DES LÉPROÏDES EN PARTICULIER

Après avoir décrit la lèpre considérée comme unité morbide, j'aborde l'histoire des affections cutanées qu'elle détermine. Mais, dira-t-on, pourquoi avoir scindé cette étude, et séparé ainsi des choses étroitement unies dans la nature? Cette méthode n'est-elle pas vicieuse d'ailleurs, en ce qu'elle expose à de continuelles répétitions ? N'oubliez pas, d'abord, que ces leçons ont pour objet spécial la pathologie de la peau; je vous ai défini la lèpre une maladie constitutionnelle, c'est-à-dire sévissant sur tous les systèmes organiques : elle ne nous appartenait en conséquence que par une partie seulement de son histoire, et le tableau que je

nous rapportons plus loin l'observation. Faut-il attribuer la résolution des tubercules à ce remède secret, ou aux bains alcalins à l'hydrofère?

vous en ai fait n'est, à vrai dire, qu'une sorte île préparation à l'étude de ses affections cutanées; c'est pourquoi j'ai cru devoir isoler celles-ci, ou plutôt les placer en regard de l'unité pathologique, ce qui leur laisse toute leur signification. Je n'ai pas suivi d'autre marche dans l'étude des arthritides, des herpétides, etc., et si je me suis plus longuement étendu sur la lèpre, c'est que les lésions tégumentaires y tiennent une première place : l'histoire des léproïdes en sera tout à la fois éclairée et simplifiée.

Ces préliminaires étantposés pour ma justification, j'entre, sans plus tarder, dans l'étude des léproïdes.

J'en admets deux ordres : 1° des léproïdes communes, c'est-à-dire empruntant les différentes formes des manifestations cutanées, quelle qu'en soit la nature ; 2° des léproïdes spéciales, c'est-à-dire appartenant exclusivement à la lèpre, la caractérisant immédiatement.

§ 1. — Des léproïdes communes (exanthématiques).

Les léproïdes communes doivent être rattachées directement à la lèpre, et ne sauraient être considérées comme la traduction, sur le tégument, des autres maladies constitutionnelles. Elles ne sont pas une complication, un accident, car elles se montrent à une époque toujours fixe de l'évolution de la lèpre; elles procèdent de celle-ci par leur principe et leur nature, car elles ne cèdent qu'aux agents capables de modifier les léproïdes spéciales, tandis que toutes les autres médications échouent contre elles. Mais on peut dire encore : ne seraient- elles pas la conséquence des altérations produites dans le tissu cutané par les léproïdes spéciales, au même litre que l'hypertrophie des papilles et

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la suspension de la sueur? En un mot, n'aurions-nous pas tout simplement affaire au symptôme d'un symptôme? A cela je réponds que les léproïdes communes, qui ouvrent la scène pathologique de l'éléphantiasis, ne peuvent être la conséquence de phénomènes qui n'apparaissent qu'ultérieurement, et parfois après un espace de temps considérable.

11 y a trois formes de léproïdes communes :

1° La léproïde furfuracée (squameuse) ;

2° La léproïde impétigineuse ;

3° La léproïde huileuse.

1° Léproïde furfuracée {squameuse). — La léproïde furfuracée se rencontre à peu près indifféremment dans la forme tuberculeuse et dans la forme anesthétique ; son siège le plus fréquent est aux extrémités supérieures et inférieures. Elle présente avec l'ichlhyose une grande analogie : ce sont de petites squames continues, dures, épaisses, sales, d'une couleur brunâtre ou blanchâtre, adhérentes à la peau, qui n'a subi d'ailleurs aucune autre altération. Cette singulière exfoliation, parfois très limitée, peut s'étendre k de grandes surfaces et envahir tout un membre ou la presque totalité du corps ; elle ne s'accompagne d'aucune sensation anormale.

Les ongles ne tardent pas à participera la lésion de l' épiderme : ils se décolorent, perdent leur poli, deviennent rudes et squameux; leur cohésion diminue peu à peu, leurs lames se disjoignent; ils se fendent et saignent à la moindre pression ; puis leur chute spontanée s'opère. Dans d'autres cas, le mal suit une marche inverse : les ongles subissent une sorte d'hypertrophie; ils sont épais, saillants, tout en conservant les caractères de rudesse et d'état squameux et fissuré que nous venons de décrire.

Suivant Adams, la léproïde furfu racée était un symptôme presque constant dans la lèpre qu'il a observée à l'île Madère ; cette éruption survenait un peu après l'apparition des macules, et était souvent suivie de fissures et d'exulcérations qui se transformaient en ulcères lépreux.

Le diagnostic de cette léproïde est rarement embarrassant, en raison de l'existence simultanée d'autres signes d'éléphantiasis. A ne considérer cependant que l'éruption en elle-même, on pourrait la confondre avec l'ichtbyose ou le pityriasis; or, l'iclithyose est le plus souvent généralisée; elle date de la naissance ; elle n'entraîne pas l'altération des ongles. Quant au pityriasis, il en diffère par la forme et par la non-continuité de ses squames, et par les vives démangeaisons qui l'accompagnent.

2° Éruption vésico-pustuleuse (morphée impétigineuse du docteur Fabre). — L'éruption vésico-pustuleuse a été observée par le docteur Fabre en Amérique. Cette éruption était précédée de tacbes insensibles et tenait la place des tubercules ; elle répondait par conséquent à la deuxième période de la maladie.

3° Éruption ôulleuse , pemphigus lépreux. — Cette forme a été très bien décrite, pour la première fois, par MM. Daniellsenet Boeck ; elle appartient en propre à la lèpre anesthétique, dont elle constitue un symptôme initial de la plus grande valeur.

