CHAPITRE III

SYPHlIilDES GIRC01IISCUTBS DLGÉRBDSBS.

A. -^ Nosographie,

Les sypbilides circonscrites ulcéreuses marquent le tr^'^ ' sième temps de révolution de la syphilis secondaire, c e^^' à-dire qu'elles apparaissent plus tardivement encore q*-** les syphilides circonscrites résolutives; toutefois, on nedc^^ pas oublier que dans la forme maligne de la syphilis, ell ^^^ se montrent comme première manifestation constilulic^^^' nelle, seulement, au lieu d'être circonscrites, elles sont al(^ »'^ disséminées sur toute la surface du corps.

Nous reviendrons plus loin sur les éruptions qu'on rer^ ^^ contre dans la forme maligne de la syphilis, et nous fero^^ ^ de leur description l'objet d'un chapitre spécial.

Définition. — La syphilide circonscrite ulcéreuse est cr ^^' ractérisée par l'existence, sur la peau ou sur les muqueu^ «^ ^ accessibles à la vue, d'ulcères nés sous Tinfluence de la di ^^^ thèse syphilitique, et qui ont été précédés d'une lésion é I *^' mentaire variable, bulle, pustule, tubercule ou gomme; c:^^ ulcères laissent après leur guérison, des cicatrices indé l^' biles, dont nous aurons lieu d'examiner plus loin les car^^" tères.

De sorte que, en résumé, la syphilide ulcéreuse prése» t-^

dans son évolution trois phases successives : bouton, ulcère et cicatrice. On voit que je rejette les ulcères d'emblée admis par M. Gibert.

Les boutons se développent tantôt dans la partie moyenne de la peau, tantôt dans sa partie profonde. Ceux qui naissent dans la partie moyenne sont secs ou humides : dans le premier cas, ce sont des tubercules violacés; dans le second, des pustules d'ecthyma, des pustules confluenles d'impétigo, des bulles de pemphigus ou de petites bulles de rupia. Il ne faudrait pas croire, pour le dire en passant, que le rapia soit une affection exclusivement huileuse. Voici la manière dont il se produit : au début, il consiste dans une pustule ecthymatique dont le liquide se concrète pour former une croûte plus épaisse au centre qu'à la circonférence ; pois» autour de celte croûte» on voit apparaître un soulèvement huileux de Tépiderme, qui devient le point de départ d*une nouvelle croûte qui entoure la première ; de sorte que, après plusieurs de ces adjonctions successives, la croûte de rupia prend la forme conique et ressemble, ainsi que Ta dit Willan, à une écaille d'huttre ou de patelle.

Les boutons qui naissent de la partie profonde de la peau se présentent sous forme de petites tumeurs dures et arrondies, d abord mobiles sous les téguments, avec lesquels elles contractent plus tard des adhérences ; décrits par les auteurs sous le nom de tubercules sous-cutanés^ ils doivent être considérés comme de véritables tumeurs gommeuses du tégument externe ou plutôt comme le résultat de l'inflammation spécîBque des glandes sudori pares.

Cette première période est généralement très-courte, et le bouton initial se transforme rapidement en ulcère. Baiin. — SypA., t* éd. 12

33ft 8TPIIILIDES GIEC0M8GBrr£8 ULCtAKUSBS.

Le tubercule, en effet, vientà peiue de paraître, que déjà son sommet s'enflamme et est envahi par rnlcération; h bulle de rupia, la pustule initiale, soit ecthymatique, soit impéligineuse, se sont à peiue développées, qae déjà le liquide purulent qu'elles renferment s'est fait jour au dehon et a donné naissauce à des croûtes qui recouvrent des parlies ulcérées. '

L'ulcère, une fois formé, sécrète un pus jaune verdltn très-épais, qui se concrète facilement et produit descroûtef plus ou m'oins étendues, caractérisées par leur couleor brune, leur stratification, leur aspect bombé au centre et reuchâssement de leurs bords. Ces croûtes, qu'on a comparées à des patelles, à des écailles d'huîtres, sont tantôt mQl" tiples et isolées, d'autres fois rapprochées sous forme d'arcs de cercle ou de bandes occupant de très-larges surfaces ; elles reposent sur un fond humide, et lorsqu'on vient k> exercer une pression sur elles^ on voit suinter du pus jao'^ nàtre entre leurs bords et ceui de l'ulcère.

Après la chute des croûtes, l'ulcère qu'elles recouvraient reste à nu ; tantôt il est large, à bords non décollés avec ntM fond grisâtre, gris jaunâtre ou môme rouge et granuleux (syphilides pustule et tuberculo-ulcéreuse) ; d'autres fois* au contraire, l'ulcère est étroit, et se présente comme Tort' ficc d'une cavité plus large, dont le fond est pullac^ (syphilide gommeuse ou hidrosadénite syphilitique).

Lorsqu'on vient à provoquer la chute des croûtes, celles* ci se reforment avec une grande rapidité, à cause de la fa^ cililc avec laquelle le pus syphilitique se concrète; c'est i^ un caractère important à signaler, car dans un cas dou^ teux il peut déceler la nature syphilitique d'une ulcération «

GÛMSIDÉBATIOIIS GÉNÉRALES. 3R0

Les cioatrices qui succèdent à la sypbilide circonscrite ulcéreuse sont aussi très-intéressantes à étudieri puisque, d*après leur seule inspection, on peut presque toujours arriver à reconnattre Torigine syphilitique de Téruption qui les a produites.

Plus ou moins larges, généralement parsemées de points blanchâtres qui répondent à chacun des éléments du groupe éruptif qui les a précédées, variées do forme comme le groupe lui-même, ces cicatrices sont habituellement lisses, régulières, un peu déprimées; dans quelques cas, on les trouve saillantes et parsemées de nombreuses brides inodulaires. Voici, d'ailleurs, les phases successives qu'elles parcourent I d'un rouge cuivré au début et sillonnées d'arborisations vasculaires, elles finissent par blanchir au centre, puis la zone cuivrée, allant toujours en décroissant à mesure que la partie blanche s'agrandit, n'apparatt plus que comme une simple bordure; plus tard, enfin, la décoloration s'étend jusqu'aux limites mômes de la surface cicatricielle. La cicatrice alors est blanche, lisse, déprimée, dépourvue deti arborisations vasculaires qui la sillonnaient à l'origine. Cette atrophie des petits vaisseaux qui les parcourent peut servir à différencier les cicatrices syphilitiques des cicatrices scrofuleuses, puisque, dans ces dernières, les arbori^ gâtions vasculaires, loin de s'effacer avec le temps, deviennent souvent, au contraire, plus apparentes et plus nombreuses.

