CHAPITRE VIII

AFFECTIONS DIATHÉSIQUES.

Il n'est guère, en médecine, de plus ancien mot que oelui de diathèse, cl il n'en est pas, assurément, dont l'acception ait plus varié, aux différents âges de la science. Chaque théorie nouvelle, chaque doctrine lui ont laissé leur empreinte, et ce serait chose bien inutile que d'essayer de le suivre dans les diverses transformations qu'il a subies, depuis Hippocrate jusqu'à nos jours : ce serait vous faire l'histoire d'un mot, car le terme diathèse a été mis au service de tant d'idées, qu'on pourrait dire avec quelque raison qu'il n'en représente aucune. Nous devons donc nous appliquer surtout à en bien préciser la valeur, et vous allez comprendre ce que cette simple question soulève encore aujourd'hui d'incertitudes et de contradictions.

Chomel et, d'après lui, la plupart des auteurs contemporains définissent la diathèse : « une disposition en vertu de » laquelle plusieurs organes ou plusieurs points de l'écono- » mie sont, à la fois ou successivement, le siège d'affections » spontanées dans leur développement et identiques dans » leur nature, lors même qu'elles se présentent sous des » apparences diverses. » — Déjà, dans mes leçons sur Parthrilis et la dartre, j'ai combattu cette doctrine, et sans qu'il soit ici besoin de reproduire les objections que je lui adressais alors, ne voyez-vous pas aussitôt ce qu'elle a de vague et d'insuffisant? Chomel confond la diathèse avec la prédisposition latente, dont elle ne serait, comme il le dit luimême, qu'un degré supérieur ;*il méconnaît l'unité morbide;

le symptôme et la lésion sont pur lui élevés au rang de maladies.

Cependant acceptons pour un instant les termes de sa définition; à quelles limites arrêterons-nous le domaine des diathèses? Les éléments les plus hétérogènes vont s'y trouver rassemblés, pris comme au hasard et sans distinction de cause et de nature. Nous allons y rencon'rer la scrofule, la syphilis, la dartre, à côté du cancer, des lubercules, du scorbut ; toutes les pyrexies, toutes les intoxications par poisons morbides et les maladies par infection viennent y réclamer une place qu'on ne saurait, en bonne logique, leur refuser. D'une autre part, un grand nombre d'affections, évidemment diathésiques, se trouvent exclues par cela seul qu'elles restent isolées dans l'économie, car il faut, dit Chomel, pour qu'il y ait dialhèse, que plusieurs organes ou plusieurs points de l'économie soient à la fois ou successivement al teints; en conséquence, le cancer ne deviendra diathésique qu'à partir du moment où une lésion semblable se sera manifestée ailleurs, en supposant que cette condition doive se réaliser jamais. Concluons que le mot diathèse, tel que le comprenait Chomel, est un terme vague et sans signification précise ; un terme qui tantôt peut être appliqué à des états très différents, et qui tantôt laisse en dehors de lui l'objet même qu'il semblait tout d'abord destiné à représenter.

Adopterons-nous de préférence la définition donnée plus récemment par M. Baumès dans son précis des diathèses : « La diathèse est ce besoin delà vie végétative, très souvent » héréditaire, quelquefois acquis, devant nécessairement, » fatalement, spontanément, se produire au dehors par des » manifestations morbides, qui paraissent puis disparaissent,

AFFECTIONS DlAÎIlÊSlQUES. 3:>3 ï.pour reparaître là ou ailleurs, à des époques séparées par » des intervalles plus ou moins longs; qui affectent partout » une forme identique ou revêtent des formes diverses, mais » toujours dérivant d'un même principe, et étant par conséquent de la même nature. » Cette définition ne diffère en réalité de celle de Chomel que par la forme et l'expression, et se trouve, en conséquence, passible des mêmes reproches à mes yeux. J'ajoute cependant que M. Baumès cherche à établir une différence radicale entre la diathèse et la prédisposition.

Mais il est temps de vous dire enfin ce que j'entends moimême sous le nom de diathèse. Faisant table rase de toutes les opinions émises et professées jusqu'à ce jour sur le sujet, je définis la diathèse : « une maladie aiguë ou chronique, »pyrétique ou apyrétique, continue ou intermittente, le » plus souvent continue, contagieuse ou non contagieuse, » caractérisée par la formation d'un seul produit morbide » qui peut avoir son siège indistinctement dans tous les sys- » tèmes organiques. » (Ex. : dialhéses purulente, chondromateuse, tuberculeuse, cancéreuse, épithéliomatique, etc.)

Ainsi compris, le terme diathèse représente une classe bien définie dans le tableau nosologique; les limites de cette classe sont faciles à tracer, toute incertitude disparait, et nous voyons aussitôt se dessiner, profonde et lumineuse, la ligne de démarcation qui sépare la diathèse de la maladie constitutionnelle ; j'ai défini cette dernière : une maladie aiguë ou chronique, pyrétique ou apyrétique, continue ou intermittente, ordinairement à longues périodes, contagieuse ou non contagieuse, caractérisée par un ensemble de produits morbides ou d'affections très variées, sévissant

indistinctement sur tous les systèmes organiques. (Ex. : scrofule, syphilis, dartre, ai thritis, etc.)

Classification des diathèses. — Les micrographes ont admis trois groupes de produits morbides :

1° Les uns d'origine inflammatoire;

2° D'autres analogues aux produits normaux, produits homœomorphes;

3° D'autres enfin analogues aux tissus hétéromorphes, produits hétéromorphes.

De là, pour moi, trois classes de diathèses :

1° Diathèses inflammatoires ;

2° Diathèses homœomorphes;

3° Dialhèses hétéromorphes.

Les diathèses comprises dans ces trois classes se répartissent de la manière suivante :

Dial hèses i n fl .i m m a lo i ivs .

Diathèses homœomorphes.

