CHAPITRE PREMIER

HISTOIRE DU GENRE

Définition. — L'urticaire est une affection de la peau caractérisée dans sa période d'état par des plaques ordinairement saillantes, variables de forme et d'étendue, plus rouges ou plus pâles que la peau saine, apparaissant brusquement et disparaissant avec une égale rapidité, et s^accompagnant toujours d'un sentiment de cuisson et de prurit semblable à celui qui résulte de la piqûre des orties.

Symptomatologie. — L'urticaire de cause externe ne s^ annonce par aucun phénomène précurseur; il en est de môme du cnidosis ou urticaire chronique.

Les prodromes, lorsqu'il en existe, ne diffèrent pas de ceux qu'on observe dans la plupart des affections fébriles. Ils consistent en un malaise général avec accélération du pouls, en de la céphalalgie, de la courbature, des horripilations, des frissons, de l'anxiété précordiale, de la gêne plus ou moins considérable de la respiration ; des nausées, des vomissements, de la diarrhée peuvent également survenir dans quelques cas. Puis, après un temps qui varie de quelques heures à un ou deux jours, le malade éprouve un prurit des plus intenses avec sensation de chaleur et de tension sur certains points de la peau, et l'éruption caractéristique se montre.

Celle-ci débute habituellement par les épaules, la face, le cou, les genoux, les lombes, la face interne des bras et

des cuisses; d'autres fois, elle envahit d'emblée toutes les régions du corps; elle peut même s'étendre aux muqueuses extérieures, et particulièrement aux lèvres et à la langue, ainsi qu'il nous souvient d'en avoir vu un fort bel exemple à notre consultation d'hôpital.

Un fait remarquable, et qui appartient en propre à l'urticaire, c'est le caractère fugace et la mobilité extrême de ses éléments éruptifs. Un malade est en proie à Tanxiété h\ plus vive; la peau est rouge, tuméCée, douloureuse dans toute son étendue; il est tourmenté d'atroces démangeaisons; on s'inquiète, on appelle le médecin en toute hâte; mais celui-ci arrive, et ne trouve plus rien : dans l'espace de quelques minutes, celte éruption tout à l'heure si confluente, a disparu sans laisser le moindre vestige. Or, ceci est un signe d'une haute valeur pour le diagnostic, car une telle éruption ne saurait être que de l'urticaire.

Je ne connais pas d'aiïection plus protéiforme que celle qui nous occupe en ce moment. Dans la plupart des cas, ce sont des plaques saillantes, papulo-érythémateuses, a contours irréguliers, variables en étendue de quelques millimètres à plusieurs centimètres, parfois plus ou moins analogues aux plaques muqueuses, ou rappelant assez bien l'aspect des bigarreaux. Ces papules sont rosées ou rouges, souvent blanchâtres et comme décolorées à leur partie centrale (porcelaine), à la manière des ampoules ortiées. Tantôt discrètes et comme jetées ça et là, elles peuvent aussi se réunir et donner heu , par leur confluence , à de larges plaques nuancées de rouge et de blanc. Leur durée individuelle varie de quelques minutes à une, deux, trois heures et plus; on les voit tout à coup et presque sans Iran-

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sition disparaître sur certains points pour reparaître sur d'autres. Le travail morbide, d'abord limité à une région, peut s'étendre et se généraliser en peu d'instants avec la rapidité qui caractérise les mouvements fluxionnaires.

Dans une deuxième forme, dite urticaria maculosa^ on observe de simples taches, congestives d'un rouge plus ou moins vif, quelquefois fort étendues et se rapprochant par leur aspect de Texanlhème scarlatineux. Cependant, si Ton examine ces taches avec attention, on reconnaît sans peine qu'elles font une légère, saillie au-dessus du niveau des téguments.

Dans Yurticaria gyrata, également connue sous le nom de coujj de fouet y ce sont de longues lignes sinueuses, dures, saillantes, qu'on dirait produites par les atteintes d'une lanière.

Enfin, l'urticaire peut revêtir la forme de papules ou de tubercules. Dans le premier cas, on trouve des papules comparables a celles du lichen, mais s' accompagnant de tous les phénomènes de l'urticaire (lichen urticatus). Dans le deuxième, raffection se manifeste par de grosses tubérosités rougeâtres, profondément enchâssées dans la peau et plus ou moins douloureuses à la pression (urticaria tuberosa) .

