PREMIER GROUPE

Taches mélaniques suivies de tumeurs malignes.

Observation I (Personnelle).

M. D..., âgée de soixante-sept ans, ménagère, vient à la Clinique dermatologique le 17 novembre 1902. Elle se plaint de vives douleurs dans l’aisselle droite.

Pas d’antécédents héréditaires .

Elle-même n’a jamais été malade.

Début. — Il est assez difficile de remonter à l’origine de son mal ; elle s’observe peu naturellement. Elle a bien remarqué sous le bras droit des taches noirâtres occupant le creux de Faisselle, mais elle ne peut fixer la date de leur apparition. C’est d’ailleurs une région peu accessible à ses regards.

Depuis fort longtemps, elle a remarqué ces tachés, mais n’en éprouvant pas de gêne, elle n’y attachait aucune importance.

Pressée de questions, elle croit pouvoir faire remonter au moins à une dizaine d’années la première apparition de cette pigmentation anormale.

Il faut également renoncer à connaître la date d’apparition de la tuméfaction qui accompagne ces taches. Ce qui nous paraît certain, c’est que la pigmentation remonte fort loin (dix ans au moins) ; à peine appréciable au début, elle est devenue très apparente dans la suite ; la tuméfaction voisine ne lui est que de beaucoup postérieure et enfin jusqu’à ces derniers temps aucune réaction iuflammatoire n’avait accompagné ces diverses manifestations.

Histoire de la maladie. — Il y a à peu près un mois, vers le 15 octobre, à la suite d’une chute et d’une légère contusion du côté droit, cette femme ressentit une douleur assez vive au membre supérieur droit qui commença à se tuméfier. Aucune lésion grave cependant, pas de luxation, pas de fracture. Elle fit, sans succès d’ailleurs, quelques applications de teinture d’iode. La douleur persistait, s’irradiait dans le bras tout entier et paraissait hors de proportion avec le peu d’importance du traumatisme. C’est alors seulement que son attention fut attirée dans le creux de l’aisselle sur la tache noire dont jusque là elle avait à peine eu conscience et qui semblait être devenue le siège de sa souffrance. C’est sur ce point de plus en plus douloureux qu’elle attire notre attention.

Etat actuel. — Nous sommes immédiatement frappé : 1° par la pigmentation anormale de la peau ; 2° par la tuméfaction sous-jacente ; 3° par la rougeur diffuse de toute la région.

1° La pigmentation siège à peu près à la partie médiane du creux axillaire. Elle est constituée par des macules noires que la malade avait prises pour des noevi et dont elle ne s’inquiétait pas. En réalité, ces macules forment deux groupes. Tout à fait au centre du creux axillaire, quatre taches rapprochées les unes des autres et ajustées pour ainsi dire bout à bout décrivent assez bien une circonférence noirâtre dont le centre est occupé par une peau de coloration à peu près normale. Ces taches sont larges de 1 centimètre environ et longues de 2 à 3 centimètres. Un peu en dedans de ce premier groupe on peut voir une autre macule, isolée, de la grandeur d’un timbre ordinaire, à contour^ très irréguliers. Dans le premier groupe, les taches disposées en cercle entourent

une peau un peu achromateuse et d’aspect légèrement atrophique, ce qui laisse supposer que la macule s’est étendue excentriquement, laissant une certaine atrophie cutanée dans les points qu’elle a abandonnés. En un point de ce cercle pigmenté existe une petite saillie moins large qu’une lentille, sans induration superficielle ni aucune infiltration sous-jacente. Sur la deuxième tache isolée, on remarque qu’un des bords est plus foncé, tranchant sur la peau saine. Vers l’autre bord, la teinte va en se dégradant, comme si la tache progressait par son bord le plus foncé : la peau ne présente cependant aucune atrophie. En aucun point ces taches ne donnent l’impression d’un néoplasme. Elles sont constituées par une simple pigmentation; sans saillie, ni épaississement de la peau, et la seule altération de l’épiderme est le changement de couleur. Comme nous l’avons dit plus haut, cette coloration varie depuis le brun grisâtre jusqu’au noir le plus foncé. Certaines parties rappellent assez bien des taches d’encre de Chine ; d’autres paraissent flétries, décolorées, laissant une teinte rappelant plutôt l’attouchement du nitrate d’argent. Les limites de ces macules sont frangées, irrégulières, et bien que la malade ne puisse pas affirmer d’une façon certaine qu’elles ont changé de forme, de place et d’étendue, il paraît évident qu’elles se sont beaucoup accru, depuis un mois surtout, date de sa chute. D’ailleurs, toute la gamme de teintes variées qui s’y rencontrent indique bien qu’elles ont dû changer plusieurs fois de siège et de volume.

Tumeur. — Au voisinage de ces macules, la paroi antérieure de l’aisselle fait saillie en avant; on trouve là une tumeur du volume d’une mandarine, globuleuse, un peu empâtée au toucher et mobilisable quoique assez difficilement sur les parties profondes. La plus grande partie de la tumeur plonge dans la couche cellulo-graisseuse de la région, disparaît sous le bord externe du muscle grand pectoral et repose en partie sur le grand dentelé et la paroi thoracique et interne du creux axillaire. La tumeur est unique et présente une surface lisse, et les ganglions si nombreux de cette région paraissent peu engorgés.

La palpation est douloureuse ; elle réveille des élancements intolérables dans tout le membre. La santé générale paraît satisfaisante et les forces bien conservées. Aucun traitement sérieux n’a été suivi par la

malade, sauf quelques applications de teinture d’iode qui ont un peu

masqué la coloration naturelle de cette région et provoqué la rougeur et l’inflammation de la peau dans tout le creux axillaire.

D’ailleurs, la malade refuse d'entrer à l’hôpital pour se faire opérer ; nous devons nous borner à lui prescrire une pommade boriquée pour adoucir l'inflammation cutanée et à l’engager vivement à revenir à la Clinique.

A partir de ce moment, nous n’avons pu suivre comme nous l'aurions voulu, l’évolution de son mal.

Le 24 novembre, c’est-à-dire huit jours après, son état s'est quelque peu aggravé. Les macules n'ont pas varié sensiblement, mais la tumeur est un peu plus volumineuse et aussi un peu plus dure. Les douleurs sont devenues très vives et presque continues. Au point le plus saillant de la tumeur, la peau est très rouge, luisante, très enflammée. Malgré nos instances réitérées, la malade veut encore attendre pour se faire opérer.

Le 30 novembre, elle se décide enfin à entrer à l'hôpital. Il est malheureusement trop tard, car toute intervention est devenue inutile et même dangereuse.

