LABORDE, GILLES, GIBIER

(( La rigidité cadavérique a disparu. Sur aucune partie du corps il n'existe de traces de violences, si ce n'est sur la peau du membre supérieur droit.

Dans la paume de la main, au croisement du pli de

l'autopsie 121

réminence thénar et d'une ligne transversale partant de la base du pouce, on trouve une cicatrice blanchâtre, à peine visible, recouverte d'épiderme. Au côté interne de Tavant-bras, à 5 centimètres au-dessus de l'apophyse styloïde du cubitus, il existe une cicatrice rosée, un peu irrégulière à ses bords, mesurant 5 millimètres dans son plus grand diamètre. Le bras blessé est identique à celui du côté opposé par son volume, sa consistance, son degré de conservation et par la couleur de la peau.

Les veines du membre supérieur droit sont normales.

La peau de la région abdominale porte à droite, dans la région du flanc, les traces d'un vésicatoire. L'épiderme est soulevé par places, sur l'abdomen, les cuisses, le dos, etc., par de larges phlyctènes dues à la pétrufaction cadavérique. Il n'y a, du reste, aucune trace de solution de continuité ancienne ou récente de la paroi abdominale.

A l'ouverture de la cavité crânienne, il s'écoule une grande quantité de liquide employé pour l'injection conservatrice.

Les méninges cérébrales se décortiquent avec une grande facilité.

Le cerveau est sain, il pèse H60grJ. Le cerveau a

» Nous ferons, dès à présent, remarquer que ce poids ne saurait être considéré comme le poids réel, à raison de l'influence exercée sur la substance cérébrale par le liquide d'injection conservatrice. C'est ce qui sera incessamment démontré d'une manière indubitable par le résultat des recherches réalisées, à ce sujet, au laboratoire d'anthropologie, en même temps que nous ferons connaître comment et par qui a été effectué, en réalité, la pesée du cerveau, au moment de l'autopsie.

été remis à M. Mathias Duval, directeur du laboratoire d'Anthropologie.

Le cœur est de volume normal ; il pèse 400 grammes. Le tissu cellulo-adipeux, situé sous le péricarde viscéral autour du cœur, n'est pas notablement plus épais qu'à Tétat normal. L'aorte, au-dessus des valvules sygmoïdes, offre à considérer une petite plaque athéromateusc calcifiée de 7 à 8 millimètres de diamètre. La paroi musculaire du cœur n'est pas épaissie, les valvules sont saines ^

Les plèvres contiennent un peu de liquide provenant de l'injection conservatrice.

Les poumons sont absolument libres, sans adhérences à la plèvre pariétale. Ils sont légèrement emphysémateux ; ils ne montrent aucune trace de lésions pathologiques anciennes ou récentes ; pas d'abcès, pas de modules tuberculeux.

Le tissu cellulo-adipeux sous-cutané de la paroi de l'abdomen est épais de 4 centimètres au-dessus de l'ombilic, de 8 centimètres au-dessous ; il présente dans la région hypogastrique des dilatations variqueuses des veines sous-cutanées.

Le péritoine contient des gaz fétides et une petite quantité de liquide séro-purulent collecté dans les parties déclives. La surface du péritoine pariétal est à

1 Rappelons ici — fait qui a été, d'ailleurs, connu depuis — que le cœur de Gambetta fut emporté par Paul Bert, qui le conserva jusqu'à sa mort.

Après celle-ci, le cœur fut remis par M"» Paul Bert aux initiateurs du monument élevé à Ville-d'Avray à la mémoire du grand citoyen .* MM. Spuller et autres amis, qui l'ont précisément déposé sous ce monument.

peine rosée et sans trace de fausses membranes fibrineuses. Les anses de Tintestin sont libres d'adhérences et ne présentent pas non plus de fausses membranes fibrineuses.

Le foie pèse 1.920 grammes. Il est lisse à sa surface, gras, sans cicatrice ni épaississement général ou partiel de la capsule de Glisson. Il ne contient pas d'abcès.

Le fond de la vésicule biliaire est uni par une adhérence au côlon transverse. Elle est remplie de bile et ne contient pas de calculs. Sa paroi est notablement épaissie.

La rate pèse 230 grammes. Elle ne contient pas d'abcès.

Les reins se décortiquent facilement ; le rein gauche pèse 200 grammes ; le droit, 160 grammes. Leur surface est lisse, leur apparence normale; ils ne renferment pas (l'abcès.

