CHAPITRE IV
ESPÈCES ET VARIÉTÉS d'iMPÉTIGO ADMISES PAR M. DAZIN.
Il existe pour moi deux grandes classes d'impétigo, des impétigos de cause externe et des impétigos de cause interne.
L'impétigo de cause externe est dû, soit à l'action de substances irritantes, soit à la présence de parasites végétaux ou animaux, d^où les deux espèces suivantes : impétigo artificiel, impétigo parasitaire.
L'impétigo de cause interne peut être symptomatique de
trois maladies constitutionnelles : la scrofule, la darlre et la syphilis.
r Malpropreté, agents /Artiticiel | irritants^ profes-
IVPÉnCO DE CAUSE EXTBB5E. | L ."O"»^/^*
à r Teigne favcusc, ton-
\, Parasitaire | surante, gale, pç-
\ diculi.
i Impétigo dartrcux ou mélitagre.
Impétigo scrofuleux . j ^^y^^\^ ^^„,.
Impétigo syphilitique.. | ^"j!"'
Avant de commencer la description particulière de chacune de ces espèces, je vous rappellerai que toute afleclion spéciale présente à considérer deux ordres de phénomènes parfaitement distincts :
i"* Des phénomènes communs, génériques ;
2"" Des phénomènes propres ou exclusifs, c* est-à-dire résultant de sa nature même.
Nous avons décrit plus haut les caractères communs du genre impétigo ; nous allons maintenant Tétudier au point de vue des modifications que lui imprime la maladie.
ARTICLE PREMIER
L'impétigo est une forme assez rare de la dermite provoquée. On Tohserve particulièrement chez les individus malpropres, chez ceux qui se trouvent exposés, par le fait de leur profession, au contact de suhstancesplus ou moins irritantes : tels sont les épiciers, les maçons, les criniers, les fileurs de laine, les fileuses de cocons de vers à soie {mal de ver ou de bassine) y les ouvriers qui travaillent la canne de Provence, ceux qui manient les verts arsenicaux, etc.
IMPÉTIGO DE CAUSE EXTERME. 187
Dans toutes ces conditions, il est vrai, Télément impétigineux n'a pas toujours le premier rôle; souvent même il n'est qu'accessoire et temporaire ; mais il peut aussi, dans certains cas, devenir le phénomène prédominant de l'éruption artificielle.
L'impétigo survient comme complication fréquente des affections parasitaires. C'est en effet par des pustules que souvent s'annonce à son début la germination del'achorioni et ces pustules se montrent sur les points précis où les godets paraîtront. Quelquefois même, elles ne sont pas tout à fait disparues quand le cryptogame est déjà visible à la surface de la peau. A une période plus avancée, nous retrouvons encore l'impétigo venant mêler ses croûtes humides et jaunâtres aux incrustations sèches de la teigne faveuse. Il est alors déterminé le plus habituellement, soit parle grattage, soit par des applications topiques intempestives. D'autres fois enfin, ce sont des animaux parasites qui pullulent scus les croûtes faveuses, et provoquent le développement de l'impétigo parasitaire.
La teigne tonsurante peut également revêtir i son début la forme impétigineuse. Les pustules affectent dans ce cas une disposition spéciale qui trahit facilement leur origine : tantôt, elles se réunissent en groupes plus ou moins circulaires, tels qu'on en observe à la partie médiane de la lèvre supérieure ; tantôt, ce sont de véritables cercles à la circonférence desquels se produit une éruption pustuleuse miliaire.
C^est à des conditions extérieures et purement accidentelles, à la malpropreté, à la présence de pediculi sous les croûtes, que doit être attribué, du moins en grande
partie, l'aspect tout spécial présenté par Vimpetigo granuiota. Cette variété n*est donc, en définitive, qu'un impétigo artificiel ou parasitaire, soit primitif, soit consécutif.
L'impétigo fait enfin partie, comme vous savez, des éruptions symptomatiques de la gale, au même titre que Tecthyma, le prurigo, 1c lichen, etc. {gale purulente de Bâteman, forme humide de Scnnert).
Quelle que soit d'ailleurs sa variété, Timpétigo de cause externe se présente à nous avec tous les attributs que nous avons assignés aux éruptions artificielles : siège de prédilection sur les parties découvertes, irrégularités de forme et de disposition, cause facile a saisir, marche rapide, durée courte, guérison rapide et radicale.
Le traitement est toujours des plus simples. La première indication consiste à supprimer la cause. S*il s'agit d'une éruption professionnelle, on conseillera le repos et quelques topiques émollienls et résolutifs. La psore sera combattue par la friction générale avec la pommade d'Helmerich. Dans la teigne granulée, on aura soin tout d'abord d'enlever les croûtes, de couper les cheveux au niveau des surfaces malades, et si tout cela ne suffit pas, on se hâtera de détruire la vermine au moyen d'onctions faites avec l'onguent napolitain, ou de lotions avec un solutum de sublimé ou tout autre insecticide.
ARTICLE II
§ i•^ — Imiiftlffo dartrenx on niéutasre (impetlso sparMi
et Acaklda den fiuteam).
