QUATRIÈME MODE

Début : CHANCRE PHAGÉDENIQUE. — CHANCRE MOU.

Pas dt accident initial constaté. — Mystère du début.

Syphilides maligues précoces,

Variétés f Tuberculo- gangreneuse,

, - \ Tubercule-ulcéreuse,

' Pustulo-ulréreuse.

On voit que ce n'est pas là une classification : c'est une simple énumération des symptômes de la syphilis dans l'ordre où ils se présentent, soit dans les formes communes, soit dans les formes exceptionnelles.

Toute classification doit être considérée comme un guide pour le diagnostic et l'on nous a objecté que nos divisions ne menaient pas directement au diagnostic. Cela est très-juste; mais ne confondons pas ^ qui est du ressort de la nosographie avec ce qui appartient au diagnostic. A l'article Diagnostic nous ^ïposons les caractères généraux des syphilides et les caractères particuliers des groupes que nous avons établis, ce qui permet de reconnaître la nature de ^affection et la place qu'elle occupe dans le cadre de l'évolution syphilitique. Quant à la variété de l'aflfec*

IIV PaÊFACli: PK LA DKUtlC»!!: ÉDITION*

tion, c est par l'applicalioii au diagnostic de la vg:^^" Ihode ^villanique, qui nous apprend à reconnaî^^^ et la lésion élémentaire et le genre» que nous arrivc^^ï^^ ^ à la déterminer. W

Une autre objection, qui nous a été adressée^ c:*^ pas plus de valeur: Vous tous exposez à des répé^^^^" lions, nous a-t-on dit, en décrivant séparément l "^^ syphilides tuberculeuses généralisées, les syphilid^^^ tuberculeuses cireonscriles et les syphilîdes tuberculesulcéreuses, les syphilides vésiculeuses exanlhémat *" ques et les syphilides vésiculeuses circonscrites, eic^' Acelle objection nous répondons que Ion confond le ^^^ caractères des lésions élémentaireSp des genres elde^^ affections spéciales; que dans la description de ce^ dernières, il ne doit être nullement question des lé — sions élémentaires (papules, vésicules, pustules, etc.)^ ni des genres, (impétigo, ecthyma, etc.) qui restent les mêmes quelle que soit la nature de Faffectiou, qu'elle soit syphilitique, scrofuleuse ou dartre use*

Dans ces nouvelles leçons sur la syphilis je me suis aussi appliqué, comme on le verra, à faire connaître lesmodiflcalions quun traitement mercuriel préventif imprime aux alïections sypliili tiques de la peau* 11 importait de faire la part du mercure et celle de la maladie dans ces éruptions spécifiques parfois si bizarres et d'un aspect si pittoresque.

Ainsi que je Tai déjà dit, IL te docteur Dubuc m'a puissamment aidé dam ce travail; je ne saurais trop

PRÉTACE DE LA DEUXIÈME ÉDITIOM. X?

l'en remercier. Il est évident que si l'ouvrage est favorablement accueilli du public, une large part du succès reviendra naturellement au rédacteur de ces leçons.

Je dois aussi des remercîments à M. Delahaye pour les planches gravées et coloriées représentant certaines variétés de syphilides non décrites ou mal appréciées, dont il a bien voulu illustrer cet ouvrage. On sait que tout atlas entraîne léditeur à des frais considérables ; cette considération n a pas arrêté M. Delahaye, qui s'est acquis de la sorte des droits à notre reconnaissance.

Avril 18(i<i.

De 1855 à 1862, j*ai fait connaître et développé, dans mes leçons théoriques et cliniques, toutes mes idées sur la pathologie cutanée. Les leçons de Tan dernier, qui devaient élrc publiées par mon interne, M.. Bougie, le seront prochainement par un de mes anciens élèves, M. le docteur Guérard, le même qui a rédigé avec talent mes leçons sur les affections cutanées artificielles; je puis donc dire que mon enseignement doctrinal est complet.

