.

M. Gazenave ayant avancé, il y a plusieurs années déj ^-^ que la syphiiide tuberculeuse est la plus commune de tou*-^^ les variétés d'éruptions syphilitiques, M. Ricord s'éia "«-^^ d'une pareille assertion et répliqua que la roséole est c^ ^"' tainement beaucoup plus fréquente qu'elle. Cette div^^^"' gence d'opinion entre les deux syphiliographes vient U> ^-^^ simplement d'un malentendu. Si, à l'exemple de M. Ca^^^^ nave, on englobe dans la forme tuberculeuse les tubercu ^9^ ^* plats ou plaques muqueuses des auteurs et la syphiiide •- *-*' berculeuse disséminée, nul doute qu'elle ne soit plus fm^^" quente que la roséole; mais si, comme Ta fait avec rai^^^" M. Ricord, on en distrait ces deux variétés d'éruption, '^ roséole reste en réalité beaucoup plus commune.

Dans la syphiiide circonscrite, le tu>mbre des élémex^*^

ptifs peut varier depuis cinq ou six jusqu'à soixante ou ne davantage. Leur mode d'arrangement est très-imtant à connaître : tantôt ils forment des groupes irréi ers oi!i les éléments sont d'autant plus rapprochés qu'on examine plus près du centre de la plaque; tantôt, au traire, ils affectent une disposition régulière en anneau, Per à cheval, en croissant, en demi-lune, en T. C'est >Tès ces caractères que j'ai établi deux variétés de syphicirconscrite résolutive , la syphilide en cercles et la ^ilide en groupes^ que leur nom caractérise assez pour il soit inutile d'en faire une description particulière, îrasmus Wilson a donné le nom de corymbe à Tune des mes régulières de groupement, celle dans laquelle les nents éruptifs, disposés en groupes circulaires, sont trèsproches les uns des autres, sans pourtant se confondre. \x moi, la disposition en corymbe est un peu difféte; je désigne* sous le nom de corymhifère une syphi- ^ circulaire dans laquelle les éléments éruptifs sont clés, confondus ensemble au centre de la plaque, tandis à la périphérie, ils sont nettement séparés les uns des res.

La portion de téguments sur laquelle repose la plaque ^ptive dans la syphilide circonscrite peut avoir conservé i épaisseur normale, mais d'autres fois elle est nolableîBt hypertrophiée; c'est alors que la syphilide peut resïïbler à une grappe, de là le nom de racémifonne^ sous [^elle on la trouve désignée dans Alibert. ïl n'est pas rare d'observer sur un même malade les dif- ^nts modes de groupement que nous venons de passer i*evue; d'autres fois il n'existe qu'une seule forme, qui

312 STPHILIDES CIRCONSCRITES RÉ80LUTITE8.

persiste du début jusqu'à la terminaisoD ; d'autres fois enfin , i*alTectioD commence par des groupes irréguliers et prend en dernier lieu la forme circulaire.

Dans la syphiiide circonscrite, la coloration des éléments est plus caractéristique qu'elle ne l'était dans les exanthèmes syphilitiques; elle varie du cuivre jaune au cuivre rouge, et celte différence de nuance n'est pas sans importance, puisque la première indique une tendance trèsmarquée vers la résolution, tandis qu'avec la seconde on doit craindre la terminaison par ulcération.

Dans la forme tuberculeuse, ce sont les éléments éruptifs eux-mêmes qui présentent la couleur cuivre jaune ou cuivre rouge, tandis que dans la syphiiide pustulo-crustacée, c'est l'auréole qui entoure les pustules.

L'évolution doit être envisagée au point de vue de chaque groupe en particulier et au point de vue de la syphiiide circonscrite en général.

Chacun des groupes se compose de cinq ou six boutons, quelquefois davantage, qui se développent tous à la fois ou successivement ; au début, ils sont petits, puis ils augmentent de volume, restent un certain temps stationnaires et enfin rétrogradent.

