Leishmaniose américaine de la peau et des muqueuses
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LILLL LITE
EXTRAIT pu BULLETIN DE LA SOCIÉTÉ DE PATHOLOGIE EXOTIQUE Tome Vif, N'° 5 et-6,. 1915.
Leishmaniose américaine de Ja peau et des muqueuses
Par A. LAVERAN.
Hisrorique. — Depuis longtemps les médecins américains ont signalé l'existence, dans certaines régions de l'Amérique du Sud, de maladies caractérisées par des ulcérations de la peau et des muqueuses, mais une grande confusion a régné dans le chapitre des maladies ulcéreuses tant que le diagnostic n'a pas pu être basé solidement sur la connaissance des agents pathogènes. Des dénominations différentes suivant les régions ont été adoptées pour désigner la même maladie et, sous la même dénomination, on a décrit souvent des maladies n'ayant entre elles qu’une ressemblance symptomatique grossière. [Il n’est pas douteux que la leishmaniose américaine à été souvent englobée avec d’autres maladies sous les noms de buba ou bouba, de bouton de Bahia et d'ulcère de Bauru au Brésil ; sous les noms de uta et d'espundia au Pérou : de pran-bois à la Guyane française ; de forest yaws à la Guyane anglaise et de boschyaws à la Guyane hollandaise. Sous le nom de buba on a confondu des cas de frambæsia et de blastomycose avec des cas de leishmaniose ; sous le nom d' espundia, des cas de blastomycose et de leishmantose. Pour sortir de ce chaos, il faut abandonner les noms anciens, au moins pour les mala- . dies dont l’agent est aujourd’hui connu, et adopter des a ppellations rappelant la nature de cet agent. Je désignerai ka maladie que je me propose de décrire dans ce travail sous le nom de leishmaniose américaine de la peau et des muqueuses et, pour abréger, sous celui de leishmantiose américaine.
Je serai très bref sur fes travaux antérieurs à 1909, en raison de la confusion qui a régné jusqu’à cette époque dans l’histoire des maladies ulcéreuses de l'Amérique du Sud.
En 1885, A. CErQueIRA constate l'existence, dans certaines régions du Brésil, d'une dermatose qu’il identifie au bouton de Biskra (1).
En 1895, J. Morerra publie des observations cliniques qui confirment celles de CERQUEIRA (2).
La même année, ADpeopato donne une description du ton de Bahia qu’il assimile au bouton d'Orient (3).
En 1895 et 1896, Brepa de Padoue décrit, sous le nom de bouba brasiliana, une maladie, observée par lui en Italie, sur des émigrants revenant du Brésil, qui paraît bien devoir être identifiée à la leishmaniose américaine de la peau et des muqueuses (4). BReDa pensait que la maladie était due à un bacille dont l'existence fut confirmée par Frocca; cet observateur crut avoir réussi à reproduire la buba chez de petits animaux en leur inoculant des cultures pures du bacille.
De Amicis confirma également les observations faites par BrepA (5).
En 1907, Darier et DE CHristmas publient l'observation d'u un cas de pian-bois contracté à la Guyane et compliqué de Iymphangite nodulaire, ce qui induit les auteurs à supposer que le pian-bois est une lymphangite de nature spéciale (6).
E. Jeansezue, dans son cours de dermatologie exotique, donne une courte description du pian-bois qu al ne confond pas avec le bouton d'Orient (7).
En 1909, plusieurs observateurs reconnaissent que l’ulcère de Bauru (Brésil) et le pian-bois (Guyane française) relèvent de la leishmaniose cutanée et assimilent ces dermatoses au bouton d'Orient.
A. Carini et Ü. Paranxos décrivent des ulcères observés par
(1) A.-G. ne CASTRO CERQUEIRA. Da leishmaniose tegumentar, Thèse de doctorat, Bahia, 1914.
(2) J. Moreira, Ann da Soc de Med. e Chir. da Bahia, n° 1, p. 6, Brazil medico, Rio de Janeiro, t. XX, p. 100 et Monatsh. für prakt. Dermatol., 1896, (XXI p.502.
(3) L. Aneoparo, Thèse de doctorat, Bahia, 1895.
(4) À. Brepa. Giorn. italiano delle malattie veneree e della pelle, nombreux articles publiés de 1899 à 1912; X VIe Congrès internat. de médecine de Budapest, 1909, section XIIT, Dermatologie. En lisant ce dernier travail on Constate combien la question était obscure encore en 1Q00.
(5) DE Amrcis, Congrès internat. de méd. de Budapest, G. R. 1910, Section XII, Dermatologie.
(6) Darier et DE CHrisrmAs, Ann. de dermat. et de syphil., 1901, p. 308.
(7) E. JeaxseLme. Cours de dermatologie exotique, 1904, p. 227.
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eux chez des travailleurs employés, dans la zone de Bauru, à la construction du chemin de fer nord-est du Brésil ; Les frottis faits avec des lambeaux de tissu détachés des ulcères ayant montré, dans plusieurs cas, des Leishmania du type de ZL. tropica, les auteurs identifient l'ulcère de Bauru au bouton d'Orient (r).
A. LiNDENBERG donne une bonne description de lulcère de Bauru ; 1l constate l'existence de Lershmania dans ces ulcères qu'il identifie au bouton d'Orient et 1l propose de désigner la maladie sous le nom de leishmaniose ulcéreuse (2).
En 1909 encore, NaTTAN-LARRIER, Touix et HECKENROTH publient l'histoire d'un malade qui avait contracté un ulcère (pian-bois) à la suite d'un voyage aux environs de Kourou (Guyane française); des Lershmantia du type de L. tropica, en petit nombre, existaient dans ce cas, comme dans les ulcères de Bauru étudiés par CaRINI, PARANHOS et LINDENBERG (3).
En 1910, Rao signale l'existence d’ulcères à Leishmania à Manaos, Etat de l’'Amazone (Brésil), région dans laquelle cette maladie n'avait pas encore été observée (4).
Peproso et P. Dras pa Sizva réussissent à obtenir des cultures de la Leishmania de l’ulcère de Bauru dans le milieu Novy-Me Na et ils donnent l'observation d'un malade qui était atteint de 72 ulcères (5).
Buexo pk Miranpa signale des cas d’ulcères de Bauru compliqués d'ulcérations de la muqueuse nasale et de la langue (6).
A. pa Marra publie 5 cas de leishmaniose ulcéreuse observés par lui à Manaos (Haut-Amazone, Brésil) (7).
Les localisations sur les muqueuses, si caractéristiques de la leishmaniose américaine, font l'objet, en 1911 et 1912, d'importants travaux.
À. SPLENDORE appelle l'attention sur les affections ulcéreuses des muqueuses nasale et buccale communes au Brésil ; parmi ces
(1) À. Carini et U. Paraxnos, Revista med. de Säo Paulo, 31 mars 1909 et Soc. de path. exotique, 12 mai 1909.
(2) A. LiNpeNBERG, Revista med. de Säo Paulo, 31 mars 1909 et Soc. de path. exotique, 12 Mail 1909.
(3) NaTrax-LarRier, Touix et F HeckeNrorTu, Soc. de path.exotique, 8 décembre 1909.
(4) C. Rao, Revista med. de So Paulo, 15 mai 1910.
(5) A. PEenroso et P. Dras pa Sizva, Revista med. de Säo Paulo, 15 octobre 1910 et Arch. da Soc. de med.e cir. de Säo Paulo, 19rr.
(6) Buexo ne Miranpa, Revista med de Säo Paulo, 15 octobre 1910.
(7) A. na Matra, Rev. med. de Sûo Paulo, 30 novembre 1910.
affections, les unes constituent d’après lui une forme nouvelle de leishmaniose, les autres ont pour agent un Blastomuyces (1) : il décrit ces deux affections et les parasites qui les produisent.
A. Carinr publie l’observation typique d’un cas de leishmaniose de la muqueuse rhino-bucco-pharyngée, observé par lui chez un Brésilien qui avait contracté la maladie dans lPEtat de Saint-Paul (2).
Escomez donne, en 1911, une excellente description de la maladie caractérisée par l’ulcération lente et progressive de la muqueuse rhino-bucco-pharyngée qui est connue au Pérou sous le nom deespundia (3).
Dans un lambeau de la muqueuse palatine ulcérée et dans des frottis d’ulcérations de malades atteints d’espundia (envois du Dr Escomer), Laveran et Narran-LarRier trouvent des Leishmania qui leur paraissent différer légèrement de la L. {ropica, et qu'ils proposent de désigner sous le nom de L. fropica var. amertcana (4).
A la suite de ces observations, une conclusion s’imposait, c’est que l’espundia était une leishmaniose ; il résulte toutefois d’une nouvelle communication d'EscomeLz que sous le nom d’espundia on confond au Pérou, comme sous celui de buba au Brésil, une blastomycose avec la leishmaniose ulcéreuse (5).
DarzinG et Coxxor observent dans la zone du canal de Panama plusieurs cas d’ulcères cutanés avec Leishmantia qu'ils assimilent au bouton d'Orient (6).
Werner décrit un cas de leishmaniose cutanée de Rio-de- Janeiro compliqué de Ilymphangite (7), et Prraya pa Sizva publie de nouvelles observations concernant la même affection à
Bahia (8).