Quel était le but de cet enseignement? a-t-il été utile? at-il exercé de l'influence sur les errements de la médecine contemporaine? La réponse à ces questions sera Tobjet de la première partie de cette leçon.

Quel était le but?

Le but est facile à préciser et à concevoir; il s'agissait de rattachera l'ensemble de la pathologie une branche intéressante d affections qui en avaient été arbitrairement distraites.

Pour bien comprendre le progrès accompli, il faut se reporter à ^époque de mon entrée à Thôpital Saint-l^ouis. Le drapeau de Willan flottait victorieux, àTexclusion de tout autre; la dermatologie était alors enseignée par MM. Gibertet Cazenave, tous deux disciples de Biett et par Baiiii. — Sypfc., t* éd. 1

* M. Devergie, un des plus purs représentants de rorganicisme moderne.

Eh bien, je le demande aux médecins, ne trouvaientils pas fastidieux et d'une faible utilité pratique de graver dans leur mémoire toutes ces formes multiples d'atTections cutanées dont ils ne connaissaient pas la nature et qui semblaient n'avoir aucun lien entre elles, non plus qu'avec les affeclions des autres systèmes anatomiques?

Avant 1847, tout était confondu; affections de catise externe, c'est-ànlire affections parasitaires, artificielles, patbogénétiques, etc., et affections de cause interne. Il était impossible d'asseoir sur ce chaos les bases d'une thérapeutique rationnelle.

Les doctrines de Willan, enseignées par Bielt, MM. Gazenave et Oiberl ont cependant rendu d'importants services à la dermatologie, il serait injuste de le méconnaître.

Avec Pouparl, Lorry, Alibert lui-même, les formes cliniques n'étaient pas même distinguées; grâce à la méthode de Willan, propagée en France par Bielt et ses élèves, on put séparer nettement les affections génériques de la peau les unes des autres ; je n'en veux citer d'autre preuve (juc Teczéma;

Pour les willanistes, l'eczéma est une affection caractérisée par l'existence de vésicules petites, acuminées, agglo-mérées, lesquelles ne tardent pas à se rompre et à exhaler un liquide séreux, transparent, qui empèse le litige et se concrète sous forme de lamelles plus ou moins épaisses, suivies elles-mêmes d'une simple exfoliation épidermique.

Pour M. Hardy, disciple d'Aliberl:

a L'eczéma est une affection de l'enveloppe culadée ou

iimiobtîGtiolf. 3

muqueuse, qui Se cat*actérise à sou début, soit par des taches exanthémtUiques, soit par des vésicules, soit par des fissures^ soit par des squames, soit par des papules^ qui plus tard provoque habituellement le* suintement d*une sécrétîod séreuse ou séro-puru lente de quantité Fort variable et qui se termine enfin par desquamation. »

Rapprochez les deux définitions de Teczéma, et décidez vous-mêmes de quel côté est la clarté.

Où reut donc en venir M. Hardy avec cette manière de définir l'eczéma? Ne vous semble*t-il pas que sa méthode eniratne la confusion de tolités les affections génériques de ia peau?

Il est vrai que M. Hardy repousse les genres en patholo- ^e cutanée; comment s'eiipliquer alors qu'il décrive uu psoriasis syphilitique et un psorlslsis dartreut, ce qui impHque Texistence du genre psoriasis el le met en contradiction avec lui-même.

Si nous voulons Comprendre en quoi la méthode de Willàn devait mener à une clarté relative et celle d*Âlibert à la conrusiou, il est nécessaire que nous comparions entré eux Willan et Âlibert.

Willan et Alibert étaient tous deux des organicietis ; les termes maladie et affection avaient dans leur esprit uue iraleur identique; aussi admettaient-ils indistinctement des maladies ou des affections de la peau, sahs essayer de subordonner l'un des termes à l'autre. Ils ont divisé, tous deux, les maladies de la peau eti familles, genres, espèces; mais les bases sur lesquelles sont fondées leurs divisions et subdivisions diffèrent.

