CHAPITRE II

Aux noms de pustule plate, pustule muqueuse, papule humide, grande papule humide, tubercule plat par lesquels on a désigné cette affection, je préfère celui de plaque muqueuse, qui a l'avantage de ne pas préciser la nature de l'élément anatomique qui la constitue.

La plaque muqueuse est un symptôme syphilitique caractérisé par une élevure de la peau ou des membranes muqueuses, dont les bords sont nettement circonscrits.

Nous l'étudierons successivement sous le rapport de la nosographie, du diagnostic et de l'étiologie.

§ I. — Nosographie.

1° Siège. — Les plaques muqueuses peuvent envahir toutes les régions du corps : cette généralisation est rare, et je ne l'ai observée que trois fois à l'hôpital de Lourcine, et une fois à l'hôpital Saint-Louis sur un enfant; c'est du reste presque toujours sur des enfanls qu'on la rencontre.

Le plus souvent, chez les adultes, les plaques muqueuses sont localisées à la région génito-anale : le pourtour de l'anus, les grandes et les petites lèvres en sont le siège de prédilection ; on en trouve aussi à la partie interne et supérieure des cuisses, sur le prépuce, le gland, le fourreau de la verge et le scrotum chez l'homme, et sur les mamelles chez la femme.

Après la région génito-anale, c'est à l'ouverture des narines, sur le sillon naso-labial, aux commissures des lèvres et sur les amygdales qu'elles se montrent le plus fréquemment ; rarement elles franchissent l'isthme du gosier pour

apparaître sur la paroi postérieure du pharynx. On en trouve aussi derrière la conque, à la région mastoïdienne, sous les aisselles, à l'ombilic et entre les doigts et les orteils.

Une éruption de plaques muqueuses peut se développer sur le tronc, le front et les membres, mais alors ces plaques cutanées ne présentant plus les mêmes caractères que celles des membranes muqueuses, sont facilement méconnues et prises pour de la syphilide pustuleuse ou papuleuse, et même pour de la syphilide vésiculeuse. M. Legendre a insisté, dans son excellente thèse des syphilides, sur les signes distinctifs de cette variété des plaques muqueuses, dont nous parlerons plus bas avec plus de détails.

2° Forme. — Les plaques muqueuses ont la forme d'un segment d'ellipsoïde ou d'ovoïde dont les bords sont nettement circonscrits et détachés, ou se confondent insensiblement avec les téguments voisins. Leur surface est lisse ou granuleuse, unie ou érodée.

3° Couleur. — Elles ont une coloration rosée, quelquefois rouge et même violacée; mais jamais elles ne présentent cette teinte cuivrée que leur assignent MM. Cazenave et Gibert, sans doute pour leur trouver un caractère qui permette de les rapprocher des syphilides.

D'ailleurs les autres syphiliograhes, MM. Lagneau, Deville et Davasse, ne font point mention de cette prétendue teinte spéci tique.

h° Etat de la sensibilité, consistance. . — A moins qu'il ne survienne des complications inflammatoires , les plaques muqueuses sont à peu près insensibles ; leur consistance est molle, et se distingue par là de celle des tubercules parmi lesquels les willanistes n'ont pu les ranger qu'en forçant les analogies.

5° État de la surface. — Elles peuvent être sèches ou

plaques muqueuses. 115 humides. Dans ce dernier cas, qui est le plus fréquent, elles exhalent un mucus qui acquiert souvent une fétidité extrême. Elles sont discrètes ou confluentes, et, à leur surface, l'irritation spécifique déterminée par le liquide qu'elles produisent, peut provoquer le développement de végétations.

6° Evolution. — Les plaques muqueuses peuvent naître spontanément, ou résulter de la transformation in situ des ulcères chancreux.

Dans le premier cas, on voit d'abord paraître un petit point rouge, granuleux, qui peu àpeu s'étale circulairement; sa surface est tapissée par une lamelle épithéliale au-dessous de laquelle il se dépose un peu de sérosité. Bientôt cette lamelle se déchire et met à nu une surface d'un rouge vif qui se recouvre d'une matière plastique blanchâtre.