Indépendamment des caractères communs ou génériques que je vous ai fait connaître, l'impétigo dartreux possède
IMPÉTIGO DE CAUSE INTEUNE. 189
une physionomie d'ensemble et des caractères spéciaux qui n*apparlicnnent qu'à lui. Ces caractères n'avaient point échappé complètement aux willanistes eux-mêmes, comme le témoigne la multiplicité des formes qu'ils ont admises ; mais ils se sont bornés à la description pure du fait clinique sans remonter à sa cause, et n'ont pas su voir le rapport intime qui existe entre la variété de TaRection et la source d'où elle émane.
Quelques symptômes prodromiques annoncent parfois le développement de Timpétigo dartreux. Puis se manifestent des taches rouges, prurigineuses, irrégulières, disséminées sur diverses régions. Ces taches se couvrent de petits groupes pustuleux qui se transforment rapidement en croûtes rugueuses et jaunâtres que Ton a comparées à de petites masses de miel desséché. La sécrétion continue pendant quelque temps au-dessous des croûtes, qui augmentent en épaisseur et eii largeur, et arrivent à se toucher parleurs bords. Sur la limite de la surface malade, on voit encore quelques pustules qui rappellent l'élément primitif. Les croûtes sont répandues le plus habituellementsur plusieurs régions kla fois (impétigo sparsa); d'autres fois, l'éruption semble concentrer ses éléments pour donner naissance à de larges plaques crustacées qui peuvent s'étendre a la totalité d'un membre : c'est Timpetigo scabida de Bateman ou la mélitagre nigricante d'Alibert.
L'impétigo dartreux a des lieux de prédilection.
Il se montre de préférence sur les membres, et particu* lièrcment aux creux poplilés, aux plis des bras, a la partie interne des cuisses et des bras. On le rencontre également sur la partie antérieure de la poitrine, sur les
iOO SlllfeUE LEÇON.
épaules, sur les joues, mais, chose remarquable ! il est aussi rare au cuir chevelu que Timpéligo scrofuleux y est fréquent.
L^éruption présente, en général, une disposition symétrique des mieux accusées ; on la voit, par exemple, distribuer ses groupes pustuleux sur les deux bras, sur les deux jambes, sur les deux joues, etc., et souvent dans des points parfaitement identiques.
Le prurit est un phénomène constant, tandis quMl est nul ou peu marqué dans la scrofulide impétigineuse. Il existe à toutes les périodes de Taffection, et offre parfois un tel degré d'intensité qu*il devient pour les malades un véritable tourment.
La mélitagre coïncide fréquemment avec des migraines, des gastralgies, des dyspepsies ou autres symptômes de rherpétisme. Sa brusque disparition peut donner lieu à de graves accidents métastatiques, mais les faits de ce genre sont ici beaucoup moins à redouter que dans le cours de Teczéma darlreux.
La durée de Taffection qui nous occupe est très-variable ; elle peut ne pas dépasser quelques septénaires, ou se prolonger pendant des mois et des années. Souvent aussi, la guérison n'est qu'illusoire et temporaire, car il est peu d'affections qui récidivent avec autant de facilité, et sous Tintluence dos causes les plus légères.
Le pronostic n'est pas grave dans les cas ordinaires. Toutefois, dans la mélitagre ancienne et étendue à do vastes surfaces, Tabondance de la sécrétion, la vivacité du prurit et les insomnies répétées peuvent amener un épuisement considérable et contribuer, dans une certaine mesure.
IMPÉTIGO DE CAtJSE INTERNE. lOl
a hâter la terminaison funeste. Le plus souvent, la mort est causée par des complications diverses telles que des catarrhes pulmonaires, des dyspepsies et des diarrhées rebelles, des épanchements séreux dans les grandes cavités splanchniques.
Le diagnostic de la mélitagre considérée comme affection spéciale n'offre habituellement aucune difficulté. Seule, la scrofulide bénigne impétigineuse pourrait donner lieu i Terreur 5 or, nous verrons dans un instant qu'elle en diffère par l'ensemble de tous ses caractères.
Traitement. — Je vous ai dit que la nature de l'impétigo constituait une source précieuse d'indications thérapeutiques : c'est ici le lieu de justifier cette importante proposition.
Lorsque la mélitagre a passé l'état aigu, et que les divers topiques émolUents ou résolutifs n'ont produit aucun résultat, il convient de recourir, sans plus tarder, aux préparations arsenicales. On peut alors s'adresser, soit à la liqueur de Fowler, soit à celle de Pearson, soit aux solutions d'acide arsénieux, d'arséniate de soude, d'arséniate d'ammoniaque ou de fer ; c'est à ces trois derniers composés que nous donnons en général la préférence. Nous réservons plus spécialement l'arséniate de fer pour les sujets débilités, anémiques ; le malade prend, chaque jour, deux pilules contenant chacune 5 milligrammes d'arséniate de fer pour ô centigrammes d'extrait de douce amère, et la dose est augmentée progressivement jusqu'à 25 et 80 pilules par jour.
Notre solution d'arséniate d'ammoniaque se compose de 5 centigrammes du sel pour 300 grammes de véhicule ; on
commence par une cuillerée à bouche malin et soir pour arriver à qualre el cinq par jour.
En môme temps, les moyens locaux ne seront pas négligés, car ils viennent puissamment en aide au traitement général.
L'usage de Tarsenic doit être continué environ deux à trois mois après la guérison, pour la rendre plus durable et éloigner les récidives.
§ 2.* — Impétigo •erofuleni.