L'intestin grêle et le gros intestin sont très distendus par dos gaz. Les gaz contenus dans le cœcum se déplacent facilement par la pression et remontent alors dans le côlon ascendant. Ce dernier est moins dilaté que le caecum. Le côlon ascendant présente, un peu audessus du caecum, un pli transversal, sorte de rétrécissement relatif déterminé par la pression du côlon transversal.

La partie postérieure du caecum est unie k la paroi abdominale par des adhérences résistantes et anciennes. En décollant le caecum et en le soulevant, on découvre un foyer d'infiltration purulente anfractueux, cloi-

sonné par des brides de lissu cellulaire, contenant environ deux cuillerées de pus. Ce foyer s'étend en haut jusqu'à la partie inférieure de l'atmosphère adipeuse du rein droit, en dedans jusqu'à la colonne vertébrale en arrière du muscle psoas, et il envoie en bas un prolongement long de 3 à 4 centimètres dans le petit bassin. En dehors, ce foyer est limité du côté du péritoine par les adhérences déjà décrites, mais il se propage en avant du fascia iliaca dans l'épaisseur du tissu conjonctif sous-péritonéal. En continuité avec ce foyer, il existe, dans la paroi antéro-latérale de Tabdomen, dans le tissu cellulo-adipeux sous-péritonéal de la région du flanc droit, des îlots disséminés de tissu cellulaire sphacélé, jaunâtre, tels qu'on les rencontre dans le phlegmon dift'us.

La partie terminale de l'iléon, le caecum et le côlon ascendant ont été enlevés pour être examinés en détail. Le caecum étant ouvert, on voit la valvule iléocaecale proéminente, analogue par sa configuration au museau de tanche. La saillie qu'elle forme mesure de 3 à 4 centimètres. Au lieu d'être constituée par deux valves minces, au contact l'une de l'autre, la valvule iléo-caecale présente un bord circulaire, épais, induré, et une ouverture étroite et plissée, qui permet à grand' peine l'intromission de l'extrémité du petit doigt.

Lorsqu'on a ouvert l'intestin grêle et la valvule iléocaecale, on constate derrière le rétrécissement de celleci une dilatation, puis un nouveau rétrécissement à 5 ou 6 centimètres de la valvule.

On peut voir, sur la section de l'intestin grêle, que la saillie et le rétrécissement de la valvule sont déterminés par une invagination de l'extrémité inférieure de l'iléon dans le caecum. La muqueuse de l'intestin grêle, en sortant du rétrécissement, revêt toute la par-

tie externe ou caRcale du rebord épaissi de la valvule. La muqueuse, ainsi réfléchie de dedans en dehors, tapisse un anneau fibro-musculairetrès résistant, semitransparent, de 4 à 5 millimètres d'épaisseur, qui forme pour ainsi dire la charpente solide de la saillie de la valvule de Bauhin.

La muqueuse du caecum et celle du côlon ascendant sont plus épaissies et plus rigides qu'à l'état normal. Dans la partie postérieure du cul-de-sac ca»cal, qui est en rapport avec le foyer purulent, la surface de la muqueuse est lisse, comme tendue et étalée. Dans le côlon ascendant, la muqueuse s'enfonce dans les plis et anfractuosités déterminés par le relief des fibres musculaires; mais on n'y trouve ni ulcérations, ni perforations.

L'appendice c<Tcal s'ouvre dans le cul-de-sac du c»cum par une ouverture assez large. Examiné à la surface du caecum, l'appendice est fixé d'abord au cwcum, dont il contourne l'extrémité inférieure ; puis il se replie de bas en haut pour passer au-dessous et en arrière du cul-de-sac aecdl.

Dans la première partie de son trajet, qui mesure 5 centimètres, Tappendicc est recouvert, comme le c*cum auquel il adhère, par la séreuse péritonéale. Mais, depuis le point oii il pénètre en arrière du caecum, jusqu'à son extrémité terminale, c'est-à-dire dans une étendue de 6 centimètres, l'appendice est situé dans le tissu cellulaire interposé au caecum et au fascia iliaca, c'est-à-dire dans le /of/er purulent rétro-caîcal *. Il est dirigé là de bas en haut ; il adhère à la paroi posté-

ï Cette disposition a été signalée par la plupart des nnatonûstes, et par M. Sappey en particulier, comme se rencontrant quelquefois à l'état normal, même chez les enfants nouveau-nés. M. Ch. Robin Ta vue une fois sur six.

rieure du ca»cuni ; il baigne dans le pus, et il est entouré d'un tissu conjonctif à faisceaux grisâtres, dont les mailles sont remplies d'une sanie purulente.

