PREMIÈRE PARTIE

CONSIDËBATIONS SUB Uk PJLTHOLOOIE «ËNÈBJJLB.

La médecine (de fù^ttv, avoir soin, ou de medicari, administrer un remède) est, suivant Galien, et d*après le dictionnaire de l'Académie, Tart qui enseigne les moyens de conserver la santé ou de traiter les maladies. iMais la médecine n'est pas seulement un art, elle est aussi une science, parce que les maladies qui sont l'objet de son domaine sont des unités fixes , invariables , inaltérables, qui, comme les autres phénomènes de la nature , peuvent être soumis à des lois.

De la définition de la médecine résulte sa division en deux branches:

V hygiène, qai est l'art de conserver la santé et de prévenir les maladies ; ViaHque, qui est Part de traiter et de guérir les maladies.

Le sujet de la médecine, c'est Thomme ; son objet , c'est la maladie; son but, c'est le traitement ou la thérapeutique, qui consiste à prévenir, guérir ou pallier la maladie.

Pour connaître la médecine , il faut donc connaître le corps humain , les maladies ou la pathologie , et le traitement ou la thérapeutique.

On connaît le corps humain par l'étude de l'anatomie et de la physiologie.

La connaissance des maladies a lieu par l'étude du malade ; c*est la médecine clinique ou analytique; par l'étude abstraite des ma* ladies : c'est la nosographie ou médecine synthétique.

Le médecin clinicien étudie les troubles de l'organisme, qui sont appelés phénomènes quand ils sont communs à l'état de santé et à l'état de maladie ; symptômes quand ils sont propres à l'état de maladie ; lésions quand ils consistent dans une altération matérielle des organes.

L'ensemble des symptômes propres à une même lésion est un syndrome. La coexistence du syndrome et de la lésion, c'est Ta/l fection.

Les lésions peuvent être constatées pendant la vie ou après la mort : elles sont biologiques ou cadavériques. Dans le premier cas, et en tant qu'elles tombent sous nos sens , elles ne sont que des symptômes.

L'élude des symptômes constitue la symptomatologie ; Vélude des lésions cadavériques, c'est Vanatomie pathologique.

La nosographie, ou médecine synthétique, est cette partie de la pathologie qui a pour objet spécial la description des maladies con* sidérées comme unités morbides.

Mais qu'est-ce donc que la maladie î Rien n'est plus difTicile , a-t-on dit, que de donner une bonne définition de la maladie. Oui, sans doute; mais rien n'est plus important.

Tout le monde, dit Chomel, sait ce que c'est que la maladie, et cependant pereonne ne peut en donner une définition exacte. C'est qu'en effet personne n'en a une idée bien claire ni bien nette.

Le dictionnaire de l'Académie définit la maladie : une altération

de la santé. Cette déGnîtion n'est pas scienlifique ; elle est vague, obscure, et confond ensemble tous les modes d'altération de la santé : Findisposition, Tinfirmité, la diiïormité, etc. ; cherchons dans les auteurs une défînition plus précise.

Hippocrale connaissait Tunilé morbide , la maladie , sa marche, ses périodes, etc. ; mais nulle part , dans aucun endroit de ses ouvrages, il n'a donné une véritable définition de la maladie.

Galien a parfaitement déQni la maladie, et synthétiquement établi sa nosographie : c'est une disposition {ètaBtctç) ou aiïeciion contre-nature des parties du corps qui empêche premièrement et par elle-même leur action. Le symptôme est aussi une affection contre-nature des parties ; mais la maladie précède et joue le rôle de cause.

Ainsi, pour Galien, la maladie était une aiïeciion contre- nature des parties : c'était la lésion avec laquelle il confondait la maladie. Aussi a-ton dit qu'il était le père, le premier des organiciens. Galien, cependant, n'était jamais allé si loin que beaucoup d'auteurs moderne& Il ne repoussait pas la maladie en tant qu'unité morbide; il ne confondait pas la maladie, ou le y:aoç, avec la souffrance de la fonction, ou le iroOoç. Il savait que, dans une même maladie, il pouvait y avoir plusieurs lésions ; mais il y en avait toujours une plus importante que les autres, qui étaient secondaires et n'avaient lieu que par consentement

M. Chomel, en définissant la maladie , un désordre notable survenu dans la disposition matérielle des parties ou dans les fonctions, confond , comme Galien , la maladie avec la lésion, et de plus il la confond avec le symptôme. Aussi trouve-t-il qu'il est inutile de distinguer l'affection de la maladie, et qu'il est convenable d'employer ces deux mots comme synonymes.

