DIAGNOSTIC

Le diagnostic d'un abcès du poumon devrait être facile. l’expectoration, les signes généraux, le foyer pulmonaire localisé devraient à première vue, en déterminer l’origine. Mais la diversité des cas et la grande variété des signes cliniques rendent le diagnostic très délicat.

Il est impossible au début de l'affection, d'assurer l’existence de l’abcès du poumon. On se trouve en présence des signes cliniques d’une pneumonie ou d’une bronchopneumonie. Aucun signe n'est alors pathognomique pour l’abcès. La température est celle d'une affection aiguë ; la gravité de l'état général peut dépendre d’une toute autre cause; la leucocytose se trouve aussi bien dans certaines pneumopathies aiguës. La ponction précoce ne peut donner aucun renseignement ; 1l faudra de préférence s'abstenir de ponctionner, vu le risque d'infection de la plèvre et de la paroi sur le trajet de l'aiguille.

Ce n’est que quand le malade commence à cracher ou que la vomique se produit que le diagnostic positif peut être fait. La vomique brusque, purulente, entraînant une sédation des symptômes doit faire poser le diagnostic d’abcès aigu du poumon. Mais la vomique peut être anormalement prolongée, continue ou intermittente, déterminant une évolution irrégulière dans les phénomènes généraux. Dans ces cas, il faut presque toujours penser à l’abcès. L'examen radiologique est vraiment capital. Mais toutes les images que l’on voit dans l’abcès du poumon, à la radioscopie ou à la radiographie sont loin d'être identiques.

Dans un travail récent, Sante oppose l’image de l’abcès de type aigu (sorte de masse boursouflée, parahilaire, à contours

flous, à développement concentrique), à l’image de type chronique, qu'il synthétise en une caverne profonde. Mais c'est loin d’être toujours la réalité.

Si les signes cliniques font penser à un abcès pulmonaire que ni la radiographie, ni la radioscopie ne révèlent, il faudra avoir recours à l'injection intra-trachéale de lipiodol. Le lipiodol n’injecte pas le foyer, mais il l’isole en arborisant les bronches autour de l’abcès.

Diagnostic différentiel

Les abcès pulmonaires peuvent donner lieu, au premier stade de leur évolution, à confusion avec toutes les pneumopathies aiguës. Nous ne reviendrons pas sur ce sujet.

A la période d'état, il faudra distinguer les abcès aigus du poumon d’avec les suppurations bronchiques et les suppurations pleurales.

Abcès aigus du poumon et suppurations bronchiques

La difficulté du diagnostic différentiel s'explique par le fait que la plupart des abcès sont d’origine broncho-pneumonique et mettent en action un facteur bronchique primitif ou secondaire plus ou moins accentué. Les signes cliniques sont à peu près les mêmes dans les deux cas : signes généraux, expectoration, signes physiques. Le seul signe important est donné par l'examen radiologique qui montre l'absence de cavité et d'image hydro-aérique. L'examen intra-trachéal de lipiodol tranche le diagnostic. Mais on a pas toujours recours à ce procédé. Du reste, ces suppurations sont rares, comparées aux abcès du poumon.

Abcès du poumon et suppurations pleurales enkystées

Le diagnostic entre ces deux différentes affections est souvent fort difficile. Les deux ont un syndrome clinique

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identique. Autrefois, on considérait l’abcès du poumon comme une curiosité médicale (Picot). Les abcès étaient pour la plupart confondus avec les pleurésies interlobaires. Aujourd’hui, la plus grande partie des auteurs sont de l'avis contraire. (Sergent, Lemierre, Kindberg, Rist et Kourilsky).

Kourilsky affirme que lorsqu'on hésite entre une suppuration pulmonaire et une suppuration pleurale, la vérification opératoire ou nécropsique montre l’existence d’une suppuration pulmonaire 9 fois sur 10. Cependant les auteurs ne vont pas jusqu'à nier la pleurésie interlobaire. Comby (1927), même, atteste chez l'enfant la rareté de l’abcès pulmonaire et la fréquence de la pleurésie interlobaire.

La vomique peut parfois donner une indication. Trousseau prétend que la vomique survient tardivement dans la pleurésie enkystée et précocement dans l’abcès du poumon. Mais ce n’est pas toujours le cas. Du reste il est fréquent qu’on ne connaisse pas le début exact de l’abcès.

Les signes physiques ne donnent de même aucune distinction précise. La matité suspendue se retrouve chaque fois qu’il existe un foyer de condensation pulmonaire dans la région moyenne du poumon, quelles que soient la nature et l'origine de ce foyer. Les signes d’auscultation très variables dans l’un et l’autre cas, cavitaires ou non, suivant les jours, le degré de réplétion de la poche et des évacuations purulentes, ne peuvent être pris en considération.

Les signes radiologiques devraient pouvoir fournir une indication. Or Sergent et Kourilsky insistent sur ce fait que le syndrome suspendu radiologique, avec ou sans caverne, n’est pas caractéristique de la pleurésie interlobaire. Sergent conclut que la constatation d’un tel syndrome permet simplement un diagnostic de «localisation dans la région scissurale, sans plus ». Les suppurations pulmonaires produisent également ce symptôme, ce qui s'explique par la présence d’une zone infiltrée autour de l'abcès.