La surface externe de l'appendice est grise, irrégulière, plissée. Il présente, à 2 centimètres de sa terminaison, une bosselure irrégulière due à un épaississement de sa paroi. A côté de celte induration, on voit une petite ampoule saillante, formée par une membrane très mince et très molle, revenue sur elle-même et perforée à son centre.

Un peu au-dessus de celte perforation, qui mesure environ 1 millimètre et demi de diamètre, il en existe une autre plus petite et déprimée.

Ces deux perforations communiquent avec la cavité de l'appendice.

Lorsqu'on injecte, en effet, de Teau par l'extrémité caecale de l'appendice, on fait sortir le liquide par les deux perforations que nous venons de décrire. Pendant l'injection, l'ampoule se dilate et présente une forme hémisphérique; le liquide coule en jet par le trou qu'elle présente à son centre ; lorsqu'on cesse l'injection, la membrane revient sur elle-même et s'aiïaisse en se plissant.

L'appendice étant ouvert dans toute sa longueur, on n'y trouve aucun corps étranger. Sa muqueuse est lisse et normale dans sa première portion, tandis qu'elle est irrégulière, grise, épaissie par places dans sa seconde portion, surtout près de son extrémité. Elle s'amincit progressivement au niveau des points perforés, qui paraissent être le fond d'ulcérations qui ont détruit peu à peu toute la paroi.

Dans le but d'élucider la question de savoir si l'épaississement de la muqueuse était ancien ou récent, j'ai fait durcir dans l'alcool absolu un fragment de

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rappcndice pris dans un point où sa paroi mesurait 2 millimètres. Sur les coupes perpendiculaires à sa surface, on trouve la couche des glandes en tube parfaitement conservées, avec leurs cellules cylindriques normales; au-dessous des glandes, il existe une couche épaisse formée de tissu conjonctif fascicule, contenant quelques vésicules adipeuses, puis les deux tuniques musculeuses, et enfin, tout à fait à la surface externe, une couche assez épaisse de tissu conjonctif. Dans cette dernière et dans la couche musculeuse superficielle, on trouve une grande quantité de cellules lymphatiques interposées aux faisceaux conjonctifs et musculaires. Mais il n'y a pas de cellules rondes migratrices dans le tissu conjonctif épais, situé au-dessous des glandes, ni dans la tunique musculaire à fibres annulaires.

De cet examen on peut conclure que la muqueuse de Tappendice était épaissie longtemps avant le début des accidents qui ont déterminé la pérityphlile *. »

Tel est le résultat complet et détaillé de Texamen cadavérique.

La dissection de la main blessée a été également faite par M. Lannelongue avec le plus grand soin ; elle a démontré que le projectile avait produit les désordres suivants :

« Il a ouvert la grande gaine des fléchisseurs dans le milieu de la paume de la main, et il en a parcouru toute la cavité jusqu'à son extrémité anti brachiale.

' Cette relation de 1 autopsie est due, nous le répétons, à M. le professeur Comil.

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Dans ce trajet, le tendon superficiel de l'index a été légèrement atteint, le tendon superficiel du médius a été traversé, les tendons profonds du médius et de Tannulaire, entre lesquels la balle a cheminé dans une longueur de 2 centimètres, ont été lésés à leur surface et trèscontus. Avant de pénétrer dans cette gaine, le projectile a coupé Tarcade vasculaire superficielle; à sa sortie, il a légèrement atteint Tarière cubitale et incomplètement coupé le nerf cubital.

« Le trajet est cicatrisé dans toute son étendue, et nulle part il n'y a trace de suppuration. »

Maintenant, et avant de conclure, il s'agit de revenir, en quelques mots, sur certains points des constatations nécropsiques, dont l'importance et la signification nous ont paru capitales, dans la détermination pathogénique et l'évolution des accidents intercurrents: nous voulons parler — on Ta pressenti — de la double perforation de Tappendice iléo-caecal et des relations directes de ces deux ouvertures avec le foyer purulent^ dans lequel baignait la portion perforée de l'appendice. La description précise du professeur Corml ne laisse aucune espèce de doute à ce sujet:

«... Depuis le point où il pénètre en arrière du caecum, jusqu'à son extrémité terminale, c'est-à-dire dans une étendue de 6 centimètres, l'appendice est situé dans le tissu cellulaire interposé au caecum et au fascia z7/«c«, c'est-à-dire dans le foyer purulent rétrocaecal..., il baigne dans le pus, et il est entouré d'un tissu conjonctif à faisceaux grisâtres dont les mailles sont remplies d'une sanie purulente, »

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Une autre particularité sur laquelle il importe, à un autre point de vue, d'insister, parce qu'elle a été aussi le point de départ d'une légende qui est loin encore d'être complètement dissipée, c'est que, « l'appendice étant ouvert dans toute sa longueur, on n'y a trouvé aucun corps étranger ». Il n'y en avait pas davantage dans aucune autre partie de la cavité abdominale, pas plus qu'il n'y avait trace de blessure à la paroi de l'abdomen.