Les douleurs sont de plus en plus violentes et empêchent tout travail. La tumeur atteint presque le volume d’une orange. La plus grande partie plonge sous le rebord du grand pectoral qui contribue à la fixer, surtout quand le bras se trouve en extension. Toute la région, rouge, chaude et douloureuse, présente un empâtement considérable; il y a de l’engorgement ganglionnaire. Mais ce qui nous frappe le plus, c'est une généralisation cutanée avancée. Autour de la tumeur, plusieurs nodosités arrondies, bien circonscrites, rénitentes, du volume d’une noisette, glissent sous la peau à la simple pression. D’autres nodosités à peu près analogues sont situées un peu plus profondément dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Bien que l'état général ne soit pas encore trop mauvais, on écarte toute idée d’intervention et on ne tarde pas à la renvoyer chez elle. A partir de ce moment, l’affection a évolué avec une rapidité véritablement effrayante, et qui même a surpris ceux qui en avaient suivi les diverses phases.

En effet, quelques jours après, vers le 20 décembre et sans que nous ayons pu revoir la malade, nous apprenons qu’elle a succombé après une semaine d'horribles souffrances. Son corps entra de suite en décomposition et l’on dut l’inhumer immédiatement. Nous n'avons donc pas pu revoir les lésions sur le cadavre.

Observation II (Personnelle).

J. F..., est âgé de soixante-sept ans ; il a toujours eu très bonne santé et ses parents sont morts à un âge avancé : il nous signale cependant un de ses cousins germains qui avait une tumeur de Faisselle et vient de mourir récemment. Il se présente pour la première fois à la Clinique dermatologique le 4 janvier 1903.

Il a remarqué depuis une dizaine d’années, à la suite d’un choc reçu sur la joue droite, une tache noire, grosse comme une lentille. Cette tache s’est un peu étendue depuis cette époque, mais presque insensiblement. Elle atteint aujourd’hui la grandeur d’une pièce de 50 centimes. Sa teinte noire s’est maintenue toujours aussi accusée, en dépit de toutes les tentatives empiriques qui ont été essayées contre elles. Toutefois, cette anomalie n'avait entraîné aucune douleur; mais depuis deux ans environ une petite tumeur s’est formée à la place même de la tache noire et a suivi sa lente progression. Elle ne provoque non plus aucune douleur, mais sa présence inquiète celui qui en est porteur et l’a décidé à venir demander conseil.

La tumeur est complètement recouverte par la tache noire, de forme à peu près arrondie. Elle siège dans la région parotidienne droite, sur le bord postérieur de la branche montante du maxillaire inférieur et du muscle masséter, à la hauteur du lobule de l’oreille.

A la palpation, elle est de consistance assez ferme. Elle mesure à peu près 1 centimètre de long sur 2 centimètres de large.

Les caractères mêmes de cette évolution nous faisant redouter une grande malignité, nous conseillons vivement une extirpation complète qui n’est pas acceptée.

Nous avons revu le malade le 17 juin 1903, notre fâcheux pronostic s’est réalisé. La tache noire ne s’est pas sensiblement accrue, mais la tumeur s’est étendue au-dessous d’elle, vers l’angle du maxillaire inférieur. Elle est de forme allongée et mesure 2 cent. 1/2 environ ; elle fait une saillie de 5 millimètres. Sa coloration est d’un noir intense, sa consistance est ferme : elle adhère à la peau et est devenue douloureuse, surtout depuis quelques jours. A la suite d’un léger traumatisme, sa surface s’est ulcérée et laisse suinter un peu de sérosité

brunâtre. Le malade, pour masquer ce point noir, a laissé pousser ses favoris qui le recouvrent en partie. La peau est mobile à ce niveau. Dans toute la région parotidienne, elle est rouge, tuméfiée et douloureuse. On y trouve un ganglion formant une masse volumineuse, du volume d’une amande, dure, peu mobile et douloureuse.

En présence de cette aggravation, nous insistons plus vivement encore pour une intervention immédiate. Le malade y consent, mais comme il est revenu chez lui, l’examen histologique des pièces n’a pu être fait.

Voici cependant ce que nous avons su de l’opération qui a été pratiquée le 22 juin. L’incision cutanée déborde largement les limites de la coloration pigmentée de la peau de la joue et descend en englobant toute la région sous-maxillaire enflammée.

La première partie de la tumeur est détachée facilement de la peau et des tissus sous-jacents, mais les ganglions envahis étant adhérents profondément, la loge parotidienne est ouverte, et tout est enlevé largement et d’un seul tenant, pour ne pas laisser de lymphatiques entre la tumeur et la glande. Hémorragie veineuse abondante : deux artérioles sont liées.

Le malade a été revu et pansé le 28 juin, la réunion était parfaite.

L’examen de la peau montre à la section de la tumeur une infiltration du derme par la matière colorante noire, mais dans la profondeur les tissus sont sains sur une étendue de 2 millimètres. Le ganglion enlevé est ramolli, plein d’un liquide comparable à de l’encre de couleur un peu rouilleuse.

Les parois, adhérentes de tous côtés, sont d’une dureté considérable.

Observation III

(Fromaget, Journal de médecine de Bordeaux , 8 avril 1900, p. 263.)

Le 25 novembre 1899 se présentait à ma consultation de la Policlinique le nommé S..., marchand ambulant, âgé de cinquante-cinq ans. Cet homme, d’apparence très robuste, ayant toujours joui d’une bonne santé, a assisté depuis six mois, avec une insouciance sereine, au développement d’une affection oculaire qu’il se refuse à croire grave. Pas d’antécédents d’aucune sorte.

Depuis quinze ans cependant sa femme avait remarqué qu’il avait sur l'œil droit, dans la partie externe, des taches noires d'abord rares, puis devenues plus nombreuses et plus intenses, donnant à cette partie de la conjonctive une teinte ardoisée.

Depuis six mois, il s'est aperçu qu’une grosseur se développait sous la paupière supérieure et inférieure; ces tumeurs s’accompagnent de conjonctivite légère et c'est ce qui le préoccupe.

En regardant l’œil droit fermé on est frappé par deux saillies, deux voussures, siégeant l’une à la partie externe de la paupière inférieure, l’autre à la partie interne de la paupière supérieure. On dirait que dans ces deux points existent de volumineux chalazions. La paupière inférieure porte sur son bord ciliaire une bande pigmentaire noirâtre se détachant très nettement sur le blanc de la sclérotique. Une petite tache mélanique dépasse même le bord ciliaire et atteint la région cutanée de la paupière, la peau est mobile sur les tarses; en haut, dans la région tuméfiée, elle laisse voir par transparence la teinte caractéristique d’une tumeur mélanique; sur la conjonctive bulbaire on voit vers l'angle interne, en dehors de la caroncule, vers la partie inférieure de la cornée et à 3 millimètres

d’elle une petite tache noirâtre^ exclusivement conjonctivale, mobile sur les parties épisclérales. A la partie supéro-externe, en faisant regarder le malade en bas et en dedans, la conjonctive bulbaire apparaît depuis le cul-de-sac jusqu’au limbe avec une couleur d’abord noire, puis brunâtre, dont l'intensité s’atténue à mesure qu'on s’éloigne du cul-de-sac. Cette teinte résulte d’une foule de taches mélaniques disséminées, devenant de plus en plus confluentes et plus noires à mesure qu'on approche du fornix : celles qui avoisinent la cornée sont brunâtres. La cornée est indemne; l'œil, absolument sain, présente une acuité normale. En renversant la paupière inférieure, on fait saillir à l’angle externe de l'œil une volumineuse tumeur, noire, proéminente, de forme un peu irrégulière, semblable à une grosse noisette plantée sur la conjonctive tarsienne. Bien limitée en dedans, elle se prolonge en dehors par des tumeurs plus petites, mobiles avec la conjonctive; elle présente un rétrécissement à la base et elle est pédiculée.