Diathèses hétéromorphes.

purulente,

pseudo-memhraneuse, gangreneuse, hémorrhagique, séreuse, alhumineuse, calcaire, "i saccharique (diabète), graisseuse, fibreuse,

cartilagineuse (enchondrome).

fibro-plaslique, tuberculeuse, fongoïdique, épithéliomatique, cancéreuse.

Mais, dira-l-on, pourquoi! rejeter dans le troisième groupe les dialhèses épithéliomatique et fongoïdique, toutes deux caractérisées par des produits homœomorphes? C'est qu'il est, à mes yeux, des caractères qui doivent primer tous les autres, et n'être jamais asservis à nos classifications et à nos systèmes, ce sont les caractères cliniques : or, ces deux diathèsesse rapprochent à tant d'égards, parleur marche, leurs symptômes, la gravité de leur pronostic et leurs terminaisons, des dialhèses hétéromorphes, que je ne puis consentir à les en séparer dans l'étude. Remarquez encore que rien n^est plu?, fréquent que de trouver ces diverses lésions -réunies et associées sur un même sujet, et parfois dans la constitution d'une même tumeur; qu'elles peuvent se succéder parfois, se transformer les unes dans les autres. J'ajoute enfin que les progrès de l'anatomie pathologique tendent de jour en jour à faire disparaître les produits sans analogues, pour les réduire aux conditions ordinaires d'évolution des organes et des tissus normaux.

ARTICLE I

Nosographie. — Les diathèses présentent de telles différences, au point de vue de la forme, du siège des produits, de la marche, des symptômes, etc., etc., qui! est presque impossible d'en donner un tahleau où toutes soient également représentées. Cependant on distingue sans peine, au milieu de ces variétés infinies , quelques traits généraux fortement accusés et un ensemble de caractères communs que je vais essayer de faire ressortir à vos yeux.

Le premier et le plus essentiel de ces caractères, celui que j'ai pris comme base de ma définition, c'est la formation d'un produit morbide toujours le même pour chaque espèce diathésique, et pouvant avoir son siège indistinctement dans tous les systèmes organiques.

Ce produit peut lui-même affecter les apparences les plus diverses : tantôt à l'état de division extrême ou même complètement fluide, il imprègne tous les solides et tous les liquides de l'organisme (diabète, albuminurie, scorbut, etc.) ; tantôt il se concrète en masses figurées dont le siège est aussi variable que la forme. La lésion est quelquefois unique, et localisée a un seul point de l'économie, le sein, l'utérus par exemple, s'il s'agit de cancer : la diathèse semble alors s'être épuisée sur place, comme dans un seul effort de production. Dans d'autres cas, elle multiplie ses manifestations dans tous les organes et dans tous les systèmes, à la fois ou successivement; on la retrouve presque partout, mais constamment identique avec elle-même (diathèses purulente, hémorrhagique, tuberculeuse).

Considérées dans leur marche et dans les phénomènes généraux qui les accompagnent, les diathèses peuvent être divisées en aiguës ou pyrétiques, et en chroniques ou apyrétiques. Les premières se trouvent comprises dans notre première classe : elles sont ordinairement acquises, et leur élément essentiel et primordial est l'inflammation ; dès qu'elles se sont emparées de l'économie, elles y déterminent presque aussitôt des troubles plus ou moins graves : la fièvre s'allume, les forces se dépriment et s'affaissent, et la mort survient le plus souvent, d'une manière en quelque sorte violente, dans un espace de temps fort court. Parfois aussi,

la marche se rapproche de celle des diathèses chroniques, par la lenteur et l'apparente bénignité des symptômes : tels le farcin et la morve chroniques.

La fièvre et tout signe de réaction manquent habituellement dans les diathèses qui constituent le deuxième et le troisième groupe; depuis longtemps déjà elles peuvent être en possession de l'organisme, sans que rien au dehors n'ait révélé leur présence, et c'est au milieu du calme des fonctions qu'apparaît leur première manifestation locale. Cette période de bénignité, qui est constante et peut, ne se démentir jamais, pour quelques diathèses du second groupe, cesse, après un temps variable, pour le plus grand nombre, et spécialement pour les diathèses hétéromorphes; et alors, soit que la lésion matérielle ait retenti, au delà d'une certaine phase de son évolution, sur l'économie tout entière, suit parles seuls progrès de la maladie, alors, dis-je, survient une deuxième période, caractérisée par la fièvre et le trouble de tous les actes organiques et fonctionnels : je veux parler de la fièvre hectique et de la cachexie.

Symptômes des diathèses hétéromorphes. — Je crois devoir insister plus particulièrement sur ces diathèses, en raison des nombreuses analogies qui existent entre elles, et du rôle considérable qu'elles jouent dans la pathologie cutanée.

On peut reconnaître, ainsi que je l'ai dit précédemment, deux époques bien distinctes dans leur évolution : l'une caractérisée par des symptômes purement locaux ; l'autre, par l'apparition des phénomènes généraux.

Première époque. — Le début de la première époque est signalé par le développement d'une ou de plusieurs affections locales; sa durée est indéterminée, et varie d'ailleurs dans

des limites très étendues, suivant l'espèce de diathèse, et aussi suivant la forme et le siège du produit morbide. Chaque affection locale, considérée en elle-même, aune période de crudité et une période d'ulcération, et cette dernière correspond assez bien, dans un grand nombre de cas, à la deuxième époque d'évolution delà diathèse.