(1) A. SPLENDORE, Arch. f. Sch.u. Trop. Hyg., 1911, n90 4. p. 105 ; Policlinico, 1911 ; Soc. de path. exotique. 10 maï 1911.
(2) A. Carini, Soc. de path. exotique, 10 mai 1911.
(3) En. Escomez, Soc. de path. exotique, 12 juillet 1911.
(4) A. Laveran et NaTran-LaRRier, Soc. de path. exotique, 13 mars et 10 Juillet 1912
(») En. Escomer, Soc. de path. exotique, 10 mars 1915.
(6) S:-T. DarunG, Proceed. of the canal sone Assoc., 1910-1911 ; Trans. of the Soc. of trop. med. a. hyg.. décembre 1910 ; Arch.ofintern. med , mai 1911 et Jl. of cutaneous diseases, décembre 1911. — Darune et R.-C. Connor, JL. amer. med. ASSoc., 29 avril 1911.
(7) H: Werner, Arch. f: Sch. u. Trop. Hygi, 1911, t. XV, p. 58r.
(8) Pirasa DA Siuva, Arch. de Parasitologie, 1912.
SÉANCE DU 12 Mar 1919 n)
En 1912, plusieurs cas de leishmaniose de la peau et des muqueuses sont communiqués à la Société brésilienne de dermatologie.
FLu examine à Paramaribo (Guyane hollandaise) des malades atteints de la dermatose connue dans cette région sous le nom de boshyaiws où de boessie yasst et constate que les frottis faits avec le produit du raclage des bords des ulcères montrent des Leishmania typiques (1).
SEIDELIN signale qu'au Yucatan les travailleurs indiens employés à la récolte de la gomme sont souvent atteints d’ulcères qui siègent d'ordinaire sur l'oreille externe. d’où le nom de ear ulcer of the chicleros ; 4 fois sur 6 des Leishmania ont été trouvées dans ces ulcères (2). |
En 1013 et 1914, les observations relatives à la leishmaniose américaine se multiplient. RaBeLLo, TERRA, TERRA et DE FREITAS CRissiuMa, GOoRGA, Papesca, publient de nouveaux faits relatifs à la leishmaniose de la peau et des muqueuses dans les régions de Bahia, de Rio-de-Janeiro et du Haut-Amazone (Brésil) (3).
Bares signale le cinquième cas de leishmaniose ulcéreuse observé à l’hôpital d’'Ancon (zone du canal de Panama); le malade était atteint d'ulcérations de l’hélix de chaque oreille et de la muqueuse nasale (4).
D.-E. Anpersow, Vezez, R.-P. Srronc et ses collaborateurs, RggaGLiaTi, MonGr, étudient l’uta du Pérou et montrent qu'il s’agit le plus souvent de la leishmaniose ulcéreuse (5).
MiGone et Livpsay donnent de bonnes descriptions de la leishmaniose au Paraguay où elle est désignée d'ordinaire, comme
(PE PC. Fru, Centralbl.f: Bakter.; 1, Orig: 1911, t. EX, p. 654.
(2) H. SEipeuN, Ann. trop. med. a. parasit., 31 juillet 1912 et Yellow fever: : Bureau, Builetin, octobre 1912, p. 211.
(3) En. RaBezLo, F. Terra, Boletim da Soc. brasileira de Dermatologia 1919, t. IT, nos 1, 2, 3. — K. Terra et De Frertas CrissiumAa, X VIE Congrès intern. de médecine, Londres 19:13, XXIe section, part. 2, p. 187. — J. GorGA, Revista med. de Sdo Paulo, 15 février 1914. — A. Panesca, Arq. de Hig. e Patol. exot., 31 octobre 1915.
(4) L -B. Bares, J{. amer. med. Assoc., 22 mars 1913.
() D.-E. Axperson, X V/Z/e Congrès internat. de médecine, Londres, 1913, sect. XXI, part. 2. — Veuez, Soc. de path. exotique, octobre 1913. — R.-P. STRONG. E.-E. TyzzER, C.-T. BruEs... J{. amer. med. Assoc., 8 novembre 1913. — R. REBAGLIATI, Cronica medica, Lima, 15 Juin 1914. — C. Monce, même Recueil, juillet à décembre 1914. s
au Brésil, sous le nom de buba (1) ; de plus MrGoxe fait connaître un cas de kala-azar observé à Asuncion (Paraguay), le seul connu jusqu'ici (2).
Nous avons vu précédemment que l'existence de la leishmaniose ulcéreuse avait été constatée dans la Guyane française et dans la Guyane hollandaise. Mixerr et Frezp, qui ont étudié dans la Guyane anglaise plusieurs cas de la maladie connue dans cette région sous le nom de forest yaws, ont réussi également à trouver des Leishmania dans les ulcérations (3).
GÉOGRAPHIE MÉDICALE. — C'est au Brésil et au Pérou que se trouvent les principales zones d’endémicité de la leishmaniose américaine ; la maladie a été observée, avec une moindre fréquence, au sud du Brésil, au Paraguay et dans l'Uruguay; au nord du Brésil, dans les Guyanes ; enfin en Amérique centrale, dans la zone du canal de Panama et au Yucatan (Mexique).
Brésil. — La maladie est désignée sous les noms de buba ou bouba, d'ulcère de Bauru, de bouton de Bahia, d’ulcère d'Avanhandava, de feridas bravas.
On a cru d'abord que la leishmaniose ulcéreuse était limitée aux Etats de Sâo Paulo, de Bahia et de Rio-de-Janeiro ; 1l est démontré aujourd'hui que l'endémie a, au Brésil, une extension beaucoup plus grande.
Parmi les zones les plus éprouvées, il faut citer : l’Etat de Bahia (Morerra, Prrasa DA Sizva, de Casrro CERQUEIRA, 0p. cit.), la région de Bauru dans la partie occidentale de l'Etat de Säo Paulo (LiINDENBERG, op. cit.), et le Haut-Amazone (C. R4o, À. pa Matra, À. PaDesca, op. cit.).
Dans ces régions, c’est surtout parmi les travailleurs employés à l’exploitation des forêts vierges ou à la construction des voies ferrées qui traversent ces forêts que la leishmaniose a été observée. Les ouvriers employés à la construction de la voie ferrée du nord-est, destinée à mettre en communication la ville de
Bauru et la ville de Cuyaba, capitale du Matto Grosso, ont été atteints dans une forte proportion.
(1) L.-E. Micoxe. Soc. de path. exotique, 12 mars 1913. — J.-W. Linpsay, Transact. of the Soc. of trop. med. a. hyg.. juillet 1914, t& VIE, p. 259.
(2) L. E. Micoxe, Soc. de path. exotique, 12 février 1913.
(5) E.-P. Minerr, Jl. of trop. med. a. hyg., 1er août 1913. — E.-P. Minerr et F.-E. Fiezo, méme Recueil, 15 novembre 1913.
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D’après A.-G. de Casrro CEerquerRa (Thèse déjà citée), des cas de leishmaniose ulcéreuse ont été observés dans les Etats suivants du Brésil, mais en beaucoup moins grand nombre que dans les Etats déjà cités : Para, Minas Geraes, Goiaz, Matto Grosso, Serjipe, Rio Grande do Norte, Alagoas et Pernambuco.
Pérou. — La leishmaniose de la peau et des muqueuses est confondue, au Pérou, sous les noms de uta, espundia, juccuya, qgcepo, tiacc-araña, avec différentes maladies ulcéreuses relevant d'autres causes.
La maladie sévit surtout dans la zone centrale du Pérou, c'està-dire dans la région des forêts à végétation luxuriante, dans un climat chaud et humide. C’est sur les bords de la rivière Madre de Dios et dans les régions de Carabaya et de Sandia qu'EscomeL à trouvé les plus beaux spécimens de l’espundia.
D'après ANDERSON, l'uta peut s'observer dans les hautes altitudes du Pérou, dans des régions froides et humides de 3.000 à 8 000 pieds au-dessus de la mer (ANDERSON, 0p. cit.).
Paraquay. — La leishmaniose de la peau et des muqueuses est désignée en général au Paraguay sous le nom de buba ; elle est commune chez les ouvriers qui travaillent à l'exploitation des forêts ou de la yerba-maté.
D'après MrGoxe, la maladie a pénétré au Paraguay, à la suite de contaminations successives, des Etats brésiliens limitrophes du Paraguay. Aujourd'hui lendémie a pris un tel développement que, dans certaines régions, 1l n'y a pas de maison dans laquelle il n'existe un ou plusieurs malades atteints de leishmaniose. Sur 100 ouvriers qui entrent dans les forêts, 70 à 80 souffrent au bout de deux mois d’ulcérations, parfois au nombre de 30 ou 40, réparties sur différents points du corps. Nationaux et étrangers, hommes et femmes, vieillards et enfants au sein sont atteints (MIGONE, 0p. cit).
Linpsay qui a résidé, pendant 1/{ ans. dans le nord du Paraguay constate la grande fréquence de la leishmaniose ulcéreuse chez les travailleurs de la forêt; il donne pour cela à la maladie le nom de American forestal leishmaniosis (Linpsay, op. cit.).