L'impétigo scrofuleux peut afiecler deux formes trèsdiflërentes :
l"" Il y a un impétigo bénin, ou scrofulide bénigne impétigineuse ;
2** Il y a un impétigo malin, ou rodens, ou scrofulido maligne crustacéc ulcéreuse.
Chacune de ces deux formes mérite une description particulière.
A. — Impétigo .^crofuleux bénin.
Cette espèce comprend V impétigo fiytirata de Bateman, et les variétés larvalis et gramilata de MM. Gibert et Cazenave. — D'un autre cùlé, elle fait partie de TalTection Complexe que j*ai désignée, dans mon Traité de la scrofule (1), sous le nom de scrofulide bénigne sécrétante ou exsudative.
L'impétigo scrofuleux débute le plus souvent dans la plus
(1) J'ai lari^cinont puUé dan^ rct ouvrage, pour la rédaction de cet article^ et même repro<luit sur plus d'un point le texte di; Tautenr.
((tlkRARD.)
IMPÉTIGO DE CAUSE INT£R1^. lOS
tendre enfance, et disparait verg jB pyde trois ou quatre ans; mais il peut aussi sq An Unuer; avec des inlermissions plus ou moins complètes^pendant la jeunesse et jusque dans l'Âge adulte. De même que le lupus, il constitue parfois une forme fixe primitive de la scrofule, et dans ce cas, d'ailleurs exceptionnel, il finit presque toujours par dégénérer in situ en une scrofulide maligne.
Localisée dans les premiers temps sur le cuir chevelu, la gourme impétigineuse se répand ensuite sur les oreilles, le cou, la face, et peut même s'étendre assez rapidement à toute la surface de la peau. Dans d'autres cas, de beaucoup plus rares, elle apparaît primitivement sur une région quelconque du corps.
La iface est sans contredit, après le cuir chevelu, son siège le plus ordinaire : vous trouverez souvent cette aGrec* tion sur les ouvertures nasales, sur la pituilaire et la peau qui recouvre les ailes du nez, souvent aussi sur le bord libre des paupières, sur les commissures labiales, les joues, les oreilles, etc., quelquefois même enfin sur tous ces points à la fois.
L'impétigo scrofuleux se montre, en général, sous forme de plaques arrondies ou ovalaires, plus ou moins exactement circonscrites {impétigo /igurata). Il peut se limiter pendant fort longtemps à la partie médiane d'une joue, au front, aux paupières, où il s'accompagne fréquemment de blépharile ciliaire, au pourtour du nez et à l'entrée des narines, où il donne lieu à ces concrétions allongées cornparées par Alibert aux stalactites qui se produisent dans certaines grottes. Dans ce dernier cas, l'affection de la peau se complique habituellement d'un coryza chronique
BAZIN. — AFPKCT. GiîTéR.^ 2* pari. 13
t9À SIXIÈMK LEÇON.
avec écoulement mucoso-purulent par les fosses nasales. D'autres fois, les groupes pustuleux se multiplient au point de recouvrir une région tout entière, la face par exemple, d'une enveloppe crustacée plus ou moins épaisse {impétigo larvalis)\ les traits disparaissent sous une sorte de masque hideux et difforme, comme il arrive dans les cas de variole confluente. Ces croûtes exhalent une odeur fétide et nauséahonde ; elles sont jaunâtres, quelquefois brunes ou noires, îrrégulières, rugueuses, fissurées de dislance en distance par le fait des mouvements alternatifs dont la face est le siège.
Au-dessous des croûtes sont des surfaces rouges, ulcérées par petites places, granuleuses et quelquefois comme fongueuses et végétantes dans certains points. Au cuir chevelu, les follicules pileux sont érigés, turgescents, et les glandes pilifères sécrètent abondamment et versent le produit visqueux de leur sécrétion à la surface des cheveux qui se collent et s'agglutinent entre eux, pour former des faisceaux sur lesquels viennent se déposer de nouveaux produits de sécrétion, d'où résultent de nouvelles croûtes jaunâtres ou brunes, parfois rougeâtres et striées de sang.
Les saillies plus ou moins irrégulières et anfractueuses auxquelles ces croules donnent lieu par leur réunion, . présentent souvent, à s'y méprendre, le même aspect que la vraie teigne.
Souvent aussi, l'inflammation se propage au-dessous des couches profondes de la peau, au tissu cellulaire sous-cutané; il se forme des indurations profondes qui restent stationnaires ou suppurent, et se converlissent en pelits abcès ou en furoncles, qui se crèvent à la surface des parties
malades. Celte propagation de l'inflammation aux tissus sous-jacents et aux ganglions lymphatiques du voisinage, constituent Fun des caractères les plus remarquables des inflammations scrofuleuses.
La scrofulide impéligineuse n*est jamais accompagnée ni de fortes douleurs, quand elle se complique de furoncles, d*abcès et de ganglites, ni des violentes démangeaisons inséparables de l'impétigo de nature herpétique.