La période de crudité est caractérisée par une tumeur ordinairement dure, de forme arrondie ou irrégulière, indolente ou accompagnée de douleurs vives, aiguës, lancinantes, qui la traversent comme un trait de feu. Le caractère le plus essentiel de ces tumeurs, c'est leur tendance invincible à l'envahissement, c'est leur marche presque toujours fatalement progressive; elles peuvent, à la vérité, rester stationnair'es pendant fort longtemps, et même pendant toute la vie; mais le plus souvent, on voit la lésion s'accroître peu à peu, gagner en surface et en profondeur, en transformant tous les tissus en sa propre substance. La tumeur qui en résulte prend un aspect et des dimensions qui varient surtout suivant son espèce : l'encéphaloïde, les fongus peuvent acquérir un volume énorme ; clans d'autres cas, il n'existe pas, à proprement parler, de tuméfaction, comme il arrive pour l'épithélioma, qui souvent débute par une légère fissure ou un ulcère chancreux ; parfois aussi, le produit morbide s'infiltre, en quelque sorte, dans la trame d'un organe, dont il se borne tout d'abord à déterminer l'induration. Enfin, après un temps qui varie de plusieurs mois à plusieurs années, un travail particulier s'opère au sein des tissus dégénérés, qui se ramollissent ; la peau minée sourdement à sa face profonde, s'amincit de plus en plus, et la période d'ulcération commence.

L'ulcération conslilue en cfl'et le dernier ternie commun de toutes les tumeurs héléromorphes ; plus ou moins hâtive, suivant leur forme, leur nature, leur siège anatomique, etc., elle marque une ère nouvelle dans leur évolution. C'est à ce moment surtout que les fonctions se troublent, que la constitution s'altère, et que commencent à apparaître les phénomènes généraux qui préludent à la cachexie. L'ulcère, une fois établi, n'offre aucune tendance à la cicatrisation; parfois, il se limite longtemps à un petit espace, ou bien il s'agrandit incessamment, précédé dans sa marche envahissante par le développement du tissu pathologique qui lui sert de base et d'aliment.

Les caractères et l'aspect de l'ulcère varient suivant le genre de lésion qui lui a donné naissance : comparez, sous ce rapport, les perluis fistuleux qui résultent de la fonte des tubercules, et l'énorme perte de substance qui succède au ramollissement de masses encéphaloïdes. L'élude de ces variétés trouvera sa place dans l'histoire particulière de chacune des diathèses hétéromorphes.

Je ne puis terminer ce qui a trait aux symptômes locaux des tumeurs malignes sans vous mentionner un phénomène qui, sans être général, offre cependant, quand il existe, une importance extrême : je veux parler de l'engorgement des ganglions qui correspondent à la partie affectée. Ce phénomène sert, en quelque sorte, de transition entre la première et la deuxième époque ; il est toujours un signe de fâcheux augure, car il indique que la dialhôse, loin de s'affaiblir, tend au contraire à généraliser ses produits; ajoutez que, dans bien des cas, il constitue une contre-indication formelle à l'opération.

Deuxième époque. — Symptômes généraux. — Il est impossible de fixer, même approximalivement, l'époque d'apparition des symptômes généraux, dans les diathèses hétéromorphes. J'ai dit qu'elle coïncidait fréquemment, dans les tumeurs superficielles, avec la période d'ulcération; mais cette règle n'a rien d'absolu, et n'est pas d'ailleurs applicable aux cas où la lésion est située profondément dans un organe ou dans une cavité splancbniquc. L'engorgement ganglionnaire et la répétition de lésions semblables sur d'autres points du corps, sont des signes avant-coureurs qu'il ne faut pas négliger. Enfin, l'économie s'affecte plus ou moins rapidement suivant l'importance de l'organe atteint, et suivant l'espèce de diathèse.

Quoi qu'il en soit, les accidents généraux peuvent se résumer dans ces deux termes : la fièvre bectique et la cachexie.

Le malade atteint d'une de ces redoutables lésions sent d'abord ses forces décliner ; la nutrition s'altère ; il y a de l'amaigrissement et de la pâleur ; la peau devient chaude, sèche ; une légère réaction fébrile se manifeste le soir. Ces phénomènes sont surtout prononcés et surviennent de bonne heure dans la diathèse tuberculeuse; mais ils se joignent souvent fort tard aux autres dégénérescences, et l'on voit des malades succomber dans le marasme aux progrès d'un cancroïde ou d'un cancer, sans avoir eu de fièvre hectique bien caractérisée. Lorsque la fièvre existe, elle peut être continue, avec un ou deux paroxysmes chaque jour, ou revêtir la forme d'une fièvre intermittente erratique sans frissons. Cependant les symptômes généraux, d'abord légers, augmentent peu à peu et d'une manière presque insensible; la maigreur, la prostration sont plus prononcées de jour en

jour; les accès fébriles se régularisent en prenant de l'intensité et de la durée; la peau devient blême et semble s'amincir, ou bien elle se couvre d'une exfoliation qui lui donne un aspect sale et terreux ; puis surviennent la diarrhée, des sueurs abondantes qui portent le dernier coup aux forces épuisées. Enfin, tous ces phénomènes s'enchaînent, se solidarisent, et la mort arrive ainsi, lentement et sans secousse, par les seuls progrès de la diathèse en évolution.

Souvent aussi le malade succombe, soit par le fait d'une complication, soit qu'une cause morbifique soit venue le surprendre dans l'état de débilitation où l'avait placé sa maladie. Bien des voies peuvent, en effet, conduire à la mort les malheureux atteints de diathèses hétéromorphes : les uns meurent d'affections intercurrentes, de pleurésie aiguë ou chronique, de pneumonie, etc.; ou bien ce sont les hémorrhagies, la douleur, l'abondance de la suppuration, la lésion d'un organe essentiel à la vie, qui précipitent la terminaison funeste.

Marche des diathèses. — C'est clans la marche et le mode d'évolution des diathèses que nous allons trouver les principaux caractères qui les différencient des maladies constitutionnelles.