Guyanes. — La leishmaniose ulcéreuse a été observée dans la Guyane française où elle est connue sous le nom de pran-bois, dans la Guyane anglaise où la désignation ordinaire est celle de forest yaws, enfin dans la Guyane hollandaise, boshyaws des Hollandais, boessie-yassi des Indigènes,
8 BuLLETIN DE LA SOCIÉTÉ DE PATHOLOGIE EXOTIQUE
La maladie commence dans les Guyanes avec la saison des pluies, et règne pendant toute cette saison, c'est-à-dire de novembre-décembre à mars-avril; elle atteint, sans distinction de races, les hommes de couleur et les Européens que leurs occupations obligent à séjourner dans les forêts.
En dehors des zones d'endémicité énumérées ci-dessus, des cas de leishmaniose ulcéreuse ont été observés dans l'Argentine, dans l'Uruqguay, en Bolivie, dans l’£quateur et en Colombie (de Casrro CERQUEIRA, thèse citée).
Dans l'Amérique centrale, la maladie a été signalée dans la zone du canal de Panama et au Yucatan.
Zone du canal de Panama.— Darrin& et Bates (op. cit.) ont publié Les observations de plusieurs malades qui étaient atteints de leishmaniose ulcéreuse contractée dans la zone du canal : dans 2 cas les ulcérations siégeaient aux oreilles ce qui est la règle, comme on va le voir, pour la leishmaniose du Yucatan ; dans un cas la muqueuse nasale était atteinte (cas de Bates).
Yucatan (Mexique). — Les travailleurs indiens qui récoltent la gomme sont souventatteints d'ulcérations qui siègent d'ordinaire sur l'oreille externe et qui persistent pendant des mois, voire même pendant plusieurs années ; la maladie est connue dans l'intérieur du Yucatan, dans le Campêche et le Quintana Roo, sous le nom de ear ulcer of the chicleros. I s’agit, d’après les recherches de SerbeLIN (0p. cit.), d’une leishmaniose qui est probablement de même nature que la leishmaniose endémique au Brésil, au Pérou et dans d’autres régions de l'Amérique du Sud.
FORMES CLINIQUES. SYMPTÔMES. COMPLICATIONS. — La maladie est caractérisée tantôt par un ou plusieurs ulcères cutanés, tantôt par des ulcérations des muqueuses du nez, de la bouche et du pharynx qui ont été toujours précédées par des manifestations cutanées ; on peut pour la facilité de la description distinguer : la leishmaniose cutanée et la leishmaniose des muqueuses.
À. Leishmaniose cutanée. — La maladie siège le plus souvent sur les parties du corps qui sont d'ordinaire découvertes : Jambes, avant-bras, face, oreilles : quelquefois sur les parties couvertes : poitrine, fesses ; elle débute parune ou plusieurs plaques d'érythème prurigineux qui semblent produites par des piqûres d'insectes. Au bout de 2 à 3 jours, on voit apparaître, sur la plaque ou Les plaques d'érythème, des pustules qui ne tardent pas
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à se vider en donnant lieu à une petite ulcération ; le liquide visqueux qui suinte de cette ulcération se concrète sous forme d’une croûte brunâtre.
L'ulcère est généralement arrondi ou ovalaire ; ses dimensions qui saccroissent peu à peu atteignent celles de pièces de Do centimes, de r, de 2 ou de 5 francs; certains ulcères de forme irrégulière couvrent tout le dessus du pied ou une grande partie du pavillon de l'oreille, d’autres font le tour de la jambe ou du bras.
Les bords sont nets, saillants, violacés ; la peau environnante est rouge, œdémateuse, peu douloureuse à la pression.
Le fond de l’ulcère est généralement couvert d’une croûte brunâtre plus ou moins épaisse, sous laquelle on trouve un peu de pus séreux, fétide, et une plaie rouge, bourgeonnante, qui saigne facilement.
L'abondance de la secrétion est variable; parmi les ulcères, dit MiGoxE (op. cit.), les uns, à fond surélevé, charnus et suintants, ne se couvrent pas de croûtes, c'est la buba lardacée humide, d’autres deviennent secs, croûteux, profonds, sans secrétion abondante, c'est la buba sèche.
Les ganglions lymphatiques régionaux sont douloureux au début ; la douleur disparaît assez rapidement, mais les ganglions ne reprennent pas leur volume normal.
Les ulcères se compliquent parfois de Iymphangite nodulaire suppurée (1).
Généralement les ulcères sont peu nombreux chez un même malade ; ils sont souvent au nombre de 2 ou 3; mais il arrive aussi qu’on en compte une vingtaine ou même davantage; les plaies, de différentes grandeurs, sont disséminées à la surface du corps
Comme symptômes généraux il faut noter : la fièvre vespérale, les douleurs articulaires, la céphalalgie ou la courbature. Ces symptômes sont en général peu marqués ou même font défaut.
La marche est torpide ; les ulcères persistent pendant des mois, voire même pendant une ou deux années.
La guérison est la règle quand la maladie ne se complique pas d’ulcérations des muqueuses. Après une durée de 7 à 8 mois
(1) Darier et pe CHrisrmas, un cas de pian-bois (lymphangite nodulaire
suppurative et ulcéreuse de la Guyane). Ann. de dermat. et de syphil., 19017, p. 308. — H. Werner, Arch. f. Sch. u. Trop. Hyg., 1911, t. XV, p. 581.
en moyenne, les ulcères commencent à se cicatriser, les bords s’affaissent et le tissu cicatriciel s'étend peu à peu de la périphérie à la partie centrale de l’ulcère. La cicatrisation est souvent interrompue par des rechutes.
Les cicatrices indélébiles sont caractéristiques ; leurs bords sont étoilés, la partie centrale est parcheminée et décolorée.
Certains ulcères laissent des déformations très disgracieuses quand leur siège est à la face, c'est ainsi que les ulcères localisés à l’oreille peuvent avoir pour conséquence la perte partielle du pavillon ; les cicatrices rétractiles des paupières ou des orifices des narines peuvent aussi produire des déformations désagréables et gênantes au point de vue fonctionnel.
B. Leishmaniose des muqueuses. — En règle générale, les ulcérations des muqueuses ne s'observent que chez des malades qui ont été atteints d’ulcères cutanés ; TERRA et DE FREITAS CRISSTUMA admettent cependant que la leishmaniose peut débuter par la muqueuse nasale ; les ulcères cutanés sont souvent cicatrisés au moment où commencent les ulcérations des muqueuses ; ces ulcérations ne sont pas la conséquence de la propagation d'un ulcère des lèvres ou des ailes du nez aux muqueuses voisines, comme cela arrive quelquefois pour le bouton d'Orient.
CARINI, ÉSCOMEL, SPLENDORE, MiGoNE ont communiqué à la Société de pathologie exotique d'excellents travaux sur la leishmaniose naso-bucco-pharyngée ; je ferai à ces travaux, et en particulier à celui d’Escomez, de nombreux emprunts.
« La maladie, écrit Escomez (1), commence par un ulcère atonique, suite d'un petit bouton, qui atteint parfois ro em. et plus de longueur: le siège de l’ulcère est sur les avant-bras, les jambes, le cou, sur la poitrine, le dos ou les épaules, plus rarement sur la face ou les mains. C’est le chancre espundique.
« Cet ulcère granuleux, à bords arrondis, à surface bourgeonnante, pseudo-épithélioïde, secrète un pus épais, origine de croûles qui persistent souvent pendant des années malgré l’emploi des médications les plus énergiques.
« Après un temps variable, l’ulcère guérit laissant une cicatrice très apparente ; après un intervalle variable, de plusieurs années parfois, se produisent des lésions des muqueuses nasales et buccales.
(1) Bulletin Soc. path. exotique, 1911, t IV, p. 490.
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« Pendant ce temps, l’état général des malades ne paraît pas souffrir,
« Les lésions commencent d'ordinaire par la sous-cloison du nez et s’accompagnent d’un coryza chronique ; plus rarement elles débutent par la bouche (voûte palatine); les ulcérations se propagent aux fosses nasales, au voile du palais, aux amygdales, au pharynx, à la voûte palatine, aux joues, à [a langue, aux lèvres, au larynx, voire même aux lobes des oreilles et à la face. L'évolution de la maladie peut durer 15, 20, 30 ans ou plus; souvent une complication emporte le malade qui traîne une vie misérable en raison de son aspect répugnant et de son haleine fétide.
« L'élargissement du nez consécutif à l’affaissement de la sous-cloison est caractéristique et permet de faire le diagnostic à première vue.
« Lorsque la bouche est prise, aspect de la voûte palatine est typique. On voit une muqueuse épaissie, suintante, granuleuse, traversée dans tous les sens par des sillons plus où moins profonds qui séparent des lobes et des lobules; parmi cessillons, j'en ai vu avec une grande constance deux qui se croisent à peu près sur la ligne médiane et qui vont, l’antéro-postérieur de la partie postérieure des incisives vers le voile du palais et, le transversal, de la région molaire d'un côté vers l’autre. J'ai dénommé ces sillons si caractéristiques, croix palatine de la espundia.
«J'ai vu mourir, dit EscomeL, un malade d'espundia sans maladie intercurrente, ce qui est très rare; 1l a succombé à une cachexie pareille à celle que donne le cancer, avec dégénérescence amyloïde des organes; le malade avait eu la lésion initiale ou chancreuse à l’avant-bras 32 ans avant sa mort. Les lésions descendaient jusqu’à la trachée et à l'œsophage; l'estomac et les bronches étaient indemnes. »
LAvVERAN et Narran-LARRIER Ont constaté, chez plusieurs malades d'Escomez, atteints d'ulcérations de la muqueuse nasobucco-pharyngée, l'existence de Leishmantia (V. ANATOMIE PATHO- LOGIQUE).