La classificàtiot) de Willatt repose exclusivement su)* Ift

ÎNTIIODDCTION.

considération des lésions élémentaires, en un mol, sur les caractères objectifs des aiïections. Alibert, plus médecin que Willau, sentait bien i|uela déliniitalion des genres eu dermatologie n'élâil pas tout, et que raffecUon calauét n'élail bien souvent qu'une partie de la maladie. Il lonipara la cl assi fi cation de Wiilan aux systèmes de classilication botanique établis sur la considération d'un seul organe» cl lui eut la prétention de faire pour la dermatologie ce que de Jussîeu avait fait pour la botanique, d'établir une méthode naturelle d'après les causes, les phénomènes prédominants, la marche, les indications euralives.

11 importe d'autant plus de montrer par où pèchti le rai^ sonnemenl d'Aliberl, qu'il compte encore des disciples et' même des disciples chargés de l'enseignement ofûciel de k«dermatologie. ^

Âlibert compare la maladie à la plante, mais cette CDm-paraison manque de justesse : la plante est un ètrecoûcret« tangible; la maladie^ au contraire» est nu être abstrait, caractérisé par des effets sensibles, qui peuvent ne se manilester qu'à de longs intervalles.

Alibert, aussi bien que Willau et les disciples de ce dernier, Biett» MM. CazenavCf Gibert, etc., isolait, quoi qu'on en ait pu dire, la dermatologie du reste de la pathologie. 11 sutlGt, pour s en convaincre, de jeter un regard sur sa classiticalion, qu il compare à un arbre, Tarbre des dermatoses, dont le tronc liyure la peau, les branches repré» sentent les genres, les rameaui les espèces, et les ramuscules les variétés ; que signilie, en effet, cette comparaisoo, sinon qu'Alibert ne va pas chercher au delà de Fappareil

IHTRODUCTION. 5

légumeDlaire la raison des altérations morbides qu'on y observe?

Se demande-t-il si les altérations ne seraient pas, dans la plupart des cas» le reflet d*nn état morbide de Téconomie entière? Nullement; il lesconsidère comme autant d'unités pathologiques distinctes, qui aiTectent la peau, on ne sait trop pourquoi et qui sont sans racines profondes dans Torganisme; il isole, pour ainsi dire, la peau du reste de Téco* nomie vivante.

Et de fait, Tidéede maladie comme je l'entends, pouvait seule conduire à subordonner les affections cutanées à un principe morbide général. Or, jamais Tesprit d'Àlibert n'a atteint cette hauteur de conception, puisqu'il faisait deux termes synonymes des mots maladie et affection.

Je Tai déjà dit dans mes leçons sur la scrofule, et je le répète ici: la classification d'Âlibert n'est ni une classification nosographique, ni une classification de symptômes; c'est un rapprochement arbitraire de maladies dans le cours desquelles on observe des lésions très-variées du tégument externe. Elle ne remplit aucun but, ne saurait aider au diagnostic des symptômes ou des lésions, ni au diagnostic des maladies.

Willan, du moins, est resté fidèle à son rôle d'organicien pur; sa classification, fondée sur la considération de la lésion élémentaire, a permis de tracer un tableau très-fi* dèle des altérations anatomiques de la peau; elle envisage» je le sais bien, la question par son plus petit côté et même, à ce point de vue, elle est insutHsante et incomplète, puisqu'elle ne mentionne ni Thypertrophie crypteuse, ni les tumeurs de la peau, grosses comme des tomates, décrites

6 lliTBl4)|ICTiai{.

sous le nom de pian, de mycosis fongoîdes, ni le furoncle, ni le godet Favique, mais encore a-t-elle uxfe supériorité marquée sur la classification d'Alibert, qui n'est que de la fantaisie pure. Alibert rapprochait dédaigneusement la classification de Willan des systèmes bQtaniques fondés sur la considération d'un seul organe, du système de Linné, qui repose principalement sur les étamines et accessoiremeut 3ur les pistils et sur les fruits; mais il se faisait une étrange illusion en se donnant comme le Jussieu de la dennatol(^e. Qu*il ait appliqué une méthode naturelle à la claBsification d'un certain nombre de maladies, peut-être; mais des maladies de la peau, assurément non.