Les auteurs qui, comme Sydenharo, ont comparé la maladie à un ennemi et le corps du malade au terrain sur lequel se livrait le combat , ont défini la maladie : un effort de la nature ( conainen natures , réaction de la vie, etc. ) ; mais évidemment ils étaient à côté de la question, puisque ce n'était pas le combat qu'il s'agissait de définir, mais bien la maladie^ l'ennemi du corps ou de la santé. D'ailleurs , la réaction de la vie ne se montre pas dans toutes les maladies.

Une bonne définition de la maladie doit être celle qui distingue

390 APPENDICF.

l'objet que Ton veut déûnir, la maladie, des objets qui ont avec elle le plus de points de similitude.

Évidemment la maladie est une altération de la santé ; mais les indispositions , les infirmités, les dlfibrmités ne sont-elles pas aussi des altérations de la santé 7 Les phénomènes , les symptômes , les lésions et les affections sont des troubles fonctionnels et organiques qui ne doivent pas non plus être confondus avec la maladie.

On peut, je crois, définir la maladie : un état accidentel et contrenature de rbomme , qui [produit et développe un ensemble de désordres fonctionnels et organiques , isolés ou réunis, simultanés ou successifis.

Passons en revue chacun des termes de cette définition.

Le mot état {status, conditio corporis humant , etc.) laisse dans le vague sur la nature de la maladie ; il n'implique que l'idée d'une inconnue , d'un x dont il iaut tenir compte , sans qu'il soit besoin de pénétrer son existence ;

L'adjectif accû/en/e/ distingue la maladie des lésions permanentes : les infirmités ou dififormités ;

L'adjectif contre-nature {prœter ou contrcHfutturalis) sépare h maladie des indispositions, des troubles momentanés des (onctions occasionnés par les passions , par les excitations trop fortes des organes, comme l'indigestion. Il la sépare également de certains états physiologiques, comme la menstruation, la gestation, etc. ;

Qui produit, indique que la maladie est la source comnmne des symptômes et des lésions ;

Qui développe , indique que la maladie est la cause du développement , des évolutions successives de tous les phénomènes morbides;

Isolés ou réunis, ce qui veut dire que, dans une maladie, il y a tantôt des symptômes et une lésion ; que , d'autres fois , la lésion manque ; que, d'autres fois » ce sont les symptômes. Exemple : les anévrj'smes de l'aorte, les masses tuberculeuses dans le ventre, etc. Ces altérations organiques ne sont des maladies qu'à la condition de marcher, de suivre un développement, une évolution. Si elles s'arrêtent, si elles restent stationnaires, elles ne sont que des infirmités. Beaucoup de tumeurs de l'ovaire, de polypes fibreux de l'utérus sont dans ce cas. De même pour les symptômes ^ les aflectioos : la paralysie stationnaire est une infirmité, et non une

maladie. La luxation est une maladie chirurgicale ; si elle n'est pas réduite, et qu'il se forme une fausse articulation^ elle devient une infirmité ;

Simultanés ou successifs , ce qui veut dire que la marche est continue ou périodique. Les périodes sont quelquefois très-rapprocbées, et d'autres fois séparées par de longs intervalles pendant lesquels le malade semble jouir d'une santé parfaite.

Pour qu'une série d'accès constitue une maladie, il faut que cette série soit en progression ascendante ou descendante. Si le mal s'arrête , si les accès sont toujours les mêmes , la maladie devient une infirmité.

De cette définition de la maladie il résulte évidemment que les troubles, soit des fonctions, soit des organes , que les symptômes , aussi bien qae les altérations matérielles , sont au même titre des produits de la maladie.

On en déduit comme corollaire qu'il n'y a aucun rapport nécessaire entre le symptôme et la lésion ; que la relation directe n'existe qu'entre le symptôme ou la lésion, et la maladie. Ainsi , une maladie peut être purement fonctionnelle ou simplement organique ; très*fonctionnelle (grand désordre des fonctions], et peu organique (très-faible altération des organes), ou irès-organiçiue (grande altérattoR matérielle ) , et peu fonctionnelle ( léger trouble des fonctions).

Un prurit très-violent peut coïncider avec une altération à peine appréciable de la peau , à ce point que mon honorable collègue M. Devergie, à l'exemple de Mercuriali, d'Alibert, etc., a cru devoir admettre un prurigo sans papules.

Le lichen et l'eczéma dartreux produisent d'atroces démangeaisons; le lichen et l'eczéma scrofuleux occasionnent fort peu de souffrance ; il en est de même du lichen syphilitique.