Comme nous l'avons déjà fait remarquer, la syphiiide circonscrite peut se composer d'un seul groupe éruptif ou bien de plusieurs groupes qui se montrent à la fois ou successivement sur les différentes régions du corps. Signalons encore la marche serpigineuse, herpétiforme, qui, très-Fré- quente dans la scrot'ulide maligne, s'observe aussi dans les « syphilides circonscrites. Elle est caractérisée par l'appari — tion, sur la limite, d'un groupe en voie de résolution d'unes

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRilLES. 313

nouvelle poussée ériiptive, à laquelle en succède une seconde, puis une troisième, etc., de telle sorte que lalTection gagne ainsi de proche en proche et peut durer des années entières, à moins qu'un traitement efficace ne lui soit opposé.

3" Période de terminaison. — La syphilide circonscrite se termine en général par résolution, mais elle laisse toujours après elle une cicatrice durable, que cette cicatrice succède à Texfoliation dans la forme tuberculeuse ou à la chute des croûtes dans la forme pustulo-crustacée. Quelquelbis on observe la terminaison par ulcération, mais ce '*'t est assez rare, car la syphilide ulcérative s'établit ordi- '^^i rement d'emblée avec ses caractères propres.

Lia. syphilide circonscrite résolutive peut être accompa- Sf'^ée d'autres accidents syphilitiques, habituellement ter- ^*^ires, comme le testicule vénérien, les exostoses, etc.; ®'*^ peut aussi se compliquer d'éruptions d'une nature dif- ^'é'^^ite.

B. — Séméiotique,

* ^ Diagnostic. — Le siège, la couleur, le mode de grou-

1 •^^ «^"ieut sont les caractères diagnostiques les plus importants

^** syphilides circonscrites. Ainsi, quand le médecin se

^Oi^ye gn présence d'une éruption de boutons dont la cou-

^^ r est cuivrée, qui occupent la nuque, le front, les ailes

^ nez ou l'épaule, ou qui sont disposées en anneaux, en

^*^ à cheval, en demi-cercles, la première idée qui doit se

V^ï^êsenter à son esprit est celle d'une syphilide circonscrite.

C'est dans les chapitres suivants, consacrés à l'étude par-

*^^lièredes différentes formes de syphilides circonscrites,

314 STPHILIDES CIRCONSCRITES RÉSOLUTIVES.

que Dous parlerons en détail du diagnostic difiPérentiel de ces affections.

2® Pronostic. — Envisagée d'une manière générale, la syphilide circonscrite résolutive est beaucoup plus grave que la syphilide exanthématique, puisqu'elle laisse des cicatrices et qu'elle indique que, malgré la longueur du temps écoulé depuis le développement de l'accident primitif, la diathèse syphilitique reste toujours en possession de l'organisme.

DES SYPHILIDES CIRCONSCRITES RÉSOLUf IVE8 EN PARTICULIER.

§ I. -^ PMIIliM f MME. — ftTPHlLIDI TUBBRGULBOiB CneaHSCaiin. A. — Noêogr aphte.

Définition. — La syphilide tuberculeuse circonscrite est caractérisée par des boutons durs, solides, généralement rugueux, dont la surface se recouvre quelquefois d'une abondante exfoliation épidermique, et (|ui $e terminent par résolution, en laissant toutefois après eux des cicatrices durables.

Tous les auteurs qui ont écrit sur les syphilides, MM. Cazenave, Gibert, Bassereau, etc., fidèles à la méthode de Willan, décrivent la syphilide tuberculeuse circonscrite eu même temps que les syphilides tuberculeuse disséminée, luberculo-ulcéreuseettuberculo-serpigineuse. Rien, à mon avis, n'est mieux fait pour montrer l'insuffisance de laclas-

STPHILIDE TUBEUCULEUSE. 3l5

siCcation \^illaiiique que le rapprochemeul, dans un mémo chapitre, d'afTeclions aussi dissemblables, par l'époque d'apparition et le mode d'évolution, que les syphilides exanthématiques et les syphilides circonscrites.

Les régions sur lesquelles on observe le plus souvent la syphilide tuberculeuse sont, dans Tordre de Fréquence : la Face, le tronc, les membres supérieurs et infcrieurs, le cou, le cuir chevelu et la face dorsale des mains.

A la face, elle occupe principalement le front, les ailes du uez et les lèvres; sur le tronc, elle a pour siège fréquent Fomoplate; sur les membres supérieurs, elle occupe de préférence la région deltoïdienne inférieure et la face postérieure et .externe de Tavant-bras; enfin sur les membres pelviens, les groupes tuberculeux envahissent surtout la face interne des jambes. Ils peuvent d'ailleurs exister simultanément sur plusieurs des régions que nous venons de signaler.