La marche est continue ou a lieu par poussées, dans les diathèses ; elles ont bien quelquefois des intervalles de repos, mais dont la durée est généralement courte, et rien n'est plus rare que d'observer ces longues inlermissions si fréquentes dans les maladies constitutionnelles. Dans les diathèses hétéromorphes, cette sorte d'intermittence n'existe pas, à proprement parler, puisque leur premier effet a été

de produire, au sein de l'organisme, une lésion qui ne disparait plus.

La maladie constitutionnelle procède d'une autre façon dans son allure; on la voit fréquemment, après avoir déterminé quelques affections passagères dans l'enfance, s'arrêter tout à coup et demeurer latente pendant dix, vingt ans et plus, pour reparaître dans l'âge mûr ou même dans la vieillesse, par des manifestations nouvelles : la scrofule, la dartre, l'arthritis, vous en offrent à chaque instant des exemples.

Ces deux ordres de maladies offrent des différences plus tranchées encore, considérées dans leur mode d'évolution. La diathèse marche, en quelque sorte, au hasard, sans règle ni loi, tantôt se localisant sur un organe, tantôt sur un autre, et elle échappe ainsi à toutes nos prévisions. Nous ne retrouvons plus ici, comme dans la maladie constitutionnelle, cette succession régulière des affections , cette filiation des phénomènes, dans un ordre qui ne varie jamais; en vain chercheriez-vous la trace de ces périodes si nettement accusées, où toutes les manifestations s'enchaînent et se tiennent par un lien facile à saisir , périodes qui marquent, en quelque sorte, les divers stades du principe morbide au sein cle l'organisme. La maladie constitutionnelle marche, dans ses effets, de la périphérie au centre, attaquant d'abord la peau et les muqueuses extérieures, puis le système lymphatique, puis les os, et enfin les viscères. Les diathèses ne présentent rien d'analogue; elles débutent indistinctement par un organe quelconque, par la peau, par l'estomac, par le tissu osseux, par le cerveau, etc.

Enfin, et cette différence est capitale, tandis que les phénomènes, dans les diathèses, sont d'une extrême simplicité,

la maladie constitutionnelle, véritable protée, revêt, pendant le cours de ses longues périodes, les apparences les plus diverses et souvent les plus opposées.

La marche d'une diatlièse doit être distinguée de celle du produit morbide par lequel elle se manifeste, bien qu'une relation intime relie souvent ces deux faits l'un à l'autre. Cette distinction, parfois très difficile à apercevoir, devient, dans d'autres cas d'une netteté parfaite : c'est ce qui a lieu notamment, lorsque les symptômes généraux sont tout h fait disproportionnés avec l'affection locale, comme il arrive dans le cancer; ou bien encore, lorsque la lésion, en se multipliant sur un grand nombre de points, vient démontrer la présence d'un principe morbide s'évoluant dans l'économie.

La durée des diathèses est moins longue, d'une manière générale, que celle des maladies constitutionnelles; elles menacent de plus près l'existence des malades : cette proposition, évidente pour les diathèses du premier groupe, est également vraie, à part quelques exceptions peut-être, pour la plupart des diathèses chroniques.

Etiolugie des diathèses. — L'étiologie des diathèses est encore enveloppée d'une obscurité profonde. Ne pouvant ici aborder toutes les questions litigieuses qui s'y rattachent, je laisserai de côté les détails, pour m'en tenir aux notions les plus générales et les moins contestées.

Parmi les diathèses, il en eïst qui sont transmises par voie d'hérédité; ainsi le cancer, les tubercules; l'hérédité existet-elle pour d'autres diathèses? Tout me porte à le croire, mais on manque à cet égard de données positives.

Il en est d'autres qui peuvent s'acquérir, soit par conta-

334 AFFECTIONS CUTANÉES DË CAtJSË INTEfiNË.

gion : telles la morve et la diphthérite ; soit sous l'influence de certaines conditions dont nous allons faire la rapide analyse.

Influences physiologiques. — Elles jouent un grand rôle dans l'étiologïc des diathèses.

L'âge agit particulièrement en déterminant leur époque d'apparition, surtout pour les diathèses héréditaires, et cette époque varie pour chacune d'elles. La diathèse tuberculeuse, très rare dans les premiers temps de la vie, commence à apparaître vers l'âge de la puberté, et atteint son maximum de fréquence dans les années qui suivent; puis elle va décroissant dans l'âge mûr, et devient presque inconnue dans la vieillesse. Le cancer est exceptionnel avant vingt ans; il sévit, d'ordinaire, sur des personnes qui ont dépassé le terme moyen de la vie ; l'âge critique, chez la femme, semble fournir un prétexte au développement de cette terrible affection. J'en pourrais dire autant des diathèses épithéliomatique, fibro-plàstique et fongoïdique. Les propositions qui précèdent, sans être vraies d'une manière absolue, le sont pourtant dans la majorité des cas ; toutefois, une observation doit être faite au sujet du cancer : il n'est pas rare de le rencontrer dans le jeune âge, et chose fort remarquable, il se présente alors presque exclusivement sous l'une de ses formes, l'encéphaloïde, tandis que le squirrhe ne se montre guère qu'au déclin de la vie.

11 y a de singulières prédispositions d'organes : le poumon est prédisposé aux tubercules ; le sein, l'utérus, les testicules sont le siège de prédilection du cancer. Le mal peut aussi, tout en se généralisant, se localiser, pour ainsi dire, sur un seul système organique, ou du moins sur un certain nombre

DES DIATHÉSES EN GÉNEHAL. 3â$

de lissus voisins dans l'ordre histologique C'est dans le6 ( ;i i tilages, les tendons, les séreuses, la membrane interne des vaisseaux et du cœur que la diatlièse calcaire dépose son produit morbide ; l'enchbndrome se développe particulièrement au contact des os ou dans leur intérieur; le lipome dans le tissu sous-cutané et dans les espaces celluleux intermusculaires; la diatlièse fibro-plastique attaque spécialement le périoste, les os et les tissus fibro-muqueux ; l'épi- Ibi'lioma se rencontre à peu près uniquement là où existent normalement des cellules épithéliales ; la diatlièse fongoïdique se prend aux tissus munis d'une riche vascularisation. Ces faits ne sont pas sans valeur, et nous pouvons appliquer aux diathéses cette loi pathologique, à savoir, qu'un système organique est d'autant plus prédisposé à devenir le siège d'un produit morbide, qu'il se rapproche davantage, au point de vue de sa structure et des éléments qui le composent, de la constitution matérielle de ce produit morbide.