Aucune région n'est, à proprement parler, à l'abri de la léproïde bulleuse ; mais c'est aux extrémités qu'on l'observe surtout, et particulièrement à la paume des mains, à la plante des pieds et au voisinage des articulations.

Le nombre des bulles n'est jamais considérable ; souvent

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il n'en existe qu'une seule dans une région palmaire ou plantaire, ou bien deux ou trois se développent autour d'une articulation. Elles apparaissent d'une manière successive, et parfois à l'endroit même des cicatrices laissées par une éruption antérieure.

Ces bulles se montrent brusquement et sans être annoncées par aucune sensation locale. Leur volume, variable du reste, atteint fréquemment celui d'un œuf de poule ; un liquide visqueux, jaune verdâtre, les gonfle. Leur durée est très éphémère, et elles laissent, en se rompant, une surface ulcérée rouge et très superficielle ; celte surface continue à sécréter une humeur visqueuse qui se concrète sous forme de croûtes brunâtres. Après un temps qui peut être de plusieurs mois, les ulcères sont remplacés par des cicatrices d'une blancheur éclatante, un peu déprimées dans la peau, et plus ou moins insensibles.

Le pemphigus lépreux sera facilement reconnu à la rareté et au siège spécial de ses bulles, à l'ulcère atonique qui lui succède, et enfin à la cicatrice blanche et anestbétique qui en constitue le dernier terme; d'ailleurs l'apparition des macules viendrait bientôt dissiper tous les doutes.

La valeur diagnostique de cette éruption est considérable ; M. Boeck s'exprime ainsi : « Où se monlre le pemphigus » lépreux, on peut être convaincu que la forme aneslhétique » de la spédalsked se développera à une époque plus ou » moins rapprochée. »

Diagnostic des léproïdes communes. — Peut-on, d'après les seuls caractères objectifs des affections que nous venons de décrire, diagnostiquer les léproïdes communes? Non, dans la plupart des cas. C'est vainement que l'on a cherché

des signes distinclifs dans la couleur des squames, dansl'élat des poils, dans les caractères des produits de sécrétion, dans les cicatrices; jusqu'à présent, aucun signe pathognomonique n'a été signalé, et l'on peut encore dire, avec MM. Boeck et Daniellsen, que ces exanthèmes de la lèpre manquentde caractères objectifs assez tranchés pour que le diagnostic puisse être établi sur cette seule considération.

§ 2. — Liéproïdes spéciales.

Les léproïdes spéciales se divisent en trois groupes :

1° Maculeuses; 2°. tuberculeuses ; 3° ulcéreuses (1).

A. Léproïdes maculeuses. — Les léproïdes maculeuses viennent les premières dans l'ordre d'évolution ; leur importance est extrême, et l'on peut dire qu'elles constituent, avec l'anesthésie, le fait le plus général et le plus constant dans l'histoire de la maladie.

La macule lépreuse présente d'infinies variétés de coloration, de siège, de forme, d'étendue, de disposition.

La couleur est rouge cramoisi, jaunâtre, fauve, cuivrée, brune ou tout à fait noire, dans la forme tuberculeuse; elle est blanche ordinairement, dans la forme anesthétique ;

(1) M. Argilagos, dans la thèse déjà citée, croit devoir admettre trois variétés nouvelles de léproïdes, ou plutôt de tsaralhides, pour nous servir de son expression : Tune tsarathide lisse; il0 une Isarathide vasculaire; 3° une tsarathide alopccique.

Sans vouloir suivre l'auteur dans les théories quelque peu hasardées qu'il émet sur les causes et le mode de production de ces prétendues tsarathides, je me demande s'il n'a point accordé une trop grande attention à des faits sans importance, et considéré comme spéciales des lésions d'ordre tout à fait secondaire. L'état lisse et brillant des mains, la dilatation de quelques veinules cutanés, la chute des poils, ne sont évidemment que des conséquences des altérations produites par les léproïdes communes ou spéciales, et le titre d'affections propres ne saurait leur convenir.

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dans certains cas, la macule prend un aspect multicolore et cpmme bariolé. La nuance se modifie d'ailleurs, pour une même tache, suivant l'âge de celle-ci : elle se fonce avec le temps, devient plus adhérente à la peau , et ne disparait plus par la pression.

La forme est parfois arrondie, mais souvent irrégulière, sinueuse; elle est nettement arrêtée ou indécise clans ses contours. Il est des macules d'un très petit diamètre ; d'autres couvrent des régions entières.

Elles sont de niveau avec les téguments, ou font une légère saillie à leur surface ; la peau semble tuméfiée à l'œil et au doigt. Sont-elles parfois déprimées à leur centre? Les anciens auteurs et Alibert seul, parmi les modernes, ont parlé de ce caractère, auquel ils attachaient même une grande valeur diagnostique. Nous ne l'avons jamais observé, et la plupart des auteurs modernes l'ont passé sous silence.

Leur disposition n'offre rien de régulier ; elles sont éparses, ou distribuées avec une sorte de symétrie, figurant parfois des anneaux ou des segments d'anneaux. On peut les rencontrer partout, mais c'est à la face et aux membres qu'elles se développent de préférence; elles tendent ensuite par las progrès du mal, à se généraliser.

Un des caraclères les plus importants de la macule lépreuse, c'est l'anesthésie qui existe à sa surface. Nous avons vu que ce phénomène n'est pas en relation constante et nécessaire avec l'altération de couleur; nous savons aussi qu'il peut manquer, mais alors même il est presque toujours possible de constater ailleurs quelque point insensible. La tache se recouvre parfois d'une légère desquamation, et à

son endroit la sécrétion de la sueur est à peu près complètement supprimée.

Les macules ne s'établissent pas tout d'abord d'une manière définitive ; il est très fréquent de les voir s'effacer un certain nombre de fois, avant de devenir permanentes : c'est à partir de ce moment que la pression ne les fait plus disparaître.

