CHAPITRE VI

AFFECTIONS mï MORHHAGIQUES.

Du purpura (péliose).

Le purpura est une affection de la peau caractérisée par des taches rouges, de grandeur variable, ne disparaissant pas sous la pression, et, parfois aussi, par de véritables ecchymoses et des hémorrhagies plus ou moins graves.

Lorsque l'affection se limite aux surfaces tégumentaires extérieures, sous forme de taches bien circonscrites \et de petite dimension, elle constitue une simple hémorrhagie de la peau : c'est le purpura simplex de Willan. Lorsqu'elle s'étend, au contraire, et se généralise à tous les systèmes organiques, elle devient une véritable diathèse, et prend alors le nom de purpura hœmorrhagica. Cependant, comme ces deux variétés offrent entre elles les plus grands rapports, nous pensons qu'il convient de les réunir, ou plutôt de les placer en regard, dans une description commune.

M. Rayer a divisé le purpura en pyrélique et en apyrétique; je n'admets pas cette distinction, par la raison qu'elle se base sur un caractère qui n'appartient pas en

propre au purpura : la fièvre, quand elle existe doit être considérée comme un accident, un phénomène transitoire, ou le résultat d'une complication.

Willan et Baleman ont décrit séparément: 1" un purpura simplex; — 2" un purpura hœmorrhagica ; — 3e un purpura urticala ; — h° un purpura senilis; — 5° un purpura contagiosa.

Dans le purpura urticata, il n'est pas difficile de reconnaître la forme d'urticaire désignée par moi sousle nom de enidosis arthritique ; le purpura senilis n'emprunte ses caractères spéciaux qu'à l'âge des sujets sur lesquels on l'observe ; le purpura contagiosa n'est enfin qu'une complication des fièvres graves, et à ce titre, il appartient à leur histoire. En conséquence, je rejette les trois dernières variétés admises par Willan, pour ne retenir que les deux premières, auxquelles je pourrais ajouter une forme non encore mentionnée par les auteurs, le purpura variqueux.

1° Purpura simplex. — Nosographie. — Le purpura simplex (péliosevulgaire d'Alibert) débute le plus souvent d'une manière brusque, au milieu de toutes les apparences de la santé; quelquefois pourtant, il est précédé de signes précurseurs : un léger mouvement fébrile, un sentiment général de malaise, de la courbature, des douleurs dans les membres, etc., etc.

Sur la peau apparaissent de petites taches rouges ou rosées, qui se répandent indistinctement sur toute la surface du corps, ou se limitent à certaines régions, particulièrement à la poitrine et aux membres. La couleur de ces taches, à leur début, varie du rose tendre au pourpre le plus foncé ; ordinairement petites et régulièrement arrondies,

du purpura. 2H semblables à des piqûres de puce ou à des pétéchies, elles s'étendent, dans d'autres cas, sur d'assez larges surfaces, en prenant une forme ecchymotique. Leur nombre, leur disposition n'offrent rien de fixe : tantôt isolées, discrètes, tantôt nombreuses et confluentes, elles se disséminent habituellement sans aucun ordre apparent, et semblent jetées comme au hasard sur les surfaces qu'elles recouvrent ; plus rarement, elles se disposent en groupes, qui peuvent affecter une sorte de régularité.

Chaque tache purpurique, étudiée en elle-même, présente des caractères particuliers qu'il est important de connaître.

Sa surface est lisse, égale, de niveau avec les téguments voisins, et l'épiderrne qui passe au-dessus d'elle a conservé sa transparence et toutes ses propriétés normales. Il peut arriver cependant que la suffusion sanguine, franchissant les imites du derme, décolle et soulève, en quelque sorte mécaniquement, la lame épidermique, et l'on voit alors se développer, sur les taches, des vésicules ou des bulles remplies de sang pur ou de sérosité noirâtre ou sanguinolente : ce phénomène, assez rare d'ailleurs, doit être regardé comme une complication.

Un des traits les plus caractéristiques de la tache pourprée c'est qu'elle ne disparaît pas sous l'influence de la compression, si énergique qu'on la suppose ; de plus, elle ne réveille habituellement dans le tissu cutané aucune espèce de sensation morbide : ces deux caractères suffisent à la distinguer de toutes les taches congestives et exanthématiques dont la peau est si fréquemment le siège.

