ÉTUDE CLINIQUE

L'hémorragie est, dans tous les cas, inexplicable par l'étude des antécédents du malade. En effet, l’'anamnèse est muette ou ne retrouve que des troubles digestifs discrets dont la constipation, en général modérée, paraît être le plus constant. Par contre, aucun syndrome évocateur de l'atteinte élective d'un segment digestif défini ne fait sa preuve. En particulier, tout signe de la série duodénale ou colique manque. Il n'existe non plus aucun symptôme antérieur d’une toxi-infection générale ou d’une maladie du sang.

C’est dans la règle le même silence à l’interrogatoire en ce qui concerne la survenue de symptômes précurseurs. Les observations qui montrent, dans les jours précédant l’entérorragie, des coliques, de la diarrhée ou tout autre trouble intestinal, restent exceptionnelles. Par contre, comme nous l’avons déjà signalé, certains facteurs occasionnels méritent d’être retenus : affection microbienne, changement de température.

Le déclenchement de l’hémorragie surprend donc le malade en raison de sa brusquerie : soudain se font sentir des douleurs le long du cadre colique, aussitôt suivies d’un impérieux besoin d'exonération. Parfois même aucun signe d'alarme immédiat n'est retrouvé. Dans tous les cas, l’envie aboutit à une émission liquide abondante et le malade constate avec effroi qu'il s’agit de sang rutilant, soit pur, soit mêlé de caillots.

Cette hémorragie profuse reste unique, ou peut se répéter dans les heures suivantes, soit une ou deux fois et de façon massive, soit sous la forme de petites émissions renouvelées un nombre considérable de fois. Elles ne sont jamais provoquées par des efforts de défécation, mais s’annoncent au contraire par des-envies impérieuses, du ténesme, signes qu’explique l'accumulation du sang dans l’ampoule rectale. Dans tous les cas, en 24 ou 48 heures l’hémorragie cesse. Jamais elle n’est précédée, accompagnée ou suivie d'hématémèse, comme Cniray et Amy ont pu l’observer pour certaines hémorragies liées à des troubles du transit colique.

La totalité du sang rejeté atteint habituellement un litre, un litre et demi. Il s'ensuit un état de shock et d’anémie aiguë avec angoisse, soif vive, sueurs froides, lipothymies, effondrement tensionnel. La syncope n'est pas exceptionnelle. Dans quelques observations l'état général semblait si alarmant qu'une transfusion sanguine fut pratiquée d'urgence. | — En dehors de ces symptômes impressionnants qui tiennent à l'accident lui-même, l'examen clinique fournit peu de renseignements. L'interrogatoire reste muet. Il s’agit d'ordinaire d'une hémorragie apyrétique : quelques observations seulement signalent un état fébrile aux environs de 38°, état qui peut se prolonger alors que l'accident est terminé. Aucun signe ne met sur la voie d’une intoxication aiguë ou chronique, d’une infection digestive caractérisée ou ne permet de songer à une maladie générale hémorragipare. L'exploration de l'abdomen est habituellement négative : il n'y a pas trace de circulation veineuse collatérale ; l’épigastre, l'hypocondre droit, la région appendiculaire, le cadre colique ne sont le siège d'aucune sensibilité anormale ; le volume du foie et de la rate ne sont pas modifiés. Enfin, on ne remarque pas d’hémorroïdes et le . toucher rectal ne révèle aucune lésion locale.