La description donnée par Micoxe est conforme à celle d’Es- COMEL, Je la résume.
La phase muqueuse commence, chez beaucoup de malades, 8 à 9 mois après le début de la phase cutanée ; les ulcères cuta-
nés sont souvent guéris quand le médecin est appelé à voir le malade, mais on trouve des cicatrices caractéristiques dont le siège ordinaire est aux jambes ou aux bras.
La muqueuse nasale, en général attetnte la première, rouge et infiltrée, est le siège d'un catarrhe séro-purulent ; des croûtes jaunâtres se forment sur la cloison du nez qui s'ulcère et se perfore ; la respiration nasale est difficile.
L'infiltration s'étend peu à peu, le voile du palais devient rouge, la luette s'épaissit ; les amygdales, les piliers du voile du palais et le pharynx se prennent, ce qui rend la déglutition difficile et douloureuse.
Le malade tousse et la voix devient rauque, ce qui indique que le larynx est atteint.
Par suite de la destruction de la cloison nasale, le nez, rouge et gros, s’affaisse ; la lèvre supérieure est rouge, épaissie, æœdémateuse. La face ainsi déformée devient hideuse.
A la dernière période, la muqueuse buccale est transformée en un tissu épais, granuleux ; le voile du palais, la luette, Les amygdales se confondent en une masse de tissu lardacé friable ; souvent 1l n'existe presque plus de cavité au niveau de l'isthme du gosier ; le malade respire et s'alimente difficilement ; il devient presque aphone.
La maladie ne s'étend ni aux os ni à la langue (Mrcoxe).
La durée est toujours longue. Les malades guérissent avec des déformations plus ou moins considérables, ou bien ils succombent soit à la consomption, soit à des complications parmi lesquelles il faut citer en première ligne la bronchite.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — À. Ulcères cutanés. — NarTran-Lar- RIER, TouIx et HECKENROTH qui ont examiné des coupes histologiques d'un ulcère cutané {pian-bois) de la Guyane française ont donné (op. cit.), des altérations constatées par eux, une description qui peut se résumer ainsi : granulome constitué par des lymphocytes et des mononucléaires infiltrés parmi les éléments du derme, cellules géantes abondantes, ne formant Jamais le centre d’un follicule leucocytaire avec nécrose centrale, comme dans les tubercules. Réseau vasculaire abondant ; artérioles et veinules souvent atteintes d’endovascularite végétante. Leishmania peu abondantes, libres dans la sérosité œdémateuse ou incluses dans des cellules conjonctives, plus rarement
SÉANCE DU 12 Mar 1919 13
dans des mononucléaires ; c’est au centre du granulome que les parasites se trouvent en plus grand nombre. Les auteurs concluent que ces altérations diffèrent sensiblement de celles du bouton d'Orient.
LaAvERAN et NaTTaAN-LARRIER qui ont examiné des frottis faits par le D' Escomez avec le produit de grattage ou avec l’exsudat d'ulcères cutanés de malades atteints d’espundia, ont constaté l'existence de Leishmantia en plus ou moins grand nombre. Les examens suivants se rapportent à un malade qui était porteur d'un ulcère de l'oreille (lésion initiale), de plusieurs ulcères cutanés sur différents points du corps, et d’ulcérations de la muqueuse naso-bucco-pharyngée (1).
« Lésion de l’oreille. — Ce frotus, très riche en globules rouges, contient de nombreux leucocytes polynucléaires, des mononucléaires grands et moyens, desfilaments de fibrine étirée, peu de bactéries. Les Leishmania s'y montrent soit à l’état libre, soit incluses dans les macrophages. À l’état libre, aussi bien qu'incluses dans les leucocytes, les Leishmanta possèdent des contours très nets et se colorent bien. Leur forme est arrondie plus souvent qu'ovalaire ; leur diamètre maximum varie entre 3 et 4 u. Leur noyau est nettement aplati et accolé à la paroi; il mesure 1 4, 5 à 2 u de long sur 0 à, 3 à o 4,5 de large. Le centrosome occupe une position variable par rapport au noyau ; il est assez souvent en contact avec lui. La forme du centrosome est bacilliforme, plus rarement cocciforme.
« Lésion du nez. — Le frottis est pauvre en globules rouges, il est formé de mucus et de sérosité dans lesquels les mononucléaires sont abondants (macrophages, grands et moyens mononucléaires) ; des bactéries, cocci et bacilles, forment çà et là des amas épais ; les filaments fibrineux sont rares. Les Lershmania se rencontrent dans des macrophages, des leucocytes polynucléaires, et enfin à l’état libre. Qu’elles soient contenues dans les globules blancs où libres, les Leishmantia présentent, presque toutes, les caractères que nous avons décrits à propos du frottis de la lésion de l'oreille. »
L'existence des Leishmantia est plus facile à constater dans les frottis que sur les coupes, à la condition qu'on examine, non le
(1) À. Laveran et NaTTAN-LarRier, Bullet. Soc. path. exotique, 1912, t. V, p. 487.
pus qui se trouve à la surface des ulcères, mais le produit du grattage des bords ou du fond.
FRANGHINI qui a étudié les altérations de la leishmaniose cutanée chez un malade qui avait contracté cette affection au Brésil en donne une description qui diffère légèrement de la précédente. Les altérations ne sont pas les mêmes au début, à la période d'état et à la période terminale de l'ulcère, 1l ne faut donc pas s'étonner s’il n’y a pas une concordance parfaite entre les descriptions d’auteurs qui souvent ont observé des ulcères à des stades différents de leur évolution. Les Lershmanta se voient bien, dit Francinr, sur des coupes colorées avec le bleu de toluidine ou l’hématoxyline ferrique, après fixation au sublimé ou avec le liquide de ScHaupinx. Les parasites, peu nombreux, sont libres ou endocellulaires, ils se trouvent à la superficie comme dans la profondeur des tissus altérés. Des Leishmania ont été trouvées dans le produit du grattage des ulcérations et dans la sérosité recueillie au niveau des boutons en suppuration (1).
MiGone, au Paraguay, a pratiqué la biopsie de quelques boutons au débutet d’ulcères anciens (op. cit.). A la période initiale, le derme œdémateux est infiltré de mono et de polynucléaires. Les papilles de Malpighi pénètrent dans le derme. Peu à peu l'infiltration devient plus épaisse et un nodule inflammatoire est constitué. La partie épidermique est détruite et l’ulcère se forme. Les vaisseaux capillaires sanguins et les lymphatiques sont atteints par l’inflammation, les cellules endothéliales contiennent parfois des Leishmania.
D'après Marrani, les altérations anatomiques de la leishmapiose américaine sont identiques à celles du bouton d'Orient. Le processus est le même : altérations à siège primitif dermique consistant en une réaction vasculaire et fibro-plastique intense avec accumulation d'éléments d'infiltration. Les lymphocytes, les grands mononucléaires, les cellules endothéliales et les cellules géantes constituent les éléments essentiels de l’infiltration, en rapports variables suivant la période à laquelle est parvenue la lésion. L'épiderme réagit à la première période par une hyperplasie plus ou moins marquée, ii subit ensuite un processus d’involution et d'ulcération. L'hypoderme est cons-
(1) G Francnini, Soc. de path. exotique, 12 mars 1913.
SÉANCE DU 12 Mar 1919 15
tamment atteint. La guérison s'opère par substitution d'un tissu connectif jeune aux tissus dégénérés (Tr).
B. Ulcérations des muqueuses. — D'après Escomez, la lésion des muqueuses est constituée par un granulome à cellules embryonnaires avec travées conjonctives el vaisseaux sanguins. Il n'existe ni cellules géantes, ni artérites, ni foyers de ramollissement. |
En 1912, le D' Escouer m'a envoyé un morceau de la muqueuse de la voûte palatine enlevé au galvano-cautère sur un malade atteint d’espundia depuis 15 ans ; nous avons résumé comme il suit, M. NaTran-LarRier et moi, les résultats de l'examen histologique de cette pièce qui avait été conservée dans l'alcool.
« La lésion est constituée essentiellement par une infiltration leucocytaire diffuse du chorion de la muqueuse, avec distension des capillaires sanguins et Iymphatiques et disparition de Îa couche épithéliale à laquelle se substitue une fausse membrane fibrino-leucocytaire.