Les anciens ont beaucoup exagéré l'influence de la constitution et du tempérament sur la production des diathéses; le tempérament bilieux a été surtout accusé : or, il est aujourd'hui démontré que toutes les variétés de constitution et de tempérament sont à peu près égales devant les diathéses.

Causes physiques. — On ne saurait leur refuser toute influence, mais celte influence se borne à localiser sur tel ou tel point la détermination morbide. Un grand nombre de malades affectés de diathèse en font remonter l'origine à un choc, à un frottement, à un coup, à une violence extérieure, et ils n'ont pas toujours absolument tort; il n'est pas douteux, par exemple, qu'un coup sur le sein, que la présence

delà suie sur les bourses, que le contact incessant de la pipe sur les lèvres, ne puissent appeler, sur ces organes, la manifestation d'une diatbèse jusque-là restée latente.

Influences hygiéniques. — Toutes les causes qui tendent à affaiblir l'économie favorisent la production des diathèses. Je vous citerai, au nombre de ces causes, l'alimentation insuffisante ou exclusive , l'habitation dans des lieux humides et malsains, les affections morales vives et prolongées, les veilles, les fatigues, etc. — Le principe morbide qui sommeillait, comprimé et comme neutralisé, dans un organisme resté sain et puissant, se réveille et éclate, dès que cet organisme a perdu ses moyens de résistance, en perdant sa force et son activité.

Influences pathologiques. — Elles peuvent agir de deux façons : tantôt, de même que les précédentes, en débilitant l'économie; et tantôt, à la manière d'un stimulus, en appelant sur un point le principe morbide. Un organe plusieurs fois enflammé, ou qui a été le siège d'un travail pathologique de longue durée, est par cela même plus exposé à l'atteinte d'une diatbèse : voilà ce que l'observation nous enseigne ; au delà, tout n'est plus qu'hypothèse et erreur.

Toutes les influences cosmiques, physiologiques ou morbides que je viens d'énumérer devant vous ne sont que des circonstances accessoires dans la production des diathèses; elles ne sauraient, clans aucun cas, isolées ou réunies, engendrer la maladie, si l'organisme ne se trouve au préalable dans cet état particulier que nous appelons la prédisposition latente; en un mot, vous devez toujours, et en premier ordre, faire intervenir la cause interne, sans laquelle toutes les autres ne seraient absolument rien.

Sémiotique des diathèses. — Le diagnostic d'une diathèse ne peut être établi d'une manière positive que dans sa période d'activité. Cependant il est parfois possible d'en soupçonner la présence, à son état latent, et avant toute manifestation propre : c'est ainsi que l'existence, chez les parents, d'un cancer ou d'une affection tuberculeuse, fera naître quelquefois dans votre esprit l'idée de ces diathèses ; vous penserez à la morve, si un malade, après s'être trouvé en contact avec des chevaux morveux ou surmenés, présente un certain nombre de phénomènes auxquels ce fait donne aussitôt une signification; de même encore, les conditions capables d'engendrer le scorbut vous permettront, dans certains cas, d'annoncer à l'avance l'invasion de la dia~ thèse hémorrhagique.

Jusque-là, vous le voyez, le diagnostic n'offre rien que de très hasardé; il est de beaucoup simplifié, sans être pourtant facile encore, lorsque la maladie s'est révélée par une affection propre. On doit alors se proposer ce triple problème :

1° Quelle est la nature des produits?

2° Quel est le siège de la lésion ? est il unique ou multiple ?

3° L'affection est-elle diathésique ou constitutionnelle?

1° Quelle est la nature des produits? — Pour arriver à la solution de ce premier point, on a : a. les signes objectifs; - b. les signes subjectifs; - c. l'examen microscopique.

a. — Signes objectifs. — Les signes objectifs sont loin d'être constants; ils font complètement défaut dans un certain nombre de cas, et notamment lorsque la lésion a son siège dans une cavité viscérale ou dans un organe profon-

338 AFFECTIONS CUTANEES DE CAUSÉ JNÎEftNË.

dément situé : le diagnostic offre alors des difficultés presque insurmontables.

Cet inconvénient n'existe pas pour la pathologie cutanée, qui n'envisage les diatlièses qu'au point de vue de leurs manifestations superficielles. N'allez pas croire cependant que, dans ces conditions mêmes, il soit toujours facile de se prononcer : les signes objectifs sont si sujets à variations, ils peuvent présenter, pour une même lésion, des nuances si diverses; ils sont si mobiles et si changeants, suivant les individus, les âges, les régions, l'époque à laquelle on les observe, qu'il faut parfois une grande expérience du malade pour les apprécier et les interpréter à leur juste valeur,

Dans certains cas, la seule inspection du produit morbide suffira pour vous en révéler aussitôt la nature : la diphthérie sera reconnue à ses pseudo-membranes; le scorbut aux taches purpuriques qu'il détermine à la peau; le diabète, l'albuminurie, à la présence, dans les urines, du sucre ou de l'albumine.

Dans d'autres cas, le symptôme objectif dominant se présentera à vous sous forme de tumeur, et c'est sur la juste appréciation de ses caractères que devra en partie s'établir votre jugement. Cette tumeur sera graisseuse, fibreuse, cartilagineuse, fibro-plastique, cancéreuse, fongoïdique, etc., et chacune de ces lésions pourra, à son tour, être confondue, soit avec des engorgements ou des abcès chroniques, soit avec des kystes séreux ou hydatiques, avec des tumeurs anévrysmatiques, fibrineuses, osseuses, etc., etc.; cette simple énumération vous dit assez combien le problème est complexe, car il n'est pas une seule de ces lésions qui n'ait donné lieu à des erreurs de diagnostic.