Voici, d'après M. Bassereau, le résultat du dépouillement de soixante-dix observations relativement au siège de la syphilide tuberculeuse circonscrite. Elle occupait :

La face 26 foU

Le tronc 92

Les membres aopérieurs 16

Les membres inférieurs 14

Le cou 8

Le CDircbevelu 6

La face dorsale des deux mains 1

Cette statistique de M. Bassereau s'accorde assez bien avec la mienne, un seul point excepté; on n'y mentionne ni la paume des mains, ni la plante des pieds, qui sont cependant des i*égions où l'on rencontre assez fréquemment

316 STPHIIJDES CIRCONSCRITES RÉSOLUTIVES.

la syphilide tuberculeuse circonscrite. Une pareille omission aurait lieu de surprendre, si Ton ne savait que M. Bassereau, à l'exemple de la plupart des willanistes, fait rentrer la syphilide tuberculeuse circonscrite de la paume des mains et de la plante des pieds dans la forme squammeuse, et la décrit sous le nom de psoriasis syphilitique. Je ne saurais, pour ma part, souscrire à cette manière de voir, n'admettant pas Texistence des affections syphilitiques e/cfmentairement squammeuses.

Le siège anatomique des tubercules syphilitiques est difficile à préciser ; d'après M. Bassereau, il ne serait pas rare de les voir débuter par une altération des follicules pileui, mais c'est là une pure hypothèse à laquelle manque presque toujours la constatation directe. Un autre siège, que leur assigne encore le même auteur, ce sont les cônes celluleux de la face interne du derme, le tissu cellulaire sous-cutané ou sous-muqueux ; mais je ferai observer à M. Bassereau qu'il confond dans ce cas, les tubercules syphilitiques avec raiïection que j'ai décrite jusqu'à présent sous le nom de syphilide gommeuse, affection dont le mémoire de M. Yerneuil, sur V hidrosadénite phlegmoneuse m'a révélé le véritable siège anatomique dans les glandes sudoripares, et que je suis disposé à désigner désormais sous le nom d'Atdrosadénite phlegmoneuse syphilitique.

Le développement de la syphilide tuberculeuse est quelquefois précédé de céphalalgies nocturnes d'une grande intensité et de douleurs plus fortes la nuit que le jour, limitées aux régions sur lesquelles l'éruption doit se manifester.

Les tubercules paraissent, en général, par groupes de

STPHILIDE TUBERCULEUSE. 347

cinq ou six; de la grosseur d'un grain de mil, d'une tête d^épingle au début de Taffection, ils finissent par atteindre le volume d'un grain de chèncvis, d'une lentille, d'une groseille rouge, quelquefois même celui d'une petite cerise. Les plus petits, qui s'observent principalement à la face, sur les ailes du nez et dans la barbe, constituent alors cette variété d'éruption qui a reçu de M. Gibert le nom de syphilide granuleuse.

Lorsque les tubercules syphilitiques commencent à se développer, ils sont quelquefois d'une couleur rouge assez vive. Arrivés à leur période d'état, ils sont d'une couleur gris terne, mais plus souvent d'une couleur cuivre jaune ou cuivre rouge, tirant parfois sur le noir, ce qui les a fait comparer au fruit du mûrier noir ou du cassis ; l'aire des cerclesqu'ilscirconscrivent présente une teinte gris plombé, signalée par M. Gazenave.

Les tubercules ont tantôt une surface lisse, tendue, lui- MDte; tantôt, au contraire, ils sécrètent en plus ou moins grande abondance des squammes ou même des croûtes Ddinces qui leur donnent un aspect terne et rugueux.

Les tubercules syphilitiques sont isolés ou groupés, la leraière disposition étant de beaucoup la plus commune. Les groupes peuvent être irréguliers, sans forme déterminée, mais ils affectent ordinairement la forme arrondie ou )valaire et constituent alors des fers à cheval, des cercles, les demi-cercles, etc. Rien de plus fréquent d'ailleurs que le rencontrer des groupes réguliers dans une région et des proupes irréguliers dans une autre.