Quelle que soit d'ailleurs la forme de l'urticaire, il est un symptôme qui jamais ne fait défaut, je veux parler du prurit. Quelques auteurs ont prétendu que Yurticaria sub^ cutanea faisait exception à la règle précédente ; cette forme s'accompagne, il est vrai, de douleurs assez fortes et persistantes dont le siège paraît être dans les couches profondels de la peau et dans le tissu cellulaire sous-cutané; mais les

malades ne sont pas pour cela exempts de prurit, comme il est toujours facile de s'en convaincre, car ils le supportent beaucoup plus impatiemment que toute autre sensation morbide.

yurlicaire ne détermine par elle-même dans l'organisme aucun symptôme général digne d'être noté. La fièvre manque ou n'existe que très-passagèrement, vers les approches de la nuit, c'est-à-dire au moment où se produisent surtout de nouvelles poussées papuleuses. Le sentiment de malaise, de défaillance, d'oppression, que le malade peut éprouver au début, se dissipe avec l'apparition de l'exanthème. L'insomnie, l'agitation nerveuse doivent être mises uniquement sur le compte des démangeaisons. Vous savez enfin que les troubles digestifs, considérés par M. Hardy comme la raison pathogénique de l'éruption orliée, n'ont avec celle-ci d'autre rapport que celui qui unit les diflërentes manifestations d'une même cause morbifique interne.

Marche. Durée. Terminaisons. — L'urticaire revêt la forme aigué ou la forme chronique. Celte division est, en pratique, d'une haute importance; elle repose sur de telles différences, au point de vue de la marche, des symptômes, de la gravité rehitive, qu'il ne reste véritablement d'autre analogie entre les deux affections qu'elle sépare, que celle qui résulte de la forme extérieure ou des caractères de l'élément primitif.

L'urticaire aiguë est une affection passagère et bénigne; sa durée moyenne est de huit à dix ou quinze jours au plus; elle récidive rarement et ne laisse aucune trace après elle, si ce n'est parfois une légère furfuration, lorsque l'exanthème a été très-intense et généralisé.

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n en est tout autrement de l'urticaire chronique, affection des plus tenaces, qui peut durer des mois, des années même, et qui souvent n'a d'autre terme que celui de l'existence des individus. Cette forme est constamment d'origine constitutionnelle ; apparue sans fièvre, sans aucun prodrome qui l'annonce, elle ne succède jamais à la forme aiguë, mais revêt dès son début le caractère de chronicité qui la distingue. Elle coïncide fréquemment avec la couperose et l'acne rosea. Enfin, il n'est pas rare de la voir dégénérer vers son déclin en une autre éruption, prurigo, lichen, herpès ou pemphigus, soit qu'il y ait transformation réelle, ou qu'il s'agisse d'un simple fait de succession entre deux manifestations émanées de la même cause interne à deux périodes de son évolution.

L'urticaire peut encore se présenter sous la forme intermittente, ainsi que les auteurs en ont rapporté un assez grand nombre d'exemples. Nous retrouverons cette variété rare dans l'histoire des espèces.

Lorsqu'une région a été le siège de plusieurs éruptions successives, on observe quelquefois une légère exfoliation d'épiderme^ mais ce phénomène est rare. L'urticaire tubéreuse laisse souvent à sa suite des extravasations sanguines, des taches rouges ou bleuâtres qui peuvent persister longtemps.

La brusque disparition de l'urticaire aiguë a donné lieu parfois à des accidents de rétrocession sur les muqueuses ou sur les organes internes ; mais les faits de ce genre sont tout â fait exceptionnels, et n'ont pas d'ailleurs, à beaucoup près, l'importance que leur ont accordée certains dermato* logistes.

Anatomie pathologique. — Quel est l'élément anatomique dans lequel se passe le phénomène de Turtication? Baron fils a prétendu que les papules ortiées avaient leur siège dans les papilles de la peau, et s'expliquait ains! la décoloration centrale par une sorte d^étranglement de ces papilles dans le réseau capillaire dont elles sont enlacées. Selon Gruby (de Vienne), les élevures de l'urticaire seraient dues à une fluxion et une dilatation des glanduleset canaux sudorifères, accompagnées d'une exsudation séreuse dans les mailles du derme. Or, il faut bien le dire, ce ne sont là que des hypothèses plus ou moins ingénieuses, mais ne reposant en réalité sur aucune donnée positive.