Vers le milieu du tarse se trouve une autre tumeur plus petite, aplatie comme une grosse lentille, très adhérente, ne se prolongeant pas vers le cul-de-sac. Plus en dedans, dans le cul-de-sac conjonctival se trouvent

trois autres petites tumeurs allongées dans le sens horizontal, grosses comme des grains de chanvre, mobiles avec la conjonctive. En dehors de ces tumeurs, toutes d’un noir intense, les unes aplaties, les autres proéminentes et pédiculées, on trouve de nombreuses taches mélaniques conjonctivales, surtout à la partie externe, près du bord ciliaire. Si maintenant on luxe la paupière supérieure, on voit surgir une première tumeur un peu plus grosse que celle de la paupière inférieure. Elle est noire, arrondie, pédiculisée à sa base pour s’implanter sur le tarse où elle adhère. En dedans, vers le cul-de-sac se voient deux autres tumeurs, noires, aplaties, grosses comme des grains de chanvre. En retournant plus énergiquement la paupière supérieure, le çul-de-sac apparaît rempli de petites tumeurs noires en voie de développement; quelques-unes à la partie externe empiètent sur la conjonctive bulbaire; les tumeurs reposent sur un fond mélanique. L’œil gauche est sain, il n’y a pas d’adénite, tous les autres organes paraissent normaux.

Le 25 novembre, je pratique l’ablation des tumeurs les plus volumineuses, au nombre de huit, et cautérise les bases d’implantation au thermo-cautère. Le malade ne veut consentir, en effet, à aucune intervention radicale.

J’ai donné quelques-unes des tumeurs à M. le Prof, agrégé Dubreuilh qui avait bien voulu venir examiner ce malade.

L’examen histologique a montré qu’elles étaient constituées par des cellules volumineuses, de forme irrégulière, fusiformes ou rameuses , avec un noyau volumineux, pâle, muni d’un ou deux nucléoles.

Le protoplasma est chargé de granulations pigmentaires brunes, formant en certains endroits un amas très foncé. Elles n’offrent pas la disposition lobulée, elles sont peu serrées. En général, la tumeur forme une masse assez bien limitée, nettement séparée des parties saines par une bande conjonctive. En définitive, au point de vue histologique, on peut faire le diagnostic de sarcome à grosses cellules, sarcome alvéolaire .

Il s’agit évidemment d’un lentigo malin.

Depuis plus de quinze ans cet homme avait une conjonctive envahie peu à peu par le pigment mélanique et la lésion était surtout intense au niveau des culs-de-sac et de la face palpébrale . De même que le lentigo de la joue peut envahir l’oeil, dans ce cas, la mélanose conjonctivale

gagnait la paupière, le bord ciliaire commençant à être pris ; puis, après quinze ans, des tumeurs malignes ont poussé en huit ou dix endroits et de nouvelles tumeurs vont évidemment apparaitre puisque le malade se refuse à toute intervention radicale.

L'existence du lentigo malin primitif de la conjonctive ne peut donc être mis en doute. Nous avons enlevé huit tumeurs absolument noires comme de véritables truffes. Une récidive va venir très probablement et de nouvelles tumeurs vont naître.

Le 17 juin 1903, nous avons eu d’excellentes nouvelles de ce malade. Son oeil est en parfait état. Aucune menace de récidive. On peut jusqu’ici considérer la guérison comme complète.

Observation IV

(Fromage! et Cabannes, Gaz. hebd. des Sc. méd. de Bordeaux, 1895.)

Jean G..., soixante-dix ans, de Sallebruneau, entré à la Clinique ophtalmologique le 25 septembre 1890, pour une tumeur de la paupière gauche supérieure.

Antécédents héréditaires fort bons.

Antécédents personnels . — On ne trouve à signaler qu’une kératite survenue à droite, il y a dix ans, et terminée par un leucome opaque supprimant presque la vision.

Aucune diathèse spéciale n’explique cet accident. Il n’y a ni rhumatisme, ni alcoolisme, seulement un peu de misère physiologique, résultat de travail opiniâtre et de privations prolongées. Au commencement de juin 1890, Jean G... reçut un vigoureux coup de bâton sur la tempe gauche. Il en résulta un gonflement très accusé de la région. La paupière supérieure devint noire, ecchymotique, tendue par l’infiltration sanguine qui remplissait les mailles de son tissu.

Le sang se résorba lentement. Lorsque la peau de la région reprit sa coloration normale, c’est-à-dire quelques semaines après, notre malade constata, dans l’épaisseur de la paupière, la présence d’une tumeur dure, régulière, aussi volumineuse, dit-il, que celle qu’il présente en entrant à l’hôpital .

Dans le courant des mois de juillet, août et septembre, cette grosseur

palpébrale serait restée la même, uniformément dure, un peu irrégulière à sa surface, toujours recouverte par la peau sainë, et mobile dans l’épaisseur de la paupière supérieure. D'ailleurs, il n’y a jamais eu de douleur et les fonctions visuelles n’ont à aucun moment été entravées.

A son entrée, en 1890, à la Clinique, Jean G-... porte une tumeur grosse comme une noix de moyenne grosseur, un peu allongée dans le sens horizontal. Elle semble faire saillie sous la paupière soulevée et déformée, mais encore suffisamment ouverte pour que la vision s'effectue convenablement, chose d’ailleurs indispensable à cause du leucome qui supprime presque complètement les fonctions de l’œil droit.

A la surface de la tumeur, la peau glisse très facilement et la palpation fait sentir à travers le tégument, normal dans sa couleur et son épaisseur, une masse assez dure, un peu irrégulière, mobile dans tous les sens, sans adhérence au squelette, sans ramifications dans l’orbite.

A travers la demi-transparence de la peau, on distingue la couleur noire du néoplasme. Le bord libre de la paupière est intact. Le volume de la tumeur ne permet pas de retourner la paupière pour explorer la face conjonctivale, mais il est possible d’écarter cette paupière du globe de l’œil et d’examiner par-dessous l’état du cul-de-sac conjonctival. Le cul-de-sac a ses dimensions ordinaires, la muqueuse y est saine partout et glisse au niveau de la partie postérieure du néoplasme comme à la surface antérieure .