On a cherché à préciser l’image radiologique de la pleurésie interlobaire. Paisseau et Salomon la montrent comme une

cavité hydro-aérique à grand axe transversal, tandis qu'il est vertical pour les abcès. Lanos prétend que pour la pleurésie interlobaire, l'examen radioscopique de face n’est pas caractéristique ; il montre une opacité floue, mal délimitée, détachée du diaphragme, mais siégeant contre l'ombre cardiaque. Le signe de certitude est fourni par l'examen fait de profil et obliquement ; on voit alors une ombre en forme de fuseau qui correspond à la scissure, dont la direction est oblique en bas et en dedans vers le cœur.

La ponction exploratrice ne peut servir d'indication, car elle ramène du pus lorsque l'aiguille est dans une cavité purulente, que ce soit un abcès ou une pleurésie.

Le siège de la collection n'intervient pas non plus; car le fait qu’elle siège en regard d'une scissure n’est pas une preuve de Son origine Sscissurale; onu peut se demander du reste où est le siège exact des scissures lorsque le poumon est atteint de processus pathologique ; sont-elles normales, déformées, distendues, reportées plus haut ou plus bas que leur ligne habituelle ?

Faut-il donc attendre l'intervention chirurgicale pour trouver la preuve de la pleurésie interlobaire? Sans aucun doute, mais l'intervention même ne la révèle pas toujours.

Deux signes pourraient peut-être contribuer à ce diagnostic si difficile. L'agrandissement rapide de la cavité hydro-aérique, sitôt après la vomique serait en faveur de la pleurésie interlobaire, le pus se vide plus complètement, la cavité est en général plus vaste et moins arrondie que dans l’abcès.

La rapidité de guérison de la cavité sera différente, si c’est un abcès ou une pleurésie interlobaire. Les phénomènes anatomo-radiologiques évoluent avec beaucoup plus de rapidité dans les pleurésies interlobaires. La cavité se fermera plus vite, le liquide purulent n'ayant pour ainsi dire, rien détruit ; il n’avait en se collectionnant, que refoulé les plèvres des lobes. Aussi, dès que la vomique se produit, le pus étant

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expulsé, les plèvres s'affrontent à nouveau et tout rentre rapidement dans l’ordre. Tandis que dans l’abcès pulmonaire, c'est en plein parenchyme que s'est formé le pus. Il y a destruction du tissu pulmonaire et, si, après la vomique, la guérison anatomo-radiologique est possible, il faudra un temps suffisant pour la néoformation du parenchyme pulmonaire détruit.

Kourilsky conclut que, de toute façon, contrairement à l'opinion admise, l'abcès du poumon est actuellement la règle, la pleurésie interlobaire, l'exception.

Abcès du poumon et autres suppurations pulmonaires

L'hépatisation diffuse suppurée au cours d’une pneumonie présente les signes cavitaires, la même expectoration purulente que l’abcès du poumon. Mais elle est infiniment plus rare.

Le kyste hydatique suppuré est une rareté. La vomique hydatique en fait le diagnostic.

Les suppurations tuberculeuses peuvent porter à confusion. Mais généralement, il n'y à pas de vomique. Du reste, le diagnostic en est rendu très facile par la présence des bacilles de Koch dans les crachats.

TRAITEMENT oes ABCÈS AIGUS Du POUMON

Les abcès aigus du poumon doivent étre respecles le plus possible.

Il y à en effet deux possibilités: ou bien l'infection est générale et aucun traitement local ne saura l’amender, ou bien l'infection est modérée, non généralisée, et l’expectation sera le traitement le plus sûr.

Un grand nombre d’abcès aigus du poumon guérissent spontanément. Nos deux cas font partie de ce groupe. Presque toujours, il S’agit d'abcès solitaire, non envahissant, non fétide, et ne s’accompagnant pas de réaction pulmonaire, sinon pleurale de voisinage. Ce sont ces cas où la vomique, par l'amélioration qu'elle provoque, produit un drainage suffisant à l'évacuation. Souvent la guérison est complète et l'examen ultérieur du malade ne montrera plus, soit à l’auscultation, soit à la radiologie, aucune trace de l’abcès du poumon.

Plusieurs médications ont été conseillées :

Vaccins. On a fait, dans un certain nombre de cas, à partir du pus retiré par ponction ou à partir des crachats, un autovaccin. Weissembach (vaccin antistreptococcique), Besançon, Jacquelin et Célice (vaccin antistanhylococcique doré) ont eu des résultats heureux.

Sérothérapie. Le sérum antipneumococcique de Laignel- Lavastine et Coulaud ne semble pas avoir eu beaucoup de succés.

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Médication arsenicale. Elle est indiquée surtout dans les processus putrides du poumon, sous forme de novarsé-. nobenzol.

Traitement antidysentérique. Celui-ci fait merveille dans les abcès dysentériques. Mais certains auteurs affirment avoir eu quelques résultats heureux dans des abcès non amibiens. (fagnow, Laederich et Pousseau, Delille, Brûlé, Laporte et Ragu).

Trailement chirurgical. Nous n’en parlerons pas, sinon pour dire que nous considérons l'intervention chirurgicale et la collapsothérapie comme des méthodes thérapeutiques d'exception dans l’abcès aigu du poumon.