Quelle est la nature des macules lépreuses? Sont-elles une simple altération pigmentaire que l'on puisse rapprocher du vitiligo observé chez les sujets arthritiques ou syphilitiques? Non, mais elles tiennent, comme affections propres, à l'essence même de la lèpre.

Le climat paraît n'avoir aucune part dans la production des taches éléphantiasiques; on les rencontre, en effet, avec toutes leurs variétés de formes et de nuances, sous les latitudes les plus opposées.

Diagnostic. — Les taches rouges se distinguent des nœvi hématiques par leur marche et leur époque d'apparition : ces derniers sont stationnaires et datent de la naissance ou de la première enfance; ils ne se compliquent jamais d'anesthésie.

Les taches noires n'ont avec le melasma, le pityriasis nigra et la nigritie qu'une ressemblance grossière ; il n'y a pas d 'exfoliation à leur surface; la teinte sombre n'est pas survenue d'emblée ; enfin, vous pouvez constater des points insensibles, et parfois des indurations tuberculeuses.

La pelade pourrait simuler les taches blanches de la lèpre anesthétique , mais son siège spécial à la tête et les démangeaisons qui l'accompagnent l'en différencient suffisamment. Le vitiligo, par son aspect tout particulier, par la zone

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sombre qui entoure la décoloration, sera toujours reconnu sans difficulté.

Enfin, vous ne prendrez pas les taches jaunes ou cuivrées pour des maculatures syphilitiques, si, ne vous arrêtant pas à l'apparence, vous interrogez la constitution, les antécédents, les affections concomitantes.

11 est bien entendu que dans tous ces cas, vous tiendrez grand compte des circonstances étiologiques, de l'hérédité, du pays habite parle malade, etc., et que vous ne négligerez aucun des signes propres à vous éclairer, tels que l'anesthésie, le pemphigus, les tubercules, etc., etc.

Traitement. — Il se résume tout entier dans cette seule indication : chercher à modifier d'une façon salutaire le tissu de la peau; on y parvient quelquefois au moyen des bains alcalins et sulfureux, ou par l'emploi en frictions de pommades plus ou moins excitantes. Les eaux de Condillac ou de Vichy, données en bains à l'hydrofère, sont d'une incontestable utilité.

B. Léproïdes hyper trophiques. — Ce groupe renferme trois formes distinctes :

1° Les léproïdes tuberculeuses dermoïdes ;

2° Le stéatome éléphantiasique;

3° La sclérodermie lépreuse.

a. Léproïdes tuberculeuses dermoïdes. — Les tubercules dermoïdes sont ceux qui se développent aux dépens de la peau elle-même. On peut, en précisant davantage leur siège analomique, en reconnaître deux variétés : les uns, très superficiels, semblent constitués par une simple hypertrophie papillaire; ils rappellent, à leur début, les éléments du lichen à papules déprimées, et plus tard, se rapprochent

30/l AFFECTIONS CUTANÉES DE CAUSE INTERNE.

beaucoup des tubercules du lupus; les autres ne reposenl plus à la surface du derme, mais siègent dans son épaisseur; leur saillie est moins nette, moins bien dessinée; c'est plutôt une sorte de soulèvement en masse qu'une véritable tumeur. Les tubercules dermoïdes peuvent être répandus sur la presque totalité du corps; ils ont cependant des sièges de prédilection, tels sont la face et les membres. Tantôt ils sont rares et isolés, et tantôt ils se réunissent en grand nombre et se serrent les uns contre les autres pour constituer de larges plaques rougeâtres et mamelonnées; la peau est, dans leurs intervalles, épaissie et infiltrée de cette matière comme gélatineuse dont nous avons parlé plus liant.

Caractères propres. — La consistance des tubercules dermoïdes est ferme, élastique, et tout à fait analogue h celle des tubercules fibro-plastiques du lupus et des tubercules sypbilitiques. Leur forme n'a rien de bien régulier, et semble jusqu'à un certain point, subordonnée à la région qu'ils occupent, aux pressions qu'ils subissent : tantôt ils sont plats, déprimés, tantôt saillants, hémisphériques; groupés en grand nombre, ils se moulent les uns sur les autres, deviennent anguleux et à facettes ; mais on retrouve toujours, sous les apparences les plus diverses, le vestige de la forme arrondie. Leur coloration tranche à peine, dans certains cas, sur la teinte générale des téguments; dans d'autres, elle estrougeâtre, violacée, ou même d'un brun obscur. Leur volume n'est jamais considérable, et varie, du reste, dans les limites assignées à l'élément anatomo-pathologïque qu'ils représentent. Leur surface est lisse, ou bien chagrinée, mûriforme; l'épiderme qui les rêvet est normal, et ne subit aucune exfoliation.

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Enfin, et c'est là le caractère le pins important, car il ressort de leur nature même, la sensibilité de ces tubercules est diminuée ou abolie à ce point, que vous pouvez les traverser avec une épingle, les exciser, les détruire par les caustiques, etc., sans que la moindre sensation en avertisse le malade.