R. — Séw\Hotique.

1® DuGNOsnc. — C'est avec les ulcérations lépreuses, mycositiques, scrofuleuses, cancéreuses et cancroidiques

540 SrPHILIDES CmCON^CRITKS ULCÉREUSES.

|iie les syphilides circonscrites ulcéreuses peuvent ètr^' confondues. Pour arriver au (liagnoslic^ on devra leni^ compte des caractères objectifs des afTecttons, des anlké dents du malade et des phénomènes coocomiUiDts* Nau! insisterons, d'ailleurs» sur cette partie importante de hé méiotique dans les paragraphes suivants, où nous aurons j tracer rhistoire de chacune des formes de la sypliilideci conscrile ulcéreuse,

2* Pronostic. — Le pronostic des syphilides circonscrit» ulcéreuses est beaucoup plus sérieux que celui des autri syphilides dont nous avons eu h nous occuper jusqu'à présent.

D'abord, comme affections locales, elles sodI be^uicoup^ plus graves, en ce sens qu'elles peuvent laisser à leur suit des difformités irrémédiables; puis, comme maDifeslalioi diathésique, elles sont l'indice d^une alteiote plus profoodi portée à la constitution par la diathèse syphilitique; fréquemment, en effet, elles s'accompagnent de phénomène^ généraux très- inquiétants et même d*alléralions syphilitiques des viscères. C'est alors qu*on voit les malades 60 proie aux coliques et à la diarrhée, tomberdaoslemarasfli^^ le plus profond et présenter la teinte feuille morte, la tciiU^ plombée des téguments que nous avons déjà signalée comme appartenant en propre à la cachexie syphilitique* La mort peut être la conséquence d'un pareil étal de débi^ litation générale, mais elle peut aussi arriver par suite d^ accidents inflammatoires ou gangreneux, dont il u*esl p** rare de voir la syphilide circonscrite ulcéreuse se coîi*'^ pliquer* M

C'est à ton qu'on a voulu altribuer le caractère de lû*^

omm

G0M81DÉRATI0118 GÉNÉRALES. 541

lignite de certaines gyphilides ulcéreuses à la mauvaise constitution du malade; il faut en accuser la prédisposition interne, ce qui est bien différent, et le génie même de la maladie.

Au moment d'aborder Tétude des syphilides circonscrites ulcéreuses en particulier, une question doit être examinée : devons-nous fonder la division des variétés qu'elles présentent sur la considération de la lésion élémentaire, comme nous l'avons fait pour les autres syphilides, réservant ainsi à la méthode willaniquc la véritable place qui lui convient dans le classement des éruptions syphilitiques, ou bien ne vaut-il pas mieux prendre pour point de départ les caractères dis(inctifs des ulcères euxmêmes?

C'est à ce dernier parti que s'est arrêté M. Martellière, dans sa division des variétés de Fangine syphilitique ulcéreuse. Je sais bien que sur les muqueuses la lésion initiale passe souvent inaperçue, mais je crois néanmoins qu'il est facile* avec un peu d'attention, de rapporter chaque variété d'ulcération à une lésion élémentaire déterminée, et je suis d'avis que, pour les syphilides circonscrites ulcéreuses, comme pour les autres, la méthode de Willan doit rester le point de départ des subdivisions à établir.

A Tappui de ce que j'avance, Je vais essayer de vous montrer que les variétés d angines syphilitiques ulcéreuses admises par M. Martellière peuvent en déiinitive être rattachées à une lésion élémentaire déterminée. Ces variétés sont les suivantes :

!• Les ulcérations mpet'ficietles, qui ne dépassent tjuère la couche épi théliale de la muqueuse; elles consistent en

34Ï STPHIUDKi CmcONSCRlTES tJtCiilEUSES.

des excoriations toutes supéfflcielles, à fond grisâtre el surtout blafard, lisses ou présentant quelques bourgeons charnus» eatourées d'un liàéré inflammatoire étroit; de forme irrégulière, ces excoriations gagnent souvent en étendue,jamaisen profondeur. L'ensembledes caractères qu'elles présentent permettrait de les appeler aphthes syphilitiqm; elles siègent sur la muqueuse bucco-pharyngienne et pa^ ticuliërement sur la luette, le voile du palais et ses pilien, la voûte palatine.

2® Les tjdcérations chancreuses^ qui siègent ^e préférence sur Tamygdale. Leur forme est régulièrement circulaire, leurs bords taillés à pic comme à l'emporte-pièce ou renversés en dehors, déchiquetés et dentelés ; la surface et le fond, dépourvus de granulations, sont revêtus d'une couche de matière grise inégalement répartie. Ces deux variétés d'ulcération sont des accidents précoces ; celles qui nous reslent à examiner surviennent au contraire tardivement. 3° Les ulcères serpigineux^ qui restent superficiels, mail envahissent de larges surfaces ; dans le cas rapporté par M. Martellière, la pituitaire, les muqueuses du pharynx et du larynx en étaient affeclées simultanément. Les bords de l'ulcère sont irréguliers, déchiquetés, décollés parfois dans une étendue considérable; le fond est blafard, lisse, ou bien il s'en échappe des fongosités infiltrées, dans rinlervalle desquelles stagne un pus ichoreux.

4<> Les ulcères phagédéniqties^ qui produisent quelquefois des ravages effrayants. L'ulcération commence par le bord postérieur du voile du palais, et le ronge incessamment d'arrière en avant; elle détruit successivement la luette, le voile du palais et ses piliers, les amygdales et s'étend co

même temps du côté des fosses nasales, vers la muqueuse du pharynx ou dans l'épaisseur des parties molles. Le périoste finit par être compris dans cette destruction incessante et les os sont mis à nu ; c'est ce qui a lieu si fréquemment à la voûte palatine. M. Lagneau a vu un malade chez lequel la paroi antérieure de la colonne vertébrale était & découvert par suite d'une ulcération de ce genre.

5' Les ulcérations consécutives au ramollissement des tumeurs gommeuses. Les tumeurs gommcuses se développent avec leurs caractères propres aussi bien sous les niu* queuses que sous les téguments cutanés ; leur marche est très-lente, et, après qu'elles se sont ouvertes, elles se transforment en ulcères de mauvais aspect, dont le fond se recouvre de matière pultacée.

Eh bien, je dis que toutes ces variétés d'ulcération peuvent être rattachées à des lésions élémentaires connues. Passons-les successivement en revue.

Pour ce qui est de la variété superficielle^ la Irs^ion élémentaire est incontestablement un aphthe; mais ici une autre question se présente : ces ulcérations sont-elles bien réellement de nature syphilitique? Certains aiiteuri> ont prétendu qu'il fallait les attribuer h Taction dos préparations mercurielles; M. .Martellière réfute victorieusement cette interprétation, en citant des observations de malades qui en étaient atteints sans avoir jamais pris de mercure. Je crois, pour ma part, que les ulcérations superficielles, même quand on les observe sur des sujets syphilitiques, ne sont pas toujours de nature spécifique ; je suis disposé à les rattacher, dans bon nombre de cas, à Pinfluence de la dartre ou de l'arthritis.