Quand les tubercules sont pressés en grand nombre les ma contre les autres, le derme sur lequel ils reposent, se

318 STPHILIDES CIRCONSCRITES RÉSOLUTIVES.

trouvant engorgé, rend le groupe saillant et lui donoe l'apparence d'une grappe dont chaque tubercule représente un grain (syphilis pustulans racemiformis d'Alibert).

La forme décrite par M. Gibert, sous le nom de iuherculo-granuleuse, so rencontre au visage, principalement au niveau des commissures des lèvres et du point de jonctioii des joues avec les ailes du nez; quelquefois aussi elle se développe au milieu de la barbe ; elle est constituée par de petitsgroupes arrondis de tubercules fort petits et trèsrapproches, qui, recouverts de croûtes, se fendillent et s'ulcèrent superficiellement dans beaucoup de cas.

La marche de la syphilide tuberculeuse est essentiellement chronique. On rencontre très- fréquemment des malades qui portent depuis plusieurs mois déjà des groupes de tubercules secs, sans que l'affection présente aucune tendance manifeste vers la guérison. Ces tubercules n'excitent d'ailleurs aucun phénomène de réaction locale, ni prurit, ni douleur, excepté dans les cas assez rares où ils se terminent par ulcération.

La syphilide tuberculeuse, abandonnée à elle-même, peut avoir une durée illimitée, soit que les tubercules persistent dans le même siège avec des alternatives de tension et d'affaissement, soit qu'ils disparaissent d'une région pour se montrer sur une autre, plus ou moins éloignée ; la médication antisyphilitique n'en triomphe souvent qu'au bout de plusieurs mois.

Quand les tubercules s'affaissent, leur surface devient squammeuse et, après leur résolution complète, il reste des dépressions cicatricielles qui, d'abord sombres, cuivrées,

STPHILIDE TUBERCULEUSE. 319

chargées de pigment, finisseut par acquérir la teinte blanshAtre propre aux tissus de cicatrices.

Les groupes tuberculeux, afTaissés Qt recouverts d'une (ibondante exfoliation épidermique, constituent une des Yariétés de syphilides squammeuses admises par les »^illu- Distes et décrites par eux sous le nom de psoriasis syphilitique; j'ai pris soin de vous prémunir contre cette erreur d'interprétation.

La sypbilide tuberculeuse circonscrite est sujette à récidiyer un nombre illimité de fois.

B. — Sèmèiotique,

V Diagnostic. — La sypbilide tuberculeuse peut être confondue avec diverses éruptions appartenant à la syphilis, ou bien étrangères à cette maladie.

La sypbilide tuberculo-granuleusc, par exemple, a des caractères communs avec la sypbilide papulo-vésiculeuse cerclée ;QOïMXit elle, elle siège au visage, apparaît tardivement et revêt la forme circulaire; mais les éléments qui la composent sont durs, d'un rouge sombre, avec atmosphère cuivrée, particularités qui font défaut dans la sypbilide papoio-vésicuieuse cerclée.

La sypbilide tuberculeuse ne saurait être confondue avec la jy/iAi7icfe/Mxp2i/eti5e disséminée, puisque les tubercules apparaissent tardivement, sont réunis en groupes à évolution lente et laissent après eux des cicatrices durables. Lorsque la sypbilide papulcuse est groupée parle fait d'une récidive ou d'un traitement mercuriel antérieur, l'erreur devient plus facile à commettre; on l'évitera cependant en tenant compte de révolution des tubercules, qui est très-

320 3TPHILIDES CIRCONSCRITES RÉSOLIITnrES.

lente, de leur couleur rouge sombre, de leur volume plus considérable que celui des papules, de leur consistance beaucoup plus ferme, de leur siège dans les couches profondes du derme, et enfin des dépressions cicatricielles qoi leur succèdent.

A la paume des mains et à la plante des pieds, il est facile de distinguer la syphilide tuberculo-squamroeuse de la syphilide papulo-squammeuse précoce, qui» suivant moi, n'est, dans la plupart des cas, qu'une éruption de plaques syphilitiques ou plaques muqueuses. Dans la première de ces affections, il existe des plaques squammeuses, larges, épaisses, cornées, offrant dans leur ensemble une disposition circulaire, entourées d'une auréole cuivrée et reposant sur des groupes tuberculeux faciles à distinguer, tandis que dans la syphilide papulo-squammeuse précoce 1^ éléments sont isolés les uns des autres et consistent dans d^ petits disques cuivrés, arrondis, à peine saillants, ou bien à la période de desquammation dans des surfaces de même forme, rouges, déprimées et limitées par un liséré épidermique très-net. Notons encore que la syphilide papulo-squammeuse précoce s'accompagne de plaques muqueuses de I* bouche et des parties sexuelles, et des difTérentes formes de syphilides exanthémaliques.