Phases d'évolution. — Les tubercules dermoïdes se développent lentement et sans douleur; assez souvent ils ne sont qu'un mode de transformation des macules, qui se soulèvent en prenant une consistance insolite; dans d'autres cas, leur apparition a lieu d'emblée sur une région saine encore. Arrivés à un certain volume, ils peuvent rester fort longtemps stationnaires, ou même rétrograder et disparaître • par résorption, en laissant une cicatrice caractéristique; mais.il est plus fréquent de les voir persister et subir, dans un temps variable, les diverses phases de leur évolution : leur couleur se fonce, devient brune, leur consistance diminue ; à leur surface se forment des fissures qui augmentent peu à peu, et donnent passage à une humeur visqueuse et fétide; puis la saillie qui constituait le tubercule s'entr'ouvre, une masse semi-liquide s'en échappe, et un ulcère s'établit. Chaque tubercule conserve, le plus souvent, dans sa marche, une sorte d'indépendance : il apparaît, il croît, il se ramollit isolément; mais dans certains cas, un grand nombre de tubercules marchent parallèlement et se ramollissent tous ensemble ; cet état de crise ne se passe pas sans secousse : il y a des frissons, de la fièvre, de la céphalalgie , en un mot, tous les symptômes d'une violente réaction générale.

b. Stéatome éléphanùasique. — La matière tsarathique

;H)G AFFECTIONS cutanées de CAUSE INTERNE, ne s'épanche pas seulement à la surface et dans les couches superficielles de la peau, elle s'infiltre encore dans les aréoles dermiques profondes et dans le tissu cellulaire sous-cutané. Les tumeurs qui en résultent sont irrégulières, d'un volume souvent considérable, et donnent au doigt la sensation de hernies graisseuses : c'est à ces productions morbides que je réserve le nom de stéatome éléphantiasique.

La forme de ces tubercules n'offre rien de constant ; elle est arrondie, oblongue ou sphérique, presque toujours vague, mal limitée, confuse, ce qui tient surtout â l'engorgement des tissus qui les environnent. Leur consistance, assez ferme, varie d'ailleurs suivant la période à laquelle on les examine; elle va diminuant de plus en plus jusqu'à l'époque du ramollissement.

Le siège de prédilection du stéatome est à la face et aux avant- bras; on le trouve souvent au bord interne du petit doigt, dans le lobule du pavillon auriculaire ; c'est à sa présence que sont dues surtout ces déformations monstreuses que nous avons décrites dans un précédent chapitre.

Le stéatome est composé d'une substance solide qui, à l'incision, est blanc jaunâtre et granuleuse; à la période de crudité, c'est une apparence fibrillaire, au milieu de laquelle on distingue des granulations ; puis, au fur et à mesure que le tubercule se ramollit, apparaissent des globules purulents et sanguins, et des cellules d une forme particulière.

Les tubercules sous-cutanés, tantôt se développent d'une manière insensible, et tantôt s'accompagnent, à leur origine, d'un mouvement fluxionnaire ou phlegmasique intense : la peau se tuméfie douloureusement, devient rouge, tendue, la fièvre s'allume, puis tous ces phénomènes s'évanouissent,

DES LÉPROÏDES. 307

et il reste un engorgement noueux, diffus; à marche chronique : les tissus se sont infiltrés d'une matière pâteuse qui leur a fait perdre leur ressort et leur élasticité.

De même que le tubercule dermoïde, le stéatome éléphantiasique peut, à la rigueur, disparaître sous diverses influences mal déterminées , mais sa terminaison ordinaire est le ramollissement suivi d'ulcération.

c. Sclérodermie lépreuse. — La sclérodermie lépreuse peut exister dans les trois formes de la lèpre, mais elle appartient surtout à la forme larvée. Elle est caractérisée par une sorte de dégénéralion de Ja peau, qui devient dure, blanchâtre, parcheminée et comme cicatricielle; on ne saurait en donner une idée plus juste qu'en la comparant à la kéloïde. Là où elle existe, le tissu dermique semble avoir perdu toute activité vitale; les fonctions de ses glandes ont cessé; les follicules pileux, atrophiés, ne sécrètent plus les éléments du poil; enfin, et ceci est capital, vous constatez une diminution ou une absence complète de la sensibilité.

La sclérodermie lépreuse n'acquiert pas tout d'un coup les caractères précités; la lésion qui la constitue a des phases, une évolution ; d'abord très légère, elle se prononce chaque jour davantage. Localisée dans la forme tuberculeuse' de l'éléphantiasis, elle est disséminée un peu partout dans la forme anesthétique; elle est enfin le phénomène le plus saillant de la forme larvée.

Caractères anatomiques des léproïdes hypertrojMques. — Les trois variétés que nous venons de décrire ont pour caractères communs d'être essentieUement constituées par un même produit morbide, et d'avoir une égale tendance vers le ramollissement et l'ulcération.

Le ramollissement des tubercules ne commence pas par un point déterminé, mais envahit toute leur substance à la fois; il s'opère peu à peu, et n'a d'autres limites que leur fonte complète et l'évacuation de la matière qui les constituait.

Il résulte des recherches microscopiques faites parMM. Daniellsen et Boeck, que ces tubercules sont, à leur début, composés d'un réseau fibrillaire semé d'une multitude de granulations; on aperçoit en outre des globules graisseux et des globules sanguins déformés. A une époque plus avancée apparaissent, au milieu de la masse fondamentale, une infinité de cellules de forme oblongue, formées d'une membrane épaisse, transparente, et renfermant un noyau de couleur sombre qui remplit leur cavité presque en entier. La texture de la peau est déjà gravement altérée; les glandes sudoripares ont disparu ; les follicules pileux sont en partie détruits ; les poils, altérés, inégaux, ne tardent pas à tomber. Dès que les tubercules sont ramollis, ils ne forment plus qu'une masse homogène, amorphe; la, production pathologique a tout converti en sa propre substance, et l'on ne trouve plus trace des éléments de la peau normale.

Le tubercule lépreux est donc constitué par une matière spéciale et distincte, à tous égards, des autres produits pathologiques; mais existe-t-il une cellule tsarathique propre à la lèpre, et à l'aide de laquelle la maladie puisse être reconnue? C'est une question que je pose, sans pouvoir la résoudre (1).