344 8TPHIU0E8 CIHCON8CRITE8 ULCÉBBTOIf.

Les ulcères chancreux recoonaisseot la pustule pour lésion initiale; quant aux ulcères serpigineux, pkagidini' ques et gommeux^ ils ont pour point de départ soit des tubercules ulcérés, soit des tumeurs gommeuses ramollies.

Nous conserverons donc, pour la subdivision des syphilides ulcéreuses, le principe de classification que nousavons admis pour la subdivision des autres syphilides, c*est-i' dire la considération de la lésion élémentaire et du mode pathogénique.

C'est d'après ce point de départ que nous reconnaissons trois variétés de syphilides circonscrites ulcéreuses dans la forme commune de la vérole ; à savoir :

1® La syphilide pustulo-ulcéreuse ;

2® La syphilide luberculo-ulcéreuse ;

3® La syphilide gommeuse (hidrosadénite syphilitique).

Voici les résultats tournis par ma statistique de 1868 au sujet de la fréquence relative de ces différentes variétés:

Syphilides pustulo- ulcéreuses. . . 18

— tubercule -ulcéreuses. . 15

— gommeuses 6

Nous allons étudier chacune de ces formes en particulier, en commençant par la syphilide pustulo-ulcéreuèe.

§ I. PREMIÈRE FORME. — SYPHILIDE PUSTULO-ULCÉBEUSE. A. — Nosographie.

La syphilide puslulo ulcéreuse a des sièges d'élection; on Tobserve principalement à la face et sur le cuir chevelu, sans que le tronc et les membres soient pour cela à V^^^^ de ses atteintes.

SYPHILIOE PU8TUL0-ULGÊBED8E. 345

Elle débute soit par des groupes d*iinpétigo cootlueuty soit par des pustules de rupia ou d*ecthyroa profond. Dans le premier cas» on voit paraître d'abord une tacbe rouge sur laquelle se développent de petites pustules qui durent peu et qui» par leur dessiccation, donnent naissance à des croûtes épaisses, brunâtres, reposant sur un ulcère dont révolution est la même que pour les variétés qui nous restent à décrire.

La forme ecthymatique est caractérisée par des pustules habituellement réunies en groupes et dont le diamètre varie depuis quatre à cinq millimètres jusqu'à deux ou trois centimètres; les pustules sont entourées d'une auréole d'un rouge sombre, cuivré.

Quand on a affaire au rupia profond, le début de l'éruption est le même que dans la forme précédente, seulement autour de la pustule apparaît bientôt un soulèvement bulleui qui en augmente les dimensions.

Quoi qu'il en soit, dans les deux cas, le pus ne tarde pas à se concréter ; il en résulte une croûte épaisse, humide et verdàtre, qui plus tard devient sèche, brunâtre, vernissée. Cette croûte augmente pendant un certain temps, soit par la formation autour d'elle de ce soulèvement huileux dont je parlais tout à l'heure à propos du rupia, soit par Tagrandissement de l'ulcération, dont la suppuration lui fournit ainsi de nouveaux éléments d'accroissement. En même temps qu'elle croit en largeur, la croûte devient aussi plus épaisse; elle est bombée, saillante et parait formée de couches concentriques. Dans le rupia, où les croûtes revêtent l'apparence d'un cône, c'est la croûte qui a paru la première qui constitue le sommet du cône ; chose facile à com-

846 SYPHiLlDEi GlAGONSCttlTES OLCMtÙSES.

prendre, quand on connaît le mécanifinle de la formation des croûtes de rupia. Lorsque les pustules de Teethyma profond sont réunies en groupes, ce qui est la règle, il en résulte de larges plaques croûteuses, saillantes ou déprimées, dont la circonrérence est formée par des segments de cercle qui tendent sans cesse à s'agrandir.

Toutes ces croûtes reposent sur un fond ulcéré, humide, d*où l'on peut faire sourdre du pus jaunâtre et sanietix par la pression. Quand elles viennent à tomber, oti découvre au-dessous d'elles des cicatrices ou des ulcérations : les ulcérations, en général profondes, taillées à pic, ont un fond grisâtre, qui fournit la supputation dont je parlais il y a un instant ; quand elles marchent vers la cicatrisation, le fond se recouvre de bourgeons charnus, rosés, qui ne tardent pas à les combler.

Les cicatrices indélébiles, qui succèdent à la syphilide pustulo-ulcéreuse, sont d'abord d'un rouge sombre et violacé; elles finissent par prendre une couleur blanche plus mate que la teinte normale de la peau : les plus superficielles ressemblent aux cicatrices de vaccin, dont elles présentent l'aspect gaufré et réticulé ; les plus profondes sont constituées par une mince membrane blanche, uniforme, indiquant que le tissu de la peau a été détruit dans toute son épaisseur.

J'admets les trois variétés suivantes de syphilide pustulo- — ulcéreuse :

1° La syphilide pustulo-ulcéreiisê éparsej

2® La syphilide puslulo-ulcéreuse groupée ;

3® La syphilide pustulo-ulcéreuse serpigineuse.

Les deux premières variétés se définissent assez d'elles—

STPHILIDE PU8TULO-ULCÉREU8B. 347

mêmes; quant à la troisième variété, caractérisée par sa tendance envahissante, nous la retrouverons avec son cachet propre, lorsqu'il «"agira de la syphilide tuberculo-ulcéreuse, et nous la décrirons alors dans tous ses détails. Qu'il nousBufBse dédire pour le moment que la complication serpigineuse peut se rencontrer avec toutes les syphilidcs ulcéreuses.

La marché de la syphilide pustulo-ulcéreuse est essentiellement chronique. Sa durée^ ordinairement longue, varie entre plusieurs semaines et plusieurs mois. Sous Tinfluence d'un traitement approprié, elle guérit presque toujours, mais les récidives sont IVéquentcs. La mort est une terminaison possible, quoique fort rare, do la syphilide pustulo-ulcéreuse ; elle résulte alors d'une complication viscérale et de l'état cachectique qui en est la conséquence, ou bien encore elle arrive par suite de l'épuisement graduel auquel sont soumis les malades atteints de la variété serpigineuse.

B. — Sémiioiique.

!• Diagnostic. — Le diagnostic do la syphilide pusluloul'céreuse ne nous occupera pas longtemps; des afTeclions syphilitiques avec lesquelles on pourrait la confondre, Tune, la syphilide pustulo-crustacée circonscrite, a déjà été examinée; les autres, la syphilide tuberculo-ulcén^use, la syphilide gommeuse, le chancre serpigineux, les plaques ulcérées, le seront plus loin, u propos des formes tuberculoulcéreuse et gommeuse.