Nous arrivons maintenant au diagnostic différentiel de la syphilide tuberculeuse circonscrite avec les affections qu' reconnaissent une autre cause que la syphilis.

Parmi les affections étrangères à la syphilis qu'il esif^ sible de confondre avec la forme qui nous occupe, nous trouvons en première ligne le sycosis tuberculeux, d'ongine parasitaire, qui, comme elle, siège de préférence à la

8TPHILIDE TUBERCULEUSE. ?2I

figure. Mais les tubercules syphilitiques affectent une disposition régulière en cercles et en arcs de cercle; ils ont une couleur rouge sombre, cuivrée; ils ne se compliquent pas de suppuration ni d'ulcération ; ils ne se développent pas, dans tous les cas, aux dépens des follicules pileux ; tandis que les tubercules du sycosis parasitaire sont disséminés sans ordre au milieu de la barbe, d'un rouge plus animé, suppures àleur sommet, provoqués par la pénétration du parasite dans le follicule pileux, ce qui amène Tébranlement et la chute des poils. Ajoutons encore que dans raffection parasitaire il existe, en même temps que les groupes tuberculeux, des cercles herpétiques et des plaques circulaires légèreuTent saillantes, au niveau desquels les poils sont brisés à quelques millimètres de la surface de la peau, entourés d'une gaine blanche caractéristique et do flocons nacrés, tous caractères qui ne peuvent laisser subsister le moindre doute sur la nature parasitaire de Tuloération. Quand Taffection syphilitique et Taffection parasitaire se compliquent mutuellement, ccqui a lieu quelquefois, il deyient alors fort difficile de faire la part de chacune d'elles. Il faut redoubler d'attention, interroger le malade avec soin sur le début et la marche de TatTection, et quand, malgré toutes ces précautions, on reste dans le doulo, il faut alors prescrire la médication antisyphilitique, dans le but de faire disparaître l'élément diathésique; on attaquera ensuite laffection parasitaire par les moyens appropriés.

La syphilide tuberculeuse circonscrite présente souvent la plus grande analogie avec la scrofulide nuiligne iubercukyse.

Aaiih. « Syph., %• éd. ai

322 STPHILIDBS CmCOlfSCRITEf ftlSOLUTIVES.

Toutes deux ont leur siège habituel mais non exclusif à la face, toutes deux affectent ordinairement la disposition annulaire et se composent d'éléments tuberculeux dont révolution est très-lente.

Voyons maintenant leurs caractères différentiels. Le ta* bercule syphilitique est d'une couleur plus sombre, d'oo rouge éteint, cuivré, quelquefois d'un gris plombé; le tu* bercule scrofuleux, au contraire, est demi-transparent, rougeâtre, d'un rouge livide ou jaunâtre, couleur sucre d'orge; le premier est, en outre, plus consistant que le second. U lupus scrofuleux débute presque toujours avant Tâgedela puberté et des rapports sexuels ; il n'a pas été précédé d'accidents syphilitiques, et sa marche, Mans la plupart descas« est tellement chronique, que, même après plusieurs années d'existence, il est encore renfermé dans des limites très-resireintes, tandis que les tubercules syphilitiques, malgré leur chronicité , envahissent des surfaces relativement considérables dans un espace de temps beaucoup pl"^ limité.

A la période cicatricielle, on peut encore établir le dia?" nostic différentiel rétrospectif des deux affections. Les cicatrices du lupus sont irrégulières, plissées, parcourues par des brides inodulaires, comme celles de la brûlure, tandis que les cicatrices de la syphilide tuberculeuse sont superficielles, maculeuses, cuivrées, parsemées de points cicatriciels plus petits et plus déprimés, d'un blanc mat, quir^ pondent i\ chacun des éléments tuberculeux.

La syphilide tuberculo-squammeuse de la paume des mains et de la plante des pieds est facilement confondue atec le psoriasis arthritique des mêmes régions; nous allons es*

STPHILIDB TUfiERGULEUSE. 823

8ayer d'établir le diagnostic différentiel de ces deux attec-

tiODS.