Chaque tache purpurique a une évolution propre et individuelle: une fois développée, elle est aussitôt soumise aux

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lois qui régissent tous les épanchements sanguins, et disparaît peu à peu par la résorption graduelle du sang qui la constitue. Au fur el à mesure que ce phénomène s' «accomplit, on la voit se modifier, suivant son âge, dans sa coloration, dans sa forme, dans son étendue, au point de devenir à peu près méconnaissable : rouge ou rosée, et parfois d'une couleur très animée, lors de son apparition, elle bleuit ensuite, puis jaunit, et finit enfin par s'effacer complètement, par dégradation insensible de ces teintes. C'est en général à la circonférence, où le liquide extravasé semble étendu en nappe plus mince, que ces phénomènes se montrent tout d'abord, et la tache se rétrécit ainsi de jour en jour; mais l'ordre inverse est parfois observé : le centre de la tache se dégage en premier lieu, et l'on trouve un petit anneau coloré formé de zones concentriques, dont chacune a sa nuance particulière plus ou moins accusée.

La durée des taches est courte ; quelques jours leur suffisent pour opérer leurs diverses transformations, et elles ne laissent après elles aucune trace de leur passage. Mais il est rare que tout soit dit après une première éruption, et le plus souvent, l'affection se continue par poussées successives, variables en nombre et en intensité; souvent aussi, chaque poussée s'annonce par la présence, dans les urines, d'une notable quantité d'albumine, et il m'est arrivé plus d'une fois de reconnaître, à ce seul signe, l'imminence d'une

éruption nouvelle.

Lorsque deux ou plusieurs poussées ont lieu à de courts intervalles, le purpura successif donne à la peau une apparence fort singulière el caractéristique : les taches de différents âges s'entremêlent, se combinent de diverses façons,

î>ti rURpuiu. 2A3 et de ce mélange résulte un aspect bariolé dans lequel on retrouve toutes les nuances intermédiaires entre la tache qui vient de naître, et celle dont la résorption est à sa dernière période.

L'éruption ne se borne pas toujours à la surface cutanée, et peut envahir également les muqueuses extérieures, la langue, la face interne des joues et des lèvres, la voûte palatine, le voile du palais, les conjonctives, etc.; sur ces différents points, les taches purpuriques présentent, en général, une teinte plus foncée, plus diffuse, plus ecchymotique que lorsqu'elles siègent à la peau, ce qui tient évidemment à la texture différente des muqueuses, et à la minceur relative de leur épithélium.

Les symptômes généraux sont loin d'être constants, dans le purpura simplex; lorsqu'ils existent, ils sont ordinairement légers et surtout en rapport avec la constitution du sujet et la nature de la cause qui a déterminé l'éruption ; ils n'acquièrent delà gravité que dans des circonstances tout exceptionnelles. — Si le malade est jeune, fort, pléthorique, vous pourrez rencontrer quelques-uns des phénomènes qui accompagnent les hémorrhagies actives, un pouls fort et plein, parfois accéléré et fébrile, de la céphalalgie,.des bouffées de chaleur, l'injection delà face, l'état brillant des yeux, un malaise général avec courbature et brisement des membres, et souvent aussi des douleurs rhumatoïdes dans les articulations. — Dans les conditions opposées, de beaucoup plus fréquentes, si le malade est faible, pâle, anémique, s'il est avancé en âge, les symptômes généraux auront plutôt un caractère particulier de dépression, et vous aurez à craindre que le. purpura, dans une économie passive et sans réaction

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ne revêle sa forme la plus grave, la l'orme hémorrhagique.

La durée du purpura simplex est indéterminée ; il peut se prolonger, par éruptions successives, pendant des semaines, des mois et même des années, sans que la santé générale en paraisse gravement influencée. Nous en avions tout récemment un exemple, dans le service, sur un malade atteint depuis huit années, d'un purpura simplex de la nature la plus bénigne.

Le purpura ne compromet jamais la vie, lorsqu'il se maintient à son état de simplicité ; cependant, sa persistance chez un individu affaibli par l'âge, la misère, les privations, est toujours d'un mauvais augure en ce qu'elle annonce une altération profonde du liquide sanguin.