DUS D1ATIIÈSKS KN GÉNÉRAL. HQ

S'il s'agit d'un ulcère, vous noterez sa forme, son siège, l'état de ses bords, de son fond, le pus qu'il sécrète, l'état des parties voisines ; vous interrogerez avec soin les ganglions lymphatiques qui lui correspondent; et les données ainsi acquises prendront une grande valeur, quand vous y aurez joint les notions tirées de la marche et des commémoratifs.

6. — Signes subjectifs. — Les signes subjectifs suffisent rarement à eux seuls au diagnostic; les troubles fonctionnels sont trop variables de leur nature, leur interprétation est trop incertaine, pour que l'on puisse baser sur eux un jugement avec quelque certitude ; mais ils fournissent des éléments précieux qui s'unissent utilement aux signes objectifs, pour les compléter ou en contrôler l'exactitude.

La plupart des fonctions sont exposées à éprouver des troubles plus ou moins marqués, dans le cours des dialhèses, et ce n'est que par l'étude approfondie de ces désordres que l'on s'élève à la notion complète de l'unité morbide. Chaque maladie a son génie spécial, et retentit à sa manière sur les différents actes qui constituent la vie ; comparez, sous ce rapport, les diathèses inflammatoires et hétéromorphes, et parmi ces dernières, comparez l'épithélioma au cancer, le cancer à la diathèse tuberculeuse. Concluons que les caractères et le siège des désordres fonctionnels, que leur présence ou leur absence, constituent une des sources les plus fécondes du diagnostic des diathèses.

Les signes commémoralifs n'ont pas une moindre importance : que de fois, en effet, ne resterait-on pas dans le doute sur la nature d'une tumeur, si l'on n'avait, pour s'éclairer, sa marche, la succession des phénomènes, les

3/lO AFFECTIONS CUTANÉES DE CAUSE INTERNE.

symptômes qui ont préludé à son apparition, ceux qui l'ont accompagnée dans son développement? Vous ne négligerez pas les circonstances étiologiques relatives à l'âge, à la constitution, aux antécédents de famille, à la manière de vivre, à la profession, car il en découle souvent aussi des indications de premier ordre. Qu'un individu se présente à vous pâle, amaigri, tourmenté par des accès de fièvre irréguliers ; vous ne trouvez, pour expliquer la souffrance de l'organisme, qu'une toux légère et quelques symptômes mal déterminés; l'auscultation ne vous révèle aucun signe positif; mais le malade vient de passer l'âge de la puberté; il vous apprend que ses parents sont morts phthisiques : il est probable que vous êtes en présence d'une diathèse tuberculeuse à son début. Chez un autre, vous constatez des abcès multiples, des ulcères et quelques pustules disséminées; rien d'ailleurs de caractéristique ; mais cet homme est palefrenier : aussitôt l'idée d'équinia s'offre à votre esprit , et cette présomption se change en certitude, s'il vous est démontré qu'il y a eu contact avec des chevaux morveux ou surmenés.

c. Signes microscopiques. — Enfin, la nature du produit morbide sera reconnue, en dernière analyse, par l'examen microscopique.

2° Quel est le siège de la lésion? Est-elle unique ou multiple ? __ Cette question se trouve implicitement résolue par les considérations qui précédent, et réclame, les mêmes moyens d'investigation. 11 n'y a pas lieu de la poser, quand la peau seule est atteinte ; mais elle devient au contraire d'une extrême difficulté, lorsque la lésion se cache dans la profondeur des organes ; le médecin, privé du secours de ses sens, n'a dans ce cas, pour fonder son jugement , que

DES D1ATI1ÈSES EN GÉNÉRAL,

les commémoratifs et des désordres fonctionnas souvent mal accusés : aussi la certitude lui est-elle parfois impossible à acquérir.

3° Quelle est l'origine de la lésion ? — Nous avons reconnu le siège et la nature, la constitution matérielle ou la place histologïque du produit morbide : c'est une tumeur fibroplastique, tuberculeuse, cancéreuse; une dernière question, la plus difficile, et cependant d'une extrême importance, reste encore à élucider: quelle est l'origine, la cause première , si je puis ainsi dire , de la tumeur que vous avez sous les yeux? Est-elle dialhésique ou constitutionnelle?

Pour faire ressortir à vos yeux tout l'intérêt que j'attache cà cette question, prenons quelques exemples. Supposons un cancer ; cette affection peut être, selon moi, arthritique ou constitutionnelle , ou bien diathésique ; eh bien ! dans le premier cas, vous devez réserver votre pronostic, car la lésion peut guérir ; l'état morbide qui la domine est compatible avec la durée de l'existence, mais vous n'avez presque rien à espérer, si le cancer est de nature dialhésique.

La même différence existe, et plus évidente encore, entre la phlhisie scrofuleuse et la phthisie essentielle : l'une guérit quelquefois et souvent prolonge sa durée; l'autre conduit fatalement à la mort, et dans un temps beaucoup plus court.

Malheureusement , quelles que soient mes convictions cà cet égard, je ne puis vous les présenter que comme des hypothèses, ne possédant aucun signe certain à l'aide duquel on puisse, une tumeur cancéreuse ou autre étant donnée, décider si elle est diathésique ou si elle dépend d'une maladie constitutionnelle. Il est pourtant un ensemble de caractères

dont ki valeur ne saurait être douteuse pour quiconque sait observer et juger sainement : telles sont les considérations tirées de l'époque d'apparition du mal, de son évolution, de sa marche , de ses rapports ou de sa coïncidence avec d'autres affections, des antécédents du sujet et de ceux de la famille, etc.; lorsqu'on a pu, dans un cas particulier, réunir toutes ces données, on arrive à se faire une opinion qui touche de bien près à la certitude.