On doit, avant tout, s'enquérir des antécédents du ma* lade, et savoir s'il a ou non présenté des accidents syphilitiques à une époque antérieure de son existence ; Beuleroent il est bon d'être prévenu que celle recherche reste souvent infructueuse, ou bien que les renseignements qu*elle fournit ne diminuent en rien l'embarras dans lequel CD se trouve placé. Il peut arriver on effet qu'une affection iuberculo-squammeuse de la paume des mains et de la plante des pieds, qui a c('m1o plusieurs ibis au traitement antisyphilitique, devienne réfraclaire aux préparations mcrcurielleset iodurées. Ce rés^ultat nogalif s'explique par un chanfçcment survenu dans la nature de laffection; do syphilitique qu'elle était tout d'abord, elle est devenue arthritique, et ce qui rend compte de sa localisation à la paume des mains et à la plante des pieds, c'est la modification apportée dans la vitalité des tissus de ces régions par les éruptions syphilitiques successives dont elles ont été le siège. Il faut donc, (»our arriver avec quelque certitude au diagnostic dilTérentiel des aflections qui nous occupent, s'aclresser à leurs caractères objectifs propres ; c'est ce (|ne nous allons faire.

Dans la syphilide tuberculo-squammeuse, les squammes qui sont épaisses, cornées, présentent dans leur ensemble une disposition circulaire ; elles sont entourées d*une auréole cuivrée, reposent sur des groupes de tubercules faciles à apercevoir, et n'excitent ni cuisson, ni démangeaison. Dans l'éruption arthritique, au contraire, on rencontre un mélange de psoriasis, de pityriasis et d'eczéma,

&YPBILIDES cmcQKScarrËS résolutives.

car le psoriasis artliriiiquc de la paume des mains eiJ de la plante des pieds n'esl jamais conslitaé par une lésion unique ; de temps à autre, cette éruption se complique de petites fissures qui laissent échapper uo léger suintemeal séreux; eiiliii elle s accompagne de picotements, de démaogeaisons, et se rencoutre chez des sujets qui ont souffert à différentes reprises d'arlhralgies rhumatismales. La coonaissanci^ des traitements auxquels le malade a été soumis peut eucorc servir au diagnostic dans une certaine mesure ; si Tou apprend, par exemple, que la médicalion anli^yphi* liliquect Tarsenic aient été inutilement employés, un aura quelque raison de croire que raffeclian n*est ui syphilitique» ni dartreuse, et Ton sera tout naturellement conduit à la taire dépendre du vice arthritique*

11 me reste mainteuant» pour terminer ce qui a trait au diagnostic de la syphilide tuberculeuse circonscrite, à vous parler des caractères qui la différencient du molluscura et des léproïdes hypertrophiqnes.

Le molluscum est uue aliection toute locale, un vice de conformation ; il date de la naissance et ne change pas, ou ctiange peu jusqu'à la mort ; sa consistance est plus molle que celte du tubercule syphilitique, il n'est pas groupé et ne présente pas la teinte cuivrée.

Les tubercules de la lèpre n'affectent pas le groupement régulier des tubercules syphilitiques; ils sont précédés de macules» presque toujours accompagnés d*une hypertrophie du tissu cellulaire, qui produit une déformation considérable des parties sur lesquelles ils reposent^ notamment du visage ; enfin, et c'est là leur caractère pathogno* monique, comme celui de toutes les altérations lépreuses,

8TPRILIDC PUSTULO-GRUSTAGÉE. 325

i's ^ont insensibles à ce point qu'on peut les traverser avec « 1=1 ^^ épingle, les exciser, les détruire par les caustiques, etc., 3^-1=^ ^ que la moindre sensation en avertisse les malades. ^^^ Pronostic. — Le pronostic de la syphilide tubercu- '^1^» ^3e circonscrite varie suivant son siège et son étendue; ^1 oX onne lieu d'ailleurs aux considérations que nous avons d^J ô développées à propos du pronostic des syphilides cir- ^^^*=^ ficrites résolutives, envisagées d'une manière générale.

§IL — DEUXIÈME FORME. — STPHILIDE PUSTULO-CRUSTAGÉE GlRGOMSGRrrE.