« L'infiltration du chorion se répartit dans toute son épaisseur ; plus marquée en certaines régions, moins intense en d’autres, elle n’affecte aucune disposition nodulaire, et ne possède pas une distribution systématique par rapport aux vaisseaux où aux glandes. L’afflux des leucocytes n’est pas plus net dans la couche superficielle que dans la couche profonde, il n’est pas plus accentué au centre de la lésion qu'au niveau de ses bords. Les éléments, qui se répartissent ainsi, sont des mononucléaires de taille moyenne, à noyau central arrondi et riche en chromatine, entouré d'une bordure protoplasmique régulière, d’apparence normale ; à ces mononucléaires se mêlent, en proportion variable, mais toujours assez forte, des plasmazellen, reconnaissables aux caractères de leur noyau et à la réaction de leur protoplasme; çà etlà, enfin, se montrent des macrophages ; ces cellules, plus nombreuses à la périphérie de la lésion, ne forment jamais des amas confluents et ne possèdent pas des dimensions aussi considérables que les éléments de même type, observés sur les coupes du bouton d'Orient. Les polynucléaires sont rares dans la profondeur de la zone infiltrée ; ils ne se rencontrent guère qu’à la superficie du chorion ou au voisinage des ulcérations. Le stroma du granulome est formé par un tissu conjonctif dissocié dont les fibril-
(1) G. Marian, Malaria e malattie dei paesi caldi, sept.-déc. 1914.
les, mal colorables, s’interposent en minces bandes sinueuses entre les éléments leucocytaires ; les cellules conjonctives sont nombreuses, volumineuses, et leurs noyaux, bien colorés, sont toujours faciles à identifier. Les capillaires sanguins, dans Îa région superficielle du chorion et dans sa partie profonde, sont très distendus; leurs lumières, limitées par des endothéliums tuméfiés, sont remplies de globules rouges mêlés à d'assez nom breux leucocytes polynucléaires. Dans la zone moyenne de la lésion, les vaisseaux sanguins écrasés par l’infiltration leucocytaire qui les environne, n’offrent plus qu’une lumière étroite. Il est toujours aisé de retrouver les vaisseaux lymphatiques : on les distingue dans toute l'étendue de la lésion, aussi bien dans la couche sous-épithéliale que dans la profondeur.
« Le processus ulcératif se comprend sans peine. La couche épithéliale, reposant sur le chorion infiltré et tuméfié, se laisse distendre et s’amincit. Les cellules de [a couche basale perdent leur disposition en palissade et sont dissociées par lPafflux des leucocytes polynucléaires. Les cellules épithéliales se creusent de vacuoles et se nécrosent ; dans leurs intervalles et dans leurs lacunes s'accumulent des polynucléaires, qui forment parfois de petits amas conglomérés. L’épithélium n'est bientôt plus représenté que par des cellules rameuses intercalées entre les globules blancs, et par une mince couche superficielle dont les éléments allongés, tassés, lamelleux et mal colorables, finissent par disparaître. La surface de l’ulcération est alors formée par un réseau fibrineux, composé de fibrilles et de blocs découpés, où s’enclavent des polynucléaires altérés, quelques mononucléaires et un petit nombre de globules rouges. La fausse membrane, ainsi formée, est riche en bactéries.
« Les coupes histologiques ne montrent qu'un petit nombre de Leishmanra ; on les trouve presque exclusivement dans les parties superficielles et moyennes du chorion épaissi, sur les bords de l’ulcération. Les cellules parasitées, peu nombreuses, sont distribuées irrégulièrement. La plupart des éléments parasités sont des mononucléaires de taille moyenne. Souvent ils ne contiennent qu'une à deux Leishmania ; exceptionnellement ils en contiennent plus de six. Sur quelques points, les parasites paraissent logés dans le protoplasme d’une cellule conjonctive tuméfiée. Les leucocytes polynucléaires sont rarement parasités, néanmoins nous avons trouvé des éléments de ce type dans les
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lumières des lymphatiques et dans lintervalle des cellules épithéliales. Nous n'avons vu aucune Leishmania nette dans la fausse membrane » (1).
D'autre part l'examen des frottis faits avec l’exsudat recueilli à la surface des ulcérations de la gorge d'un autre malade du D' Escomer, également atteint d'espundia, nous a donné les résultats suivants.
« Dans l'intervalle des traînées formées par la fibrine, se disposent des filaments plus fins, des globules rouges, des noyaux étirés de leucocytes désintégrés, de rares macrophages et polynucléaires intacts, enfin d’épais amas de bactéries de toutes espèces. Les Leishmania libres sont rares; elles sont situées sur des filaments de fibrine, ou au voisinage de noyaux altérés. Les cellules parasitées sont des macrophages et rarement des leucocytes polynucléaires ; les Lershmania y sont soit isolées, soit multiples ; leur nombre ne nous a jamais, dans ce cas, paru dépasser 4. Les Leishmania intra-cellulaires sont souvent de dimensions inégales:; à côté d'éléments de 4 u de diamiètre et plus, on en trouve d'autres atteignant à peine 2 u, 5. Leur forme est toujours arrondie et leurs contourssont bien nets. Les Leishmania possédant un noyau arrondi ou ovalaire ne sont pas très rares. Nous avons rencontré, à l’état libre et incluses dans les leucocytes, des formes de multiplication présentant une forme arrondie, un diamètre de 7 x, 5 à 8 u, montrant, accolés à la paroi, des noyaux cupuliformes au nombre de 2 et même, dans un cas des» 2)
Les lésions muqueuses anciennes sont caractérisées, dit MiGoxE (op. cit.), par une infiltration abondante et diffuse ; le chorion a presque disparu et il ne reste que quelques îlots épithéliaux ; des vaisseaux sanguins et Iymphatiques de nouvelle formation existent en plus ou moins grand nombre.
La recherche des ZLeishmantia est souvent difficile dans les lésions anciennes.
On ne trouve pas de Leishmania dans le sang des malades (Micoxe) et il est douteux que la leishmaniose de la peau et des muqueuses puisse se compliquer de leishmaniose interne. On ne connaît qu'un cas de kala-azar observé dans l'Amérique du Sud :
(1) A. Laverax et NarTax-Larrier, Bullet. Soc. de path. exotique 1912, t. V,
(2) Bullet. Soc. de path. exotique, 1912, t. V, p. 487.
il s’agit d’un italien âgé de 47 ans qui paraît avoir contracté sa maladie en 1910, alors qu'il travaillait à la construction de la voie ferrée de Sâo Paulo à Corumba, dans le Matto Grosso, c’est-à-dire dans une région où la leishmaniose ulcéreuse est endémique ; MiGoxe qui soigna le malade à Asuncion (Paraguay) trouva des Lershmanta très rares dans le sang, plus nombreuses dans les produits des ponctions de la rate et du foie(r). Le malade ne présentait aucune lésion cutanée ; les Lershmania étaient un peu peu plus grosses que celles de la bouba. L’interprétation de ce fait unique est difficile ; en tout cas l'attention des médecins de l'Amérique du Sud doit être attirée sur la possibilité de rencontrer des cas de leishmaniose interne dans les régions où la leishmaniose de la peau et des muqueuses est endémique.
AGENT PATHOGÈNE. — La Leishmania qui est l’agent de la leishmaniose américaine présente la plus grande ressemblauce morphologique avec la Z. tropica du bouton d'Orient ; comme cette dernière, elle se rencontre dans les tissus à l’état libre ou, plus souvent, à l’état d’inclusion dans des éléments anatomiques ; les dimensions des deux parasites sont à très peu près les mêmes ; tous les deux montrent, à côté du noyau proprement dit, un noyau secondaire ou centrosome, bacilliforme ; tous deux donnent dans les milieux appropriés des cultures de Flagellés (2).
Quelques observateurs ont signalé de légères différences entre la Leishmanta américaine et la L. tropica.
LaverAN et NaTran-LarRier ont appelé l'attention sur une particularité que présentaient les ZLeishmania trouvées par eux dans les lésions de l’espundia. Les noyaux au lieu d’être arrondis ou ovalaires, comme ils le sont d'ordinaire chez Îla L. tropica, étaient allongés et comme aplatis le long de la paroi (3). Des recherches ultérieures ont montré que cette disposition des noyaux n'était ni constante chez la Leishmania d'Amérique ni spéciale à ce parasite.
WENYon a trouvé, parmi les Leishmania d'un bouton de Bag-
(1) L.-E. Micoxe, Soc. de path. exotique, 12 février 1913.
(2) A. Penroso et P. Dras pA Sizva, Arch. da Soc. de med. e cir. de S. Paulo, LOT Et 0;
(3) A. LaverRAN et NaTran-LarRier, Soc. de path. exotique, 13 mars 1912, DUUVeLTAt Nip Te
SÉANCE DU ( JUIN 1919 19 dad, des éléments aplatis, accolés à la paroi, identiques semblet-11 à ceux que Laverax et NaTran-LaRRIER ont vus dans l’espundia (1).
SPLENDORE fait remarquer que le protoplasme des Leishmania de la buba se colore plus fortement par le Giemsa que celui de L. tropica et que, dans les cultures du premier de ces parasites, on trouve des formes plus longues que dans les cultures des autres Leishmania. la longueur du flagelle pouvant atteindre ho à 50 u:1l conclut de ses recherches que la Leishmania en question constitue une variété nouvelle (2).
Wexyox a obtenu avec la Lershmanta d'Amérique des cultures morphologiquement identiques à celles de Z. tropica, mais de croissance plus rapide.
FRANCHINI a trouvé chez le malade atteint de leishmaniose américaine dont il a publié l’observation (op. cit.), à côté de Leishmanta ayant les dimensions ordinaires de ZL. tropica, de grandes formes atteignant 5 à 6 v de long et, dans les cultures, il a vu des parasites de 10 à 15 u de long sur ru, 5 à 2 u, 5 de large dont les flagelles atteignaient jusqu'à 40 u de long.