Lorsque Taflection occupe depuis fort longtemps le cuir chevelu, elle s'ofl*re sous la forme de la pseudo-teigne granulée ; il y aura alors un nombre plus ou moins considérable de petites croûtes épaisses rugueuses, jaunâtres ou brunâtres (galons), traversées par un bouquet de cheveux, encore adhérentes aux téguments crâniens ou séparées par les ongles du malade, et ne tenant plus que par les cheveux. C'est cette affection qui a été désignée sous le nom A'impetigo granulata. Elle siège de préférence à la partie postérieure de la tête, et s'accompagne presque toujours de nombreux pedicnli. Quand les galons, dans la scrofulide impétigineuse, ont été détachés de la base ou du point d'insertion des cheveux, on remarque, au pourtour de ceux-ci, sur le cuir chevelu, une petite ulcération circulaire qui n'existe pas dans Timpétigo purement parasitaire.
Après une durée variable, mais ordinairement longue, après bien des rémissions et des exacerbations, la gourme impétigineuse disparaît d'une manière définitive. Mais souvent elle a laissé des traces sur le cuir chevelu, qui çâ et là présente des places dégarnies de cheveux.
Dans d'autres circonstances, la scrofuHde sécrétante ne disparaît qu'incomplètement ; il reste de Yacne sebacea sur
190 SIXIÈME LLÇON.
le cuir chevelu ou sur d'autres régions velues, un enduit qui, par sa dessiccalion, forme sur la tôle une sorte de crasse membraneuse. (Bazin, Traité de la scrofule,)
Diagnostic. — Un seul point, mais capital, doit ici nous arrêter, je veux parler de la distinction à établir entre la gourme impétigineuse et l'impétigo de nature herpétique.
L'impéligo scrofuleux occupe de préférence le cuir chevelu, la face, tandis que c'est aux membres, à la poitrine que se montre surtout la mélitagre.
Le premier se manifeste par plaques arrondies ou ovalaires [impétigo figurata)^ la deuxième par groupes pustuleux ou croûleux disséminés sur différentes régions {impe^ tigo sparsa).
La mélilagre affecte une sorte de symétrie dans son développement; ses croûtes sont jaunâtres, flavescentes, entourées d'une auréole rosée ; de vives démangeaisons l'accompagnent. Absence de symétrie dans l'éruption, croûtes brunes ou verdàtres, sécrétion purulente, coloration violacée des surfaces, prurit nul ou très-modéré, tels sont les caractères de l'impétigo scrofuleux.
Les engorgements ganglionnaires sont rares et purement sympathiques dans l'affection dartreuse; ils sont à peu près constants dans Taffection scrofuleuse.
La mélilagre s^observe surtout dans l'âge adulte ou la vieillesse tandis que la gourme impétigineuse est presque spéciale à l'enfance.
Enfin, si tous ces caractères ne vous suffisaient pas, la constitution du malade, ses antécédents, les affections concomitantes, etc., pourraient encore fournir des données précieuses au diagnostic de la nature.
IMPÉTIGO DE CAUSE INTEKNK. 197
Pro7iostic. — Moins sérieux que celui de la mélilagre, il varie suivant Télendue du mal, son siège, Tàge ella constitution du sujet, etc. Si la gourme impctigineuse occupe une région pourvue de poils, elle est toujours plus longue et plus difficile à guérir. Elle peut gêner l'exercice d*importantes fonctions, se propager aux muqueuses, ou sur 1rs organes des sens, lorsqu'elle est située au voisinage des orifices naturels.
Lorsque l'éruption est circonscrite, qu'elle n'occupe que la joue, par exemple, que tout se borne à quelques peliles plaques, a de pelits groupes de pustules sur le tronc ou les membres, l'état du malade inspire moins d'inquiétude que quand l'affection est répandue sur de vastes surfaces.
Enfin, l'âge du sujet n'est pas sans importance au point de vue du pronostic, et Ton peut dire, d'une manière générale, que l'impétigo scrofuleux offre d'autant plus de gravité que le sujet qui le porte est plus avancé en âge.
Traitement. — Indépendamment des moyens locaux qui s'adressent à l'affection générique, l'impétigo scrofuleux réclame une médication spéciale, en rapport avec sa nature. C'est à ce titre que je vous recommande tout particulièrement l'iode et le fer, administrés surtout sous forme do sirop, à la dose de 15 à 60 grammes par jour, suivant l'âge. J'emploie le plus habituellement le sirop de protoiodure de fer préparé d'après le procédé Dupasquier, et c'est véritablement merveille, dans certains cas, de voir disparaître sous l'influence de cet agent des scrofulides impétigineuses qui avaient résisté à tout autre moyen tbérapeulique. Le sirop antiscorbutique, le sirop de raifort iodé de Dorvaut, la solution minérale iodo-phosphatée du docteur Uzac,
rhydrochiorate de baryte nous ont aussi rendu de véritables services dans le traitement de l'impétigo scrofuleux.
Comme adjuvants des préparations ferrugineuses et iodurées, vous donnerez pour boissons à vos malades, des lisanes amères, celles de houblon, de genliane, de fume* terre, de pensée sauvage, etc. Il sera bon aussi de recourir, tous les cinq ou six jours, à Tadministration d'un léger laxatif, pour débarrasser les premières voies, et stimuler les fonctions digestives.
La connaissance, de la nature vous fournira en outre quelques indications relatives à l'état local.
Dès que les symptômes inflammatoires sont tombés, le moment est venu de badigeonner les parties aiïeclées avec rhuile de cade, que je regarde comme le modificateur par excellence de toutes les dartres scrofuleuses. Puis, quand toute sécrétion aura cessé, vous remplacerez les applications d'buile de cade par les onctions avec les pommades de calomel, de calamine ou d'oxyde de zinc. C'est alors aussi que conviennent plus particulièrement les bains gélatino-sulfureux, les bains d'eaux sulfureuses naturelles ou artificielles, pures ou mitigées, suivant les cas.