La conjonctivite bulbaire présente en plusieurs endroits des taches noirâtres qui tranchent sur l’aspect nacré de la sclérotique. Les taches paraissent s’être développées en même temps que la tumeur et pour ces même causes.

La paupière inférieure n’offre rien de particulier, il n’y a aucune trace d’engorgement ganglionnaire. Etat général excellent.

M. le Dr Lagrange pratique l’extirpation de la tumeur au mois de septembre 1900. Le malade sort guéri; quelque temps après (un ou deux mois), l’ectropion de la partie supérieure a augmenté et depuis six à sept mois il s’est aperçu qu’une tumeur noire poussait sous sa paupière supérieure. Il y a trois mois, la paupière inférieure a augmenté de volume et le malade a constaté dans son intérieur par le toucher l’existence d’une autre petite tumeur. 11 n’a jamais souffert. La paupière supérieure en ectropion représente une double incurvation qui

fait ressembler son bord à un S allongé et placé horizontalement, à concavité inférieure en dedans et supérieure en dehors. La concavité interne est occupée par une tumeur noirâtre, de la grosseur d’une noisette, plongeant entre l’œil et la paupière supérieure et soulevant celle-ci. La partie externe est occupée par la conjonctive, rouge, hypertrophiée, en ectropion dû au renversement de la paupière par la tumeur. Cette tumeur interne occupe les deux tiers inférieurs de la paupière supérieure, et plutôt le bord conjonctival que le ciliaire. Elle est adhérente à cette conjonctive et s’étend profondément jusqu’à la région du cul-desac qui, d’ailleurs, est sain ; aucune adhérence avec la peau. Petites taches mélaniques sur le bord palpébral supérieur.

Au-dessus du rebord orbitaire inférieur, on constate une tuméfaction considérable ; on rencontre également une multitude de taches mélaniques disséminées sur la conjonctive bulbaire en particulier, au niveau du limbe scléro-cornéen et sur la caroncule. On l’opère de nouveau le 7 novembre 1894.

Examen des parties enlevées. — La première tumeur ou récidive locale est une petite tumeur grosse comme un pois, de forme pyramidale, ayant environ 6 millimètres de côté, à base quadrangulaire, et une hauteur de 5 millimètres. La deuxième tumeur, ressemblant à une truffe, est recouverte à sa partie supérieure par le cul-de-sac conjonctival adhérent. Elle est piriforme ; a 16 millimètres de long, 13 millimètres dans sa plus grande largeur, 12 millimètres en épaisseur. A la coupe, cette tumeur, de couleur grisâtre, présente à la partie antérieure et postérieure des noyaux noirâtres et de nombreux vaisseaux à la partie postéroinférieure. L’examen histologique de la grosse tumeur ou récidive de la paupière inférieure montre qu’on a affaire à une tumeur constituée en totalité par des cellules légèrement allongées, fusiformes, renfermant dans leur sein de nombreux vaisseaux sans paroi. Ce qui nous permet de faire sans aucun doute le diagnostic de sarcome fascicule. On rencontre de plus, disséminées çà et là, des cellules renfermant du pigment mélanique ; ces cellules sont localisées en certains points où elles sont du reste en petit nombre. La plus grande partie de la tumeur n’en contient pas. Il n’en est pas de même de la récidive localè de la paupière supérieure. Cette tumeur est presque entièrement constituée par des cellules imprégnées à des degrés variés de pigment mélanique ; un très grand

nombre sont absolument noires, alors que le reste de la coupe offre une teinte grisâtre. Cependant à la base de la tumeur, c’est-à-dire au niveau de son implantation, on trouve uniquement du sarcome fasciculé pur de toute pigmentation mélanique. Cette observation nous montre donc très nettement par ce double examen histologique que la mélanose s’est développée surtout dans les parties anciennes de la tumeur, alors que la partie de nouvelle formation en est dépourvue. La tumeur la plus pigmentée était d’ailleurs la plus ancienne.

Observation Y

(Fano, Gazette des Hôpitaux, 1872, 651.)

M. B..., âgé de cinquante-trois ans, cordonnier, s’est présenté pour la première fois à ma Clinique en janvier 1867. A cette époque j’ai constaté l’existence de plusieurs taches de couleur sépia, d’une grandeur variable entre celle d’une tête d’épingle et d’une grande lentille, sur la conjonctive palpébrale inférieure et sur divers points de la conjonctive scléroticale de l’oeil gauche. La tache la plus large est située près de l’angle interne de la conjonctive scléroticale. Toutes ces taches font corps avec la conjonctive, car elles se déplacent avec cette membrane pendant les mouvements communiqués à cette dernière. Indépendamment de ces taches, toute la conjonctive scléroticale était imbibée de sang, lorsque je vois le patient pour la première fois le 2 janvier.

Sous l’influence de bains d’oeil dans une solution de teinture d’arnica, additionnée d’hydrochlorate d’ammoniaque, cette ecchymose se résorba promptement. B... n’accuse aucune douleur. Il existe, de plus, une amblyopie congénitale, avec diminution dans l’acuité de la vision plus marquée à gauche qu’à droite. L’examen à l’ophtalmoscope démontre l’existence d’une scléro-choroïdite postérieure des deux côtés .

Dès que l’ecchymose delà conjonctive fut résorbée, B... renonça à tout traitement, et je le perdis de vue pendant cinq ans.

C’est le 4 avril dernier (1872) qu’il revint me consulter, parce qu’il s’était formé, depuis environ cinq mois, une tumeur vers la partie supéro-interne de la conjonctive scléroticale, et que cette production morbide prenait de l’accroissemqnt.

Je constatai que l’infiltration mélanique de la conjonctive oculo-palpébrale, sous forme de taches de couleur sépia, se présente avec les mêmes apparences qu'il y a cinq ans. De plus il y existe, à la partie supérointerne de la conjonctive scléroticale, une tumeur constituée par deux portions : l’une comme pédiculée, du volume d’un haricot flageolet, de couleur vert sale, se continuant, vers le cul-de-sac oculo- palpébral supérieur, avec une autre tumeur du volume d’un gros pois, implantée dans l’épaisseur même de la conjonctive. La portion flottante de la tumeur cache un peu la partie interne de la cornée sans lui adhérer. La consistance de la masse morbide est celle du squirrhe. Pas de douleurs dans la tumeur; sensation de gêne et de larmoiement. La vision de l’oeil gauche est restée au même degré que par le passé. Pas d’adénite parotidienne ni sous-maxillaire, santé générale bonne.

Je pratique l’ablation de la tumeur en deux temps, d’abord la portion qui fait saillie entre les paupières, puis celle qui adhère au cul-de-sac oculo-palpébral. La portion attenante au cul-de-sac conjonctival est emportée en même temps. Deux petites artères, divisées pendant la dernière manoeuvre, sont liées ; mais le fi] qui les étreint les coupe, il se manifeste une petite hémorragie en nappe, qui s’arrête spontanément au bout de quelques instants.