A. — Nosographie.

-^^ussi fréquente à peu près que la Ibrmc précédente, la

^y ï^hilide pustulo-crustacée est tantôt limitée à une seule

'^^^S^on, tantôt disséminée par groupes pustuleux, sur les

^fiFîérentes parties du corps qu'elle envahit ainsi successi-

^^ *=iQènl. La face et le cuir chevelu sont les régions où on Tob-

^'^"''^e le plus ordinairement; viennent ensuite, par ordre

^ fréquence, le tronc et les membres.

^ous le rapport du siège élémentaire, les pustules sem- * ^nt occuper souvent les follicules pileux et les glandes "^^îy sont annexées, d'autres fois leur siège anatomiquo ^^te indéterminé.

la syphilide pustulo-crustacée peut se présenter sous les ^ÏTérentes formes d'affections génériques que nous avons écrites à propos des boutons purulents dans la séméio- ^^ue cutanée. Elle revêt, suivant les cas :

la forme de l'acné pustuleuse ou acné lenticulaire ;

326 SYPHILIDES CIRCONSCRITES RÉSOLUTIVES.

Celle de la miliaire blanche ou acné miliaire ;

Celle de pustules groupées ou cerclées (impétigo);

Celle de pustules phlyzaciées (ecthyma).

Par ordre de fréquence, nous trouvons à signaler en pre^ mière ligne la forme impétigineuse ; vient ensuite reclhymai * puis Tacné à grosses pustules, et enfin Tacné miliaire.

La variété impétigineuse débute par de larges tach^^ rouges, de forme irrégulière ou circulaire, sur lesquelles s^ développent de petites pustules psydraciées; quand ell^ siège dans la barbe, on la décrit généralement sous le uocm^ de meniagre syphilitique.

Dans les autres variétés, les pustules initiales, à forirm ^ d'acné miliaire ou lenticulaire, ou de grosses pustules phl^"' zaciées, sont tantôt irrégulièrement groupées, tantôt di^' posées en cercles, en ellipses, en fers à cheval. Leur duré ^ est éphémère, elles se dessèchent rapidement etserecoim ^ vrent de croûtes.

Ces croûtes présentent des caractères différents, suivar^^ la variété d'éruption pustuleuse à laquelle elles ont suc^^ cédé. Elles sont petites, jaunâtres et situées à la based^?^ poils, lorsque l'élémenl primitif est la pustule d'acné; lar^' ges, d'un jaune verdâlre ou brunâtre, lorsqu'elles onté*-^ précédées de la l'orme impétigineuse ou ecthymatiqu^^ ♦ tantôt isolées, tantôt disposées en plaques irrégulières, ^ ^ cercles, comme les pustules elles-mêmes. Leurs boQ^s soc^^ bien délimités, entourés d'une auréole violacée ou d'u-^^ rouge cuivre; mais jamais, comme cela a lieu dans les s^^ philitles ulcéreuses, elles ne reposent sur un fond humid^^-

La syphilide puslulo-crustacée circonscrite a une marcbP- ^ un peu plus rapide que la syphilide tuberculeuse; comrc^^

•TFHIUOE PUSTULO-CRUSTACÉE. 327

cette dernière, elle se termine généralement par résolution, mais comme elle aussi elle peut, dans quelques cas rares, 86 compliquer d'ulcérations.

Il reste après la chute des croûtes des maculatures rougeAtres, dont la couleur cuivre rouge esl plus marquée que celle de l'éruption dans la période d'acuité. Ces maculatures cicatricielles finissent par blanchir k leur partie centrale.

B. — Séméiotique.

!• Diagnostic. — Le diagnostic doit être établi, comme pour la forme précédente, avec cortaincs variétés d'éruptions syphilitiques et avec dos affections qui n'appartiennent pas à la syphilis. Pour ce qui est des éruptions syphilitiques, la syphilide pustulo-crustacéc circonscrite ne peut guèreétre confondue qu'avec la syphilide pustulo-cruslacée ulcéreuse et la syphilide tuberculo-crustacée ulcéreuse.

Dans \SL syphilide pusfiilO'Crtistach ulcéreuse^ les croûtes sont très-épaisses, bombées au centre, d'un vert brunâtre, enchâssées dans l'ulcère sanieux sur lequel elles reposent, entourées d'une auréole cuivrr rouge très-foncée. Lorsqu'on exerce une pression sur elles, on fait sourdre entre leurs bords et ceux de l'ulcération un liquide jaune verdâtre très-épais. Les cicatrices qui leur succèdent sont déprimées, quoique habituellement régulières.