Parmi les affections non syphilitiques, nous ne trouvons guère que Timpétigo, l'ecthyma ou lerupia de nature scro-

348 8TPH1L1DE8 CIBCONSCRITeS ULCÉREUSES.

fuleuse qui puissent en imposer pour unesyphilide pustuloulcéreuse.

DisoDS tout de suite que ce serait faire preuve de peu de sagacité et d'instruction que de prendre la variété ioipétigineuse de la syphilide pustulo-ulcéreuse pour un iaipétigo scrofuleux.

Dans Yimpétigo scrofuleux^ en effet, comme nous l'avons déjà dit, les .croûtes sont molles, flavescentes, d'un jaune doré ; elles reposent sur un fond rouge vif, à peine exulcéré; elles s'étendent habituellement à tout le cuir chevelu et disparaissent sans laisser de cicatrices; aucun de ces caractères n'appartient à l'impétigo syphilitique ulcéreux. Ici les croûtes sont noirâtres, entourées d'une auréole rouge sombre ; elles reposent sur des ulcérations profondes, taillées à pic, d'où l'on peut faire sourdre du pus sanieux par la pression; enfin elles laissent à leur suite des cicatrices indélébiles, sur lesquelles nous avons suffisamment insisté.

Vecthyma et le rupia scrofuleux sont plus faciles à confondre avec Tecthyma et le rupia profonds de nature syphilitique. Pour éviter Terreur, on devra tenir compte de la couleur des croûtes, qui est beaucoup moins foncée dans l'ecthyma scrofuleux ; de la teinte de l'auréole, qui, d'un rouge sombre, cuivré, dans la syphilide pustulo-ulcéreuse, est d'un rouge bleuâtre dans l'ecthyma scrofuleux. L'ulcération, dans les deux affections, présente a,ussi des caractères différentiels très-importants à noter; tandis qu'elle est fongueuse, à bords décollés dans Taffection scrofuleuse, elle est grisâtre, profonde, à bords taillés à pic dans la syphilide pustulo-ulcéreuse. Enfin les cicatrices sont tout à fait différentes dans les deux cas ; celles de la scrofulide pus-

STPHILIDE TUBERCULO-ULCÊREUSE. 340

tulo-ulcéreuse sont saillantes, d'un blanc rosé, souvent kéloldiennes; celles do la sypbilide qui nous occupe sont, au contraire, arrondies, déprimées et d'un blanc mat.

2" Pronostic. — Le pronostic de la sypbilide pustuloiilcéreuse est extrêmement sérieux. Je vous renvoie, pour les motifs de celte appréciation, au pronostic des sypbilides circonscrites ulcéreuses en général.

§ II. — DEUXIÈME FORME. — 8TPHILIDE TOBERCaLO-ULCÉREUSE . A. — Noiographie,

Définition. — La sypbilide tuberculo-ulcéreuse est caractérisée au début par l'éruption de tubercules durs, saillants, qui bientôt sont frappés d'inflammation, deviennent purulents à leur sommet et se recouvrent de croûtes noirâtres auxquelles succèdent des ulcères sanieux, profonds, et finalement des cicatrices indélébiles plus ou moins larges et enfoncées.

Cette forme comprend deux variétés : 1® la sypbilide tuberculo-ulcéreuse pbagédénique qui détruit en profondeur et en largeur; 2^ la sypbilide tuberculo-ulcéreuse serpigi- ^euse qui détruit surtout en surface.

a. Première variété. — Syphilide tuberculo-ulcéreuse pha- ^^dénique (lupus syphilitique). — Elle est caractérisée par ^^8 tubercules qui s'ulcèrent promptement, détruisent les X>^rlies molles et n'épargnent pas toujours les os sousj ^^cents.

Bien que, dans un certain nombre de cas, on Tobserve ^ur le tronc et les membres, elle est plus fréquente à la face.

360 STPHILIDE8 ClBG0M8CBIf|SS ULCftHSDIiES.

OÙ elle attaque principalement lea lèvres et les ailes du nés.

Sur une plaque d'un rouge sombre, on voit naître des tubercules durs et sailiaots^ qui, dès leur début, se recouvrent de croûtes au-dessous desquelles on ne larde pas à constater l'existence d*une ulcération plus ou moins profonde; cette ulcération, dans la variété dite perforante^ peut détruire avec la plus grande rapidité les ailes du nei, le voile du palais, une portion des lèvres, des joues, du pavillon de l'oreille, etc.

Les éléments de la syphilide tuberculo-ulcéreuse sont habituellement disposés en groupes affectant la forme circulaire; quand plusieurs groupes se développent sur la piême région et qu'ils viennent à se rencontrer, il en résulte une ulcération irrégulière dont les bords sont constitués par des segments de cercle^ indiquant bien le mode de formation qu'a suivi l'ulcération.

Les croûtes dans la syphilide tuberculo-ulcéreuse sont d'un jaune verdàtre très-foncé et souvent noirâtres, quand l'ulcération a fourni du sang qui s'est mélangé au pus sécrété. Leur épaisseur est, en général, considérable ; on en voit qui sont saillantes et bombées; d'autres dépassent i peine le niveau des téguments par suite de la profondeur de l'ulcération sur laquelle elles reposent et qui encb&SM leurs bords; d'autres enfin présentent une petite dépression centrale comme des cupules légèrement excavées« Cette disposition excavée des croûtes est très-prononcée dans la syphilide tuberculo-ulcérante gangreneuse, dont nous au* rons à nous occuper plus loin.

Les croûtes ont une étendue en rapport avec celle de l'ulcération dont elles suivent le mouvement d'agrandis-

8TFBILIDB TUBERCULO-ULCÉREUSE, 351

sèment ; elles s^accroissent par leur face profoode et par leurs bords; elles se renouvellent ordinairement plusieurs fois pendant la durée de Tulcération.

Les ulcères, dans la variété qui nous occupe, détruisent surtout en profondeur; leur configuration est celle que nous avons indiquée à propos des croûtes. li est nécessaire pour les étudier de provoquer lu chute de celles-ci ; on voit alors apparaître des ulcérations profondes, dont le fond grisâtre est baigné par un pus jaune verdàtre épais, et dont les bords taillés à pic sont durs et violacés ou d*un rouge sombre.

D'une durée généralement fort longue, la syphilidc tuberculo-ulcéreuse s'étend par le développement de nouveaux tubercules suivis de nouvelles croûtes, et qui, presque toujours groupés circulairement, donnent au contour des parlies malades la disposition arrondie que nous avons déjà signalée plus haut.

