CHAPITRE PREMIER

Nous commencerons l'étude des symptômes cutanés par celle des lâches.

On entend par lâche une modification tle la couleur de la peau, accompagnée ou non d'unelégère saillie de ce tégument.

Les taches forment un ordre 1res étendu qui comprend les exanthèmes et les macules de Wiflan.

Elles sont primitives ou consécutives; la tache de roséole, par exemple, est primitive, et la maculalure qui succède à l'évolution d'une papule ou d'un tubercule syphilitique est consécutive.

Elles ne sont quelquefois que le premier degré de l'évolution du bouton. C'est par une tache en effet que s'annonce tout à fait à son début la pustule delà variole.

Elles doivent être étudiées successivement au point de vue de leur cause, tle leur diagnostic et de leur valeur séméiologique.

§ I. — Cause ou nature.

Les modifications de la couleur de la peau dépendent du sang ou de la matière pigmenlaire; de là une première division toute naturelle des taches en taches hémateuses ou sanguines et taches pigmentaires.

Suivant que le sang est contenu dans les capillaires de la peau ou extravasé dans le tissu dermique, nous distinguerons les premières en taches inti avasculaires, qui sont congestives ou inflammatoires, et en taches cxtravasculaircs, qui comprennent le purpura et les pétéchies.

Les taches pigmcnlaiics sont liypenhromaleuscs, c'eM-à-

dire caractérisées par une augmentation du pigment cutané comme dans les éphélides, ou achromatefuses, c'est-àdire accompagnées de décoloration comme dans le vililigo.

On a cherché à déterminer les conditions qui régissent la couleur et la forme des macules.

Pour ce qui est de la couleur, elle s'explique très naturellement dans un grand nomhrc de cas. Ainsi, il est évident que c'est le sang qui donne aux taches du purpura la teinte qui les caractérise; la couleur noire d'une tache peut dépendre d'un épancheraient de sang, mais elle peut aussi être due à un dépôt de matière mélanique. La coloration blanche du vililigo, celle de la partie centrale des papules ortiées ne reconnaît pas d'autre cause, dans le premier cas, que l'absence de la matière colorante de la peau, et dans le second, que la compression de la base des papules par les tissus enflammés.

C'est au mélange de l'épidémie et de la matière cryplogamiqueque les plaques de la teigne tonsurante doivent leur nuance grisâtre ou ardoisée, et celles du pityriasis versicoior leur couleur café au lait.

Mais les auteurs ne sont plus d'accord lorsqu'il s'agit d'expliquer la teinte cuivrée particulière aux affections syphilitiques. En effet, tandis que MM. Cazenave et Baumès la rapportent à une modification du pigment, d'autres la font dépendre d'une altération du sang, et quelques-uns même l'attribuent à la présence d'une matière étrangère.

On a aussi essayé de se rendre compte de la forme de certaines éruptions cutanées, l'herpès circiné par exemple, par la disposition en réseaux, en grappes, des vaisseaux capillaires de la peau.

Mais la forme particulière des disques dus à la présence du

trichophyton sous Pépiderme, trouve une explication plus

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simple et plus naturelle dans le mode de germination des cryptogames.

En effet, lorsque le trichophyton est déposé sous l'épidémie, il provoque de la rougeur, une petite éruption vésiculeuse bientôt suivie de furfuration. Tout autour des spores primitivement déposées, il s'en développe d'autres qui provoquent le môme travail inflammatoire. La rougeur centrale disparait, et l'on n'a plus que le cercle rouge circonférenliel qui répond à la description classique de l'herpès circiné. Les cercles peuvent être incomplets. Lorsque le centre est en pleine végétation, le disque est plein, et forme ce qu'on appelle le disque nummulaire. Ces spores ne se déposent pas tout à fait circulairement; elles peuvent se réunir en petit nombre et former alors des disques lenticulaires.

§ 11. — Diagnostic des taches.

Les taches sautent aux yeux, et il suffit de regarder pour les voir. Néanmoins, elles peuvent échapper à un médecin inattentif, surtout quand elles sont peu nombreuses, situées sur des parties couvertes, quand leur coloration est peu prononcée. Combien de roséoles , en effet, sont méconnues tous les jours, à cause de leurs marbrures qui, souvent, tranchent à peine sur la teinte des téguments environnants.