G. Vianna a trouvé dans un ulcère, chez un malade provenant de l'Etat de Minas (Brésil), des Lershmantia qui montraient, après coloration par le procédé de Romaxowsky, un filament rouge au travers de la partie médiane, ne dépassant pas la membrane d'enveloppe ; Viaxxa a proposé de donner à cette Leishmania, qu'il a considérée comme constituant une nouvelle espèce, le nom de Z. braziliensis (3). Le filament signalé par Vranxa paraît correspondre au rhizoplaste observé déjà par différents auteurs.
EscomeLz a constaté l’existence de Leishmanta. avec de courts flagelles dans des ulcères cutanés contractés au Pérou (4).
ReBaGLiari (5) croit avoir vu sur des coupes d'ulcères de luta des formes flagellées semblables à celles des cultures, en même temps que des Leishmania normales.
La Cava a signalé l'existence d'éléments flagellés chez des
{1 C.-M. Wenyon, JL. of trop. med. a. hyg., 1er juillet 1912, t. XV, p. 193.
(2) A. SPLENDORE, Soc. de path. exotique, 12 juin 1912.
(3) G Viaxna, Brazil medico. 1e novembre 1911.
(4) Evo. Escome, Bullet. Soc. de path. exotique, 9 avril 1913, t. VI, p. 237 et Cronica medica, Lima, 15 juillet 1914.
(5) R. Resacurari, Cronica medica, Lima, 15 juin 1914.
malades atteints de boutons d'Orient compliqués d’ulcérations des muqueuses, contractés en Italie (1). La présence, d’ailleurs fort rare, d'éléments flagellés dans les ulcérations des malades atteints de leishmaniose américaine ne peut donc pas être donnée comme un caractère particulier de la Leishmania qui est l'agent de cette maladie.
Au point de vue morphologique, on peut dire qu’il n'existe aucun caractère permettant de différencier à coup sûr la Lershmania d'Amérique de la Z. tropiea, mais cela ne démontre pas que les deux parasites soientidentiques ; la Leishmanta Donovart a les mêmes caractères morphologiques que la Z. tropica et cependant on s’accorde à reconnaître qu'il s’agit de deux espèces distinctes, parce que les caractères biologiques des deux parasites sont bien différents, le premier donnant lieu au kala-azar, le second au bouton d'Orient. C’est aussi en nous basant sur l’action pathogène du parasite, sur les symptômes et les lésions anatomiques qu'il détermine souvent, en particulier du côté de la muqueuse naso-bucco-pharyngée, que nous avons proposé, M. Narrax-LarRier et moi, d'en faire, non une espèce distincte, mais une variété de la Leishmania du bouton d'Orient, sous le nom de Z. f{ropica var. americana.
Quelques associations microbiennes ont été signalées.
SEIDELIN (op. cit.) a trouvé, chez deux malades atteints d’ulcère du Yucatan, un diplocoque qui était, paraît-il, la seule bactérie associée à la Lershmania. Ce diplocoque, libre ou inclus dans des polynucléaires, ressemble au gonocoque mais se colore par le Gram ; Seinezin pense qu'il joue peut-être un rôle pathogène.
Dans un cas de leishmaniose cutanée américaine, Mc Ewex a constaté également qu'un diplocoque ressemblant au gonocoque accompagnait les Leishmania (2).
Des diplocoques semblables à ceux vus par Sernezin et Mc Ewen ont été signalés par Wexyow dans le bouton de Bagdad.
Dans les frottis d’une ulcération espundique des muqueuses, nous avons trouvé, M. NarTran-LakRrier et moi, des amibes; dans les préparations qui nous ont été envoyées par le D' Escomez il n'y avait pas de Blastomuyces.
Les associations microbiennes qui existent chez les malades
(1) FR. La Cava, Soc. de path. exotique, 11 décembre 1912. (2) E -L. Me Ewex, J{. of cutaneous diseases incl. syphilis, avril 1914.
atteints de leishmaniose américaine méritent d'être étudiées avec soin ; 1l pourrait se faire en effet qu’elles donnent l'explication des formes cliniques qui distinguent cette maladie du bouton d'Orient ordinaire ; on sait que l'ulcère des pays chauds est le produit d’une de ces associations.
LA LEISHMANIOSE AMÉRICAINE CHEZ LES ANIMAUX. — Les faits d’infection naturelle du chien par la Leishmantia américaine sont très rares.
PEproso a observé, au mois de juillet 1912, dans la région nord-ouest du Brésil, 2 chiens qui avaient des ulcérations de la muqueuse nasale (r). L'un des chiens à été trouvé dans un village où il n’y avait qu'un cas de leishmaniose chez l'homme ; le malade était atteint d’ulcérations du nez et de la gorge dont le début remontait à 5 années. Le chien était en mauvais état, il portait, en outre de l’ulcération siégeant sur les bords de la narine gauche, des ulcérations cutanées; des frottis faits avec le produit du raclage de l’ulcération nasale permirent de constater l'existence de nombreuses Leishmania identiques à celles du malade. Le maître de l’autre chien avait un ulcère du pied diagnostiqué leishmaniose, et 1l faisait lécher cet ulcère par son chien qui se serait infecté ainsi directement, mais 1l est à noter que, dans ce second cas, l’examen histologique de l’ulcération nasale du chien n’a pas été fait ; le diagnostic ne repose que sur l'aspect macroscopique de l’ulcération et sur les circonstances éliologiques.
G. Vrana qui a examiné une coupe de la peau du nez du premier chien de Pedroso, infecté de leishmaniose, dit avoir vu des Leishmania dans les muscles lisses d’une artériole ; d’après lui la L. brasiliensis serait voisine du Schisotrypanum Cruzt (2).
J'ai vu parfois des L. {ropicea accumulées dans des cellules fusiformes du tissu conjonctif qui auraient pu être confondues avec des fibres musculaires lisses.
MiGoxe (op. cit.) a examiné des lésions cutanées abés des chiens de chasse des ouvriers travaillant dans les régions d'Amérique où la leishmaniose est endémique ; il n'a pas trouvé de ZLershi-
manta chez ces animaux. \
(1) A.-M. Penroso, Annaes Paulistas de Medicina et Cirurgia, septem-
bre 1913.
(2) G. Vranxa, Memorias do Instit. Oswaldo Crus, 1914, t. 6, pp. 40-42.
Brumer et Peproso ont vu, dans une région du Brésil où la leishmaniose est endémique, 5 cas d'ulcères chez le chien, mais ils n'ont pas constaté l’existence des Leishmanta dans ces ulcères ; les chiens des travailleurs de la forêt vierge sont farouches et difficiles à manier (1).
WExyon a inoculé avec succès à un chien le virus pris directement sur l'homme ; un jeune chien inoculé dans la veine ne s’est pas infecté (2). Micoxe a inoculé des chiens sans résultat.
Wexyox a obtenu 2 nodules avec Leishmanta chez un chat inoculé sur l'homme ; Micoxe à inoculé des chats sans succès.
F. Sanr'Anxa a inoculé avec succès à deux cercopithèques le virus d’un malade atteint de leishmaniose d’origine brésilienne ; les inoculations ont été faites dans la région sus-orbitaire. Un singe inoculé sur le bord des narines avec le virus d’un des cercopithèques s’est également infecté (3).
WExyox a réussi à infecter un babouin. Un Cebus libidinosus inoculé par MrGoxe ne s'est pas infecté.
Wexyon a inoculé sans succès des lapins et des souris.
MODES DE PROPAGATION DE LA LEISHMANIOSE AMÉRICAINE. — C’est une opinion généralement répandue en Amérique que la leishmaniose ulcéreuse se développe à la suite de piqüres d’insectes. Beaucoup de malades peuvent dire à quelle date ils ont été piqués ; les divergences commencent quand on leur demande des précisions sur l’insecte piqueur. On conçoit d’ailleurs que dans le milieu chaud et humide de la forêt vierge où sévit la leishmaniose, et où pullulent les insectes piquants, le malade ait l'embarras du choix pour désigner le porteur du germe morbide et qu'il incrimine, dans chaque région, l’insecte ou l’acarien qui y prédomine, ou dont les piqüres sont qé plus douloureuses.
Cest ainsi qu'on a accusé tour à tour les moustiques, les simulies. différentes mouches piquantes et surtout les ixodes d'être les agents de propagation de la maladie.
Dans la zone du Canal de Panama, les indigènes accusent une mouche appelée mosca boyana d’être la cause des ulcères: cette
(1) E nt et À. PEDROSO, Soc. de path. exotique, 10 décembre 1913. (2) C.-M. Wexyow, /!. London School trop. Medicine,avril 1013. (3) F. ae ANNA, Medicina contemporanea, 24 août 1013.
SEANCE DU ({) Juix 110 23
mouche se trouve seulement dans les larges fleurs jaunes du boyano qui est une plante de la jungle (1).
Le malade de FRANGHINI qui avait contracté la leishmaniose ulcéreuse au Brésil croyait qu'une mouche de couleur verdâtre, appelée cotunga par les indigènes, avait fait les piqûres à la suite desquelles s'étaient développés les ulcères.
A. Da Marra à Manaos (Amazone) soupçonne le Dermacentor electus d’être l’agent de propagation des ulcères.
FLu, à Surinam, incrimine aussi les ixodes.
Au Paraguay, les travailleurs qui ont contracté des ulcères dans la forêt accusent, les uns les piqûres très douloureuses de simulies qu'ils désignent sous le nom de mbariquies, les autres les piqûres d’ixodes, Amblyomma striatum, A. fossum, A. cajennense (MIGOoNE, LINDSAY, op. cit.).