Lorsque, sous rinfluencc d'un traitement rationnel, l'affection est enrayée dans sa marche et qu'elle a de la tendance à guérir, l'ulcère perd peu à peu Taspect que nous avons décrit; son fond devient rouge, granuleux; ses bords s'affaissent; il prend l'apparence d'une plaie simple; les croûtes verdàtres, épaisses, sont alors remplacées par des croûtes jaunâtres, plus sèches et plus minces, qui, après s'être reproduites un certain nombre de fois, disparaissent déGnitivement.

A l'ulcère succède une cicatrice déprimée, qui, d'abord d'un rouge sombre ou cuivré, puis brunâtre, devient à la longue tout à fait blanche; il n'est pas rare d'y rencontrer des brides inodulaircs. Envisagée dans son ensemble, cette cicatrice présente des points plus déprimés et d'un blanc

552 SYI'HILniES cmcONSCniTES ULCÉB BUSES.

plus mat, qui correspon tient à autant d'éléments tiibercn* leux dans la période initiale.

h. Deuxième variété. — Sypkiiide tubercuh-ukémmi^' pigineme. — Laiàyphitidc ser[>igiaeuse, donlon trouve une excellenle descriplion dans le livre de M. Rayer, se déflnit par sa marche. Elle n'a pas toujours des tubercules pour point de départ, car, comme nous l*avons dit, elle peut aussi prendre naissance à roccasion de pustules el k gommes ulcérées.

Quoi qu*il en soit, les ulcérations de la syphllides^rpigineuse, qu'eltes soient ou non consécutives à des poussées de tubercules, présentent ce caractère particulier de sY'leodre d'un côté pendant qu'elles se cicatrisent de laulre; elles labourent ainsi des régions très-étendues et affectent tantôt la forme d'une bande circulaire ou en spirale, tanlftl celte d*une lettre de Talphabet^ d*un A, d'un V, d'un M. d'un N, d un T, etc.

La syphilide serpigineuse a pour siège de prédileclion la lace externe des membres, le pourtour désarticulations, le dos, les épaules, et la figure, où l'on rencontre très-souvent aussi lascrofulide maligne serpigineu&e.

Elle débute généralement par un groupe de gros lub^f' cules violacés ou d'un rouge livide, auxquels succèdeol^*^ ulcères profonds, grisâtres, avec des bords durs el Uiillè^^ pic* Ces ulcères se cicatrisent en totalité ou en partie f^^' dant que de nouveaux éléments éruplifs apparaissent ^^ côté où il n*y a pas encore de cicatrices, ou si celle-ci ^ complète, du côté où les derniers tubercules se sont dé^* loppés. S'avançanl ainsi par une de ses extrémités^ V^Ji^ ration trace un véritable sillon, qui enlace toute une ré(

8TPHILIDE TUBERCULO-ULCÉREUSE. 355

OU la circonférence d'un membre, sillon recouvert de croûtes épaisses d'un brun verdàtre, interrompues çù et là par des surfaces ulcérées, baignées de pus, par des cicatrices profondes et par des portions de peau qui ont échappé i\ la destruction. C'est alors que l'éruption peulaflccter dans son ensemble la forme d'une lettre de l'alphabet. Mais la syphilide serpigineuse progresse quelquefois d'une manièie différente : au lieu de s'étendre par une de ses exlrémilés, l'ulcère s'avance par un de ses bords. Dans presque tous les cas, les Ilots de peau saine finissent |)ar se recouvrir à un moment donné d'une poussée tuberculeuse, qui les transforme en tissu cicatriciel, comme les parties environnantes.

Lorsque FaiTection a de la tendance à guérir, le fond des ulcères s'élève, devient granuleux et sécrète un pus moins abondant et moins consistant ; les bords durs et laillrsà \w, s'affaissent, et enfm la cicatri.salion a lieu. Généraloinont inégale, sillonnée de brides inodulairos, la cicatrice e^l déprimée par place; elle présente d'abord une couleur rouge sombre et un peu plus tard brunâtre, qui devient d'un blanc mat, lorsque plusieurs mois se sont écoulés.

Avant de passer outre, il est ulile de faire savoir que la syphilide tuberculo-serpiLrineuse ne se présenti; pas toujours avec une apparence aussi redoutable (|ue celle que nous venons de signaler; dans bon nombre de cas, elle n*ulcère la peau que très-superficiellement et ne laisse à sa suite que des cicatrices peu apparentes.

La syphilide tuberculo-ulcéreuse affecte toujours une marche chronique, ce qui ne rempéche pas de s'accompagner fréquemment de tension, de douleurs et d'un cer- Bazix. — > Syph,, i« êU. ^ 23

354 STPHtUDII CmCONSGRlTBS ULCilBUIBS.

tain gonflement ; c*est principalement lorsqu'elle siège à la face en raison de la richesse vasculaire de cette région et aux jambes par suite de leur situation déclive, qu'on observe ces symptômes. Les douleurs peuvent être alors asseï marquées au niveau des ulcères syphilitiques pour causer de l'insomnie.

La durée de la syphilide tuberculo-ulcéreuse, toQJoun très-longue, varie de quelques mois à plusieurs années, et comme l'affection n'a aucune tendance à se terminer spon* tanément par la^uérison, on est obligé de faire interreoir un traitement anlisyphilitique convenablement institué.

Au nombre des complications graves à redouter pendant le cours d'une syphilide tuberculo-ulcéreuse, je dois citer les alléralions syphilitiques des viscères qui souvent entraînent Tétat cachectique et consécutivement la mort. La terminaison fatale, quand elle a lieu, peut encore être la conséquence d'autres complications variées, telles que la gaugiène d'un membre, la phlébite d'un gros tronc veineux, etc.

B. — Sémèiotique.

i° Diagnostic. — La syphilide tuberculo-ulcéreuse peut être confondue avec les autres variétés de la syphilide ulcéreuse el avec certaines affections propres comme le cliaiici^ serpigineux et les plaques muqueuses ulcérées; elle pe^^ l'élre aussi avec des affections qui n'appartiennent pas à '* syphilis.

Il résuite des détails mêmes dans lesquels je suiseutr«^i que les syphilidcs pustule et tuberculo-ulcéreuse présente^' dans le cours de leur évolution un grand mbre de \\6\^^

•TMDLIDI TOBERCULO-ULCÉREOIE. 355

de ressemblance; on arrivera cependant, dans la plupart des cas, à les distinguer Tune de Tautre, en tenant compte de leur mode de début, qui est pustuleux dans un cas, tuberculeux dans l'autre ; en tenant compte aussi des caractères de l'ulcération qui est plus profonde, entourée d*un bourrelet plus dur et d'un rouge plus sombre lians la forme tuberculeuse que dans la forme pustuleuse. Hàtons-nous d'ajouter, d'ailleurs, qu'une erreur do diagnostic ne portant que sur le genre et non sur la nature do ralfection n'aurait pas une grande importance, puisque le traitement est identiquement le même dans les deux cas.