L’opération n’est suivie d’aucune inflammation; la plaie conjonctivale se recouvre bientôt d’un exsudât blanchâtre indiquant un commencement de cicatrisation, et le patient quitte ma Clinique le 10 avril.

Examen delà tumeur par M. Perchant. — La production morbide parait avoir pris naissance à la surface libre de la muqueuse conjonctivale ; elle est recouverte, dans toute son étendue, d’un épithélium pavimenteux.

Le tissu de la tumeur est formé d’amas de grosses cellules à noyau, polygonales, les unes presque régulières, hexagonales, le plus grand nombre déformées, présentant des angles plus ou moins aigus. Les parois des cellules sont très minces. Toutes ces cellules renferment une grande quantité de granulations pigmentaires en suspension dans une couche mince de liquide intra-cellulaire. Les granulations sont de couleur brun foncé dans les cellules qui en contiennent un grand nombre; de couleur brun clair dans les cellules qui renferment un nombre relativement moindre de granulations. Le noyau des cellules est resté trans-

parent et ne contient pas de granulations pigmentaires. Toutes ces cellules sont plus volumineuses que celles qui forment la couche pigmentaire de la choroïde.

Entre les amas de grosses cellules, on voit une mince trame de tissu cellulaire, quelques corps fibro-plastiques fusiformes, à un ou deux prolongements, quelques vaisseaux capillaires très fins à mailles polygonales et quelques cellules épithéliales appartenant à la couche d’épithélium pavimenteux qui tapisse la surface libre de la muqueuse conjonctivale .

Le sang du sujet ne présente rien d’anormal ; les globules ne sont pas modifiés et ne renferment pas de trace de pigment.

Le sujet s’est présenté de nouveau à ma Clinique le 13 janvier 1873, pour une récidive de l’affection, récidive qu’il a constatée en octobre, c’est-à-dire six mois après la première opération.

Il existait alors deux tumeurs. La première présente la forme et le volume d’un gros haricot flageolet. Elle est complètement logée dans le cul-de-sac conjonctival inférieur et recouverte par la paupière inférieure, qu’il faut déprimer pour mettre à découvert la production morbide. Elle est entourée de tous côtés par la conjonctive et parait s’être développée dans l’épaisseur même de cette membrane. La seconde, située à 3 millimètres environ au-dessous de la. caroncule lacrymale, se présente sous la forme de deux hémisphères ayant chacun le volume d’une grosse lentille, accolés l’un à l’autre sans être adhérents, mais simplement réunis à leur partie inférieure par un petit tractus très étroit de conjonctive infiltrée de pigment. La surface des deux saillies qui forment la tumeur est lisse. La production morbide est de couleur gris cendré un peu foncé et la consistance assez ferme pour que le tissu ne s’en laisse pas facilement écraser avec le doigt ; elle est entourée de tous côtés par une membrane qui n’est autre que la conjonctive infiltrée de pigments.

Les deux tumeurs repullulées furent enlevées le 13 janvier de cette année (1873). La cicatrisation des plaies se fit rapidement.

M. Perchant, mon chef de clinique, en fit l’examen histologique. Les tumeurs préalablement dépouillées de leur enveloppe de conjonctive furent mises en macération dans de l’eau légèrement alcoolisée pendant quarante-huit heures. Au bout de ce temps, le liquide est fortement coloré en brun noirâtre. Une goutte de ce liquide examinée au micros-

cope permet de reconnaître une quantité infinie de granulations pigmentaires en suspension. Le liquide obtenu par le raclage de la tumeur avec une lame de scalpel renferme de nombreuses cellules volumineuses, à noyau, polygonales, le plus souvent déformées et présentant alors des angles plus ou moins prononcés. La paroi de ces cellules est très mince. Toutes ces cellules renferment des granulations pigmentaires en grand nombre, en suspension dans une mince couche de liquide intra-cellulaire.

Sur une coupe de la tumeur, ces cellules se retrouvent en grand nombre 7

Les unes renferment une très grande quantité de granulations pigmentaires. Leur coloration est d’un brun noirâtre plus ou moins foncé, selon la quantité de pigment inclus. D'autres sont presque entièrement transparentes et ne renferment que quelques corpuscules de pigment. Dans toutes les cellules, le noyau est demeuré transparent sans granulations. A côté des cellules pigmentaires complètes on trouve une grande quantité de noyaux libres, volumineux, à nucléoles très brillants, comme éléments accessoires ; on rencontre quelques corps fibro-plastiques fusiformes, à un ou deux prolongements, des vaisseaux capillaires très fins, à mailles polygonales, quelques fibres, de tissu lamineux ; çà et là des fibres très pâles ; quelques cellules épithéliales appartenant à la conjonctive.

Observation YI

(Henri Lamarque, Journ. de méd. de Bordeaux , 30 décembre 1888.)

Tache mélanique de la face se déplaçant ; tumeur mélanique

consécutive.

Justine N..., âgée de soixante-neuf ans, originaire de la Charente- Inférieure, entre à l’hôpital Saint-André le 31 mars 1888, dans le service de M. le Prof. Démons.

Tous ses ascendants sont morts de vieillesse ou de maladies aiguës.

Elle-même n’a pas eu d’autre maladie antérieure que quelques attaques de rhumatisme.

Vers l’âge de trente-cinq ans apparaît une petite tache brunâtre semblable à un signe et située à la partie inférieure de la tumeur actuelle. Cette tache a augmenté peu à peu d’étendue en remontant vers l’œil, et,

chose remarquable, cet accroissement n’était pas uniforme, mais irrégulier dans sa marche, et tantôt la tache avançait dans un sens, tantôt dans un autre, en se retirant sur d’autres points de manière à affecter des formes diverses. Ceci est un fait bien précis dans les affirmations de la malade qui ne parait pas vouloir nous induire en erreur ; nous citerons comme caractéristique ce fait qu’à un moment la tache ressemblait à une personne, avec une tête et des prolongements figurant les quatre membres, ressemblance telle que les commères du pays croyaient à un sortilège jeté sur leur voisine.

Quoi qu’il en soit, il y avait là une tache unique, pas aussi noire que celle que l’on voit actuellement. Ceci dura jusqu’au mois de mars 1887 ; à ce moment apparut, environ au point central de la tumeur actuelle, une petite élévation, une sorte de verrue qui, cautérisée à plusieurs reprises, reparut bientôt et alla toujours en augmentant. Chose curieuse, à mesure que cette tumeur se développait, la tache brune diminuait d’étendue pour se contourner à la partie supérieure. Là, sa coloration s’est accentuée et a pris la couleur noire que l’on voit à présent. Un autre vestige de la grande tache primitive se rencontre un peu plus bas sous forme d’un petit point marron .