Dans la syphilide pustulo-cruslacre résolutive, les croûtes sont plus minces, à peine bombées au centre, d'un jaune Terd&trc, entourées d'une auréole rw/tT^yV^w/ie beaucoup moins foncée. Elles reposent sur un fond sec^ et les cicatrices qui leur succèdent sont très-superficielles.

328 sYFniLiûEs cmcofiscBnES aêaoLiïTivES.

L*existence d*im engorgement dur^ tuberculeux, !i couleur noinïtre des croûtes, la proibndeur de l'ulcération . ne permetlroQt pas de prendre une syphtlide tt*bercul(h crmtacée ulcéreuse pour une syphilidc pustulo-crustaaée résolutive.

Passons maintenant au diagnoslic difTérenliel de lasypliilide puslulo-crustacée cîrconscrile et des affeclionsnou syidiilitiques qu'on poiirrail confondre avec elle*

Le prurit et la présence des sillons, la coexisteDCe de féruption sur des lieux d^éleclion, tels que les maios, les mamelons, la face interne des cuisses, etc., suffiront pour empêcher de confondre YimpêiiffO el Vecthynia psmfv avec la syphilide pusLulo-cruslacce rnsolulive à groupes disséminés.

Lorsque la syphilide puslulo-crustacée siège sur leciûr chevelu, elle peut en imposer pour un impétigo scrcfutoUf d'autant plus que les syphilides du cuir chevelu dét^nuinent quelquefois un léger prurit. Pour arriver au diagnostic, on devra tenir compte de la forme et de la couleurj|^ croûtes. Celles de l'impéligo scrofuleux sont molles» {WH cenles, d*un jaune doré ; elles s étendent en général à tout le cuir chevelu et se répandent souvent sur les oreilleSrk cou el la face ; elles disparaissent Siins laisser de cicalriceâ» Les croûtes de la syphilide pustulo-crustacée clrcoDS<^rt^ sont sèches, arrondies, disposées on cercles, en anûcauï» (l'une couleur jaune verdàtrc. Souvent elles sont éparscssur le cuir chevelu, cl cet état de dissémination» dont il nef*^^ pourtant pas s*exagérer la valeur comme signe de specificWi devient dans quelques cas un élément précieux de diagnostic Enfin elles laissent à leur suite des raaculalures cuivra»

STPHILIDE PU8TULO-GRU8TAGÊE. 329

qui finissent par se transformer en cicatrices blanchâtres. La scrofulide pustulo-crustacée peut encore simuler la syphilide pustulo-crustacée ; mais dans la première affection les croûtes sont plus humides, les téguments ont une teinte bleuâtre, et s'il survient des ulcérations, elles sont fongueuses et compliquées de décollements. D'ailleurs les antécédents du malade et Tétude des affectioDS concomitantes qu'il présente ne permettraient pas une longue erreur.

La mélitagre ou impétigo dartreux ne pourrait que difficilement être confondue avec Timpétigo syphilitique; elle s'en distingue en effet par les caractères de ses croûtes, qui, jaunes, rugueuses et disséminées sur différentes régions [impétigo sparsa), ou bien recouvrant de larges surfaces (impétigo scabida), affectent toujours une certaine symétrie dans leur développement, par la coloration rosée des téguments sur lesquels repose Téruption et aussi par rintensité du prurit qu'elle occasionne.

Enfin, et c'est par là que nous terminerons ce que nous avons à dire du diagnostic différentiel de l'affection qui nous occupe; la syphilide pustulo-crustacée résolutive, quand elle occupe le cuir chevelu et le front, et qu'elle revêt la forme acnéique, ressemble parfois beaucoup à Vacné piloris arthritique des mêmes régions. Voyons à quels signes on peut alors reconnaître qu'on a afiaire à l'une ou à l'autre de ces deux affections.

Dans l'acné pilaris arthritique, les croûtes sont petites, jaunâtres, entourées d'une auréole rouge, quelquefois violacée ; l'éruption s'accompagne de prurit, de picotements et affecte une marche concentrique; souvent elle encadre le