Non-seulement la comparaison que faisait Alibert de sa méthode avec la méthode naturelle de Jussieu est fausse, parce que la maladie est un être abstrait et non un être concret; elle est fausse encore, parce que la dermatose n'est pas une maladie, mais seulement une par* tie de maladie, et que pour la séparation et la distinction de ces parties de maladies ou symptûmes, les systèmes de Touruefort et de Linné, auxquels Alibert comparait la mé* thode de Willan, sont plus exacts et plus justes que la mé* thode de Jussieu.

De même qu'en botanique, Tournefort, pour le classement des feuilles, Linné, pour le classement des fleurs, Jussieu, pour le classement des êtres complets ou des plantest sont des modèles qu'il faut suivre ; de même, en pathologîei il convient d'adopter la méthode de Willan pour laclassirication des lésions et des affections cutanées; celle d'Alibert, pour la classification des maladies en général, mais non de^ dermatoses.

llfTBODUCnON. 7

Celui qui adopte les principes du paibologiste anglais pour le classement des affections de peau qu'il transforine CD maladies, est willaniste; celqi qui applique à la classification des prétendues maladies de la peau les principes d'Alibert, est alibertiste.

MM. Giberl, Cazenave, Devergie sont willanistes; H. Hardy est alibertiste ; et moi, je ne suis ni Fun ni Tautre, parce que j'applique la classification d'outre-mer aux affections de la peau, considérées seulement comme symptô^ mes, et le mode de coordination d'Alibert, non pas aux dermatoses, mais seulement aux maladies dans lesquelles on les observe.

Classer les affeclions cutanées par la méthode analytique plus ou moins perfectionnée deWillao; classer les maladies par la méthode naturelle d'Alibert, ce n'était pas tout pour la pathologie cutanée : restait un troisième problême à résoudre.

Telle forme clinique d affection cutanée étant reconnue par la méthode analytique de Willan, il fallait dire à quelle maladie elle appartient, dans le cadre nosologique dressé d*aprè8 la méthode naturelle d'Âlibert.

C'est la solution de cet important problème qui constitue la pierre angulaire, la partie fondamentale de notre enseignement doctrinaj et clinique.

Comment suis-je parvenu à celte solution? par les con<* sidérations qui suivent :

J*ai démontré que toute affection de peau, quelle qu'elle fût, réunissait trois sortes de caractères objectifs:

i® Ceux tirés du siège élémentaire; 2® ceux qui dépendent du mode pathogénique ; 3"* et eniin, ceux qu'im-

8 INTRODUGTtÛIf,

prime à ralTeclion cutanée la maladie ou l'unil^ pathologique.

Un "exemple va de suile vous faire comprendre ma pensée :

Prenons une affection acnéique. La forme du bouton, son ombilicalion, son siège sur les régions où abondent les glandes sébacées : voilà des caractères qui dépendent du siège élémentaire. — La rougeur du boulon, la stippuratioB» la teinte jaunâtre du sommet^ etc., ce sont là des caractères qui dépendent de l'état cotigeslifou de l'état inflammatoire de la glande, c'est-à-dire du mode pathogénique; — enfin ? la rougeur cuivrée du pourtour ; retendue et la colora-' lion noirâtre des croûtes acnéiqnes, le groupement des pus^

Iules, le siège topographique particulier : voilà des ca-^

ractères qui révèlent le cachet diathésique ou mieux, 1^ maladie, c* est-à-dire la syphilis. M

Il était de la plus haute importance de faire connaître ei' de bien séparer les uns des autres, dans toutes les alFectionï^ de la peau, les caraclùres communs qui dépendent du siég^ anatomique et du mode palhogéniquCp et les caractères péciliques ou spéciaux qui décèlent l*origiae de raffectioïi: cutanée ou la maladie dont elle n est qu'une traductton sur l'enveloppe légumentaire.