Je passe sous silence, en ce moment, le diagnostic dilTcrentiel des formes tuberculo-ulcùreuse et gommcuso, me réservant de traiter cette question à propos de la sypiulide gommeuse.

Les plaques muqueuses ulcérées par la précocité ilo leur apparition, l'absence de croûtes, d atmosphère dure, d'auréole cuivrée, de toute cicatrice persistante, parh'ur coïncidence avec d'autres plaques non ulcérées, se distinguent facilement de la syphilido luberculo-ulcércuse.

La syphilide tuberculo-ulcéreuse serpi^iiihHise pourrait être confondue avec le chancre phagédénique serpiyineux. Mais le cbancreserpigineux a généralement pour point de départ un bubon ulcéré de l'aine, ou un ulcère des parties génitales; il sécrète un pus inoculable, moins consistant que celui de la syphilide serpigineusc et qui ne donne pas naissance, comme dans cette dernière affection, aux croûtes épaisses, vernissées, brun verdàtre, dont nous avons parlé plus haut ; do plus, il ne présente Jamais d'éléments tuberculeux, et quelle que soit son étendue, il n*esl jamais

356 STPHILIDE8 CIRCONSCRITES ULGÊRKUSES.

interrompu par des portions de peau saine, comme Tulcère de la syphilide scrpigineuse.

La scrofulide serpigineuse se distingue de la syphilide serpigiueuse par des bords violacés et décollés, par Tétai fongueux et saignant de la surface ulcérée, par le peu de consistance du pus sécrété et par des cicatrices bridées comme celle de la brûlure. La connaissance des antécédents (lu malade est aussi de nature à jeter une grande clarté sur le diagnostic différentiel des deux affections.

Il est une autre affection scrofuleuse qui peut être confondue avec la syphilide tuberculo-ulcéreuse, je veux parler de \di scrofulide maligne crustacée-iUcéreuse. La couleur des éléments éruptifs, qui sont d un rouge ocreux et non cuivrés, la coloration moins foncée des croûtes, Taspect des ulcérations, qui sont fongueuses, saignantes, à bords décollés, la teinte rouge pâle de Tauréole, la difformité des cicatrices, qui sont saillantes, vasculaires, parsemées de brides kéloïiliennes, la coexislance de caries osseuses constituent autant de signes qui permettront de reconnaître facilenaent la nature scrofuleuse de l'affection.

Lorsque Taffection ulcéreuse occupe le nez et les fosses nasales, on doit s'enquérir de Tétat de la cloison ; si on 1^ trouve perforée, ce sera une raison de croire à la nature syphilitique de Taltération , le lupus syphilitique ayan* tendance marquée à débuter par la muqueuse pours'éteudr^ consécutivement à la peau, tandis que le lupus scrofulei*^ débute plus souvent par les téguments cutanés et ne s'éteii^ que consécutivement à la muqueuse. Dans les cas douteui^-^ le traitement antisyphilitique sera une excellente pierre d^ touche.

8TPHIUDE TUBERCULO- ULCÉREUSE. 357

Plus souvent qu'on ne pense, Ja sypbilide tuberculo-uleéreuse a été prise pour un caticroïde ulcéré ; c'est surtout À la face que les chirurgiens ont enlevé de ces prétendus cancroides, dont l'iodure de potassium aurait fait prompte justice. Une telle erreur sera facilement évitée, si Ton songe que Tulcère cancroïdique est presque toujours unique, qu'il se développe avec une excessive lenteur, que sa forme s'offre rien de régulier ni de constant; que son fond est inégal, anfractueux, formé de bosselures et d'enfoncements alternatifs, d'une teinte violacée, grisi\lre, parfois rouge et comme vernissée, que ses bords sont épais, durs, renversés en dehors, de manière à constituer un bourrelet induré, dont l'importance, au point de vue du diagnostic, est extrême, qu'à la longue on voit survenir Tengorgement des ganglions qui correspondent à la partie malade. Si Ton veut mettre en regard de ces caractères propres à l'ulcère cancroïdique ceux qui appartiennent à la sypbilide tuberculo-ulcéreuse, il sera diflicile, Je le répète, de commettre Terreur que je signalais en commençant.

Les autres ulcérations cancéreuses sont caractérisées par la dureté spéciale des tissus sur lesquels elles reposent, par l'écoulement d'un liquide iclioreux et fétide, par Texisteuce de douleurs lancinantes souvent très-intenses, par rengorgeaient rapide des ganglions lympluiticiuos eu rapport anatomique avec elles. Ajoutons que si Ton conser\ait quelque doute sur la nature de l'aRcctiou , il serait toujours prudent de faire Tessai d'une médication antisypliilitique, avant d'avoir recours aux moyens chirurgicaux.

Un mot en passant sur les ulcères variqueux^ (|ui, situés aux membres intérieurs, chez des individus dont les veines

358 SYPHILIDES CIRGONSCIIITES ULGtllK1»E8.

flexucuses et dilatées sont faciles à apercevoir à travers la peau, uniques, ou du moins très-peu nombreui^ dépourvus « de croûtes et d'auréole cuivrée, ne peuvent guère en imposer -a pour une syphilide tuberculo-ulcéreuso.

Il nous reste encore, avant d'abandonner le sujet qui ^i nous occupe, à établir le diagnostic différentiel de la sypbi- — m

lide tuberculo-ulcéreuse et des ulcères lépreui et mycosi J

tiques^ les uns et les autres très-rares à rhâpital Saint — .^1' Louis et dans la pratique de la ville.

Les ulcères lépreux^ outre qu'ils i*eposent sur des tissus m» extrêmement pâles, comme malaiés ou lavés outre mesure. ^,

et qu'ils fournissent un ichor sanieux et fétide très-abon -

dant, sont surtout caractérisés par Tatonie et VinsensibiKt^^^ié de leur surface. Ajoutons qu'ils se rencontrent sur des indi M ividus qui ont habité plus ou moins longtemps les contrée^^BS où la lèpre règne endémiquement et qu'ils s'accompagneicr^ait des autres altérations propres à cette maladie, telles qi^die macules, tubercules, etc.

Le mycosis fongoîde est une maladie très-curieuse, sign^ alée par Âlibert, qui lui donna le nom sous lequel nous ' la désignons nous-méme, et la plaça dans son groupe des de =^fmatoses véroleuses.