Baignées sans cesse par un liquide extrêmement fétide, exposées à des frottements continuels, les ptaques muqueuses des parties génitales ne sont jamais recouvertes de croûtes. Mais sur le tronc, les membres et le front, M. Legendre a bien fait voir qu'elles étaient constituées par des plaques arrondies recouvertes d'une croûte jaune, transparente, quelquefois déprimée en godet et. enchâssée par un bord légèrement soulevé et de couleur rosée.

Dans le second cas, la transformation du chancre en plaque muqueuse se fait du centre à la circonférence, ou de la circonférence au centre. Exposés d'abord par M. Ricord dans les notes du livre de Hunter, Ces phénomènes ont été ensuite étudiés dans leurs plus grands détails par MM. Davasse et Deville.

Lorsque cette transformation s'opère, on voit le pourtour du chancre se soulever et former un anneau violacé autour de la. partie centrale qui est comme grisâtre et comme excavée.

116 SYPHILIS TÉGUM ENTAlftE.

Dans cet état, la contagion de la plaque muqueuse est possible, et a été attribuée à l'ulcère chancreux. Mais si cela était vrai, tout accident se transmettant dans son espèce, ce ne serait pas une plaque muqueuse, mais un chancre qui devrait se développer.

Les plaques muqueuses disparaissent très bien sous la seule influence des soins de propreté, mais aussi lorsqu'on n'emploie aucun traitement interne, elles ne tardent pas à reparai Ire.

7° Durée. — Leur durée varie depuis quelques mois jusqu'à plusieurs années. Elles disparaissent en laissant après elles des macula Lures, et quelquefois des cicatrices plissées.

8° Structure. — La structure des plaques muqueuses a été peu étudiée. Tout ce que l'on sait, c'est qu'elles ne renferment pas de tissu fibro-plastique, ce dont on peut facilement s'assurer par le toucher. C'est là un caractère négatif qui suffit pour les exclure de la classe des syphilides tuberculeuses.

Cependant, on est frappé de l'analogie que présente le liquide qu'elles exhalent avec le produit de la sécrétion des glandes sébacées, et de leur ressemblance avec ces plaques d'acné végétantes, si fréquentes dans la région dorsale. Aussi, je suis porté à les considérer comme une affection voisine de l'acné, et, par conséquent, à en placer le siège dans les glandes sébacées.

9° Variétés. — Nous admettons cinq variétés de plaques muqueuses :

1° Les plaques discrètes ou confluentes ;

2° Les plaques ulcérées;

3° Les plaques diphthéritiques ;

/i° Les plaques végétantes ;

5° Les condylomes et les rhagades.

1° Plaques discrètes ou confluentes. — Le nom même de ces deux variétés indique suffisamment les caractères qui les distinguent, sans qu'il soit nécessaire d'en parler avec plus de détails. Nous ferons remarquer que cette confluence s'observe principalement sur les grandes lèvres.

2° Plaques ulcérées. — Les plaques muqueuses se compliquent souvent d'ulcération. Tantôt elles ne sont qu'érodées, par suite de la destruction de la lamelle épithéliale qui les recouvre ; tantôt elles sont ulcérées profondément et présentent une excavation grisâtre qui a pu en imposer pour un chancre.

3° Plaques diphthéritiques. — Elles sont caractérisées par la présence à leur surface d'une matière plastique blanchâtre, sorte de pseudo-membrane que je suis disposé à considérer, bien que je n'aie pas vérifié le fait au microscope, comme constituée par une production végétale parasitaire.

h° Plaques végétantes. — Les plaques muqueuses qui appartiennent à cette variété, bourgeonnent et se recouvrent bientôt de végétations qui leur donnent un aspect mamelonné.

5° Condylomes et rhagades. — Les condylomes sont des saillies convexes implantées sur la région anale par un pédicule, et les rhagades de petits ulcères allongés occupant la même région, et qui ne diffèrent des fissures simples que par leurs bords arrondis et soulevés.

§ II. — Étiologie.

Les plaques muqueuses sont plus fréquentes chez les sujets blonds et d'un tempérament lymphatique. Les femmes et les enfants en sont plus souvent atteints que les hommes.