Pronostic des diathèses. — Le pronostic des diathèses varie tellement pour chacune d'elles, qu'il est difficile d'émettre à cet égard des propositions qui puissent s'appliquer à toutes. Cependant nous pouvons dire qu'une diathèse est toujours une maladie fort grave; elle l'est d'ailleurs à différents degrés, suivant son espèce, suivant la forme du produit morbide, son siège, sa période, la constitution du sujet, la présence ou l'absence de complications, etc.

D'une manière générale , les diathèses sont plus graves que les maladies constitutionnelles; ces dernières peuvent, en effet, se concilier jusqu'à un certain point, et presque indéfiniment, avec le libre exercice des principales fonctions ; leurs manifestations sont plus légères, plus mobiles , plus faciles à déplacer ou à guérir. Les diathèses, ainsi que je l'ai dit plus haut, menacent de plus près l'existence; leurs affections sont tenaces, rebelles, adhérentes à l'organisme, qu'elles impressionnent d'une façon plus fâcheuse. Enfin, tandis que nous avons prise sur les maladies constitutionnelles , nous sommes à peu près désarmés devant les diathèses.

Traitement des diathèses. - Le traitement des diathèses est l'une des questions les plus obscures et les plus incer-

laines qui soient en thérapeutique. La plupart de ces maladies sont si complètement inconnues dans leur essence, si rebelles à toutes les médications, que le médecin, ne sachant dans quel sens la constitution doit être modifiée, se voit souvent forcé de marcher au hasard, ou de s'attaquer, comme il peut, aux symptômes et aux lésions, quand il en Irouve l'indication. Que faire contre la morve, le farcin, les diathèses hétéromorphes? Est-ce à dire cependant qu'il faille renoncer à tout espoir de guérir , ou tout au moins d'être utile au malade? Telle n'est pas ma pensée; le médecin instruit ne restera pas, en présence d'une diathèse, tranquille spectateur de ses progrès, et ne pouvant l'arrêter dans sa marche, il se laissera aller à son courant, la suivra pas à pas , pour la combattre à tous les moments de son existence, tantôt l'attaquant dans ses manifestations, tantôt relevant les forces abattues de l'économie.

Nous avons à examiner : 1° le traitement médical des diathèses; 2° le traitement chirurgical, sur lequel nous ne nous arrêterons que pour en discuter la valeur ou l'opportunité.

1° Traitement médical. — J'ai fort peu de chose à vous dire sur la prophylaxie des diathèses ; ce mode de traitement n'est réellement applicable qu'à celles qui naissent et se développent dans des conditions bien déterminées que l'on peut atténuer ou faire disparaître : la morve, la diphthérie , le scorbut sont dans ce cas. Les diathèses héréditaires, ne s'annonçant par aucun signe certain, ne sont reconnues que par les lésions matérielles qu'elles produisent, et dès lors il ne peut être question pour elles de moyens préventifs. Il est pourtant, comme je vous l'ai fait remarquer, des cn>

constances qui permettent de soupçonner la présence d'un principe diathésique encore latent dans l'économie, et l'on conçoit • qu'alors certaines précautions puissent être de quelque utilité (cancer, tubercules, etc.).

Il est fort remarquable que nous ne possédions, contrôles diatbèses, aucun de ces héroïques médicaments qui exercent une action si salutaire sur l'évolution et la marche des maladies constitutionnelles : ce point mérite certainement d'être noté et complète le parallèle de ces deux classes de maladies, d'ailleurs si différentes à tant d'égards. La scrofule a l'iode et l'huile de foie de morue, la syphilis a le mercure et les iodures, l'arthritis les alcalins, la dartre les préparations arsenicales ; mais la nature n'a rien placé à côté du cancer, de la morve, de l'épithélioma , etc., ou du moins, elle a gardé son secret jusqu'à ce jour, sans nous en rien dévoiler. Et cependant que de recherches n'ont pas été tentées dans ce sens, et poursuivies avec ardeur ; que de médicaments, aujourd'hui tombés dans l'oubli, n'ont pas été essayés et préconisés outre mesure ! mais aucun n'a résisté à l'épreuve de l'expérience et du temps.

Je ne puis entrer ici dans les détails de la conduite à tenir, ni passer en revue les nombreuses substances que la thérapeutique met en œuvre, dans le traitement des diathèses; les indications sont trop variables, trop fugitives et souvent même trop opposées, pour qu'il soit possible de les résumer en quelques généralités; un tel travail nous entraînerait d'ailleurs bien au delà des limites de notre sujet qui, ne l'oublions pas, est la pathologie cutanée.

Les modifications hygiéniques doivent tenir le premier rang dans le traitement des diathèses. L'un des premiers

DI£S PIATJUÈSES EN GENEBAL. 3/|5

effets de ces maladies étant de débiliter l'organisme, cl de porter aux forces une atteinte plus ou moins profonde , il convient tout d'abord, et à part les indications spéciales, de réparer et de fortifier la constitution, de lui donner, en un mot, contre la cause morbifîque, les moyens de résistance qui lui manquent. Un certain nombre de diathèses, le scorbut, les tubercules, la diphlhérie, la gangrène, etc., n'éclalent-elles pas au milieu d'un affaiblissement notable de l'économie? Ne croyez pas cependant que les données fournies par la constitution et l'état général du malade soient toujours nettes et faciles à saisir ; un produit évidemment dialhésique se manifeste parfois sur un organisme en apparence si normal, il peut rester si longtemps sans l'influencer, qu'aucune indication ne jaillit de l'examen des organes et des fonctions , considérés isolément ou dans leur ensemble; c'est alors surtout que triomphe la médication locale. C'est alors qu'on peut espérer, jusqu'à un certain point, que la diathèse, épuisée dans sa source par un seul effort de production , ne survivra pas à sa manifestation locale : ceci nous conduit, naturellement au traitement chirurgical .