B. — De riropétigo scrofuleux malin {impétigo rodens, scrofulide maligne
impëtigineuse).
J'ai admis, dans mon Traité de la scrofule, deux variétés très-différentes de scrofulide ulcéreuse :
V Une scrofulide ulcéreuse fibro-plastique, dont la lésion primitive est le tubercule fibro-plaslique ;
2** Une scrofulide ulcéreuse inflammatoire, qui peut débuter par un des éléments qui suivent :
a. Par une vésicule (forme eczémateuse);
b. Par une pustule (forme impétigineuse) ;
c. Par une papulo-pustule ;
d. Par une bulle de rupia ;
e. Par un groupe de pustules ecthymatiques ou de petites bulles \
/• Par le tubercule cutané simple ou inflammatoire.
L'impétigo scrofuleux malin n'est donc, à proprement parler, qu'une des formes initiales de la scrofulide ulcéreuse inflammatoire, et comme tel, ne saurait être détaché de son histoire. En effet, toutes ces formes élémentaires, qu'il est souvent fort diflicile de reconnaître, aboutissent, en déflnitive, à un résultat toujours le même, la formation d'une croûte plus ou moins épaisse au-dessous de laquelle se cache une ulcération du derme ; et dès lors, ce n'est plus un impétigo malin, un rupia, une lésion tuberculeuse que vous avez sous les yeux, mais tout simplement une scrofulide crustacée ulcéreuse.
L'exfoliation croùteuse et l'ulcère, tels sont en effet les deux caractères dominants de la scrofulide crustacée ulcéreuse, et j'ajouterai, les seuls qui ne manquent jamais. La croûte est épaisse, brunâtre, enchâssée dans la peau, formée d'un plus ou moins grand nombre de couches superposées assez souvent concentriques. Lorsqu'elle vient à se détacher, on voit des surfaces ulcérées, formant des excavations irrégulières et anfractueuses, ou bien, ces surfaces paraissent saillantes, comme boursouflées et granuleuses, rouges ou d'un blanc rougeâtre, imbibées d'une liqueur ichoreuse, sanieuse, plus ou moins fétide.
Mais je n^ai point ici à vous décrire la scrofulide crustacée
ulcéreuse, et je dois me borner à emprunter à son histoire les particularités qui se rattachent plus spécialement à l'impétigo scroTuleux malin, en vous renvoyant pour plus de détails à mon ouvrage sur la scrofule, où ces questions se trouvent traitées avec tous les développements qu'elles comportent.
L^impétigo malin peut se montrer sur toutes les parties du corps, mais c'est à la face que surtout on le rencontre. Le nez semble constituer son véritable siège de prédilection. Le plus souvent, il débute par l'intérieur des narines ; le nez est rouge, gonflé, légèrement sensible à la pression ; une petite croûte survient qui laisse voir, en tombant, une ulcération couverte d'une sahie ichoreuse. D'autres fois, le travail morbide commence par l'enveloppe cutanée : une ou plusieurs pustules apparaissent sur le bout du nez ou sur les ouvertures nasales; ces pustules sont légèrement dépri» mées, peu saillantes, entourées d'une rougeur pâle et bientôt suivies d'une croûte noirâtre, rugueuse, très-adhérente, au-dessous de laquelle est un ulcère qui entame plus ou moins profondément les tissus.
Il est assez rare que Timpetigo rodens s^étende à une grande profondeur. Les os constituent pour lui une barrière le plus souvent infranchissable, tandis quMIs sont attaqués eux-mêmes et quelquefois détruits par la scrofulide ulcéreuse fibro-plastique.
Sa marche est lente et sa durée toujours longue. Il laisse à sa suite des cicatrices bridées, rougeâlresetplus ou moins diflbrmes, mais jamais de ces horribles mutilations qui sont la conséquence du véritable lupus.
Avec rimpetigo rodens coexistent habituellement d'au-
IMPÉTIGO DE CAUSK INTERNE. 201
très affections de même nature, des'ophlhalmiesi des gangliles, la carie, la nécrose. EnGn, c'est à la forme maligne que nous étudions en ce moment qu'appartiennent surtout ces faits do transformation in situ de scrofulides superficielles en scrofulides profondes.
Diagnostic. — Le diagnostic de la scrofulide maligne impétigineuse, considéré au point de vue de la détermination de l'élément primitif, offre parfois de grandes difficultés. Vous êtes en présence d'une croûte, et il s'agit de décider, d'après les caractères, la forme, Taspecl, la disposition de cette croûte, quelle est la lésion anatomo-pathologique qui lui a donné naissance. Cependant, s'il est des cas où la certitude est à peu près impossible à acquérir, il en est d'autres qui ne sauraient permettre un seul instant l'hésitation. G*est ainsi qu'une croûte jaunâtre, saillante, "délachée du fond de Tulcère, caractérise l'impétigo, et indique la préexistence de la pustule, de même que Técaille d'huttre démontrerait que l'affection a débuté par la bulle du rupia ou la pustule de l'ecthyma. Le doute n'aurait plus de raison d'être si l'on venait à constater, autour de la croûte, des traces plus ou moins accusées de l'élément primitif.