Ce n'est pas la nature seule d'une lésion qui constitue la gravité du mal et rend le pronostic très-fâcheux, c'est surtout la nature de b maladie. Les produits morbides, tubercules, tissu fibro-plastique, enoéphalolde même, ont une gravité relative, selon qu'ils se forment dms telle ou telle maladie; en d'autres termes , selon qu'ils sont kliopathiques ou symptomatiques.

Les symptômes et les lésions par lesquels on arrive à la connaissance de la maladie sont les signes. L'étude des signes constitue la

sémioiique. Ik donnenl la connaissance de l'état actuel de la maladie, signes diagnostiques; de Tétat futur de la maladie, signes pronostiques. Ils fournissent des indications ihérapeutiquesspéclales: c*est la médecine du symptôrae.«

Nous avons quelques mots à dire maintenant du classement des symptômes, des lésions et des maladies.

Les divisions , les classifications sont utiles, parce qu*elles rapprochent les objets qui ont entre eux des affinités, des ressemblances; elles aident la mémoire, facilitent Fétude des sciences, et donnent lieu à des indications propres à éclairer les points obscurs de leur histoire.

Le symptôme est une modiûcation morbide de Taction organique, de la fonction, ou un changement perceptible aux sens dans les qualités physiques de Torgane ou des matières excrétées. Quoi de plus naturel alors que de paiiager les symptômes , avec tous les anciens auteurs, en trois classes :

1" Modiûcaiions ou perversions des fonctions; 2"* Modifications ou transformations des qualités physiques des organes ;

3** Modiûcations ou transformations des matières excrémentilielles ?

La lésion, c'est l'altération matérielle des organes. Le classement des lésions , c'est la classification anatomo-palhologique. Rien n'est plus simple que d'adopter ici un ordre conforme aux divisions de l'anatomie générale.

Nous aurons ainsi trois grandes classes de lésions : 1» Les lésions fœtales ou congénitales, qui correspondent à l'anatomie embryonnaire ;

2"^ Les lésions des caractères physiques des organes, du volume, de la connexion, des rapports , qui correspondent à l'anatomie descriptive;

3° Enfin, les lésions de texture, qui répondent à l'anatomie générale et de structure. Ces dernières sont divisées en analogues ou hétérologues, homœomorphes ou héléromorphes, suivant qu'elles sont constituées par des produits analogues aux tissus normaux, ou par des produits étrangers à l'organisation.

Le classement des maladies présente un peu plus de difficultés. On les a divisées par leur siège eu maladies générales et locales.

C'est Dne division des lésions ou des affections , non des maladies. On les a divisées par leur nature, c'est-à-dire par la nature pré* sumée des affections. On doit renoncer à un système de classiGcation qui ne classe que des afîeciîons sur des hypothèses physicochimiques ou physiologiques , qui varie selon les idées de Tauteur, et qui offre des dangers pour la pratique, parce qu*il commande une thérapeutique découlant directement de Thypothèse et non de Texpérieuce , seul juge que Ton doive accepter dans les questions de thérapeutique.

Le classement des maladies doit se faire d'après les ressemblances et les analogies que présentent entre elles les unités pathologiques. On doit , avant tout , tenir compte des considérations étiologiques. La santé absolue n'existe pas. Chacun a sa part plus ou moins grande de souffrance corporelle et morale ; mais enfin, ce qu'on est convenu d'appeler la santé pour chacun est une sorte d'équilibre du corps entre la prédisposition morbide on la cause interne et l'action du monde extérieur, du milieu dans lequel nous vivons.

La maladie éclate dès que l'équilibre vient à se rompre par l'éveil des prédispositions qui, jusque-là, étaient restées latentes, ou par l'action toute physique des causes extérieures.

Il y a , dans la production de toute maladie , une combinaison d'action des causes extérieures et des prédispositions. La part de chacun de ces agents est plus ou moins grande.

Les agents physiques peuvent anéantir la vie à l'instant même ; il n'y a pas de maladie : on dit alors que la personne est morte d'accident (action de la foudre).

L'action des agents physiques, sans anéantir la vie, peut produire une lésion qui éclate en même temps que la maladie (lésions traumatiques, plaies, fractures, luxations, brûlures, etc. , qui constituent les maladies chirurgicales).

A côté des maladies chirurgicales, nous plaçons les maladies parasitaires produites par les parasites de l'ordre animal et végétal.

Puis viennent les empoisonnements, qui forment le passage des maladies de cause externe aux maladies de cause interne ou spontanées.

Nous avons, en définitive :

!• Des maladies de cause externe ;

2® Des maladies de cause interne.