Nature et modalité pathogénique. — La plupart des auteurs ont confondu la nature avec la modalité pathogénique. M. Hardy s'est demandé, par exemple, si Turticaire ne serait pas une fièvre, une inflammation, une névrose ou une dartre. Singulière proposition, dans laquelle se trouvent mis en présence les éléments les plus hétérogènes, et qui vous donne aussitôt la mesure et la preuve de la confusion que je viens de signaler. Supposons, en efl*et, que M. Hardy parvienne a découvrir dans Turlicaire tous les signes caractéristiques d'une inflammation, en aura-t-il pour cela fait un pas vers la connaissance de sa nature? Sera-t-il même en droit d'avancer que cette affection, par cela seul qu'elle revôt le mode inflammatoire, n'est pas une dartre ou toute autre manifestation du même ordre? Et le même raisonnement s'applique à Thypothèse, d'ailleurs inadmissible, qui tendrait à assimiler l'urticaire à une simple névrose. Il est vrai que M. Hardy, après avoir rejeté successivement ridée d'une fièvre, d'une inflammation, d'une névrose et

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d'une dartre, arrive à cette conclusion fort sage, quHI ne peut marquer nettement la place de l'urticaire dans le cadre nosologique ; ce qui ne l^empèche pas de la ranger dans sa classification dermatologique (car celle-ci se prête à tout), parmi les maladies de la peau survenant accidentellement et sans influence diathésique, tout en réservant j dit-il, toute question relative à sa nature et à son siège anatomique.

Que si maintenant nous voulions, à un autre point de vue, reprendre les diverses questions que s'est posées M. Hardy, nous dirions :

Parmi les espèces comprises dans le genre urticaire, il en est une surtout qui se rapproche a certains égards des fièvres éruptives, bien qu'elle en soit séparée par une distance considérable : c'est la fièvre ortiée ou urticaire pseudo-exan thématique. Les autres espèces, et en particulier le cnidosis, sont complètement dépourvues de ce caractère d'analogie.

Considérée dans sa modalité pathogénique , Taflection générique que nous appelons urticaire ne présente véritablement aucun rapport avec les inflammations ; en effet, sans parler de sa marche spéciale et de la mobilité de ses éléments papuleux, cette affection n^a qu'une seule terminaison passible, la résolution ; or, vous savez que l'un des attributs les plus essentiels de l'inflammation consisfe dans la formation de produits nouveaux (lymphe plastique , pus). Ce n'est pas davantage une névrose, puisque ce titre doit être réservé pour les troubles fonctionnels indépendants de toute lésion matérielle appréciable.

Existe-t-il enfin une urticaire de nature dartreuse ? Et je vous prie de remarquer combien différente est cette ques-

BAmf. — AFFBCT. 6ÉICÉB., 2* part. \ 3

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Efîai^^d, en c^ qui concerne Theredité, ici comme U^t'y^n, il faut diriiri^uer. Assurément, la faculté héréditaire u*''.i pas un attribut constant, nécessaire de l'afTeclion qui nous occuf^e ; elle manque dans Turticaire idiopatfaique ainsi que dans les variétés de cause externe ; mais elle constitue pour d'autres espèces, et notamment pour le cnidosis, un caractère essentiel de la plus haute importance. En un mot, il en est de Turticaire comme de la plupart des affections cutanées. Qui voudrait soutenir , par exemple , que Teczéma, 1 impétigo, le lichen, etc., sont toujours et fatalement héréditaires ? Et par contre, qui voudrait affirmer aussi qu*ils ne le sont jamais ?

Quant au degré de subordination habituelle à une maladie de l'appareil digestif, je me suis suffisamment expliqué à cet égard pour que vous sachiez au juste ce que vaut un semblable argument.

M. Hardy se fonde enfin sur la marche saccadée de Turti-

DE L*1}RT1CAIBB* / M

caire pour lui refuser accès dans sa famille des darlres. D'où vient ce motif d'exclusion? Ne s'agitril pas là d'im caractère purement générique, en rapport avec le siège et la modalité patbogénique de Taffection, mais qui n'a rien i ▼oir avec sa nature? Et, d'ailleurs, où serait l'incompatibi* lité? Les dartres sont-elles remarquables par leur fixité, leur permanence, leur adhérence à la peau, leur immutabilité! Ne voyons-nous pas, au contraire, la mobilité, l'extension rapide, les récidives fréquentes, constituer pour beaucoup d'entre elles autant d^attributs qui les distinguent?

En résumé, l'urticaire est une affection congestive, uie fluxion de la peau ; — nous nejsavons rien de précis sur aoa siège anatomique; — sa nature varie suivant son espèce.

Diagnostic. -^ Trois caractères principaux, dont Fen» semble est pathognomonique, conduisent à la connaissance du genre : existence de larges plaques papukHérythéiiia^ teases, invasion rapide et fugacité de l'éruption, aensation de prurit intense sur les points aiïectés.