Brumpr et PEproso (op. cit.), après avoir passé en revue les insectes ou acariens qui peuvent être soupçonnés de transmettre la leishmaniose d'Amérique, arrivent à conclure que les tabanides sont de beaucoup les plus suspects ; ils font remarquer que les taons, insectes diurnes, s’attaquent de préférence à la figure et aux parties découvertes des membres, ce qui est en rapport avec ce que nous savons de la localisation ordinaire des ulcères ; d'autre part les taons voyagent peu, ce qui est d'accord avec ce fait que Îles foyers de la leishmaniose sont bien localisés ; les localités voisines des mares sont celles où l’on contracte Île plus souvent la maladie et celles aussi que les taons recherchent. Les stomoxes que l’on pourrait incriminer également sont beaucoup plus rares dans la forêt que dans les pâturages où
l’on ne contracte pas la leishmaniose ulcéreuse.
Dans la vallée de la Convencion, au Pérou, la population accuse une simulie de propager la maladie (MOoxGE, 0p. cit.).
En somme le rôle d'insectes ou d’acariens dans la propagation de la leishmaniose américaine, comme dans celle du bouton d'Orient, est très probable, attendu qu'il s’agit de dermatoses localisées presque toujours, primitivement du moins, aux parties du corps découvertes, mais il n'a pas été possible Jusqu'ici de distinguer, au milieu des nombreux insectes piquants et d'acariens qui vivent dans les zones d’endémicité de ces maladies, celui qui est le véritable agent de transmission.
(1) S. T. Daruwe et R.-C. CoNNOR, 0p. col,
Peut-être les piqûres de différents insectes ou acariens peuventelles servir de portes d'entrée à la Lershmanta. MiGoxE rapporte qu'il a eu l'occasion de traiter des malades dont les ulcères s'étaient développés sur des piqûres de simulies ou de moustiques ou sur de petites écorchures de la peau, comme si le germe était à la surface de la peau, attendant une solution de continuité pour pénétrer. J'ai fait des remarques semblables au sujet du bouton de Biskra (1). Il est possible que les insectes piquants et les acariens ne servent qu'à ouvrir une porte d'entrée au microbe sans le convoyer eux-mêmes, ce rôle pouvant être rempli par les mouches ordinaires qui, ne faisant pas de piqûres, ne sont jamais incriminées par les malades.
Il n’est pas douteux que la leishmaniose américaine soit inoculable d'homme à homme et transmissible.
Plus d’une fois la maladie s’est développée dans un chantier des forêts du Brésil, du Pérou ou du Paraguay à la suite de l’arrivée d’un travailleur porteur d’ulcères.
L’auto-inoculation par grattage, ou autrement, n’est pas rare. SEIDELIN (0p. cit.) rapporte qu’un malade atteint d’un ulcère de oreille droite qui, pendant le repos au lit, appuyait sa tête sur l’avant-bras droit contracta un ulcère à l’avant-bras de ce côté.
On a vu plus haut que 2 chiens ont été, probablement, contaminés par leurs maîtres.
Il existe des Leishmania dans le liquidé séro-purulent que l’on trouve au fond des ulcères et l’on sait avec quelle avidité, dans les pays chauds, les mouches domestiques sucent les exsudats des plaies; après s'être souillées sur lPulcère, les mouches peuvent évidemment transporter sur une écorchure de la peau d’un homme sain les microbes pathogènes qui adhèrent à leur suçoir ou à leurs pattes.
L'homme peut d'autant mieux servir de réservoir du virus que les ulcères durent souvent plusieurs années.
On s’est demandé si des anrmaux ne remplissaient pas également ce rôle.
D’après les chasseurs brésiliens, les animaux sauvages ne présentent pas d'ulcères semblables à ceux de l'homme, On a signalé seulement à Brumpr et à Peproso l’existence d’ulcères
(1) A. Laveran, Annales de dermat. et de syphiligr., 1880, 2° série, t. E, p. 179.
chez 2 agoutis; dans un de ces cas, les ulcères étaient envahis par des larves de mouches.
Parmi les animaux domestiques, les chiens seuls semblent pouvoir servir de réservoir au virus et la leishmaniose cutanée paraît très rare chez eux.
L'hôte naturel du virus de la buba serait, d’après les péones du Paraguay, le serpent à sonnettes. Quand on trouve dans la forêt un de ces serpents enroulé, on constate presque toujours une nuée de simulies au dessus et, si l’on tue le serpent, on voit que des Amblyomma striatum adhèrent en beaucoup de points (Linpsay, op. cit.). Ce sont les simulies ou les ixodes ayant sucé le sang du serpent qui transmettraient à l’homme le microbe de lasse. Cette opinion populaire n’a aucune base scientifique, Jai cru néanmoins devoir en faire mention ; un lacertien, le gecko, a été soupçonné de pouvoir servir de réservoir au virus du bouton d'Orient (71).
On peut enfin supposer que, dans certaines conditions de milieu, des Flagellés qui vivent à l’état naturel chez des insectes ou des acariens deviennent virulents pour l'homme. Nous avons montré, M. FRancHiNI et moi, que des Mammifères peuvent être infectés avec des Flagellés des puces et des moustiques et qu’on trouve, chez les animaux en expérience, des éléments parasitaires ayant une grande ressemblance avec les Lershmanta. I y aura lieu de poursuivre les recherches commencées dans cette voie, et d’instituer en particulier des expériences avec les Flagellés des simulies et des phlébotomes qui abondent dans les régions où la leishmaniose cutanée est endémique.
Dragnosric. — La leishmaniose de la peau et des muqueuses a été pendant longtemps confondue avec d'autres maladies en particulier avec la syphilis et la lèpre ; aujourd'hui nous possédons un moyen facile et sûr de diagnostic dans la recherche de l’agent pathogène et comme c'est, en fin de compte, à cette recherche qu'il faut toujours recourir, Je ne m'arrêterai pas à rappeler les caractères cliniques qui permettent déjà d'ébaucher un diagnostic. |
On a vu plus haut que des Leishmania existent en nombre variable dans les boutons et ulcères cutanés et dans les
(1) A. Laveran, Soc. de path. exotique, 10 mars 1919.
muqueuses altérées ; les Leishmanta sont communes dans les lésions récentes, rares ou très rares dans Îles ulcérations anciennes ; on les rencontre souvent dans l'exsudat des ulcérations ; il est donc facile, le plus souvent, de déceler leur présence. Si l'exsudat est franchement purulent, on l’enlève, car il contient rarement des Leishmania en bon état, et on fait des frottis avec le produit de raclage du fond ou des bords des ulcères ; on peut aussi détacher, sur les bords des ulcérations de la peau ou des muqueuses, de petits lambeaux de tissus qui servent à faire des frotuis. Les Leishmania sont plus difficiles à voir sur les coupes que dans les frottis.
Les frottis desséchés sont fixés à l’alcool-éther et colorés par le procédé de Romanowsky. Les Leishmanta se colorent facilement el se reconnaissent sans peine au milieu des éléments anatomiques, grâce à leur forme, généralement ovalaire, et à la présence de leurs deux noyaux si caractéristiques.
La leishmaniose américaine, alors même quelle est limitée à la peau se distingue du bouton d'Orient par la nature des ulcérations plus torpides, de durée plus longue, et de guérison plus difficile qu'elle produit, elle s’en distingue surtout par la tendance qu’elle a à se localiser sur la muqueuse naso-buccopharyngée, en produisant des délabrements qui n'ont jamais été observés dans le bouton d'Orient.
On a cité quelques cas d’ulcérations leishmaniennes des muqueuses chez des sujets ayant contracté leur maladie dans des pays autres que l'Amérique du Sud; nous allons voir que ces cas diffèrent notablement de la ieishmaniose naso-buccopharyngée américaine. |
CarDamarTis et Mezrssipis citent le cas d’un jeune homme qui était atteint de 35 boutons d'Orient dont 24 au visage ; 2 de ces boutons siégeaient sur la muqueuse de la lèvre supérieure (1).
F. La Cava et PuivireNrr ont observé 4 cas d'envahissement des muqueuses des lèvres ou du nez en Italie. Chez une malade, les boutons s’élaient développés aux angles de la bouche et l’ulcération avait gagné la muqueuse de la lèvre supérieure ; chez une autre, le bouton s'était développé à l’orifice de la narine
(1) J.-P. Carpamatis et A. Meussinis, Bullet. Soc. de path. exotique, 1911, t, IV;0p. 454,
droite (1). Dans aucun de ces cas les lésions des muqueuses n'ont eu la marche progressive ni la gravité qu'elles présentent dans la leishmaniose américaine.
CHRISTOPHERSON à observé chez un indigène du Soudan angloégyptien une maladie qu'il rapproche de l'espandia (2). Lé bouton avait débuté, chez ce malade, à la lèvre supérieure qui était tuméfiée, tombante. A la partie interne des ailes du nez, il existait des ulcérations couvertes de croûtes ; le septum cartilagineux du nez avail été en partie détruit. L'alcération avait gagné aussi la muqueuse de la lèvre supérieure, près du frein et la gencive voisine. Le produit de grattage des ulcérations contenait des Lershmania en petit nombre.