La nature de l'impétigo rodens n'est pas toujours facile a déterminer. Est-il scrofuleux ou syphilitique ? tel est le problème important qui se présente a ehaque instant dans la pratique. Les difficultés semblent s'accroître encore, lorsque Taffeclion occupe le nez qui constitue, comme je vous l'ai dit, son siège de prédilection. La couleur des croûtes peut induire en erreur; j'en dirai autant de la forme et de l'aspect des ulcérations. Mais il existe pour ces
cas obscurs deux signes qui, pour n'élre pas infaillibles, h*en méritent pas moins toute notre attention. Le premier se lire de la marche et du mode d'évolution de Taffection qui, dans la syphilis, débute ordinairement par la muqueuse pituitaire, et par la peau dans la scrofule. Le deuxième signe est relatif a la perforation de la cloison nasale, non qu'elle ne puisse avoir lieu dans un cas comme dans Tautre, mais l'expérience a démontré qu'elle est à la fois plus complète et plus hàlive dans la syphilis que dans la scrofule. Or, si vous ajoutez à ces signes les données fournies par les aSeclions concomitantes et la filiation avec les accidents antérieurs, vous arrivez à une somme de probabilités qui équivaut presque à la certitude.
Pronostic, — L'impétigo scrofuleux malin est assurément l'une des formes les moins graves de la scrofulidç crustacée ulcéreuse. Le pronostic varie d'ailleurs suivant le siège de l'aOection, son étendue, sa marche, l'importance fonctionnelle des organes atteints, etc.
Relativement au siège, la scrolulide ulcérative est d'autant plus fâcheuse qu'elle siège plus près des ouvertures naturelles : c'est ainsi qu'aux joues, elle est très-souvent suivie d'eclropion, du renversement des paupières, et, comme conséquence, d'ophthalinies rebelles par défaut de protection des globes oculaires.
TraitemefU. —r L'impétigo rodens réclame Temploi des moyens thérapeutiques indiqués par la deuxième période de la scrofule. Il faut donc recourir à l'usage de l'huile de foie de morue, que l'on donne à doses graduellement croissantes. J'ai pour habitude d'associer ce médicament au sirop de protoiodure de fer, d'abord en proportions égales.
IMPÉTIGO DE CkVSE INTERNE. 203
et si le malade tolère l'huile» je ne crains pas d^en porter la dose jusqu'à 200 et 300 grammes par jour. En même temps je fais prendre, malin et soir, une tasse dé tisane de gentiane ou de houblon, édulcorée avec du sirop anti« scorbutique. Il est utile aussi de réveiller de temps a autre Tactivité digestive par Tadministration de légers purgatifs.
Bien que la médication interne puisse su(Sre, à la rigueur, pour mener les choses à bonne fin, il est souvent nécessaire de lui venir en aide au moyen de topiques appropriés; le caustique que j'emploie de préférence ici, c*est la teinture caustique d'iode, préparée d'après la formule de Lugol (iode, 1 p. ; iodure de potassium, 1 p. ; eau distillée, 2 p.). Ce solutum est appliqué sur Tulcère, dont on a fait au préalable tomber la croûte, et l'on répète cette application tous les quatre ou cinq jours, jusqu'à parfaite cicatrisation.
Si la teinture saturée d'iode amenait une inflammation trop grande des parties affectées, si son application était suivie d'une douleur trop vive, on pourrait la rendre moitié moins forte, en doublant la quantité proportionnelle d'eau distillée, celle de l'iode et de l'iodure de potassium restant la même.
§ 3. — T De rimi^tlso sypMllilqiie.
De môme que pour la scrofule, l'impétigo apparaît à deux phases très-différentes de la syphilis constitutionnelle, et nous aurons également à étudier :
1° Un impétigo syphilitique bêniii, qui appartient au groupe des syphilides résolutives ;
2^ Un impétigo syphilitique malin, ou syphilidc pusiulocruslacée ulcéreuse à forme d'impéligo, qui appartient au groupe des sypbilides ulcéreuses.
A. — Impétigo syphilitique béuin.
L*impétigo syphilitique bénin peut se présentersous deux formes que nous allons décrire aussi succinctement que possible.
1** La première forme (que j'ai désignée sous le nom de syphilide pustuleuse miliaire) est caractérisée par la dissémination de ses éléments éruptifs^ qui se répandent par groupes pustuleux sur les diverses régions du corps. Elle a été précédée, dans le plus grand nombre des cas, de symptômes généraux, lels que malaise, faiblesse, langueur, fatigue, céphalalgie diurne et nocturne, douleurs ostéocopes , etc. Enfin , elle coïncide presque toujours avec l'engorgement des ganglions et des vaisseaux lymphatiques. — Il s'agit donc là, bien évidemment, d*unc syphilide exanlhématique : nous sommes au début de la syphilis.
L'éruption se produit, en général, par poussées successives. Chaque groupe pustuleux, considéré en lui-inémc, n*offre rien de caractéristique, et les croûtes qui lui succèdent ne diffèrent pas sensiblement, par leur aspect et leur coloration, de celles de Timpétigo vulgaire. Aussi le diagnostic ne peut-il, s'établir, à cette période, que d'après la physionomie d'ensemble de l'éruption et les phénomènes qui raccompagnent.