On trouve donc actuellement une tache de forme irrégulière située à un 1/2 centimètre du bord libre de la paupière inférieure, d’une coloration noire, limitée en bas par une bordure de quelques millimètres de largeur moins foncée et offrant une couleur marron. Cette partie claire descend à la partie externe vers le bord de la tumeur mélanique dont nous parlerons tout à l’heure. Elle semble avoir été produite par l’attouchement d’un caustique qui aurait attaqué la couleur primitive. Il nous a été donné de constater, pendant le séjour de la malade dans le service, qu’il s’agissait là d’une véritable résorption pigmentaire; nous avons pu, en portant notre attention sur certains points, suivre jour par jour la décoloration progressive ; ce qui nous a paru confirmer les affirmations de la malade quand elle nous disait que la tache avait diminué de plus en plus à mesuré que la tumeur augmentait. Cette résorption de pigment mélanique est fort remarquable et nous ne croyons pas que ce fait ait été constaté antérieurement.

Au-dessous de cette tache principale, on rencontre une autre petite tache brunâtre de 3 millimètres environ de diamètre. Ce serait un

vestige de la grande tache primitive qui s’étendait jusque là, au dire de la malade. Enfin, plus bas se trouve une tumeur de la grosseur d’une noix environ, ulcérée et peu colorée. Elle ne paraît pas adhérer aux parties profondes, car des mouvements en divers sens peuvent lui être imprimés facilement. Enfin, dans la région saine, située entre la tache supérieure, la tumeur et le petit point sus-mentionné, région qui aurait été noire primitivement, la peau ne paraît pas avoir sa couleur normale : elle semble décolorée et légèrement estompée de bleu.

Pas de douleurs, si ce n’est quelques élancements au niveau de la tumeur. Santé générale conservée, pas d’amaigrissement appréciable ; pas d’engorgement ganglionnaire.

L’extirpation est pratiquée le 12 avril. Deux incisions courbes circonscrivent la tumeur, qui est énucléée facilement. Les deux lèvres de la plèvre sont rapprochées et réunies par des sutures au crin. Les taches mélaniques sont profondément cautérisées au thermocautère. La cicatrisation se fait sans incident et la malade quitte l’hôpital parfaitement guérie, le 6 mai 1888.

La tumeur, qui à l’extérieur nous avait paru peu colorée, offre à la coupe une teinte fortement mélanique. L’examen histologique a montré qu’il s’agissait de sarcome mélanique.

Dans une lettre datée du 24 octobre 1888, c’est-à-dire plus de six mois après l’opération, M. leDrDupond (de Braud) donne quelques renseignements complémentaires sur la malade.

« Depuis son retour, la femme N... n’a ressenti aucune douleur dans la joue gauche. A l’heure actuelle, la plaie opératoire est parfaitement cicatrisée, et la cicatrice n’a rien présenté d’anormal. Il existe seulement un gonflement de la région sous-maxillaire du côté gauche. La glande sous maxillaire offre le volume d’une grosse noisette, elle est insensible à la pression et roule sous le doigt. Il y a à peu près quatre mois que cette femme s’est aperçue par hasard de cette tuméfaction. À ce moment, elle a eu, dit-elle,. la sensation d’une piqûre de mouche, elle j a porté vivement la main et a constaté qu’il existait du gonflement; elle croit qu’il pouvait en être ainsi depuis plus longtemps, mais qu’elle n’avait pas eu l’occasion de remarquer cette particularité. En somme, la femme N... ne ressent aucune douleur et vaque comme par le passé à ses travaux habituels. »

Un an après l'opération, la femme N... revenait à l’hôpital Saint- André de Bordeaux, avec une tumeur sous-maxillaire, du volume d’une orange, formée par des ganglions franchement mélaniques. Elle a été opérée de nouveau et est retournée chez elle. Je n’ai pas eu de ses nouvelles depuis.

Observation YII

(Dubreuilh, Ann. de Dermat ., 1894; Besson.)

B..., chiffonnier, âgé de soixante neuf ans, se présente pour la première fois à ma consultation, le 11 décembre 1888.

Il y a vingt-cinq ans qu’il a été blessé à la joue gauche, et il a persisté à cet endroit non pas une cicatrice, mais une tache rouge de la grandeur d’une pièce de 1 franc. Depuis deux ans, cette tache a commencé à se colorer en noir et à s’étendre progressivement. Enfin, depuis un an, est apparue une petite tumeur au niveau de la tache rouge primitive.

On trouve actuellement sur la joue gauche, entre l’œil et la commissure labiale, une petite tumeur de 1 centimètre de diamètre, circulaire, un peu rouge, modérément dure, un peu déprimée au sommet qui est occupé par une ulcération du volume d’un grain de chènevis. Tout autour de cette tumeur se trouve une auréole de 4 centimètres de diamètre, rouge, avec des marbrures brunes et noires, plus développées au-dessous qu’au-dessus de la tumeur. La peau ne présente à ce niveau aucune autre altération que le changement de couleur.

J’excise la petite tumeur et j’en cautérise la base avec de l’acide chromique.

La cicatrisation est complète le 22 décembre.

Le malade revient le 28 juillet 1892. Depuis trois semaines, est apparue une nouvelle tumeur, indépendante à la fois de la cicatrice laissée par l’opération précédente et de la tache pigmentée.

La pigmentation occupe actuellement' l’étendue d’une pièce de 5 francs en argent, mais elle est disposée en plusieurs îlots. Une tache centrale, de la grandeur d’une pièce de 50 centimes, est à peu près noire ; les autres taches ont une teinte sépia plus ou moins foncée; leur grandeur varie d’une lentille à une pièce de 50 centimes, elles sont bien limitées et séparées par des bandes de peau saine non décolorées, avec quelques

dilatations vasculaires sans importance, car on les retrouve tout aussi nombreuses sur le côté opposé. Si on examine attentivement les taches, on constate qu’elles sont granitées par suite de la présence de points plus foncés, irréguliers, sans rapports avec les poils. La peau ne présente pas d’autres altérations que le changement de couleur ; il n’y a aucune saillie, aucune infiltration ; l’épiderme est tout à fait normal.

Sur le bord supérieur de la plaque est une petite cicatrice due à l’opération faite antérieurement. Un peu plus haut, à 1 centimètre environ de la plaque pigmentaire, on trouve une tumeur nouvelle, de la grosseur

d’un pois, noirâtre, hémisphérique, saillante, enchâssée par un ourlet

épidermique et paraissant être une croûte. En cherchant à l’arracher, on voit que toute la partie saillante est constituée par une masse molle, noirâtre, tenace, d’aspect putrilagineux, se laissant détacher avec difficulté ; l’examen microscopique a montré que cette masse avait exactement la même structure que le reste du néoplasme. Après l’arrachement de cette masse putrilagineuse, on trouve une ulcération superficielle taillée à l’évidoir, parfaitement circulaire, de la grandeur d’une lentille, entourée d’un très mince bourrelet épidermique ; le fond est marbré de rose et de noir; la base de l’ulcère est infiltrée, mais sans dureté, il en est de même des bords.

Excision de toute l’ulcération au bistouri.

Les ganglions sous-maxillaires sont intacts.