(l) Depuis Pépoque où ces leçons ont clé faites, les tubercules de la lèpre ont été analysés par MM. Robin et Follio, qui les ont trouvés composés presque entièrement de cyloblaslions Nous avons nous-mème examine la ma-

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Diagnostic des léproïdes hyper trophiques. — 1° Les tubercules dermoïdes pourraient cire confondus avec le molluscum, le lupus, les papules et les tubercules syphilitiques, et enfin avec l'éry thème noueux.

a. Le molluscum est une affection toute locale, un vice de conformation ; il date de la naissance, et ne change pas, ou change peu jusqu'à la mort. Sa consistance est plus molle ; la sensibilité est intacte à sa surface. A ces caractères, opposez ceux du tubercule lépreux, qui est précédé de macules, qui a une évolution, et qui enfin se complique d'aneslhésie cutanée.

b. Le lupus tuberculeux simple est une affection scrofuleuse ; les tubercules fîbro-plasliques sont disposés par groupes figurés en arcs de cercle, en bandes ou anneaux; ils sont demi-transparents, rougeâtres, couleur sucre d'orge; la peau qui les supporte a conservé sa sensibilité.

Dans la scrofule tuberculeuse hypertrophique , la face peut acquérir un volume monstrueux et prendre l'aspect léonin que lui donne l'éléphantiasis; la plus légère attention vous permettra d'éviter l'erreur : vous ne retrouvez plus ici les éléments anatomiques du tubercule lépreux ; la sensibilité cutanée est normale ; enfin, la marche de l'affection, les "antécédents du malade seront pris en grande considération.

c. Le tubercule syphilitique est cuivré, disposé par groupes en lignes arrondies, en croissant, en fer à cheval ; il se recouvre d'une exfoliation épidermique blanchâtre; il laisse en disparaissant une cicatrice circulaire d'un blanc mat, un

lière tsaraihiquiî et avons pu nous convaincre de la parfaite exactitude des recherches de ces observateurs. Le nombre, la forme et la disposition des cellules offrent un aspect des plus intéressants à voir au microscope.

peu déprimée et enlourée d'une auréole jaunâtre. Il a été précédé ou s'accompagne d'autres accidents syphilitiques.

d. Enfin, on pourrait, à la rigueur, penser à Xérylhème noueux, quand surviennent les poussées inflammatoires qui préludent à la formation des tubercules, quand la peau s'engorge au loin et donne au doigt la sensation d'indurations profondes et douloureuses; mais une telle méprise serait sans excuse, si elle se prolongeait plus d'un instant.

2° Vous ne prendrez pas le stéatome éléphantiasique pour une hernie graisseuse ni pour un lipome ; ces tumeurs en diffèrent par leur localisation, par leur forme exactement circonscrite, souvent pédiculée et lobulée, par l'intégrité complète de la peau, qui glisse mobile et souple au-dessus d'elles. La marche, enfin, n'est pas la même : le stéatome a une tendance marquée vers le ramollissement et l'ulcération ; la hernie graisseuse et le lipome n'ont qu'un mode d'évolution, c'est l'accroissement de volume, leurs autres caractères restant les mêmes.

La tumeur gommeuse existe rarement sans autres symptômes de syphilis, et dans ce cas même, le diagnostic n'offre pas de grandes difficultés :1a gomme, dure à son début, se ramollit par son centre, et l'on sent déjà de la. fluctuation que sa base est encore indurée; le traitement a sur elle une influence évidente et rapide.

Le stéatome scrofuleux ne ressemble guère au stéatome éléphantiasique : il est plus isolé, plus mobile ; il n'est pas, comme celui-ci, soudé à la peau; on ne trouve ni macules, ni anesthésie; enfin, l'ulcération qui lui succède diffère, à tous égards, de l'ulcération lépreuse.

DES LÉPROÏDES. 311

3° La sclérodermie lépreuse se différencie de la sclérodermie diathésiqyç par deux grands caractères que vous connaissez déjà : 1" elle ne s'accompagne pas d'aneslhésie; •2" elle offre dès son début, l'aspect particulier et comme cicatriciel qui n'arrive, dans la lèpre, que d'une manière graduelle et consécutivement aux macules.

Thérapeutique des léproïdes hyperlrophiques . — On a cherché à combattre les tubercules de la lèpre par des pommades mercurielles, iodées, etc., aucune n'a été reconnue utile; des lotions ont été essayées avec divers acides étendus, l'acide muriatique, citrique, etc., sans plus de succès. On s'est servi pour les détruire, de topiques irritants ou caustiques; on alla même jusqu'à les attaquer par le fer et le feu : celte pratique, mise en usage et vantée par Larrey, compte fort peu de partisans aujourd'hui.

11 est bon cependant de venir en aide, autant que possible, à la médication générale, et on peut y arriver en stimulant les fonctions de la peau -au moyen de diverses frictions et des bains à l'hydrofère ; je vous recommande spécialement, pour m'être bien trouvé de leur emploi, les pommades alcalines en frictions et les bains alcalins.

C. Léproïdes ulcéreuses. — Nous avons vu l'ulcération survenir, d'une manière presque fatale , comme dernier terme de la plupart des affections lépreuses; celte tendance n'est, dans aucune autre maladie, aussi marquée que dans l'éléphantiasis.

Tantôt, sur un point resté sain en apparence, la peau se fend, s'entr'ouvre, des orifices glandulaires semblent s'agrandir, et le travail de destruction continuant, l'ulcération se forme : c'est la production d'emblée.

Tantôt, l'ulcère succède à uneléproïde commune, et plus particulièrement à une bulle pemphigoïde.

Tantôt, et le plus souvent, il est la conséquence du ramollissement et de la fonte des tubercules dermoïdes et du stéatome.