La supposition transformée peu à peu, grâce à la répétition et à la vitesse acquise dans le monde des cancans, plus ou moins intéressés, en affirmation et en fait, que le projectile, après avoir traversé la main, était allé se loger dans le ventre, et y avait déterminé par sa présence tous les accidents en question, cette supposition est une pure et gratuite invention, qui peut continuer à servir d'aliment à une malveillance qui ne désarme même pas en présence d'une tombe et d'un deuil national, mais que Ton pourrait, à bon droit, s'étonner de voir persister dans un journal de médecine^ après la publication des résultats de l'autopsie et de l'observation clinique par dos confrères dont la sincérité scientifique et professionnelle ne sauraient être suspectées, si. ce journal n'était de ceux qui tendent à se singulariser par leurs doctrines, comme par leurs appréciations, lesquelles, d'ailleurs, ne pèsent guère dans la balance scientifique moderne.

Mais revenons à la réalité. Les constatations directes de l'autopsio, rapprochées de la détermination rationnelle du début de la maladie et de ses diverses phases symptomatologiques, permettent, croyons-nous, une

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inlorprélaiion pathogénique, qui est la véritable expression des faits :

Un homme, doué d'une incontestable prédisposition, prédisposition organique locale [loctis minoris reaistenlLv)sc trouve placé, à la suite d'un traumatisme accidentel survenu en pleine santé apparente, et grâce aux exigences du traitement chirurgical, dans des conditions toutes de nature à favoriser la mise en jeu de cette prédisposition, savoir : repos en décubitus, avec tendance obligée (à cause de la main blessée) d'inclinaison du corps à droite ; chute d'un ventre lourd et obèse du môme coté ;

Paresse des fonctions intestinales provoquée et entretenue par le repos à peu près absolu au début ; favorisée par Tadministration, parfaitement indiquée, d'ailleurs, de préparations opiacées, et aussi par l'usage continu de grogs vineux ;

D'où accumulation et stase des matières fécales ayant résisté durant plusieurs jours à des tentatives réitérées et insuffisantes d'évacuation ; et nécessité, de la part du patient, d'efforts d'autant plus dangereux qu'ils avaient à porter sur le lieu organique faible et prédisposé.

L'imminence et la préparation, sous l'influence de ces conditions causales, d'un travail pathologique profond et localisé dans la région intestinale prédisposée, sont clairement attestées par les phénomènes symptomatiques du début.

C'est là ce que l'on peut appeler la période de préparation et d'incubation ;

Puis, les choses étant en cet état, et le malade n'étant plus au repos, et continuant une alimentation relati-

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vement copieuse, les accidents s'accentuent et éclatent à la suite d'une promenade en voiture ; et alors commence la seconde phase de la maladie, que le rapprochement des phénomènes symptomatiques et des lésions productrices permet de caractériser de la façon suivante :

Travail ulcératif aboutissant à une double perforation de l'appendice iléo-caecal; à la suite et sous Tinfluence de ce travail, formation concomitante d'un foyer de suppuration de voisinage; et, comme la portion perforée de l'appendice baigne dans ce foyer, elle devient, à son tour, une porte d'entrée du pus dans la circulation générale, autrement dit l'occasion d'une résorption purulente^ qui, dans les conditions défectueuses où se trouvait le malade, et aidée par les accidents de péritonite consécutive sub-aiguë, dont il est diflicile de ne pas tenir un certain compte, a amené la mort.

Finalement, et en résumé, phénomènes de. s7a.sy? dans la région intestinale de prédilection, et organiquement prédisposée dans l'espèce; travail ulcératif, et perforation de l'appendice iléo-ca*cal; provocation et formation concomitante d'un foyer de suppuration du voisinage ;

Résorption purulente consécutive, pyohémie^ compliquée d'accidents terminaux de péritonite sub-aiguë:

Telles nous semblent être, d'après une étude attentive d'analyse et d'interprétation du fait clinique et des lésions organiques, l'expression et, pour ainsi dire, la caractéristique pathogène tique de la maladie intercurrente à laquelle a succombé Gambetta.