28 décembre 1892. L’état de la tache est à peu près le même.

17janvier 1894. La tache a singulièrement pâli quoiqu’elle se soit un peu étendue excentriquement. A la périphérie se trouve une zone brunâtre, à peine visible, interrompue par places ; puis une zone de peau tout à fait normale, ni pigmentée ni achromateuse ; enfin, au centre, une plaque ovalaire de 12 millimètres sur 16, brun noir, bien limitée, avec une bande transversale tout à fait noire, de 1 millimètre de large. La plaque pigmentée est en somme en voie de disparition. Les deux cicatrices opératoires sont blanches et souples.

10 mai 1894. Il est apparu depuis peu une nouvelle tache brune sépia, de 15 millimètres de large, â la partie supérieure et interne de la joue. Les cicatrices sont parfaitement saines, mais depuis quinze jours le malade a remarqué dans la région sous-maxillaire gauche une grosseur qui s’accroît rapidement. On y trouve, en effet, un ganglion dur et mobile, gros comme un œuf de poule.

Ce ganglion a été extirpé par M. le Prof. Démons. Il est lisse, bien encapsulé, du volume d’un gros œuf de poule, de consistance molle; à la coupe, on trouve un tissu mou, grisâtre, avec des marbrures noirâtres.

Examen microscopique. — I. Tumeur enlevée le 11 décembre 1888. — Le néoplasme est constitué par une masse compacte de cellules serrées et peu distinctes. Elles ont un noyau assez pâle, un protoplasma abondant, granuleux, restant incolore ; les cellules elles-mêmes sont du reste d’un volume médiocre. Il n’y a pas de tendance au groupement régulier des cellules, pas de dégénérescence colloïde ou de globes cornés, pas de filaments d’union.

II. — Deuxième tumeur enlevée le 28 juillet 1892. — Le néoplasme présente une structure histologique tout à fait semblable. Il est formé d’un amas de grosses cellules irrégulières, très lâchement unies, sans la moindre trace de stroma.

Les cellules présentent les plus grandes diversités de forme et de volume. Elles sont arrondies ou allongées en raquette ou avec des prolongements multiples. Les unes sont petites, la plupart sont assez grandes, quelques-unes sont énormes. Leurs noyaux sont volumineux, arrondis, munis d’un nucléole réfringent, ils sont presque toujours très pâles, à peine plus colorés que le protoplasma; dans les préparations colorées par le bleu de méthylène polychrome de Unna et décolorées par l’éther de glycérine ou l’orcéine neutre, ils sont complètement décolorés, à part quelques-uns qui .offrent des figures karyokinétiques. Le protoplasma est très abondant, très granuleux, se colorant presque autant que le noyau. Un grand nombre de ces cellules contiennent des granulations brunes ou noires qui remplissent le protoplasma, respectant le noyau. Le pigment ne se trouve guère que dans les plus grandes cellules.

Outre ces cellules franchement épithélioïdes, offrant tous les caractères de l’ancienne cellule cancéreuse, on trouve des petites cellules lymphoïdes disséminées ou formant des amas irréguliers, à protoplasma rare, à petit noyau fortement coloré.

Ces cellules ne présentent aucune disposition régulière, elles sont semées sans ordre, très peu serrées, laissant entre elles des espaces vides aussi grands que les cellules elles-mêmes, sans aucune substance intercellulaire, ni rien qui ressemble à un stroma. Leurs prolongements

ne sont pas anastomosés, de sorte que les cellules ne paraissent avoir entre elles aucun lien.

Autour des vaisseaux seulement, on voit les cellules cancéreuses présenter une très vague disposition en revêtement cylindrique. Les vaisseaux peu nombreux ont une paroi mince mais nette, avec des fibres conjonctives et élastiques qu’on peut mettre en évidence par la fuchsine acide picriquée de Yan Giesen ou l’orcéine acide.

III. — Ganglion extirpé en mai 1894. Il présente exactement les mêmes caractères histologiques que la seconde tumeur de la joue, la structure en est peut-être encore plus lâche.

En somme, cette tumeur ressemble beaucoup aux cancers de la peau développés sur des nœvi.

Observation VIII (Résumée).

(Bimsenstein, Thèse de Paris 1879.)

P. B..., cinquante et un ans, se présente le 4 mai 1879 à l’Hôtel- Dieu, à la consultation de M. le Prof. Panas. Aucun antécédent.

Son attention a été attirée il y a vingt-cinq ans sur l’existence d’une petite tache noire siégeant à l’œil droit, un peu en dehors du rebord cornéen. Cette tache s’est agrandie peu à peu avee une extrême lenteur, n’occasionnant jamais aucune douleur ni aucun trouble de la vision.

Aujourd’hui, une tumeur noirâtre apparaît à la région antérieure et extérieure de l’œil droit. Elle est située à la jonction de la sclérotique et de la cornée, envahissant surtout la première de ses membranes et s’étendant, de 1 centimètre environ sur la seconde. Elle a une forme irrégulièrement conique et la base de ce cône présente une largeur de 2 centimètres environ. La surface, lisse à la partie inféro-interne, est parsemée de saillies et de dépressions sur le reste de son étendue ; elle n'est le siège d’aucun produit de sécrétion, ni d’aucune douleur même à la pression.

La cornée, sauf les points envahis, paraît lisse et polie, mais à l’éclairage oblique on constate une petite traînée grisâtre dans ses couches superficielles et s’étendant horizontalement au niveau du bord inférieur de la pupille.

Toutes les autres parties de l’œil sont intactes.

Il y a depuis quelques jours uu peu de conjonctivite avec sécrétion muqueuse abondante ; c'est pour cela surtout que le malade vient aujourd'hui réclamer des soins.

M. le Prof. Panas porte le diagnostic de mélano-sarcome et se préoccupant plus de la tumeur que de Faccident moins grave qui l’accompagne, il en propose l’extirpation au malade, mais celui-ci ne veut pas consentir à une opération dont la gravité lui semble peu en rapport avec la bénignité qu’il attribue à son affection.

On se contente de lui prescrire un traitement simple contre la conjonctivite.

Le malade, quittant Paris, est complètement perdu de vue.

Observation IX

(Hutchinson, Archives of Siorgery, t. 111.)

D. G,., est âgé de soixante-treize ans.

Il présente sur le nez une tache noire comme du charbon et assez étendue. Les bords sont irréguliers, sans doute par suite d’accroissement. Sur les deux paupières, on découvre quelques taches noires moins nettes.

Fait plus important, une tumeur s’est développée sur la joue droite, grosse comme une pièce de 6 pences et très semblable à un épithélioma. Elle paraît tout à fait noire, mais la peau qui la recouvre est tellement rugueuse et irrégulière qu’on ne saurait affirmer si c’est la tumeur qui est réellement pigmentée. La santé est excellente.

Les taches existaient sur le nez depuis plus de six ans. La tumeur est survenue depuis deux ans environ.