Et maintenant, Messieurs, quand on nous dit qu'une affection générique est partout identique i\ et le- même, nous répondons : Oui, quant au siège anatonoique et au mode pathogénique; mais non, quant aux caractères spéciaux imprimés par la midadie.

Pour arriver à la solution du problème de la détermination de la nature d'une atïeclion cutanée, et par nature,

JNTRODUCnOll. 9

j'entends ici, remarquez -le bien, Torigine, c'est-à-dire la maladie d'où elle procède, dont elle fait partie, il faut avoir ôgard, non-seulement aui caractères objectifs, mais encore à des signes puisés à d'aulres sources. C'est ainsi qu^il faut tenircomptedu numéro d'ordrede révolution, desaffections coexislantes et préexistantes» des antécédents de famille, des résultats thérapeutiques; jamais il ne m'est venu à la pensée d'enseigner qu'on dût se contenter des indications puisées à l'une de ces cinq sources pour établir le diagnostic de la nature des affections ; toujours, au contraire, j'ai répété qu'il était nécessaire d'associer et de combiner ensemble les renseignements fournis par chacune d'elles.

Passons maintenant en revue nos cinq sources d'indications.

1^ Les caractères objectifs ont certainement une importance capitale, ils sont souvent assez tranchés pour permettre à un homme expérimenté d'établir le diagnostic à première vue; mais il est d'autres cas où la difficulté ne peut être résolue d'après cette seule considération, c'est alors qu'on doit avoir recours aux autres sources d'indication.

Prenons les syphilides, si vous voulez, qui se distinguent par un ensemble de caractères objectifs des plus accentués ; eh bien, il peut se présenter tel cas où le médecin le plus exercé hésitera avec raison et ne se prononcera qu'après les résultats d'un traitement spécifique institué à titre d^ssai.

2^ La connaissance de ce fait que les maladies constitutionnelles ont une évolution, qu'elles se composent d'une

(0 iNTnoDncnoH.

série trafTeclions qui se succèdent dans un ordre dolerinioé, peut encore servir au di;^giiostic.

Ud individu, je suppose, se présente à vous avec de l'eczéma, et vous liésilez entre un eczéma herpétique ou nn eczéma scroFuleux; puis, en interrogeant le malade, en Texaininant, vous découvrez qu'il a eu dans son euPance des gourmes, des maux d'yeux, des glandes au con, et un peu |ilus lard, un lupus ou une arihropalhie scroCuleuse; vous en concluez que l'eczéma qu'il porte actuellement est de nature herpétique, car la période des scrofni ides bénignes est jiûssée. Ce renseignement indirect vient ainsi dooner un haut degré de probabilité à votre diagnostic, puisque les maladies constitutionnelles ne reviennent jamais à leur point de déi^art.

C'est en raisonnant de la même façon que vous rejeferez la nature spécifique d'une affection cutanée superficielle chez un individu qui aura été atteint antérieurement d*uDe nécrose sypliililique.

5" Vous trouverez une troisième source d^indicalions pour le tiiagnostic dans les alfeclions coexistantes ou préexistantes de votre malade, qu'elles siègent ou aient siégé sur la système cutané ou sur tes autres systèmes de l'économie. Si, en même temps que de la couperose ^ un malade vous présente un eczéma sec, circonscrit, insymélrique, et que de plus il vous raconte qu'il est sujet à des douleurs rhumatismales, vous admettrez, non sans apparence déraison, que reczémadont il est atteint est de nature arthritique.