Enfin, je vous ai parlé d'une autre variété d'ulcère que l'on rencontre dans la forme aneslhétique ; ce sont les ulcères osseux; ils s'établissent de deux façons : 1° un orteil, un doigt devient douloureux, se gonfle, rougit, un abcès se forme, le pus est versé au dehors, et l'on trouve au fond de l'ouverture restée béante une phalange nécrosée et mobile qui s'élimine après un temps variable ; 2° ou bien le mal procède par gangrène, des parties superficielles aux parties profondes; un point douloureux bleuâtre se montre, qui s'agrandit avec rapidité; les tissus mortifiés se détachent, et alors apparaît un large ulcère irrégulier qui s'étend dans tous les sens, et met à nu des surfaces osseuses cariées et nécrosées. Ce dernier mode d'ulcération, par spbacèle destructeur, n'est pas spécial à la lèpre, et se rencontre fréquemment dans d'autres maladies. Combien n'avons-nous pas vu de scrofuleux perdre des os ou des portions d'os à la suite delà gangrène des parties molles? et tout récemment, dans mon service, vous avez été témoins des ravages d'un cancer vorax de la face, sur un malade couché au n° 10 du pavillon Saint-Mathieu.

Caractères objectifs des ulcères lépreux. — Vous comprenez que les diverses conditions qui président à la formation des ulcères lépreux doivent leur imprimer une physionomie un peu différente suivant les cas ; mais on distingue au milieu de cette variété, un ensemble de caractères corn-

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muns qui les rapprochent et permettent, jusqu'à un certain point, de les comprendre dans une même description.

Ils sont superficiels, quand ils succèdent à une léproïde commune ou à un tubercule dermoïde ; le stéalome, les altérations osseuses donnent lieu, au contraire, à des ulcérations profondes.

Leur forme est tantôt arrondie, tantôt irrégulière. Leur fond est constitué par des tissus extrêmement pâles, et comme malaxés ou lavés outre mesure ; les bords en sont taillés à pic, quoique minces, et le plus souvent sans induration; il n'est pas rare cependant de les trouver durs, saillants, calleux à leur circonférence; ils sont découpés en festons, à la manière des ulcères syphilitiques, mais moins largement que ces derniers. Un ichor sanieux et fétide s'en écoule incessamment, ichor qui se concrète sous forme de croûtes noirâtres, fissurées, très différentes, comme nous le verrons, de celles de la syphilide pustulo-crustacée.

Leur siège le plus fréquent est aux extrémités : c'est là qu'on les voit tout d'abord apparaître; mais les autres ré-, gions n'en sont pas préservées, et le corps presque en entier peut être couvert de hideux ulcères. Leur étendue varie beaucoup ; tantôt ils mesurent le diamètre du plus petit tubercule, et tantôt ils s'étendent à de grandes surfaces.

Je vous rappellerai ici la coexistence d'ulcérations analogues sur les muqueuses pituitaire, buccale, pharyngée, laryngée, et sur la muqueuse intestinale.

La d urée des ulcères lépreux ne peut être déterminée, même d'une manière approximative; c'est ainsi que l'ulcère qui succède à la bulle du pemphigus peut disparaître sans

cicatrice, en quelques jours seulement, ou persister des mois entiers; il en est qui se prolongent des années ou même toute la vie du malade.

Leurs caractères les plus essentiels sont l'atonie et l'insensibilité de leur surface ; en vain essaye-t-on de réveiller sur eux un reste de vitalité par les topiques les plus irritants : leur fond reste pâle, blafard et insensible.

Quand la guérison s'opère, c'est ordinairement au prix d'une cicatrice, qui diffère d'ailleurs suivant la forme et l'étendue de l'ulcère.

L'ulcère du pemphigus laisse une cicatrice du diamètre de la bulle, d'une grande blancheur, le plus souvent insensible. Nons avons dit que les tubercules pouvaient disparaître par résorption; ils laissent alors, suivant MM. Daniellsen et Çoeck, une cicatrice presque circulaire, comme enfoncée dans la peau, très mince, molle et d'une couleur gris sale, sur laquelle se détachent des points plus clairs ; la cicatrice qui résulte de la fonte des tubercules serait, au contraire, irrégulière dans sa forme, tout à fait blanche, inégale, assez consistante, saillante au-dessus de la peau.

La cicatrice de l'ulcère osseux ne se forme qu'après l'élimination de la partie nécrosée; elle est constituée par des tissus indurés, épaissis et rendus méconnaissables.

Diagnostic. — Le diagnostic des ulcères lépreux, considérés isolément et indépendamment des autres symptômes de la maladie constitutionnelle, n'offre pas de grandes difficultés.

Leur forme irrégulièrement festonnée, leurs bords minces et taillés à pic, l'ichor particulièrement fétide qui s'en écoule ou les croûtes qui les revêtent, leur persistance, mais avant

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tout l'atonie el l'insensibilité si remarquables de leur surtaie, constituent un ensemble de signes qui suffira dans bien des cas pour fixer le. jugement. Vous ne les prendrez pas pour des ulcères syphilitiques, primitifs ou secondaires, que caractérisent si bien l'auréole violacée ou cuivrée qui les entoure, leur fond putrilagineux, grisâtre ou gris jaunâtre, leurs bords nettement découpés cl indurés, et les croûtes épaisses, vernissées, bombées au centre, qui se forment avec une si grande rapidité à leur surface, par la concrétion d'un pus, jaune verdàtre, très consistant.

Vous ne les prendrez pas davantage pour des ulcères gommeux, lesquels sont petits, circulaires, profonds, et semblent l'ouverture rétrécie d'une cavité plus étendue.

L'ulcère scrofaleux est irrégulier, à fond anfractueux, souvent recouvert de fongosités saignantes, mollasses, granuleuses, humides; ses bords sont décollés, sensibles, un peu tuméfiés.