2° Traitement chirurgical. — La chirurgie n'est appelée à intervenir, dans le traitement des diathèses, que dans les cas où le produit morbide se localise sous forme de tumeurs plus ou moins accessibles aux moyens qu'elle emploie ; elle a pour but spécial de faire disparaître ces tumeurs, soit qu'elle se propose de les résoudre par des applications topiques, soit qu'elle les détruise par les caustiques ou le cautère actuel, soit enfin qu'elle en opère l'ablation a l'aide de l'instrument tranchant.

Je passe, sans m'y arrêter, sur les nombreux topiques, fondants et résolutifs, successivement employés" dans le traitement des tumeurs diathésiques; les succès passagers obtenus par ces agents doivent être attribués à des erreurs de diagnostic, et leur étude est aujourd'hui du domaine de l'histoire. Je ne m'arrêterai pas davantage à vous décrire les divers procédés opératoires mis en œuvre par la chirurgie, ni à discuter comparativement leurs avantages ou leurs inconvénients; toute la question sera pour moi comprise dans les deux propositions suivantes :

1° Convient-il d'opérer les tumeurs diathésiques, et à ce point de vue, y a-t-il des distinctions à établir entre elles?

2° Quelles sont les circonstances favorables ou contraires au succès de l'opération?

1° Convient-il d'opérer les tumeurs diathésiques? — Bien que ces tumeurs ne soient, à mes yeux, que l'expression d'une maladie que nous ne pouvons atteindre, je pense, me fondant sur l'expérience et l'observation clinique, que l'opération est un moyen souvent utile, parfois nécessaire. Sans aucun doute, elle ne fait que remédier à un accident, et laisse subsister dans son entier le principe du mal; mais cette considération, dont, la vérité n'est pas contestable, n'a pas, en pratique, toute la valeur qu'on pourrait croire; car d'une part, les récidives, bien qu'extrêmement fréquentes, ne sont pas inévitables, et nul ne peut affirmer qu'une diathèse n'est pas susceptible de s'épuiser ou de s'éteindre ; d'une autre part, la lésion locale, si vous la laissez marcher, peut prendre de telles proportions et entraîner de tels désordres, qu'elle devient elle-même élément principal dans la maladie, et l'une des causes les plus efficaces de la lermi-

naison funeste : préfenif ou retard et de semblables résultats, n'est-ce pas servir les intérêts du malade?

La récidive n'est pas également à craindre pour toutes les tumeurs diathésiques, et même ne s'observe presque jamais pour quelques-unes d'entre elles : telles sont les tumeurs graisseuses, fibreuses, cartilagineuses. Les lésions sans contredit les plus malignes, celles qui se reproduisent avecle plus d'opiniâtreté, sont les productions cancéreuses, et parmi elles, l'encéphaloïde doit tenir la première place; puis viennent l'épithélioma, les fongus, les tumeurs fibro-plastiques ; enfin, le chirurgien doit savoir qu'une tumeur a d'autant moins de tendance à la récidive qu'elle a moins de volume, et qu'elle a séjourné moins longtemps dans l'économie.

Jl est un certain nombre de productions diathésiques qui échappent à peu près complètement aux moyens chirurgicaux : qu'il me suffise de vous citer ici la kéloïde, la sclérodermie, divers fongus, et particulièrement le mycosis fongoïdes, le mycosis acnéique, etc., etc.

2° Quelles sont les circonstances favorables ou contraires au succès de l'opération ? — Je serai aussi concis sur cette question que je viens de l'être pour la précédente, et ne ferai que toucher aux points principaux qu'elle comporte ; de plus, je l'examinerai surtout au point de vue des tumeurs hétéromorphes.

L'opération est indiquée, lorsque la tumeur est unique superficielle, de petit volume, de formation récente, mobile, bien circonscrite, non accompagnée d'engorgement ganglionnaire. Elle peut l'être encore, mais exceptionnellement, dans le cas où existent plusieurs tumeurs, si toutes peuvent être enlevées avec facilité.

Lo volume de la tumeur, son état d'ulcération, son ancienneté, ses adhérences, ne constituent des contre-indications que dans certaines conditions que je vais chercher à apprécier.

L'existence de la cachexie est une contre - indication formelle : l'organisme est frappé à mort, et toute tentative ne ferait alors qu'activer l'énergie de la diathèse, et précipiter la terminaison funeste.

Il en est de même lorsque la diathèse a généralisé ses produits, car la cachexie est imminente; de même encore, lorsqu'une autre tumeur existe dans un point inaccessible aux moyens chirurgicaux.

Dans le cas d'une tumeur unique, on se gardera d'y toucher, si l'on n'a pas la certitude de pouvoir l'enlever dans sa totalité ; si elle est très volumineuse, adhérente et confondue, sans ligne de démarcation, avec les parties voisines; si elle se trouve en connexion intime avec des organes qu'il faut à tout prix ménager, etc., etc. C'est clans la juste appréciation de toutes ces données que réside l'une des questions les plus graves du diagnostic chirurgical.

L'état des ganglions lymphatiques correspondant à la lésion sera pris en sérieuse considération ; s'ils sont volumineux, engorgés, difficiles à enlever, ils deviennent un obstacle à l'opération d'ailleurs la mieux indiquée ; mais comme il est possible que leur engorgement ne soit qu'inflammatoire, c'est-à-dire susceptible.de disparaître avec la cause qui l'a fait naître, il faut savoir, dans celte alternative, se décider ou s'abstenir, suivant les cas.

Le fait de la récidive est une circonstance toujours fâcheuse, mais il n'implique pas cependant une contre-indi-