Cette maladie, propre à notre climat, mais eitrdn^M^ ment rare, est caractérisée par des excroissances de forcrsoe orbiculaire et lisse, d'un volume variable et souvent coa ^dérable, isolées ou agglomérées, circonscrites à une seu/? région ou répandues en grand nombre sur toute la surfais du corps, insensibles à la piqûre, à l'excision, caractèrs qui les rapproche des altérations lépreuses. Ces tumeur! peuvent se résorber, mais souvent aussi elles se ramolliS"

STPniLIDE GOSOIEUSE. S50

sent et donnent lieu à des ulcères du plus mauvftis aspect. m On s'imagine voir, dit Alibert, dos fruits se pourrir et se dénaturer sur la tige qui les supporte. » Ces ulcères restent en général superficiels, blafards et livides; de leur surface 8*écoule un liquide épais, verdâlrc, d'une fétidité extraordinaire, suigeneris^ qui se convertit en croûtes dures d'une teinte sombre et noirâtre. La coïncidence dos ulcères avec les tumeurs dont nous venons de parler empochera toujours qu*on ne confonde le mycosis fongoïde avec une affection syphilitique quelconque (1).

2* Pronostic. — La gravité du pronostic de la syphilide tuberculo- ulcéreuse ressort suffisammcnl dos considérations dans lesquelles je suis entré en faisant l'histoire de cette affection.

. § m. — TROISIÈME FORMK. — SYPHILIDE GOMMEUSE

(hidrosadékite syphilitique) (2).

A . — Nosographie.

Définition. — La syphilide gommeuse. généralement confondue avec la syphilide tuberculo-ulcéreuse, notamment par M. Rayer et M. Bassoreau, qui en ont donné de

(i) Voir, pour plus de d(*tails sur le mycosis Tongolde, les Leçons de M. Baxin sur les afTeclions artificielles et le!< diathbses rccuellIio:i par le docteur Gvêranl.

(9) La lecture du Mémoire de M Verneuil sur Vhldrosadi*nUe phlrgmoneusê flf Us abeés tvdoripares {Arch, gMr. de mi'decine, not«'mbre IRCi, mars et avril 1865.), a complètement convaincu M. Hazin que rafrection qu'il avait eoDiMércc jusqu'alors comme conMituéc par des gommes de la peau, et qu'il •fait décrite sous le nom de syphilide gommeuse^ a son siôge véritable dans les

360 STPHILIDES CIRCONSCRITES ULCÉREUSES.

bonnes descriptions, est caractérisée par une éruption de petites tumeurs sous-cutanées (tubercules sous-cutanés des auteurs précédents), dures, indolentes et primitiYemeDt mobiles, qui s'enflamment, deviennent adhérentes à la peau et finissent par la perforer, en donnant lieu à des ulcères.

Les tumeurs en question peuvent être disséminées sur une grande étendue du corps ou disposées en groupes sur une ou plusieurs régions ; elles peuvent aussi, comme cela s'observe dans les deux autres formes de sypbilide ulcéreuse, devenir le point de départ d'ulcérations serpigineuses.

De là, trois variétés de syphilide gommeuse : la syphilide gommeuse éparse, la syphilide gommeuse en groupes et la syphilide gommeuse serpigineuse. Je me borne à vous signaler en passant la variété serpigineuse, vous renvoyant pour les détails au chapitre précédent, dans lequel j'ai longuement insisté sur les particularités que* présentent les ulcères syphilitiques à marche serpigineuse.

Les gommes de la peau sont isolées ou réunies par groupes; leur nombre varie de deux ou trois à cent ou cent cinquante. Quand elles sont groupées, elles se rencontrent principalement sur le côté externe des membres et la partie

glandes sudoripares; de là celle dénomiaalion d'hidrosadénile syphilitique que nous avons accolée à celle de syphilide gommeuse.

Si l'on veut bien, en effet, prendre la peine de lire comparativemeat \i^^ cription qu'a donnée M. Verneuil de rhidrosadénite phlegmoneuse et celle qu« nous donnons ici et qui avait été déjà dunnée dans les Leçons de 1858 de la syphilide gommeuse, on verra que, dans les deux cas, la lésion se comporte de la môme manière, à pari toutefois certaines nuances qui sont en rapport avec 1* cause productrice. {Soie du Rédacteur.)

BTPHIUDE 00M1IED8E. 361

postérieure des épaules, sur le crâne, sur la partie inférieure des jambes, etc.

Les gommes de la peau offrent dans leur évolution deux périodes bien distinctes : elles forment d'abord des tumeurs <iui roulent sous le doigt et paraissent tenir à la partie profonde du derme par un pédicule étroit; le volume de ces tumeurs peut varier entre celui d*un pois et celui d'une petite noix; puis, lorsqu'elles doivent s'ulcérer, ce qui n'arrive pas toujours, le ramollissement de la tumeur commence par le centre, où Ton sent de la fluctuation, tandis que la base est encore indurée; c'est une espèce de coque arrondie. Quand l'ouverture est sur le point de se faire, le centre de la petite tumeur devient plus saillant et contracte des adhérences plus intimes avec la peau^ qui est violacée en cet endroit; après l'ouverture, on sent la tumeur, dure encore à la circonférence. Le pus est sanieux, plus ou moins fétide, pareil à la colle ou à une solution de gomme.

Après l'évacuation du pus, il reste un ulcère d*une forme toute particulière ; cet ulcère, taillé comme à remportepièce et entouré d'une auréole violacée, est généralement arrondi; rorilice en est plus étroit que le fond, qui est recouvert par une matière jaunâtre concrète, sorte de bourbillon dont la présence est caractéristique.

Lorsque les tumeurs gommeuses sont réunies en grand nombre sur une même région, les ditférentes ulcérations que nous venons de décrire peuvent se rencontrer et donner naissance à des ulcères irréguliers dont retendue est variable; la peau de cette région est d'un rouge sombre ou cuivré; elle présente çà et là des bosselures de même couleur, les unes dures et les autres d'une grande mollesse.

369 STPHILIDE8 CmCOmCRlTeS tLCÉREnSES.

Lorsque la guérison 8*opère, le Tond des ulcères s'élève; la matière concrète se détache, et enfin il se forme une cicatrice arrondie, déprimée, blanche au centre et brunâtre au pourtour.

La marche, la durée et la terminaison de la sypbilide gommeuse se prêtent absolument aux mêmes considérations que celles que nous avons déjà développées à propos de la syphilide tuberculo-ulcéreuse; il me parait donc inutile de les répéter ici.

B.'-SèmèioHquê.

1" Diagnostic— En fait d'éruptions syphilitiques, je ne vois guère que la syphilide tuberculo-crustacée ulcéreuse qui puisse être confondue avec la syphilide gommeuse en groupes.