L'ulcère cancéreux est généralement unique; vous en trouvez plusieurs ou un grand nombre dans la lèpre. Les bords du premier sont renversés, semés d'indurations, de bosselures de consistance inégale ; son fond est couvert de gros champignons indurés ; joignez à cela, la marche, si différente dans les deux cas, le mode de début du cancer, les douleurs lancinantes qui l'accompagnent, le retentissement fréquent sur les ganglions, et votre diagnostic ne restera pas en suspens.

Enfin, vous reconnaîtrez encore l'ulcère lépreux après sa guéiïson, el jusque dans sa cicatrice, qui est blanche, souvent un peu saillante, et plus ou moins insensible. La cicatrice syphilitique est profonde, déprimée, d'abord violacée

et brune, et se décolorant peu à peu du centre à la circonférence. La cicatrice scrofuleuse est bridée, saillante, inégale, de couleur rougeâtre; elle n'est jamais anesthésiqùe.

À tout ce qui précède, si vous joignez les signes tirés des antécédents, de la marche, des affections concomitantes, de l'examen du malade, etc., il vous arrivera bien rarement de méconnaître l'ulcération lépreuse.

Traitement. — La plupart des moyens préconisés -contre les tubercules lépreux ont été appliqués aux ulcères ; aucun n'a d'utilité réelle, et quelques-uns sont nuisibles.

La première indication qui se présente ici, et j'ajouterai, la plus importante et la plus facile à remplir, c'est de tenir la plaie dans un état de propreté constante; vous ferez dans ce but des lotions légèrement astringentes, qui auront encore l'avantage de produire une excitation salutaire ; le chlorure de chaux, le coaltar trouveront leur emploi, comme désinfectants; enfin, si l'ulcère devient fongueux, saignant, vous pourrez appliquer de la charpie imbibée de teinture d'iode ou de perchlorure de fer ; mais je rejette d'une façon absolue les caustiques profonds et l'emploi du fer rouge.

Observation. — Êléphantiasis tuberculeux.

Romuald (Emmanuel), âgé de neuf ans et demi, né à la Guadeloupe.

Il est à Paris depuis deux ans; avant cette époque et lorsqu'il était encore au pays, il fut atteint d'une éruption au sujet de laquelle nous recevons les renseignements suivants d'un médecin de la Pointer-Pitre : elle était constituée par des plaques squameuses, plus ou moins larges, rouges, arrondies, agglomérées, confondues ou distinctes, saillantes sur les bords, légèrement déprimées au centre, siégeant sur les épaules, le dos, les bras, les jambes, surtout dans le voisinage des articulations. L'arséniate d'ammoniaque et des frictions à IModure de soufre furent d'abord inutilement essayés; puis le jeune malade fut soumis à un

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traitement mercuriel qui parut ôtrecouronné du plus heureux résultai. Cependant la lettre du médecin de laPointe-à-Pitrese terminait ainsi: « Je désire vivement qu'il n'y ait pas à redouter autre chose qu'une » affection syphilitique, et que mes premières craintes sur une lepra » vulgaris ne se réalisent point aujourd'hui. » Qu'entendait-il par ces mots, lepra vulgaris, auxquels il semble prêter une signification si redoutable"? Il n'eût point ainsi parlé d'un simple psoriasis circiné, et tout porte à croire que l'idée de l'éléphanliasis des Grecs avait dû se présenter déjà à son esprit.

Quoi qu'il ensuit, la nature des lésions que présente le petit malade ne saurait être douteuse aujourd'hui; elles consistent principalement en des tubercules et des taches.

Les tubercules ont commencé à se montrer il y a huit mois environ. 11 est difficile de préciser la partie qu'ils ont d'abord envahie; d'après le récit du malade, les avant-bras auraient été pris en premier lieu : c'est là en effet que les boutons se pressent en plus grand nombre. Puis seraient venus les membres inférieurs, et enfin la face.

Leur nombre est considérable, mais surtout aux membres supérieurs, où leur confluence est telle sur certains points, qu'ils se touchent el se confondent par la circonférence de leur base (avant-bras), en formant ainsi une large surface inégale, rugueuse et mamelonnée. Les cuisses sont également hérissées d'éminences tuberculeuses, mais on u'en trouve presque aucune sur les pieds et les mains. A la face, on pourrait facilement les compter: elles siègent surtout sur les joues, les tempes, le front, les oreilles. Il n'eu existe pas sur le tronc.

Ces tubercules sont durs, un peu rougeâlres, arrondis, variables dans leur volume, qui rarement dépasse celui d'un pois. Ils sont disséminés sans aucun ordre, les plus gros à côté des plus petits. Leur saillie ne dépend pas uniquement de leurs dimensions, mais aussi de leur siège analomique; il en est qui sont comme enfoncés dans le derme et dont le toucher seul peut révéler l'existence; d'autres, plus superficiels, semblent constitués par une simple hypertrophie papillaire. Sur beaucoup de points d'ailleurs, la peau est infiltrée, dans une étendue variable, d'une matière demi-solide qui lui donne une rigidité toute spéciale.

Ces tubercules présentent un caractère remarquable, c'est une insensibilité à peu près complète: on peut les pincer, les piquer, les traverser

318 AFFECTIONS CUTANEES DE CAUSE INtERNË.

dé part en |)a ri avec des épiiigtes, sans que le malade en soit averti par la moindre douleur, lis n'ont jamais été le siège d'une sensation douloureuse ou autre, à aucune période de leur développement.

Sur le bras droit existe une ulcération arrondie, d'un centimètre de diamètre environ, et du centre de laquelle on t'ait sourdre par la pression un liquide qui a l'apparence du séro-pus : c'est un tubercule ulcéré et détruit; la pression y est douloureuse, les parties se trouvant à nu par la perte complète de la production morbide.