Cependant, le doute ne saurait longtemps subsister, et bientôt vont apparaître des signes non équivoques de spé-
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cificilé. C'est, en effet, ce qui a lieu au moment de la chute (les croûtes ; sur les points qu'elles occupaient so découvrent des surfaces d'un rouge obscur ou cuivré, assez régulièrement arrondies, et présentant déjà à leur partie centrale une dépression cicatricielle plus ou moins décolorée. Dès lors cesse toute incertitude, car ce caractère appartient en propre à l'impétigo de nature syphilitique.
2"* La deuxième forme d'impétigo bénin fait partie du groupe des syphilides circonscrites {syphilide pustulo-crus» tacée circonscrite) et appartient par conséquent à une période d'évolution plus avancée que la syphilide pustuleuse miliaire. Nous ne trouvons plus ici, comme précédemment, ni phénomènes généraux précurseurs, ni douleurs ostéo* copes et rhumatoldes, ni engorgements des ganglions et des vaisseaux lymphatiques. Une sorte d'accoutumance ou de consensus semble déjà s'élre établie, par une longue possession, entre l'organisme atteint de vérole et cette maladie constitutionnelle.
La syphilide impétigineuse circonscrite a pour siège de prédilection la face ; on l'observe fréquemment aussi sur le cuir chevelu et le scrotum; puis viennent, par ordre de fréquence, le tronc et les membres.
Elle peut être limitée à une région unique, ou envahir un certain nombre de régions par poussées successives.
A la face, c'est sur la ligne d'implantation des cheveux, dans les sourcils, dans la harbe, autour des ailes du nez, au niveau des commissures labiales que surtout on la rencontre. Elle débute par de larges taches rouges sur lesquelles se développent rapidement des pustules groupées
d'impétigo. Ces pustules affectent le plus souvent une régularité remarquable dans leur disposition, et figurent des lignes courbes, des cercles, des ellipses, des fers à chevaU Elles donnent lieu, par leur rupture, à des croûtes d*un jaune brunâtre ou verdâtre, d'aspect comme granulé, exactement limitées à leurs bords qu'entoure une auréole violacée ou d'un jaune cuivré. Ces croûtes ne reposent jamais sur un fond bumide, comme il arrive pour les syphilides ulcéreuses. Elles laissent à leur suite des maculatures rougeàtres qui se décolorent lentement du centre à la circonférence.
Le diagnostic n'offre aucune difficulté, dans la grande majorité des cas. La forme particulière des plaques pustulo-croûteuses, l'auréole qui les entoure, les cicatrices qui leur succèdent, les antécédents du malade et les pbénomènes concomitants, en voilà plus qu'il ne faut pour rendre toute méprise impossible.
L'impétigo circonscrit est plus sérieux que la syphilide pustuleuse miliaire ; il altère plus profondément les tissus et semble indiquer, cbez les malades qui en sont atteints, une sorte de prédisposition à des manifestations plus graves.
Traitement. — Il ne diffère pas sensiblement pour les deux formes d'impétigo dont je viens d'esquisser les principaux traits. Il a pour base essentielle l'emploi interne du mercure. Le protoiodure de mercure, la liqueur de Van Swieten, les pilules de Dupuytren, les pilules bleues, les piMes de Sédillol, etc., telles sont les préparations les plus usitées en pareils cas. Quelquefois pourtant, dans l'impétigo circonscrit, il devient nécessaire de recourir a
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l'usage (lu sirop de biiodure ioduré, dont vous connaissez toute la puissance dans le traitement des syphilides tardives.
B. — De rimpétigo syphilitique malin.
L'impéligo syphilitique malin [syphilide pustulo-cntstacée ulcéreuse à forme (rimpétigo) se montre pendant la dernière phase d'évolution de la vérole secondaire.
La pustule initiale n'a qu'une durée très-courte, et échappe le plus souvent à l'observation; à peine est-elle constituée que déjà le liquide qu'elle contient s'est fait jour au dehors pour donner naissance à une croûte recouvrant une ulcération du derme.
Cette ulcération, d'abord superficielle, ne tarde pas a s'étendre dans tous les sens. Son fond est grisâtre, sanieux, inégal, ses bords taillés à pic et nettement découpés, entourés par une aréole d'un rouge obscur. Elle sécrète un pus jaunâtre, très-abondant, qui se concrète aussitôt en croûtes épaisses, d'un jaune verdâlre ou noires, dures, rugueuses, enchâssées dans la peau, parfois étendues en forme de bandes sur de larges surfaces.
La durée de cette affection est souvent fort longue; les croûtes tombent et se renouvellent un certain nombre de fois; puis elles deviennent, dans leurs formations successives, de plus en plus minces et finissent par être remplacées par des squames.
Dans certains cas, l'ulcère s'avance par une sorte de rampement sinueux vers tes parties voisines, guérissant d'un côté, envahissant de l'autre, et peut ainsi labourer profondément des régions entières {syphilide pustulo'
crustacée serpigineiise). Mais celte forme grave esl ici beaucoup plus rare que pour le lupus syphilitique propre* ment dit.
Lorsque la guérison survient, les croûtes laissent & nu, en se détachant, une cicatrice profonde, déprimée, d*un rouge sombrci au milieu de laquelle se voit déjà un point blanchâtre caractéristique.
