DIAGNOSTIC POSITIF

Les modalités d'apparition du syndrome el son évolution le rangent dans le groupe des hémorragies digestives révélatrices. En face d'elles, si le toucher rectal est négatif, il est classique d’incriminer a priori, en raison de sa fréquence, une origine duodénale. Les autres étiologies se discutent lorsque cette cause essentielle ne fait pas sa preuve et, bien souvent, restent.la découverte fortuite d’un procédé d'investigation paraclinique.

L'accident singulier que nous envisageons n'échappe pes à la règle. Les signes abdominaux, s'ils existent, douleur de la fosse iliaque gauche, corde sigmoïdienne sensible ne permettent que des réserves prudentes. Très souvent, en effet, des lésions digestives hautes sont responsables à distance de manifestations coliques ou sigmoiïdiennes susceptibles d'égarer le diagnostic. Boucnur, Bronstrein, J.-C. Roux y ont insisté en ce qui concerne l’ulcère du duodénum. L'absence de melœna dans les jours qui suivent cette dramatique entérorragie de sang pur est pathognomonique de son origine intestinale basse. Mais si l’on ne prend soin de la contrôler soi-même, il peut être téméraire de se fier au récit du malade.

C'est donc grâce à certains examens complémentaires : à la recto-sigmoïdoscopie précoce, à l’explora-

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tion radiologique du colon — et grâce à eux seulement __ que l’on sera en mesure de reconnaître et d'affirmer le point de départ colique de l'hémorragie.

RECTOSIGMOIDOSCOPIE

11 serait souhaitalsle de pouvoir y recourir dans les heures qui suivent la dernière émission sanglante. Dans ces conditions de précocité, on peut, en effet, avoir la chance de saisir lhémorragie à sa source. Ainsi, dans deux de nos observations, l'emploi hâtif du ‘tube endoscopique nous a permis de voir saigner la muqueuse sigmoïdienne et de résoudre sur le champ le problème de localisation. (Obs. 1 et 2).

Plus tard, la rectosigmoïdoscopie n'a plus guère qu'une valeur d'ordre négatif en permettant d’'éliminer une lésion rectale que le toucher aurait pu ne pas reconnaître.

La fatigue du malade et surtout la crainte, en le remuant, de provoquer une reprise du saignement sembleraient « a priori » condamner la mise en œuvre précoce d’un tel genre a examen. Cependant l’experience que nous avons prise près de M. le Docteur A. Cain nous à convaincu de son inocuité. Jamais, dans les divers cas d’entérorragies cryptogénétiques où son emploi était systématique, nous ne l'avons vu provoquer d'accidents. Aussi, une fois le shock disparu, pensons-nous qu'il y a intérêt à y recourir rapidement chaque fois qu'une entérorragie survient sans signes qui en précisent le point de départ.

. Les constatations locales sont d’ailleurs habituelle: ment malaisées : le segment ano-rectal est tapissé, comme par de la suie, d'un sang noirâtre et l’ampoulé obstruée de caillots. Un petit lavement chaud, préalable à l'examen, est donc indiqué. Mais il faudra tou-

jours déterger la muqueuse au tampon monté pour se convaincre de l'intégrité du rectum et du canal anal. Dans les cas favorables, en engageant alors doucement le tube dans lanse sigmoïde, son aspect turgescent, violacé, le sang que pleure littéralement sa muqueuse imposeront le diagnostic du siège de l’hémorragie. Ailleurs, la progression du tube au-delà du rectum est arrêtée par un spasme de l’anneau sigmoïdien. C'est

un signe indirect d'une grande valeur (Obs. 15).

À mesure que l’on s'éloigne de la période même de l'hémorragie, les ressources qu'offre l’endoscopie vont décroissant. Il se peut aussi que le saignement naisse au-dessus du sigmoïde, dans un segment du colon inaccessible à l'exploration directe. C’est pourquoi l'examen radiologique en est le complément indispensable, Lui seul d’ailleurs peut révéler le trouble morphologique iocal qui, occasionnellement, préside à l'hémorragie.

EXAMEN RADIOLOGIQUE

Les renseignements qu'il faut attendre de cet examen ne lui confèrent aucun caractère d'urgence.

Les inconvénients, sinon les dangers, d'ordre général ou local auxquels trop de hâte pourrait exposer sont au contraire faciles à concevoir. On patientera donc jusau’à ce que le malade ait retrouvé un bon état général.

L'examen radiologique comprendra systématiquement deux temps : D'abord, l'exploration de l'estomac, du bulbe duodénal et de la traversée digestive après ingestion de bouillie barytée. Ses données sont d'ordre négatif, mais elles sont indispensables avant qu'il soit permis d’attacher quelque valeur aux symptômes tirés de l'examen des colons par lavement opaque. Ce dernier examen constitue le deuxième temps. Il doit être suffisamment éloigné du premier pour qu'il n'y

ait pas gêne en raison d’une stase de la substance de contraste ingérée. :

Préalablement à ce temps essentiel, il convient d'évacuer le gros intestin. Des prises fractionnées d'huile de ricin, répétées pendant deux ou trois jours, sont très utiles, chaque fois que l’on soupçonne un encombrement. En tout cas, la veille de l'examen, au soir, le colon sera évacué à l’aide d’un grand lavement chaud ; le jour même, 8 ou 4 heures plus tôt, afin que tout résidu soit rejeté ou absorbé, on donnerà un deuxième iavement.