Toutefois, il arrive que le malade se plaigne de sa fosse iliaque gauche. Il y ressent des douleurs vives ou obtuses, lancinantes ou à type de coliques, que le palper localise de façon très précise sur-le colon terminal. Contracté, durci, ce segment est perçu comme une corde très sensible. Dans notre observation 2, il existait ainsi une « douleur spontanée et réveillée par la palpalion sur la partie terminale du colon gauche qui for- Mmait une sorte de boudin résistant ». Aïlleurs, la palpation de la fosse iliaque gauche est indolore, mais en la combinant au toucher rectal (manœuvre dont il faut souligner l'intérêt car c’est la seule. à permettre l'exploration de l’anse sigmoïde), on retrouve dans le cul-de-sac de Douglas des symptômes équivalents. L'observation 1 en est un exemple : « dans le Douglas, en avant et à gauche, on perçoit le sigmoïde, dur et spas-

mé, tendu transversalement- I} est douloureux et roule sous le doigt ». De même dans l'observation 15 « on sent dans le Douglas une corde sigmoïdienne dure et douloureuse ». Ces symptômes s’atténuent puis disparaissent en quelques jours, ce qui montre leur liaison étroite avec l'hémorragie.

L'évolution immédiate de l’entérorragie est marquée par un fait particulier qui est absolument pathognomonique de son origine basse : l’émission de sang rutilant n’est pas suivie de melœna. Le malade peut rejeter pendant un ou deux jours quelques caillots que renfermait son intéstin terminal, mais il n’y a aucune de ces selles noirâtres, goudronneuses qui marquent d'ordinaire pendant quelques jours l’évolution des raptus sanguins de la portion haute de l'intestin. Aïnsi,

. lorsque une période de constipation succède à l'hémorragie, la première selle recueillie n’a pas l'aspect melœænique : Dans l'observation 21 « de l'huile de ricin donnée le 3° jour ramène une selle claire, ni sanglante, ni melœnique ». Et dans l'observation 19 « sous l’ac-

tion des opiacés, la malade reste 5 jours sans aller à la garde-robe. La selle rejetée le 5° jour est claire et liquide ». En somme « tout se passe comme si l’hémorragie avait été violente, mais de courte durée, l'intestin se libérant en une ou deux fois de cette exsudation sanguine » (André Gal).

Les suites de cette entérorragie dont la profusion pouvait faire naître les plus légitimes inquiétudes sont également frappantes par leur bénignité. En effet, quelle qu'ait été leur allure dramatique, nos observations ne comportent aucune conséquence tragique. Au contraire, chaque fois, l’on est étonné de la rapidité de réparation de l'organisme.

En résumé donc, il s’agit d'une entérorragie véritablement primitive, sans commémoratifs cliniques importants, violente mais brève et suivie d’un rétablissement complet. Cliniquement les symptômes sigmoiïdiens, la répétition fréquente des émissions sanguines avec besoins impérieux et ténesme, l'absence par la suite de selles melœniques, plaident en faveur d'une entérorragie à point de départ bas situé. Mais la preuve n'en sera “onu que par certains examens de complément : la recto-sisgmoïdoscopie et Fexploration radiologique du gros intestin.

Parallèlement, les recherches biologiques concordent pour confirmer l'impression clinique d’une hémorragie indépendante de toute affection chronique de nature toxique ou hémodyscrasique. Trois observations seulement ont permis de noter une fois un signe du lacet positif avec allongement du temps de consuls tion et irrétractibilité du caillot, une fois un temps de coagulation de trente minutes, une fois une irrétractilité isolée du caillot. Avec la majorité des auteurs, nous pensons qu'il n'y à pas lieu de tenir compte de stigmates ainsi dissociés. Enfin, chaque fois, l'analyse a selles ne découvre äucune parasitose intestinale.

Deux faits dans l’évolution à distance méritent enfin d’être soulignés, qui classent avec netteté le syndrome dans le groupe des hémorragies digestives à traitement strictement médical :

D'une part, le sujet récupère d'habitude un fonctionnement digestif normal. L’hémorragie ne laisse pas de troubles locaux et l’anomalie du segment intéressé sur laquelle elle a pris occasionnellement naissance rentre en sommeil.

D'autre part, il est exceptionnel que la surveillance prolongée nous ait permis d'observer d’hémorragie nouvelle. Le syndrome a, dans la règle, constitué un très bref-épisode sans lendemain. Il s’agit donc bien d'une entérorragie « solitaire » dans le sens le plus large du terme. | |