La roséole est constituée par des taches rosées, sans élévation, non prurigineuses, persistantes ou disparaissant avec lenteur, après une durée de deux ou trois jours au moins*

L'érythème présente également des taches persistantcfi le plus souvent dépourvues de prurit et circonscrites à une seule région du corps.

L'érythème noueux offre une certaine analogie d'aspect avec l'urticaire tubéreuse; mais il s'en distingue par sa marche franchement aiguë, par le siège, le volume, Texade limitation et la persistance de ses nodosités, leur coloratîoD rouge, puis bleuâtre et jaunâtre, la douleur vive dont elle s'accompagnent, l'absence de tout prurit, etc.

36 DEUXIÈME LLÇON.

Le pityriasis rubra se manifeste par des taches rouges« à peine saillantes, assez souvent disposées en demi-cercleSi couvertes de squames et, dans tous les cas, ayant une durée beaucoup plus longue. A ces signes, opposons ceux de Turticaire : plaques saillantes, prurigineuses, rouges ou décolorées, marche fugace et absence d' exfoliation.

Hais s*il est une affection qui peut être confondue avec l'urticaire, c*est assurément Tépinyctide. Elle se caractérise par des taches d*un rose pâle, à peine visibles le jour, sur- . tout marquées pendant la nuit^ et s^accompagnant d'un prurit tellement atroce que la folie et les plus graves désordres intellectuels en sont parfois la conséquence. Les malades accusent les sensations les plus bizarres -, ils s'imaginent être en proie à des milliers d'insectes (monomanie psorique). Cette affection est des plus rebelles; je la considère comme une manifestation de l'herpétisme. Ajoutons que la plupart des auteurs modernes ne la distinguent pas de l'urticaire.

Enfin, c'est à son déclin surtout que l'urticaire peut exposer à l'erreur^ alors qu'il ne reste plus à la peau que des taches, des cercles, de légères ecchymoses, etc., derniers vestiges de l'éruption passée. Dans ce cas, le diagnostic s'établit d'après le commémoratif : on apprend du malade que des plaques rouges, saillantes, prurigineuses, se sont développées brusquement et ont disparu avec une égale rapidité, et ce simple renseignement suffit pour dissiper tous les doutes. Du reste, on pourrait au besoin, par quelques frictions à la peau, provoquer le retour des papules caractéristiques.

Pronostic. — Le pronostic du genre ne comporte aucune

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gravité. Le prurit constitue, sans contredit, le symptôme le plus fâcheux.

La forme aiguë est moins grave que la forme chronique; Tune se termine en quelques jours, tandis que l'autre prolonge indéfiniment sa durée.

Le pronostic varie surtout suivant Tespèce. Vous ne porterez pas le même jugement sur Turticaire de cause externe et sur celle de cause interne. Il faut savoir aussi que cette afieclion peut s'accompagner d^accidents plus ou moins graves et quelquefois mortels (urticaire pathogénétique), bien qu'elle soit complètement étrangère à leur production.

Traitement. — Les indications fournies par le genre sont relatives : 1° à l'éruption elle-même-, 2* au prurit; 3* aux phénomènes concomitants.

!• Pour prévenir ou combattre le mouvement fluxionnaire qui tend à s'opérer vers la peau, on aura recours aux boissons délayantes et rafraîchissantes, aux bains émoUients, amidonnés ou gélatineux, à quelques révulsifs sur le tube digestif. Dans les cas très-aigus, lorsque le malade est fort et pléthorique, la réaction très-prononcée, les évacuations sanguines seront parfois employées avec grand avantage.

2" Contre le prurit, qui est parfois intolérable, on conseillera les lotions vinaigrées, alcalines, d'eau blanche, de sublimé, de cyanure de potassium, celles avec la décoction de guimauve, de graine de lin ou de pavot, les préparations opiacées et belladonées à l'intérieur, les bains tièdes, simples ou médicamenteux, qui n'ont pas toujours une bien grande efficacité, ce qui fait que quelques auteurs ont renoncé à leur emploi.

3® Les phénomènes concomitants, troubles digestifs et

autres, ne seront pas négligés. Si l'urticaire se trouve sous la dépendance d'une fièvre intermittente, les antipério* Aques seront administrés; si elle résulte de Tingestion de certains aliments nuisibles, on se bâtera d'en provoquer l'expulsion au moyen d'un émétique ou d'un éméto«cathar* tique.