Dans tous ces cas, 11 s’agit de boutons d'Orient qui se sont développés sur les lèvres ou à l’orifice des fosses nasales et qui ont envahi ensuite la muqueuse voisine de la bouche ou du nez, ce qui n'est pas la marche ordinaire de la leishmaniose américaine ; d'autre part, l’évolution lente et progressive, durant 70, 15 ans et plus. de cette dernière maladie qui peut entraîner la mort n’est pas comparable à l’évolution relativement rapide, toujours terminée par guérison, du bouton d'Orient.
CasTELLANI et CnaLMERs décrivent, sous le nom de /ndian oropharyngal leishmanrasis, une maladie évidemment très voisine de la leishmaniose américaine. Ces auteurs ont observé, chez 2 Européens ayant vécu longtemps dans l'Inde, des ulcérations de la paroi postérieure du pharynx et du voile du palais ; il n’y avait pas de syphiliset, dans un cas, des Lershmanta ont été trouvées dans les ulcérations. Comme CasrTezLant et Cnazmers le font justement remarquer, ces cas diffèrent de l’espundia par ce fait qu'il n’y avait pas de lésions cutanées (3).
La blastomycose qui est assez commune dans certaines régions de l'Amérique du Sud, notamment au Brésil, au Pérou eten Bolivie, a été confondue jusque dans ces dernières années avec la leishmaniose américaine soûs les noms de bouba ou d’es-
(1) F. La Cava. Sor. de path. Pxotique, 11 décembre 1912 et Soc. tal. fra à cultori delle malattie esotiche, Messine. 1913.
(2) J.-B. Curisrornersox, Ann. of trop. med. a. parasit., décembre 1914, PVINS-p- 85. |
(3) A. CasTELLANI, JE. trop. med. a. hyg., 15 février 1913. — A CASTELLANI et A.-J. Cnazmers, Manual of trop. med., 2° éd., 1913, p. 1559.
pundia; elle a été bien décrite par Lurz, SPLENDORE, CaRiINI et EscomeL (1).
La blastomycose débute, en général, par la bouche, contrairement à la leishmaniose qui donne lieu d’abord à des manifestations cutanées ; elle envahit rarement la muqueuse nasale et les altérations de la muqueuse buccale qu’elle détermine diffèrent notablement de celles qui sont produites par la leishmaniose.
D'après SPLENDORE, la blastomycose est caractérisée par une infiltration calleuse de la muqueuse buccale qui envahit les lèvres, la base et les bords de la langue, ou par des papules pseudo-tuberculeuses sur la luette et les piliers du voile du palais, ou encore par des végétations papillomateuses isolées ou confluentes sur la muqueuse des joues et des gencives, rappelant l'aspect des condylomes. A la surface du corps, la peau présente des ulcérations torpides, papillomateuses, ordinairement petites et peu nombreuses. Les ganglions lymphatiques correspondant aux régions atteintes sont engorgés. Les malades éprouvent dans la bouche des douleurs plus ou moins vives qui rendent l’alimentation difficile ; ils sonttourmentés par une salivalion copieuse, incessante. Dans les cas graves, il existe de Îa fièvre hectique, de la prostration des forces, des troubles de la respiration (toux, catarrhe bronchique avec crachats teintés de sang), et des altérations de la voix pouvant aller jusqu'à l'aphonie.
L'examen des frottis faits avec le produit du grattage des ulcérations révèle l'existence de Blastomyces faciles à distinguer des Leishmanta. Le champignon qui, dans les lésions de la peau ou des muqueuses, se présente sous l’aspect des levûres prend, dans les cultures, la forme filamenteuse ; SPLENDORE l'a appelé Zymonema brasiliense.
Au point de vue du traitement, il importe de faire rapidement un diagnostic précis, les médicaments actifs dans la leishmaniose de la peau et des muqueuses ne réussissant pas dans la blastomycose ; dans cette dernière affection, ce sont les iodures qui donnent les meilleurs résultats (EscomeL).
(1) A. Lurz, Brazil medico, 1908. — A. SrLENDORE, Revista da Soc. scientif. de Sûo Paulo, 1908 et 1909. — A. Carini, méme recueil, 1908. — A SPLENpORE, Brazil medico, 1910; Arch. f. Schiffs u. Trop. Hyg., 1911, Soc. de path. exotique, 8 mai 1912 et volume en l'honneur du professeur Celli, Rome 1912. — Ed. Escomez, Soc. de path. exotique, 10 mars 1915.
La frambæsia tropica qui est souvent désignée dans les Colonies françaises sous le nom de pian a été confondue pendant longtemps au Vénézuela, et dans d’autres régions de l'Amérique, sous le nom de buba, avec la leishmaniose américaine et avec d'autres maladies ulcéreuses. Cette maladie, qui est bien caractérisée par une éruption cutanée granulomateuse et frambcæsiforme, déterminée par un tréponème (77. pertenue, CaASTELLANI) est facile à distinguer de la leishmaniose américaine ; les muqueuses ne sont pas atteintes (1).
La verruga peruviana est limitée à certaines régions des Andes d'une altitude de 3.000 à 10.000 pieds. La maladie, de nature inconnue, est caractérisée par une fièvre irrégulière, associée à des douleurs rhumatismales, avec anémie et éruption granulomateuse sur la peau et les muqueuses (2). Cette éruption ne peut pas être confondue avec les ulcères de la leishmaniose.
CasTELLANT et CHaLmErs ont décrit, sous le nom de gangosa (rhinopharyngitis mutilans de Leys), une maladie ulcéreuse des muqueuses du palais, du nez, du pharynx et de la peau qui détruit les cartilages et les os, en produisant de graves difformités. La gangosa, dont la cause est inconnue, a été observée aux îles Marianne, dans la Nouvelle-Guinée britannique, aux îles Caroline. La marche lente des ulcérations des muqueuses, qui peuvent progresser pendant 10 à 35 ans, rappelle celle de la leishmaniose américaine, mais il n’y a pas de localisations cutanées et on ne trouve pas de Lershmania ; on ne trouve pas non plus de bacilles de Hansen, ni de tréponèmes et le traitement antisyphilitique est sans action (3).
Proxosric. — Lorsqu'elle est limitée à la peau, la leishmaniose américaine constitue une infirmité passagère plus ou moins gênante, suivant le nombre, l'étendue et la localisation des ulcères, mais elle guérit toujours, en laissant, il est vrai, des cicatrices qui sont indélébiles. et par suite désagréables quand elles siègent à la face, et parfois des difformités : destruction partielle des pavillons des oreilles, déformations du nez ou des lèvres.
(1) CASTELLANI et CHALMERS, 0P. Cit., p. 1170. — E. pe FreiTAs CrissiumA, X V/1e Congrès internat. de médecine, Londres, 1913, XXT Section, part. 2, p. 191.
(2) CAsrELLANI et CHALMERS, 0p. Cèl., p. 1106.
(3) CASTELLANI et CHALMERS, 0p. cit, p. 1279. — D-E. Annersow, À VJZIe Congrès intern. de médecine, Londres, 1913, XXI° section, part. 2, p. 309.
Lorsque la maladie a envahi les muqueuses, le pronostic s'aggrave beaucoup ; le malade devient un objet de dégoût pour ceux qui l’entourent, en raison de son aspect et des mauvaises odeurs qu'il répand. La salivation continuelle qui est une conséquence des altérations de la muqueuse buccale est très gènante pour le malade et très malpropre ; la mastication et la déglutition des aliments deviennent de plus en plus douloureuses et difficiles, et par suite la nutrition se fait mal; la respiration ellemême s'embarrasse, lorsque linflammation atteint le larynx.
Des complications entraînent souvent la mort à cette période avancée de la maladie.
Lorsque les accidents du côté des muqueuses ont apparu, écrit EscomeLz. rien n'arrête leur évolution ; on doit se contenter de détruire, à l’aide du galvano-cautère, le plus possible des muqueuses ulcérées, pour donner quelque soulagement aux malheureux malades, mais les rechutes sont inévitables (7).
Les progrès de la thérapeutique ont atténué, comme on va voir, la gravité du pronostic formulé par Escomer.
TRAITEMENT. — L’ablation de l’ulcère cutané primitif et les cautérisations profondes constituaient naguère le traitement principal de la leishmaniose américaine ; il était admis que, pour échapper aux accidents naso-bucco-pharyngiens, 11 fallait enlever avec le scalpel la lésion chancreuse primitive, en empiétant fortement sur les parties saines, ou bien détruire les tissus malades avec le fer rouge ou l'acide phénique à saturation dans l'alcool (EscomeL).
La destruction complète de l’ulcère initial par le thermo-cau tère paraît empêcher, écrit Linpsay (op. cit.) les lésions nasobucco-pharyngées secondaires.
Lorsque les muqueuses étaient envahies, c'est encore à la cautérisalion profonde au thermo-cautère qu'on avait recours, mais on narrivait à produire ainsi que des améliorations temporaires, ce qui s'explique, car les cautérisations n’atteignaient pas les Leishmantia dans la profondeur des tissus, surtout dans les anfractuosités des cavités nasales. D'autre part, les cautérisations profondes donnaient lieu à la formation de cicatrices fibreuses rétractiles, parfois fort gênantes.
(1) En. Escouer, Bullet. Soc. de path. exotique, 12 juillet 1911, t, IV, p. 491.