On a accordé beaucoup d'importance à la malpropreté comme cause des plaques muqueuses. C'est là certainement une condition favorable à leur développement, mais dont il ne faut pas pourtant s'exagérer l'importance.

118 SYPHILIS TÉGUMENTA1RE.

La plaque muqueuse est un symptôme secondaire donl la place est, par conséquent, bien marquée dans l'évolution de la syphilis.

Aussi, la considérer avec M. Cazenave comme un symptôme tantôt primitif, tantôt secondaire, tantôt tertiaire, c'est ne tenir aucun compte de l'observation cliniquequi nous montre tous les jours la syphilis soumise à une évolution régulière.

Comme nous avons consacré un chapitre à la contagion des plaques muqueuses dans nos généralités sur la syphilis, nous n'en parlerons pas ici.

§ III. — Sémëiotique.

1° Diagnostic. — Quand la plaque muqueuse n'est pas ulcérée, sa couleur rosée, sa consistance molle, la pellicule mince qui la recouvre, ne permettent pas de la confondre avec l'ulcère grisâtre à bords taillés à pic, reposant sur une base indurée, qui constitue le chancre.

Mais vient-elle à s'ulcérer, ses caractères se rapprochent beaucoup de ceux du chancre, et la distinction peut devenir difficile à établir.

L'ulcère repose-t-il sur une base indurée? le pus qu'il fournit est-il inoculable? il n'y a pas de doute à avoir; c'est d'un chancre qu'il s'agit.

On conçoit qu'à l'époque où le pus du chancre n'est plus inoculable, où l'induration de la base a disparu complètement, il devienne impossible de le distinguer de la plaque muqueuse.

Lorsqu'un chancre approche de la cicatrisation, on voit quelquefois les bourgeons charnus qui s'élèvent de sa surface ulcérée devenir exubérants, et lui donner un aspect papuleux qui simule la plaque muqueuse.

(V est en examinant attentivement les parties malades , en

recherchant s'il existe encore de l'induration, en s'enquérant avec soin de la marche des accidents qu'on évitera l'erreur.

Il ne faut pas confondre te chancre en voie de transformation avee la plaque muqueuse ulcérée. L'inoculabilité du pus, l'induration, la présence d'un anneau violacé, soulevé, entourant une ulcération grisâtre qui présente encore l'aspect chancreux, sont les signes distinctifs du chancre en voie de transformation.

Une éruption de plaques muqueuses cutanées peut être prise pour une syphilide papuleusc et réciproquement. Mais la papule est plus consistante que la plaque qui est molle au toucher et paraît n'intéresser que les parties superlicielles du derme : elle présente une teinte cuivrée et est entourée d'un liséré épidermique, signalé par Biett, tandis que la plaque muqueuse a une coloration rose. Celle-ci est recouverte d'une croûte jaune transparente, quelquefois déprimée en godet, et entourée par un bourrelet eirconférentiel dans lequel elle parait enchâssée. Le bourrelet dont la couleur quelquefois blanchâtre peut en imposer pour une syphilide vésiculeuse, et la dépression centrale, constituent les deux signes diagnostiques les plus importants de la plaque muqueuse cutanée.

Ces deux caractères sont très évidents dans l'observation de plaques muqueuses cutanées que nous citons plus bas.

Le tubercule syphilitique par sa teinte cuivrée, sa sécheresse, sa dureté, diffère de la plaque muqueuse qui est molle et humide.

La rhagade ne peut être prise pour une fissure simple, si l'on tient compte de l'état de ses bords qui sont saillants et violacés.

Les condylomes diffèrent des hémorrhoïdes par l'absence de flux hémorrhoïdal et par leur^ forme pédiculée.

L'eczéma de l'anus et du périnée peut au premier kabord

en imposer pour une éruption de plaques muqueuses. Mais un examen attentif fait voir au lieu des disques rouges légèrement saillants qui caractérisent ces dernières, une surface suintante, d'un rouge uniforme, ne présentant aucune saillie et recouverte de squames grisâtres et de croûtes gris jaunâtre.