Observation X (Hutchinson)

Ici la malade est plus jeune : elle a seulement trente-neuf ans, mais elle marque davantage. Elle prétend que les taches noires qui paraissent sur son visage sont des taches de rousseur. Cependant elle n’y était pas sujette dans son enfance. Elle a de l’acné au menton et sur la figure, et elle a souffert aussi d’urticaire.

Sur sa joue droite, on voit une tache noire grosse comme un shilling.

Elle est survenue il y a cinq ans et a été prise pour une tache de rousseur.

En son milieu on voit maintenant une élévation et comme une sorte de tumeur. La malade affirme qu’à cet endroit-là il n’y a jamais eu aucun noevus. Assurément la tache a évolué en tumeur maligne et il me paraît difficile de pouvoir l’enlever complètement.

Observation XI (Hutchinson)

Sir A. D. . ., âgé de cinquante- six ans.

A la joue gauche, à un travers de doigt de la paupière, on voyait une grande tache noire sans modification de la peau, sans trace de tumeur. Il paraît certain qu’elle existait depuis de longues années et qu’elle avait lentement progressé. Le malade n’avait eu aucune sorte de noevus dans son enfance. Elle était arrivée à garnir toute la moitié supérieure de la joue, non point par une tache unique, mais par une foule de macules confluentes .

Le malade ne prêtant aucune attention à ces taches ne vint me consulter que lors de l’apparition d’une tumeur ulcérée, développée en quelques mois sur la, tache qui touchait la paupière. Cet ulcère végétant formait un relief d’une épaisseur d’un demi-travers de doigt, recouvert d’une croûte; il n’était ni rouge, ni induré à sa base comme Lulcère en cratère. Le voisinage d’un ulcère d’apparence aussi maligne avec ces taches d’un bleu noirâtre me fit penser à une tumeur mélanique. J’excisais la partie ulcérée et reconnus à l’examen histologique de l’épithélioma.

Observation XII (Hutchinson)

Femme, âgée de soixante-six ans.

Deux figures montrent son oeil malade à deux stades de développement de la maladie. Une première figure montre que la paupière inférieure du côté droit est tachée sur une large étendue mais très légèrement. Toutefois la pigmentation devait être envahissante car elle a fait de grands progrès pendant trois ans. Sur les paupières du côté gauche il n’y avait pas de taches séniles, seulement un petit noevus tout près du

bord de .la paupière inférieure. A gauche, il y avait aussi un nœvus, mais beaucoup plus gros, au-dessous de la commissure interne. Une seconde figure représente l’œil de la malade à un stade plus avancé. La conjonctive et la cornée sont envahies parla pigmentation. Une étroite bande d’un beau sépia atteint l’arc sénile de la cornée et forme un cercle presque complet. Seule une légère portion située sous la paupière supérieure est indemne.

Menacé par une poussée d’épithélioma, j’ai excisé une partie de la paupière inférieure. Cette portion en dégénérescence était dépourvue de coloration mélanique.

Observation XIII (Hutchinson)

C’est un malade de Cumberland, que j’ai observé déjà il y a quelques années.

Il présenta tout d’abord une sorte de tache noire sur l’aile droite du nez, qui disparut après cautérisation. Des tumeurs se formèrent ensuite sur les différentes parties de la figure, à la tempe et aux joues. Son médecin de Carliste en a détruit deux au cautère et tout récemment j’ai été consulté pour une troisième, j’ai cru prudent de recourir au même procédé.

Cet homme a soixante-trois ans et l’apparence d’une bonne santé. La peau est mince et transparente. Les joues sont rouges comme une pomme. On y voit plusieurs taches noires depuis le cou jusqu’aux paupières. Dans son enfance il avait eu la peau susceptible et très prédisposée aux taches.

Observation XIV (Hutchinson)

Mme W...,âgée de soixante-dix ans, offre un exemple remarquable de taches séniles associées au cancer.

La tumeur siège sur le côté droit du nez; elle est très nette. Au-dessous delà paupière du même côtéon voit, sur la joue, plusieurs taches noires et plus loin quelques autres plus petites. La malade a vu apparaître ces taches il y a plusieurs années. L*’ ulcération est plus récente et date environ d’un an. Elle présente aussi quelques marques sur les deux joues. Etant jeune elle n’avait pas de taches de rousseur

Observation XV (Hutchinson).

K. . . , Ecossais, adulte, n’a présenté rien d’anormal dans son jeune âge. Il j a dix ans environ une tache apparut sur son dos, bientôt suivie d’autres taches semblables sur le visage et la jambe droite. Un dessin en a été reproduit à ce moment-là, il appartient à la Société de chirurgie de Londres.

On constate maintenant, entre les deux épaules et sur le cou, plusieurs tumeurs plus ou moins pigmentées et à limites précises, et sur la tempe du côté droit une sorte d’ulcération produite par la cautérisation d’une tumeur. La macule principale n’a présenté aucun développement depuis son apparition ; elle siège au milieu de la joue droite ; à côté d’elle s’est formée une autre petite tumeur.

Au contraire, la tache de l’épaule droite n’a cessé de s’accroître, avec à côté d’elle une autre plus petite et moins bien marquée. Sur le corps, toutes les lésions sont à droite ; à la face et au cou, elles sont symétriques. Aucune hypertrophie de l’épiderme à noter.

Elles n’ont amené aucun trouble, mais elles sont plus nombreuses et plus étendues qu’au début.

On les a traitées par l’acide nitrique ainsi que plusieurs autres taches de rousseur qui ont été confondues avec elles, sans résultat d’ailleurs. Il n’y a pas de doute à avoir sur la malignité de l’affection.

A la face, c’est une tumeur épithéliale et aux épaules un mélanosar corne.

Observation XVI

(Communiquée par M. le Prof, agrégé W. Dubreuilh.)

Mrae C..., âgée de quarante ans environ.

Sur la pommette de la joue droite et à la paupière inférieure du même côté, on voit une tache noirâtre qui a débuté, paraît-il, à Vâge de dixhuit ans. Elle occupe la surface d’une pièce de 1 franc.

J’ai revu la même personne, le 29 novembre 1898.

La plaque pigmentée s’est un peu déplacée vers le haut; elle occupe toute la paupière inférieure débordant un peu le rebord orbitaire, mais

n’atteignant pas la pommette comme il y a quatre ans. Elle a la grandeur d’une pièce de 5 francs. Elle est d’une façon générale arrondie ; elle n’est pas homogène, mais formée d’un groupe de taches irrégulières, plus ou moins confluentes, de couleur variant du sépia au noir, séparées par des espaces de peau moins foncée ou normale, mais de moindre étendue que les parties pigmentées. Sur le côté du nez est une petite tumeur située en dehors de la tache, mais tangente à son bord. Elle est ovoïde, mesure 8 sur 10 millimètres. Elle fait une saillie de 2 à 3 millimètres, de couleur rose, à surface légèrement squameuse.

Observation XYIT (Hutchinson)

Figure dans la description.