Ces deux syphilides ont pour caractère d'être successives ou serpigineuses ; mais, dans la première forme, ce sont des gommes cutanées bien différentes des tubercules. La peau est amincie, mais elle est intacte dans la gomme; elle fait corps avec le tubercule dans la seconde forme. Au fur et à mesure que disparaissent les gommes et les tubercules, de nouvelles poussées éruptives se manifestent : sur des surfaces arrondies, irrégulières, dans la syphilide goiO' meuse; en décrivant, dans la plupart des cas, des formes déterminées, celles d'un fer à cheval ou d'une lettre de Talphahet, dans la syphilide tuberculo-crustacée ulcéreuse.

Lorsque les gommes sont ulcérées et réunies de manière à former un ulcère unique, couvert d'une suppuration p'^'

8TPHIL1BE flOMinnsi. 86S

m moins sanieuse, le diagnostic est quelquefois, très-obleur, parce que Tulcère syphilitique simule parfaitement, lans un grand nombre de cas, Tulcère de la serofulide prth fonde.

Il faut bien savoir, ainsi que je l'ai établi dans mes Leçons sur la scrofule^ où j'ai discuté la question qui nous occupe (p. 942 et suiv.), que, dans des cas d'un diagnostic si difficile, on manque presque toujours des notions qui seraient si utiles sur les antécédents du malade, et qu'on ne trouve pas sur le sujet d'autre affection propre à faire reconnaître la nature du mal ; en un mot, on en est réduit, pour asseoir son diagnostic, aux seuls caractères de l'ulcère qu'on a sous les yeux.

Eh bien ! sur cet ulcère unique, on peut trouver quelques-unes des particularités propres aux gommes ulcérées, Kt ces particularités suffisent pour émettre une opinion exacte sur la nature de l'affection.

D'abord, la circonférence de l'ulcère, dans beaucoup de cas, est sinueuse, frangée, formée parla réunion d'un grand nombre de segments circulaires; ou bien on dirait une bandelette de linge troué, détachée du fond de l'ulcère, sans adhérence avec la partie sous-jacente. Le fond de l'ulcère lui-même est très-remarquable ; il n'est pas formé par un plancher unique, il semble comme étage. Sur chaque compartiment on peut voir des perforations, qui ne sont autre chose que les ouvertures des gommes plus profondément situées et qui viennent toutes aboutir au foyer commun, de telle sorte que l'ulcère est non-seulement le produit de la suppuration et de l'ulcération des gommes cutanées et souscutanées, mais encore de toutes les poussées de gommes

564 8YraiLU)E8 cmcoNsciurEs ulcêbbuses.

venant de départements très-différents, de couches de plus en plus profondes, depuis le tissu cellulaire sous-cutaué jusqu'au périoste.

Il y a un autre caractère, encore bien important à connatlre pour le diagnostic, c'est la présence sur les surfaces ulcérées d'une couche blanchâtre, putrilagineuse, comme gangreneuse, qui caractérise, suivant moi, d'une manière très-positive la nature syphilitique de l'affection.

J'admets actuellement, ainsi que cela a été dit au commencement de ce chapitre, que la syphilide gommeuseest constituée non par de véritables gommes de la profondeur du derme, comme je l'avais cru jusqu'alors, mais bien par une inflammation spécifique des glandes sudoripares; c'est la lecture du récent mémoire de M. Yerneuil sur YhidroS' adénite phlegmoneuse et les abcès sudoripares qui a ameué en moi cette conviction. Il n'y a point lieu, par conséquenl, d'établir d'une manière générale le diagnostic difTérenli^^ de la syphilide gommeuse, ou hidrosadénite syphilitiqU^> et de rhidrosadcnite phlegmoneuse dont elle fait partie ^ litre de variété; mais il y a lieu de distinguer la syphili^^ gommeuse ou hidrosadénite syphilitique de certaines a»^' très variétés d'hidrosadénile phlegmoneuse, entre aut^^ de V hidrosadénite scrofuleuse, qu'on trouve décrite d^- ^^ mes leçons sur la scrofule, sous le nom de scrofule cellula ^^^ ou écrouelles ce/lidaircs;ces.i ce diagnostic différeuliel i^ ^^ nous allons essayer d'établir.

De même que Thidrosadénite syphilitique, l'hidro^^-^' dénite scrofuleuse se compose de petites tumeurs et de i '^' tits abcès, tantôt très-rares et tantôt très-mullipliés; ou ^^ observe indistinctement sur toutes les parties du cort^^'

toaterois ils occupent plus partîoulièremeDt la faoo« le ct^u. la partie interne des membres, tandis que ceux de la syphilis se rencontrent princiivalement sur le cAté oiterno des membres, à la [»arlie postéri»-ure des épaules, sur lo irono, la partie inférieure des jambes. Ils sont, dans les doux cas, isolés ou réunis par groupes; dans les deux cas aussi, ils so terminent par la perforalion do la peau qui les recouvre^ à la suite de laquelle la poche ou le kyste so vitio par IV^ vacuation d'un pus sauieux : dans les deux cas onthu Touverturc s'acrrandit et se Iranslbrme en ulcère.

Voilà pour les caraclèros communs, mais les caracloros diiïércnliels sont bien plus nombreux ol bien plus trappanls.

Dans rhidrosadénile scrofulouse, les pcliles tumeurs ont une période d*induration moins longue, elles forment une saillie moins distincte sous la peau, leur consislanoe est moins dure que celle des petites tumeurs de rhiiirosadénito syphilitique; la suppuration les envahit |)resi|uo simultanément dans toute leur étendue ; cites forment alors sur la peau une saillie en cAnc; quand elles sont ouvertes, ou trouve la peau amincie, complètement décollée dans toute retendue de la poche ; le pus est semblable à du petit-lait, plus ou moins trouble, Jauni\tre ou roussAtre, avec des fragments caséeux ou fibrineux d'une odeur fade. Après Tcvacuation du pus, la base de la tumeur se couvre d'un cercle érythémateux rosé ou violacé.

Dans rhidrosadénile syphilitique, la sup|)uration commence par le centre de la tumeur, tandis que la base rrste encore indurée; la peau n\î<t p.is soulevée en rAni?; l'induration de la base pursisU;, alors même (pie le [lUs eht évacué; le pus est sauieux, plus ou moins fétide, pareil à la

360 STPH1L1DE8 OrnOOmCRini UIjGÊRKUSES.

colle ou à une solution de gomme ; après l^évaouation du puS| la base de la tumeur se recouvre d'un cercle rouge, sombre ou cuivré. Ajoutons encore, comme dernier caractère différentiel, la marche différente des deux affections ^s sous rinflueuce des traitements appropriés. L'affection sy« — -^ phiiitique arrive bien plus vite à parfaite cicatrisation que^^^^ l'affection scrofuleuse.

2® Pronostic. — Le pronostic de la syphilide gommeus^^^^ ou hidrosadénile syphilitique présente autant de gravit»,^^ que celui de la syphilide tubercule-ulcéreuse.