N^oubiiez pas, toutefois, pour rarthritis en particulier, que plus Fattaquede rhumatisme ou de goutte est intense, mouis les arthritides sont prononcées; au contraire, lesaf-

iiiTfioooomif. 11

fections cutanées sont tenaces et opiniâtres lorsque le rhumatisme artioulaire n'existe pas ou se montre à un faible degré.

4° Vous comprenes sans peine toute l'importance que peut avoir relativement au diagnostic la connaissance dé* taillée des antécédents de Famille, lorsqu'il s*agit de mala* dies essentiellement héréditaires, comme le sont les mala* dies constitutionnelles,

5^ Le traitement peut constituer, dans certains cas difH* ciles, une véritable pierre de touche, comme on Ta répété bien souvent pour les afTections syphilitiques. Prenons l'exemple suivant, qui n'est point une fiction :

Un individu était atteint d'un ecséma sec de la paume des mains et de la plante des pieds; il alla consulter un de mes collègues de TbApital Saint-Louis, qui crut d'abord à une affection syphilitique, et traita son malade en consé* quence. L affection résista, et après plusieurs mois d'un traitement spécifique, on eut recours aux préparations ar« senicales, qui furent continuées inutilemant pendant six mois. Ennuyé de l'insuccès des médications entreprises, te malade vint me trouver, et, d'après le seul récit de ce qui s'était passé, je conclus que, puisque Taffection de la pauma des mains et de la plante des pieds avait résisté au mercure et à l'arsenic, elle était probablement de nature arthritique, idée dans laquelle me confirmèrent Texamen de la lésion et les antécédents du malade. Je prescrivis un traitement alcalin, et, au bout de six semaines de ce traitement, toute trace de l'affection avait disparu.

N'y a-t-il pas dans ce résultat thérapeutique, je vous le ^demande, une confirinttion éclatante de l'exactitude du

diagnostic? Je pourrais multiplier les citations à rinfîni* mais il uy aurait à cela aucune utilité, puisque la proposition énoncée plus haut n'est contestée de personne.

C'est en me basant sur ces considérations de différents ordres, que j'ai pu établir ma division des affections cutanées en affections stationnaires (difformités congénitales et acquises), et affections en voie d'évolution, ces dernières comprenant les affections arliGcielles et patbogénétiques, les affections constitutionnelles et diathésique^

Est-ce à dire que j'aie établi une classilication parfiiîte dans tous ses détails? Je n'oserais le prétendre; il existe sans doute encore des desiderata portant sur des divisions d'ordre secondaire, qui disparaîtront avec le temps. Mais ce qui me paraît défier toutes les attaques, ce sont les bases mêmes de ma classification, parce qu'elles reposent sur la véritable nature des choses.

Non content d'avoir indiqué la voie, je Tai moi-même parcourue, j'ai traité toutes les questions se rattachant à la pathologie cutanée, et sauf la seconde partie de mes leçons sur les affections génériques de la peau, qui ne tardera pas à paraître, grâce au concours du docteur Guérard, j'ai publié un cours complet de dermatologie, en me conformant de tous points au programme renfermé dans ma classification.

Le public médical est donc à même d'apprécier les caractères de mon enseignement.

Y avait-il de futililé à entreprendre cet enseignement? Mais il me semble que poser cette question, c'est la résoudre.

Évidemment, si le but à atteindre était utile, et qui

pourrait le nier après les développements dans lesquels je suis entré, il y avait mérite et utilité à essayer de Tatteindre.

Maintenant, mon enseignement a-t-il été fécond? Je réponds oui, sans fausse modestie; je n'en veux d'autres preuves que la façon toute nouvelle dont l'étude de la dermatologie est actuellement envisagée, et que le nombre considérable de thèses présentées depuis quelques années à la Faculté de Paris, sous l'inspiration des idées que j'ai cherché à faire prévaloir. Je parle, bien entendu, des thèses inaugurales librement choisies et non des thèses d'agrégation, dont le sujet imposé reflète toujours les préférences oflîcielles. ,