Les maladies de cause interne doivent être groupées en familles par les analogies qu'elles présentent dans leurs causes^ leurs symptômes, leur marche, etc.

On a ainsi : l' les fièvres ; 2* les pestes ; 3" les exanthèmes; U"* les pseudo-exanthèmes ; 5"" les phlegmasies, etc.

Mais j*ai hâte d'appliquer ces notions générales à l'étude de la pathologie cutanée.

J'ai dit que le symptôme était une modification de l'action oi^nique, un changement perceptible aux sens dans les qualités de l'organe ou des matières excrétées; il est localisé, et par conséquent il existe une symptomatologie cutanée.

La lésion est une altération morbide de l'organe. Il y a une anatomie pathologique de la peau.

Les symptômes et les lésions de la peau par lesquels on arrive à la connaissance des maladies sont des signes. Il y a donc une sémiotique de la peau qui suppose, d'une part, la connaissance de la symptomatologie cutanée , et, de l'autre , la connaissance nosographique des maladies.

La maladie est un état de l'homme et non un état des parties du corps. Par conséquent , il n'y a point de maladie de la peau. Pour la même raison, il ne saurait y avoir de nosographie cutanée.

Cependant Cous les auteurs qui ont écrit sur la pathologie cutanée, tous sans exception, depuis Mercurfali jusqu'à M. Devergie, ont admis des maladies de la peau, et ont donné une classification particulière de ces prétendues maladies. C'est que tous les dermatologistes ont confondu la maladie avec le symptôme, avec la lésion, ce qui était d'autant plus facile à faire, qu'à la peau l'un et l'autre se trouvent réunis pour constituer l'affection.

Chaque nouveau dermatologiste qui paraît sur la scène se croit obligé à faire la critique des classifications des auteurs qui Tout précédé sans pouvoir lui-même donner une classification meilleure; c'est qu'en effet le problème qu'ils se sont tous proposé de résoudre est un problème insoluble. On ne peut pas trouver une classification de lésions applicable h la nosographie, ou, pour mieux dire, une classification de symptômes n'est pas une classification de maladies.

Parmi les dermatologistcs, les uns ont pris dans la cause prochaine leur principe de classification (Baumes, de Lyon) ; les autres dans la nosographie (Alibert); la plupart dans la lésion cutanée elle-

même (Plenck, Wlllan) ; quelques-uns tout à la fois dans la lésion et dans la nosographie ; d*autres dans la marche des affections, etc.

Plenck a admis quatorze ordres de lésions cutanées ; "Willan n'en a admis que huit : à quoi peut tenir cette différence , puisque l'on et l'autre sont partis du même principe de classification 7

C'est que plusieurs ordres de Plenck n'en font qu'un pour "Willan, qui s'est attaché à prendre la lésion dans sa période d'état ou de plus grand dévebppement, et qui a fait disparaître les croates, les ukères qui constituaient autant d'ordres distincts dans la classific»tHMi de Plenck. ^Villan a regardé la croûte et l'ulcération comme des états secondaires, des éTohitions différentes de la même afféction, qui ne devaient pas constituer des ordres à part.

La pustule variolique est, au début, une tache exanthémateuse, puis nue papule, une papulo-vésicule, une pustule ombiliquée, et enfm une croûte, par suite de la dessiccation de l'humeur purulente qu'elle renferme. Les états papuleux et croûteux n'appartiennent pas essentiellement à la lésion, qui est pustuleuse.

MMllan a admis huit ordres de lésions cutanées élémentaires :

i"" Exanthèmes; 2'' vésicules; 3*" bulles; ^'^ papules; 5*" pustules; 6^ squames; 7^ macules; 8^ tubercules.

Cette classification des lésions cutanées a été adoptée par Bateman, importée en France par Biett, et acceptée presque sans modifications par ses élèves MM. Cazenave et GiberL Je veux bien l'accepter aussi comme une classification des lésions catanées, non sans donle comme une classification de maladies. Nais comprend-elle bien an moins toutes les lésions anatomiques élémentaires de la peau f Exa* minons :

1"* V hypertrophie cry pieuse, la glande sébacée hypertrophiée, distendue par la matière sébacée, n'a pas de place dans cette ckissification. Évidemment ce n'est ni une pustule ni on tubercule. Exemple : les boutons de Vaené varioiiforme.