Il faut aussi faire bien attention à ne pas confondre les taches pathologiques avec des teintures appliquées sur la peau, avec des altérations de couleur produites par l'insolation ou par des agents chimiques, tels que les acides nitrique ou sulfurique, ou avec des lésions physiques, comme les piqûres d'insectes ou des contusions, et celles qui sont congénitales comme les nœvi.

Pour éviter cette erreur, on devra pratiquer un lavage qui fait disparaître la coloration artificielle, et, pour les autres cas, s'enquérir des antécédents du malade, prendre en considération la permanence des macules et en constater avec soin les caractères.

C'est ainsi qu'on ne prendra pas une piqûre de puce pour une tache de purpura, si on fait attention que, dans le premier cas, il existe autour de l'ecchymose déterminée par la morsure de l'insecte une petite aréole rose qui disparaît par la pression, tandis que la tache de purpura ne s'efface pas. La disparition sous le doigt sert aussi à distinguer la tache congestive de la tache hémorrhagique.

Suivant qu'elle sera accompagnée ou non des phénomènes de l'inflammation, augmentation de chaleur, tuméfaction, etc., la tache sera inflammatoire ou simplement ér y thé m a te use.

L'érysipèle, par exemple, diffère de l'érythème en ce qu'il est caractérisé par l'augmentation de volume de la peau, l'élévation de la température, tandis que ce dernier ne présente qu'une rougeur superficielle.

Pour savoir si des taches sont primitives ou consécutives, il faudra s'informer avec détails de tous les phénomènes qui ont précédé leur apparition. Enfin, c'est en explorant les parties sous-jacentes à la peau qu'on apprendra si elles sont idiopathiques ou symplomatiques d'une lésion plus profonde. Ainsi, dans un cas où il existait sur la jamhe une bosselure qui simulait un erythema nodosum, nous avons découvert en palpant le tibia une exostose, et rectifié ainsi une erreur que quelques médecins, d'ailleurs exercés, avaient commise faute de s'être livrés à cette exploration.

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S III. — Modifications, valeur sémèiotique,

Les diverses modifications que présentent les taches sont relatives à leurs caractères communs et à leurs caractères particuliers.

A. — Caractères communs.

1° Siège. — Limitées quelquefois à une région très circonscrite, les taches peuvent envahir simultanément ou par poussées successives toute la surface du corps. L'invasion simultanée appartient essentiellement aux fièvres éruplives, bien qu'elle s'observe quelquefois aussi dans les syphilides. Ces dernières sont généralement caractérisées par la lenteur delà marche des éruptions, qui se développent d'ailleurs par poussées successives.

Le siège constitue souvent un caractère séméiolique d'une très grande valeur. Ainsi la présence de taches rouges, congestives, sur les genoux et les coudes, n'éveille- 1— elle pas de suite l'idée d'un psoriasis.

2° Couleur. — La couleur, qui nous a déjà servi à distinguer la nature des taches, peut encore fournir des éléments de diagnostic très précieux. En effet, la couleur écarlate des taches scarlatineuses ne suffit-elle pas pour les distinguer des taches roses de la rougeole. La couleur ardoisée appartenant à des plaques arrondies du cuir chevelu ne fait-elle pas reconnaître de suite qu'il s'agit d'une teigne tonsurante? A des places dénudées et d'un blanc de lait, disséminées sur le cuir chevelu, le praticien le moins expérimenté, pour peu qu'il ait observé une seule fois cette aflèclion, reconnaîtra facilement la teigne décalvanle.

L'éléphantiasis des Grecs est caractérisé à son début par des taches fauves, et l'érythème pellagreux par la couleur

chocolat de la face dorsale de l'avant-bras et du dos des mains.

Tout le monde connaît l'importance qu'on donne à la teinte cuivrée pour le diagnostic des affections syphilitiques, importance trop grande du reste pour un caractère unique et qui est cause de hien des erreurs.

3° Nombre et disposition. — Des taches en petit nombre et occupant une région parfaitement circonscrite, dénoncent le plus souvent l'action d'une cause externe ou d'une affection locale plus profonde; des taches multipliées, et surtout occupant toute la surface du corps, plaident en faveur d'une lièvre éruptive ou d'une affection constitutionnelle.