Le décubitus dorsal est la position de choix pour observer et palper le cadre colique pendant la pénétration du lavement qu’il est toujours intéressant de surveil- ler. Mais c’est, le malade en décubitus ventral et l’anse sigmoiïde ainsi bien déroulée, sans superposition de ses scoments, qu'il faut prendre les clichés. Il est utile aussi de compléter l’examen par les techniques d'évacuation du lavement puis d’insufflation préconisées par Fiscuer. Enfin, chaque fois qu'un lavement de sulfate de baryum ne donne pas d'indication, il faut recourir aux méthodes récentes d’imprégnation des plis de la muqueuse par une solution floculante du type « umbrathor ». :

Les renseignements recueillis par chaque temps de. lexamen peuvent être schématisés de la façon suivante :

D'une part, on ne découvre aucune lésion gästroduodénale et le repas opaque chemine normalement.

D'autre part, en opposition avec ces données et tirant de Jà tout leur intérêt, existent les signes d’une affection du gros intestin. Ils affectent plus spécialement la région sigmoïdienne qui apparaît ainsi comme particulièrement responsable. En l'absence de tout symptôme clinique attirant l'attention sur un segment différent, en l'absence de lésions ano-rectales et surtout

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de toute déformation du bulbe duodénal, il devient en effet logique d'établir une liaison entre les symptômes radiologiques sigmoïdiens et l’entérorragie. A plus forte raison, lorsque cette dernière s'est accompagnée de-signes de souffrance du colon terminal.

C'est le dolichosigmoïde qui paraît le plus souvent en cause et tout aussi bien ses formes minimes que les formes très étendues ; quelquefois, il s’associe à une augmentation du calibre de l’'S iliaque ou à la. diverticulose.

Moins fréquemment, on découvre une diverticulose en général discrète et prédominant, selon la règle, sur l’anse sigmoïde. Cette anomalie peut aller de pair avec certains défauts de remplissage ou d’opacification du segment intéressé que, dans tout un groupe d'observations, nous avons pu rencontrer à l’état pur.

I s’agit de ces aspects radiologiques, indépendants d’une modification de la morphologie externe du viscère mais qui révèlent l'atteinte de sa muqueuse et de sa musculeuse. Ge sont les images dites de « colite », de « sigmoïdite », termes qui dissimulent encore de très nombreuses inconnues. Le segment intéressé ap-paraît spasmé, incisé d’anneaux de contraction qui lui donnent un aspect « en accordéon ». La substance opaque ne parvient à l'injecter que très irrégulièrement, comme si elle était mal tolérée par une muqueuse altérée. Sur les clichés pris après administration de lavements colloïdaux, on découvre des anomalies du plissement de la muqueuse sur laquelle, au lieu de dessiner de fins lacis réguliers, la substance opaque forme un revêtement discontinu ou dépose en flaques

- plus ou moins étendues.

Le substratum anatomo-pathologique exact de ces images a été diversement interprété. Pour certains auteurs, il.y aurait une liaison étroite entre le degré des anomalies radiologiques et l’intensité des troubles or-

ganiques. Fidèle à l'enseignement de notre Maître, M. le Docteur CAIN, nous pensons au contraire qu'il faut se garder de vouloir trop leur faire signifier. Même si la technique est des plus rigoureuses, il n'est jamais certain que l’imprégnation de la muqueuse soit intimement réalisée. De simples perturbations motrices, des « chasses coliques » localisées peuvent en imposer pour des atteintes graves de la tunique interne. Dans l’état actuel de nos connaissances, mieux vaut se borner à constater le caractère pathologique de ces images (à la condition qu’elles soient présentes sur tous les clichés pris au cours de l'examen) sans prétendre leur imposer une signification précise.

Au terme de cet exposé, il semble que les étapes du diagnostic positif puissent être ainsi résumées

Cliniquement, des signes de souffrance sigmoïdienne, des émissions sanguines fréquemment répétées avec besoins et ténesme pourront faire soupçonner le syndrome. Par la suite l'absence de melcœna devra toujours y faire songer.

Parfois une rectoscopie précoce permettra de repérer directement l’origine sigmoïdo-colique de lhémorragie.

Dans la majorité des cas, les arguments définitifs seront donnés par l'examen aux Rayons X qui révèlera uniquement une affection minime du gros intestin et plus spécialement du sigmoïde. Il sera logique de l’incriminer en l'absence de tout symptôme attirant l'attention sur un autre segment du tube digestif.