2^ Les tumeurs de la peau grosses comme des tomates, décrites sous le nom de pian, de mycosis fkngoides, et dont nous avons eu dernièrement un si remarqnable exemple à la salie Sainte-Foy, ne s'y trouvent pas comprises. Ce ne sont pas des tubercules. U est dit que la grosseur des tubercules ne dépasse jamais le vohime d'un gros pois.

y Le furoncle ne s'y trouve pas non plus ; il fait partie de la

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peao : c*est une inflammation de l'aréole dermique. M. Rayer Ta ajouté aux ordres de Willan dans sa classiGcation.

/i° Enûn le godet faoique. N'est-ce pas encore une lésion anatomique de la peau? Quoiqu'on en dise, et dût on pendant vingt ans encore le répéter sur tous les tons, on ne parviendra jamais à prouver que le champignon sous-épidermique n*est autre chose que du pus ou un produit altéré de sécrétion glandulaire. Si encore il se trouvait à la surface de Tépiderme sans entraîner par sa présence un changement matériel dans l'organisation delà peau, on pourrait le prendre pour une croûte, un produit d' exfoliation, une matière concrétée à la surface de la peau : mais il n'en est nen : ce champignon se développe toujours entre deux lames épidermiques, et au-dessous de lui la peau est rouge, injectée, congestionnée ; plus tard elle s'amincit, se déprime, et peut même se perforer. C'est donc une lésion parfaitement caractérisée.

Vous le voyez, comme classification de lésions, la classification de Willan est imparfaite, insuffisante, incomplète dans l'état actuel de la science.

Quelques mots sur la classification rivale, celle d'Alibert, tant prônée par ses élèves, et regardée par les uns comme supérieure, par les autres comme inférieure à celle de Willan.

Nous sommes toujours dans les lésions anaiomiques de la peau, remarquez-lc bien.

Le moindre coup d'œil jeté sur la classification d'Alibert suffit pour convaincre les plus incrédules qu'elle ne peut soutenir le parallèle avec celle de Willan : dans toutes les dermatoses, des lésions aiiatomiques variées, essentiellement différentes; exemple : dermatoses exanthémateuses où à côté de la pustule variolique se trouvent les taches delà rougeole et de la scarlatine.

Willan et Alibert ont tous deux cherché à classer un certain nombre de maladies dans lesquelles existent des lésions plus ou moins profondes de l'appareil tégumentaire ; mais Willan est parti de la lésion pour établir ses ordres, il est allé du symptôme à la nosographie ; Alibert est parti de la maladie, de la nosographie pour établir ses dermatoses. Il s'ensuit que le premier a rapproché des maladies trës-étonnées de se trouver l'une à côté de l'autre, la gale et la varicelle, la variole et l'ecthyma, toutes maladies ou affections qui n'ont de commun qu'un seul caractère anatomique; et que le

second a rapproché des maladies qui offrent des lésions cutanées essentiellement différentes, ce qui fait un singulier contraste avec la dénomination dermatoses que ce spirituel auteur a cru devoir leur imposer.

Alibêrt s*est donné comme le Jussieu de la dermatologie; il n*a eu rien moins que la prétention d'avoir appliqué une méthode naturelle à la classiûcation des maladies de la peau... à la classification d'un certain nombre de maladies, peut-être, mais de la peau, assurément non.

D'autres objections ont été faites à cette classification, qui manque, a-t-on dit, d'unité. Ce n'est pas là un défaut, puisque Alibert avait cru donner une méthode naturelle et non un système. Je lui reprocherais plutôt d'avoir établi sur un seul caractère quelques-unes de ses dermatoses; exemple: les dermatoses teigneuses, qui, d'après l'auteur, ont toutes pour caractère commun de siéger sur le cuir chevelu. Ce reproche me paraîtrait d'autant plus fondé (fue le caractère commun sur lequel Alibert a établi SCS dermatoses teigneuses est inexact, puisque les teignes peuvent s'observer indistinctement sur toutes les régions du corps où l'on remarque des poils.

En définitive, la classification de liVillan n'est pas une classiûcation nosographique : c'est une classification d'éruptions ou de lésions biologiques, et, comme classification d'éruptions, elle est incomplète; elle ne comprend pas toutes les lésions anatomiques primitives de la peau. La classification d'Allbert n'est ni une classification nosographique, ni une classification de symptômes : c'est un rapprochement arbitraire de maladies dans le cours desquelles on observe des lésions très-variées du tégument externe. Elle ne remplit aucun but, ne saurait aider au diagnostic des symptômes ou des lésions, ni au diagnostic des maladies.

Je m'arrête à ces deux grandes figures de la dermatologie moderne, Alibert et Willan.

Quant aux classifications des auteurs actuels, elles sont toutes empruntées à Alibert ou à Biett.

Ce que j'ai dit des classifications des maîtres est de tous points applicable aux classifications des élèves.