J'ai dit qu'il y avait à la peau des tubercules et des taches: celles-ci sont répandues sur le tronc, c'est-à-dire, là où les tubercules l'ont défaut. Le début de ces taches ne peut être précisé, mais il paraît certain qu'elles ont précédé l'apparition des tubercules, car le petit malade les portait déjà avant qu'il ne vînt en France.

Elles sont très nombreuses, de ligure irrégulière, de dimensions variables, mais en général très étendues, séparées par des espaces de peau parfaitement saine. Elles couvrent plus de la moitié de la surface totale du tronc. Leur coloration est jaune rougeâtre, cuivrée; leurs limites ne sont pas nettement tranchées, et elles se fondent à leurs bords avec la peau environnante par une dégradation insensible de leur teinte. Les plus petites semblent un peu saillantes à la vue, mais le doigt n'y peut sentir aucun relief manifeste.

La sensibilité, interrogée au niveau de ces taches, ne m'a pas paru notablement diminuée.

Les mains présentent cet aspect boursouflé et comme œdémateux si remarquable clans l'éléphantiasis.

Notons enfin, sur les pieds et les mains, la présence de squames ou furfures qui donnent à ces régions une apparence ichthyosique (léproïde furfuracée) des mieux caractérisées.

Outre les altérations cutanées que nous venons de décrire, il existe des lésions du côté des fosses nasales et des yeux.

Des croûtes se forment incessamment dans les fosses nasales, et ce phénomène remonte à une époque très éloignée; le nez est déformé, élargi; la cloison des fosses nasales est perforée; les liquides, injectés dans une narine, passent facilement dans l'autre.

La vue est faible, bien qu'on ne trouve aucune altération appréciable de la conjonctive ou des milieux transparents de l'œil. Mais l'examen à

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'ophthalmoseope nous a montré la choroïde rouge, dépouillée en totalité de son pigmenlum.

La saute générale est assez bonne, les digestions sont faciles, les fonctions dénutrition s'opèrent régulièrement. Toutefois, le petit malade a éprouvé, à plusieurs reprises, un malaise général qui se traduisait suttout par de l'amaigrissement, de la pâleur, unesorle de dépression physique et morale avec réaction fébrile vers le soif. L'une de ces crises parut être notablement influencée par l'administration des alcalins, intus et extra.

Dans les premiers temps, M. Bazin crut devoir employer le traitement mercuriel,qui avait réussi déjà entre les mains du médecinde la Pointeà-Pitre; mais il dut bientôt y renoncer. Ce fut alors qu'il eut l'idée de recourir à la médication alcaline, et les résultats immédiats qu'il en obtint furent des plus favorables; les alcalins furent donc continués pendant longtemps (eaux de Royal, bains à l'hydrofère, etc.), avec quelques inlermissions, et sous leur influence, les tubercules parurent diminuerde volumeetse résorber peu à peu, sans passer par l'ulcération; en même temps, la coloration des taches perdait de son intensité, et la sensibilité reparaissait sur des points qui en étaient autrefois dépourvus.

L'acide phénique fut également employé, mais sans aucun bénéfice pour le malade.

Enlin, M. Bazin mit en usage, dans ces derniers mois, le remède préconisé par le docteur Thorp, et son emploi fut suivi d'une amélioration très manifeste. La résolution des tubercules, déjà commencée par l'administration des alcalins, parut subir, sous son influence, une impulsion nouvelle et définitive. Toutefois, il serait imprudent de se prononcer, sans autre preuve, sur la valeur de ce médicament secret, car le malade prenait concurremment des bains alcalins à l'hydrofère.

C'est vers le milieu de l'année 1860 qu'ont été pris les détails précités sur les altérations cutanées offertes par Romuald (Emmanuel). Voici ce que nous constatons en décembre 1861, c'est-à-dire après dix-huit mois révolus.

Sur les deux avant-bras, là où les tubercules se réunissaient en une large plaque mamelonnée, ledoigl ne rencontre plus aucune aspérité; la peau est souple, mobile, sans empâtement ni rigidité. Chaque tubercule

disparu a laissé en sa place une petite tache jaunâtre, cuivrée, parfois manifestement déprimée, ou bien faisant encore une très légère saillie, reste d'un tubercule incomplètement résorbé. Ces petites taches cicatricielles sont recouvertes par un épidémie ridé et plissé; quelques-unes offrent un aspect luisant et vernissé.

Les mains ont perdu leur empâtement, mais on y trouve encore, ainsi qu'aux pieds, une léproïde squameuse des plus accusées : sur ces parties, la peau est semée de lamelles brunes, sales, et sillonnée de fissures au niveau des plis articulaires et même dans leurs intervalles.

Les taches, si nettement dessinées lors de notre premier examen, ont à peu près complètement disparu : on ne trouve plus,sur le tronc, qu'une teinte jaunâtre uniforme qu'on pourrait à la rigueur considérer comme la coloration normale.

La sensibilité est obscure sur les macules cicatricielles qui ont succédé aux tubercules; mais de ce côté encore, il y a une amélioration très évidente.

Les lésions du nez sont restées à peu près slationnaires.

Du côté de l'organe de la vision, l'état du malade est beaucoup moins satisfaisant: la vue est très affaiblie; il lit très difficilement. Le bord libre des paupières est affecté d'une blépharite ciliaire que l'on peut attribuer à la pommade du docteur Thorp, pommade que l'on applique une ou deux fois par mois sur la figure, et dont on ne préserve pas toujours avec assez de soin les paupières.

Du reste, la santé générale est bonne, les fonctions régulières, l'embonpoint satisfaisant. En un mot, s'il était permis de se prononcer dans une maladie aussi terrible que la lèpre, nous pourrions dire que tout semble devoir faire espérer, chez ce petit malade, une guérison prochaine et peut-être définitive.

AFFECTIONS DIATHÉSIQUES.