L'impétigo syphilitique malin peut être surtout confondu avec la scrofulide pustulo-crustacée ulcéreuse. Mais on évitera facilement Terreur si Ton fait attention aux caractères des croûtes, à Taspect grisâtre des ulcérations spécifiques, à la forme circulaire de leurs bords taillés à pic, à l'auréole cuivrée qui les entoure, aux cicatrices blanches et déprimées qui en sont la conséquence, etc.
Le pronostic est sérieux, car Timpétigo ulcératif décèle une atteinte profonde portée à l'économie par la maladie syphilitique.
^ Le traitement consiste dans l'administration du mercure associé à l'iodure de potassium. C'est dans ces cas surtout qu'on emploie avec grand avantage le sirop de biiodure ioduré préparé suivant la formule de M. Gibert : biiodure de mercure, 0^%20; iodure de potassium, 10 grammes; sirop de saponaire, 600 grammes. On commence par deux cuillerées de ce sirop par jour, et l'on arrive progressivement à quatre.
Il est aussi parfois quelques indications fournies par Tétat local. Si les croûtes sont très-épaisseS| profondément enchâssées dans la peau, si la pression fait sourdre du pus à leur circonférence, il faut en provoquer la chute au moyen de cataplasmes émollients, et panser les surfaces
mises à nu au moyen de tamponnels de charpie imbibés de coallar saponiné, de liqueur de Labarraque élendue, de vin aromatique» du solulum de tarlrate ferrico-potassique, etc. Si les ulcères sont fongueux, blafards, les lotions excitantes, les cautérisations au nitrate d'argent, etc., seront au contraire tout particulièrement utiles.
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SEPTIÈME LEÇOX
Messieurs,
Qu'on l'envisage comme genre ou comme espèce, comme simple aOeclion huileuse, ou au point de vue du rôle qu*il joue dans les maladieSi le pemphigus mérite de fixer toute notre attention. Il offre en outre ceci de curieux à noter que, par sa marchei par les divisions que comporte son étude, par les circonstances étiologiques et pathologiques qui président i son développementi il se rapproche autant que possihie d'une autre affection d'ailleurs fort différente à certains égards, je veux parler de Turliciiire. Nous aurons lieu, chemin faisant, de revenir sur ce rapport d'analogie qui n'a, que je sache, été signalé par aucun observateur.
Le pemphigus parait avoir été connu des plus anciens auteurs. Tout porte à croire qu'Hippocrate Ta désigné sous les noms de WfAftS, irupcr^ç ircfA^iyo^cç, qui signifient bulles, élevurcs remplies d'une humeur séreuse. Le passage suivant, cité par M. Gintrac, ne laisse aucun doute a cet égard : « A Cranon, pendant les chaleurs, il y eut des pluies » abonduntes et continues, surtout par le vent du midi; il » bo formait dans la peau des humeurs qui, renfermées, > s'éclmuffaionl et causaient du prurit; puis s'élevaient des » phlyctènes semblables aux bulles produites par le feu, et
» les malades éprouvaient une sensation de brûlure sous » la peau. » (II' livre des Epidémies, CSBwrres (fJ?i/>joocra^e, trad. de Littré, t. V, p. 13.)
Galien, Âetius d'Amide, ont indiqué les caractères principaux du pemphigus d'une manière assez exacte, bien qu'encore fort incomplète. Fernel parle de phlyctènes se formant rapidement sous forme de bulles transparentes et analogues à celles que produit Teau bouillante. Mais il faut arriver jusqu'à Sauvages pour trouver au pemphigus la dénomination que nous lui voyons aujourd'hui ; il en établit cinq espèces, qui toutes ne se rapportent certainement pas à TaOection qui nous occupe.
Willan a décrit sous le nom de pompholyx le pemphigus chronique, qui pour lui est le seul que l'on doive admettre, et qu'il définit c une éruption de bulles sans inflammation environnante et sans fièvre » : erreur grave que Bateman parait avoir complètement adoptée.
Tel était l'état des esprits sur ce point de la science lorsque parut, vers le commencement de ce siècle, la monographie de Stanislas Gilibert sur le pemphigus. Dans ce travail, sans contredit l'un des plus complets qui aient été publiés sur la matière, l'auteur démontre, contrairement à l'assertion de Willan et de Bateman, l'existence d'une aflection huileuse à marche aiguë, c^est-à-dire s^accompagnant de fièvre et de rougeur inflammatoire. Depuis cette époque, la division du pemphigus en aigu et chronique est devenue presque classique, et vous la trouverez repro« duite, en termes plus ou moins exprès, dans la plupart dés traités de dermatologie.
Le genre pemphigus occupe une large place dans la
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pdlholagie de la peaa. Ses espèces se reIrouTeni dans presque lootes les classes d'aSectioos cutanées que nous a?€Piis admises. Il j a le pemphîgus artificiel^ qui fait partie des aflections de cause externe ; il j a le pemphigus idiopathique^ on fièrre huileuse, qui appartient au groupe des pseudo-exanthèmes féhriles ; il y a le pemphigus lépreux ou léprolde huileuse, que nous avons décrit dans l'histoire de la lèpre; enfin, le pemphigus se montre encore, comme affection spéciale, dans le cours de trois maladies constitutionnelles, lasypliilis, Tarthrilis et la dartre.