2° Purpura hœmorrhagica. — Péliose hémorrhagique. (Morbus maculosus Werlhofii). — Les prodromes sont ici beaucoup plus fréquents que dans la forme précédente : les malades sont tristes, inquiets, agités, en proie à un malaise général qui s'exprime surtout par la dépression des forces ; ils ont de l'anorexie, de l'anxiété à l'épigastre, quelquefois des nausées et des vomissements; un mouvement fébrile peut se manifester, mais le pouls est mou, peu résistant, en même temps qu'accéléré; enfin, dans certains cas, l'affection s'annonce par quelques taches de purpura simplex.

Le pourpre hémorrhagique détermine à la peau une éruption de taches qui ne diffèrent en réalité des taches du purpura simplex que par leur forme et leurs dimensions; leur siège anatomique est le même, un même liquide épanché, le sang, les constitue dans les deux cas : nous allons donc retrouver ici, mais exagérés et en quelque sorte grossis, la plupart des caractères que je vous décrivais tout à l'heure.

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En effet, les taches dont je parle en ce moment sont complètement indolentes, sans aucune saillie, d'une couleur rouge, violacée ou noirâtre, d'une apparence ecchymotique ; la pression ne les fait pas disparaître; enfin, elles subissent également, en vieillissant, des modifications importantes clans leur aspect, leur forme, leur coloration. Mais ces taches, habituellement beaucoup plus larges, plus étendues et plus irrégulières que celles du purpura simplex, sont en même temps beaucoup moins nombreuses : ce seul fait imprime déjà aux deux éruptions une physionomie très différente. De plus, -dans le purpura grave, le travail de résorption s'exereant sur une quantité plus considérable de sang épanché, la macule ne persiste pas moins de dix à quinze jours, et l'on peut voir, sur une même tache, exister simultanément toutes les nuances mélangées confusément ou disposées en zones concentriques; qu'une poussée nouvelle survienne alors, comme souvent il arrive, et la peau va prendre un aspect bariolé plus remarquable encore que dans le pourpre simple et successif.

C'est surtout dans le purpura hœmorrhagica que les taches cutanées se compliquent de ces éruptions secondaires de vésicules et de bulles dont je vous ai plus haut expliqué la formation. Le sang s'épanche en outre dans le tissu cellulaire sous- cutané, et notamment sous le cuir chevelu, où il donne lieu à des soulèvements en forme de thrombus ou de bosses sanguines; il est parfois exhalé par la peau elle-même, dans les régions où celte membrane est fine et protégée par un mince épiderme ; il suinte des plaies en suppuration, de la solution de continuité la plus légère : tout, en un mot, atteste et révèle une diathèse hémorrhagique 'dont

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nous allons retrouver presque partout les funestes effets.

L'éruption cutanée n'est, en effet, dans bien des cas, que le prélude d'hémorrhagies plus ou moins graves qui se déclarent, à la fois ou successivement, sur un grand nombre de points. Des plaques ecchymotiques, parfois recouvertes de phlyetènes noirâtres, apparaissent à la conjonctive, à la langue, au palais, à la face interne des joues et des lèvres; les gencives sont ramollies, fongeuses, désorganisées, et laissent transsuder le sang. Toutes les autres muqueuses paraissent être, à différents degrés, le siège de phénomènes semblables : tantôt, et surtout dans l'enfance, un écoulement sanguin se fait jour par les cavités nasales, goutte à goutte ou sous forme de jet continu : la fréquence des épistaxis s'explique par la friabilité et le peu de cohésion de la membrane de Schneider ; tantôt c'est la muqueuse gastro-intestinale qui se trouve plus spécialement en cause, et les malades sont pris de mélasna; ailleurs le sang fait irruption dans les canaux aériens, d'où il est rejeté par expectoration au milieu de l'anxiété la plus vive ; ailleurs enfin, ce sont des hématuries plus ou moins abondantes, et chez la femme , des métrorrhagies qui peuvent , en quelques instants, mettre la vie dans le plus grand péril.

Dans des cas plus graves encore, l'effort hémorrhagique se porte sur les viscères, au sein même des parenchymes ou dans les cavités séreuses qui les enveloppent; et l'on voit alors se développer des symptômes dont la forme et l'intensité varient suivant l'importance et les fonctions de l'organe qui est le siège de l'épanchement.

Le tableau queje viens d'esquisser devant vous est presque toujours incomplet dans la nature, car la vie ne saurait être