Quant à la disposition, elle est quelquefois caractéristique, comme dans la rougeole, où l'aspect racémiforme des taches constitue un caractère diagnostique très important.

!x° Forme. — Comme la couleur, la forme est un signe dont la valeur diagnostique est très grande ; mais, comme elle aussi, elle devient une source fréquente d'erreurs.

La forme arrondie appartient surtout au parasitisme, mais elle se rencontre aussi dans la syphilis et dans la dartre.

Ainsi l'herpès circiné, première période de l'évolution de la teigne tonsurante, se présente tantôt sous la forme d'un cercle dont le centre est dégagé, tantôt sous la forme d'un demi-cercle ou d'un disque nummulaire. On voit quelquefois plusieurs disques se réunir, mais la disposition arrondie des contours atteste toujours la nature parasilique des taches, quelle que soit d'ailleurs leur irrégularité.

Le psoriasis est aussi quelquefois caractérisé par des taches circulaires; aussi pourrait-il être confondu avec l'affection précédente, s'il n'existait pas d'autres caractères différentiels.

La disposition en cercles est fréquente aussi dans les syphilides ; c'est pourquoi on les prend quelquefois si facilement pour

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desalTectionsparasitaires.il n'est pas rare non plus de voir confondre un psoriasis cireiné avec une syphilide, parce qu'on donne souvent trop d'importance à un seul caractère, oubliant que le diagnostic ne doitsebaserque sur un ensemblede signes.

Mais il est certains cas où la forme des taches suffît à elle seule pour faire reconnaître l'affection. Ainsi, en présence d'une rougeur disposée sous forme de bande le long des vaisseaux lymphatiques, on verra de suite qu'il s'agit d'une angioleucite.

5° Étendue. — L'étendue des taches est très variable. Ainsi rien ne ressemble moins aux petites taches racémiformes de la rougeole que les grandes plaques de la scarlatine, qui sont quelquefois tellement larges qu'elles donnent à toute une région, la poitrine, le cou, par exemple, une teinte uniforme. En présence de macules jaunâtres, on peut être indécis sur leur nature, et hésiter entre des éphélides parasitaires et des éphélides syphilitiques. Mais elles présentent une plus grande étendue lorsqu'elles reconnaissent pour cause la présence d'un parasite, que lorsqu'elles résultent de l'évolution d'une affection syphilitique.

6° Etat de la surface. — Les taches peuvent être lisses ou granuleuses, être de niveau avec la peau environnante , ou faire une légère saillie. C'est l'état de la surface qui nous fait établir trois variétés de la roséole syphilitique, la roséole maculeuse, la roséole granuleuse et la roséole squameuse.

Il est quelquefois nécessaire de tenir compte de cet état de la surface des taches pour arriver au diagnostic des affections. Ainsi , dans ces éruptions squameuses généralisées , où il est souvent si difficile de dire si l'on a affaire à un psoriasis ou à un pityriasis , on doit chercher d'abord s'il y a ou non surélévation des parties malades ; dans le premier cas, il y a psoriasis ; dans le second, au contraire pityriasis.

7° Mode d'apparition, marche, durée. —Des taches appa-

Paissant tout à coup, disparaissant brusquement, ne peuvent appartenir qu'à l'urticaire.

Une marche régulière, une durée bien déterminée, caractérisent les fièvres éruptives, variole, rougeole, scarlatine.

Enfin, lorsqu'une éruption se fait par poussées successives, que sa marche est lente , on peut être sûr qu'une influence diathésique préside à son développement.

B. — Caractères particuliers.

Ainsi que nous l'avons dit, les taches peuvent être inflammatoires, congestives, hémorrhagiques ou pigmentaires.

L erysipèle est une tache inflammatoire ; tantôt il reconnaît pour cause une lésion physique, tantôt il se développe spontanément et il est sous la dépendance d'une cause interne, tantôt enfin il apparaît comme phénomène ultime dans les fièvres graves ou dans les maladies chroniques.

Les taches congestives se montrent dans les pyrexies aiguës, fièvre typhoïde, rougeole, scarlatine, etc.

L'érylhème, qui est une tache congestive, peut être dû à une cause purement physique, comme lorsqu'il se montre au scrotum, entre les cuisses, à faisselle, provoqué par les produits de sécrétion altérés qui séjournent sur la peau.