Les plaques muqueuses ulcérées sur le gland doivent être distinguées de Y herpès prœputialis ulcéré, et de la balanoposthite. La présence d'un bord soulevé autour de l'ulcération est le caractère pathognomonique de la plaque muqueuse, et il faudra toujours le rechercher avec soin; dans Y herpès prœputialis les ulcères sont disposés en groupes et précédés de vésicules. Quand les plaques muqueuses ulcérées siègent dans la bouche et à l'isthme du gosier, on peut croire au premier abord à l'existence d'une stomatite mercurielle ou d'une angine diphthéri tique.

Si l'on lient compte de la marche des accidents, des phénomènes concomitants et des caractères que présentent les parties malades, l'erreur, possible à un examen superficiel, est facile à éviter.

2° Pronostic. — La pk^ue muqueuse n'est pas grave par elle-même, mais elle indique que le malade est sous [l'influence de la diathèse syphilitique.

Plaques muqueuses de la peau ; plaques muqueuses de la vulve et de l'anus.

Trent (Henriette-Adeline), âgée de trente-six ans, journalière ; entrée le 1 9 novembre \ 858.

Cette malade est d'une bonne santé habituelle, ne présente aucun accident diathésique, et n'a jamais eu de maladie grave.

Il y a six semaines, elle a ressenti d'assez fortes démangeaisons aux parties génitales, et s'est alors aperçue, dit-elle, delà présence déboutons aplatis et rouges sur les grandes lèvres.

A cette époque, elle a été prise d'élourdissements qui survenaient de temps en temps et d'une manière très irrégulière ; de plus, elle éprouvait dans tout le côté droit de la tête un sentiment de lourdeur conliuel. Elle souffrait aussi à ce moment d'une douleur rhumatoïde nui «e

faisait sentir tout le long de la cuisse gauche, qui n'a pas duré plus d'une dizaine de jours, tandis que la céphalée n'a disparu que huit jours avant l'entrée de la malade à l'hôpital.

Pendant que, sur les grandes lèvres, se développait l'éruption déboutons rouges et aplatis dont nous venons de parler, une plaque rouge, légèrement saillante et bientôt croûteuse, s'est montrée sur la nuque ainsi que sur la tempe du côté gauche.

En même temps apparaissait sur le dos de la main droite un petit bouton granuleux rougeâtre qui, peu à peu, s'est élargi et comme étalé circulairement de manière à atteindre l'étendue d'une pièce de 20 centimes.

Quinze jours après, un autre bouton se montrait sur la partie antérieure et inférieure de l'avanl-bras droit, et enfin, il y a une huitaine de jours, l'éruption est devenue plus confluente et de manière à présenter les caractères que nous allons tracer.

Etal actuel. — Sur la face dorsale de la main droite on trouve d'abord une saillie papuleuse de forme circulaire ayant l'étendued'une pièce de 20 centimes, dont le centre légèrement déprimé a une coloralion très pâle et est entouré par un bourrelet blanchâtre soulevé et qui pourrait en imposer pourun bourrelet vésiculeux, si, en le piquant avec une épingle, on ne s'assurait qu'il est solide. Ce bourrelet est lui-même entouré par une auréole d'un rose tendre. Au niveau de la racine du pouce, on voit quelques boulons qui sont beaucoup moins larges que le précédent, se réunissant deux à deux dans certains points, et présentant les mêmes caractères que lui.

La plaque circulaire qui occupe la partie antérieure et inférieure de l'avant-bras gauche est d'un rouge pâle uniforme, déprimée aussi au centre, soulevée par ses bords et recouverte de petites écailles épidermiques blanchâtres; elle a atteint à peu près l'étendue d'une pièce d'un franc.

Sur la nuque et sur la tempe gauche on trouve une saillie papuleuse, la première circulaire et la seconde ovale, toutes les deux aussi de l'étendue d'une pièce d'un franc à peu près et recouvertes d'une croûte jaunâtre entourée elle-même d'un bord rougeâtre légèrement soulevé.

Sur les parties génitales, il y a une éruption confluente de plaques muqueuses ulcérées qui se présentent sous la forme arrondie dont le centre est grisâtre, recouvert d'une matière purulente concrète et le pourtour bordé d'une petite collerette blanchâtre formée par une matière plastique.

La malade est soumise actuellement dans nos salles à un traitement par les pilules de proto-iodure.

SYPfl I LIS TÉGUMENTA I K E .