Il peut être arthritique : rien n'est en effet mieux établi que la coïncidence de Yerylhema nodosum avec les affections rhumatismales - il peut se rattacher à la scrofule.

La tache hémorrhagique a plutôt une valeur pronostique qu'une valeur diagnostique. Tout le monde, en effet, connaît l'extrême gravité des formes bémorrhagiques des fièvres éruptives, variole, rougeole , scarlatine. Quant aux taches pigmentaires, leur couleur seule indique leur nature. Si elles sont grisâtres, le trichophyton est leur cause unique; si elles sont jaune café au lait, c'est le microsporon furfur, etc.

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Valeur pronostique. — Elle doit être envisagée au double point de vue de la menace qu'elles apportent à l'existence, et des inconvéniens qu'elles entraînent comme affections purement locales.

Au premier point de vue, elle se lire de leur nature, de leur valeur diagnostique, et enfin de l'ensemble de leurs caractères physiques, de leur marche dans une même maladie.

Les taches hémorrhagiques sont toujours mauvaises par elles-mêmes, et ce d'autant plus , qu'elles sont plus nombreuses, qu'elles se multiplient plus rapidement, qu'elles sont sorties à une époque plus rapprochée du début, qu'elles ont précédé les autres symptômes. Leur gravité varie selon la maladie à laquelle elles sont liées; elle est beaucoup moins grande dans le scorbut que dans la fièvre typhoïde, moins dans celle-ci que dans les fièvres éruptives, où elles présagent presque constamment la mort.

Les taches congeslives ou inflammatoires n'ont par ellesmêmes d'autre gravité que celles de la maladie qu'elles annoncent. La signification pronostique tirée de l'ensemble de leurs caractères physiques, varie singulièrement selon les maladies dont elles ne sont que le symptôme.

Dans les fièvres éruptives, on doit regarder comme favorable la sortie facile et régulière commençant par la face pour se terminer aux extrémités inférieures, la modération dans le nombre des taches , leur couleur vive et franche ; comme grave , la sortie brusque et simultanée, la coniluence et la couleur trop foncée des taches; comme défavorable, la sortie irrégulière commençant par les parties inférieures, la pâleur et surtout la décoloration subite de l'exanthème.

Dans la fièvre thyphoïde, les taches roses lenticulaires sont

tout à fait insignifiantes, tout comme les taches bleues dans l'éphémère prolongée.

Dans les lymphangites, l'extension des taches et leur persistance sont toujours défavorables ; dans la syphilis, la sortie rapide, le grand nombre et la vivacité de couleur des taches, doivent être considérées comme favorables au point de vue de la promptitude de la guérison.

Comme affections locales, les taches n'ont d'autre gravité que d'être désagréables ; elles le sont d'autant plus, qu'elles siègent sur des parties découvertes, la face, le col ou les mains ; qu'elles sont plus réfractaires au traitement, et parmi celles-ci nous citerons les maculatures consécutives aux scrofulides.

Indications thérapeutiques. — Se tirent de leur valeur diagnostique, de l'ensemble des caractères physiques , de l'éruption, et enfin de la persistance des taches comme affections locales.

1° La valeur diagnostique fournit la base du traitement : l'expectation dans les fièvres éruplives, les acides et les toniques dans les affections hémorrhagiques , l'arsenic dans la dartre, le mercure dans la syphilis, etc.

2° L'ensemble des caractères physiques , la marche de l'éruption, peuvent modifier le traitement. Ainsi, dans les lièvres éruptives, la confluence de l'éruption peut faire sortir de la médecine expectante, pour recourir aux émissions sanguines ; la difficulté de l'éruption, la pâleur et surtout la décoloration subite de l'exanthème, commanderont les révulsifs à la peau, les sinapismes, les bains chauds, l'administra tion d'un émétique, etc.

Dans les affections chroniques, la syphilis par exemple, la longue résistance à un traitement rationnel, engagera le médecin à s'adresser à d'autres préparations pharmaceutiques.

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3° La persistnuce des macules, après qu'a cessé la maladie ou l'affection qui leur ont donné naissance, ne réclame d'autre médication que des applications topiques, que le médecin devra varier jusqu'à ce qu'il ait réussi à les faire disparaître.