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débuts’accentuent enmême temps que la suppuration s'établit.

L'abcès une fois confirmé, les symptômes sont : la douleur dans la fosse iliaque droite ; la tuméfaction dans la même région le tout accompagné de troubles fonctionnels et de signes généraux. La douleur du début persiste toujours plus ou moins aiguë, mais réveillée par la plus faible pression au niveau du cœcum, elle s'accompagne d'une hyperesthésie cutanée extrèmement développée, à tel point que certains auteurs (Lyons, Murphy) y ont cherché un élément de diagnostic ; nous signalons le fait mais nous ne croyons pas qu'on doive y attacher d'autre importance.

Malgré cette vive douleur, la palpation est presque toujours possible et on perçoit alors une tumeur plus ou moins volumineuse et assez mal délimitée. Cette tumeur apparaît en général au bout de deuxou trois jours, quelquefois même plus tardivement. Elle n'est jamais pelvienne ; elle siège dans la fosse iliaque droite au-dessus de l’arcade de Fallope, au niveau du cœcum qu'elle élargit,ou repousse en avant lorsqu'elle occupe sa face postérieure. Elle est de volume variable allant de la grosseur d’un citron à celle d’une tête d'enfant.

À la percussion on a une diminution de la sonorité, souvent une matité complète ; mais l'intestin est toujours très météorisé et, dans ces conditions, la percussion ne peut donner dans la plupart des cas de renseignements bien précis. De plus si l’abcès est postérieur, il est recouvert par le cœcum et on a

alors une sonorité très marquée. Ajoutons que cette sonorité peut exister également dans les abcès antérieurs par le fait des gaz développés dans la cavité ou provenant de l'intestin. Cette tumeur peut rester stationnaire plusieurs jours, puis s'accroître brusquement en même temps que les symptômes généraux.

Les troubles fonctionnels que l’on a notés au début persistent et augmentent d'intensité à mesure que l’'abcès s'accroît : ils portent surtout sur l'appareil digestif et se manifestent de façons variées.

L’inappétence est absolue, la langue est saburrale, le malade quiétait pris de nausées les premiers jours, les voit remplacées par des vomissements, d’abord alimentaires puis bilieux, pour prendre ensuite une coloration brunâtre et d'apparence fécaloïde. La constipation est habituelle ; elle précède d’ailleurs souvent la maladie. Dans certains cas, cependant, elle alterne avec des diarrhées extrêmement fétides quelquefois mélangées de sang.

La fièvre peut manquer au début ou être peu prononcée ; mais elle apparaît en même temps que la tumeur et suit dans ses oscillations les changements qui surviennent dans cette dernière. Lorsque l'abcès est définitivement formé la température reste élevée entre 40 et 41 et le pouls s'accélère pour rester petit et rapide. |

L'état général du malade est toujours mauvais, il présente le faciès abdominal grippé, nez pincé, yeux cernés, regard terne et abattu. Le teint est terreux. Le malade est inquiet et ne dort pas. Cependant Îles

malades sont calmes l'intelligence est intacte et il est rare que l’on ait à noter de l'agitation et du délire.

Marche — Complications. — La marche et Îa durée de la maladie dépendent de la rapidité de l’inflammation ; il y a des abcès qui se forment en deux ou trois jours, alors que, dans d’autres cas, ils mettent huit et même quinze jours ; et sulivant la plus ou moins grande rapidité de leur formation, le travail de défense de la sireuse offre au pus une barrière plus ou moins solide, par suite des adhérences qui se sont formées entre le péritoine et les différentes anses intestinales ; ces adhérences étant d'autant plus résistantes que leur formation est plus ancienne. Elles dépendent également et surtout du traitement employé. Si l'on intervient, on ouvre l’abcès, on draïîne et la guérison est la conséquence habituelle ; mais si l’on n'intervient pas ou si le chirurgien est appelé trop tard, on peut voir se produire toutes sortes de complications et des plus redoutables.

Albers de Bonn cite un cas où le pus, après avoir traversé le diaphragme, se serait épanché dans la plèvre.

Nous rapportons une observation de Küttner où l’abcès se produisit à la région lombaire et nécessita une double intervention.

Dans un cas de Tédenatnousavons vu que l’abcès avait suivi la gaine de vaisseaux fémoraux et qu'il occupait toute la partie supérieure de la cuisse droite où il formait une tumeur volumineuse.

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Notons également la mort par pyohémie ou par scepticémie chronique.

Mais la complication la plus redoutable est la péritonite généralisée. Le pus peut faire irruption d'emblée dans la cavité péritonéale et alors la mort est rapide, 24 heures dans un cas cité par Reisinger, deux heures dans un cas de Southam ; ou bien on peut avoir une péritonite chronique généralisée comme nous le trouvons dans les observations de Nauverk et de Parker.

Pronostic. — Les abcès péri-cœæcaux sont graves et le pronostic doit toujours être réservé, la possibilité d’une infection péritonéale généralisée étant toujours à craindre.

Aujourd’hui cependant le traitement par incision précoce avec draïnage de la cavité abcédée a diminué dans une notable proportion le nombre des cas mortels et, en général, dès que l’abcès est évacué, la guérison est assez rapide.

Diagnostic. — Pour ce qui est du diagnostic nous dirons qu’il est à peu près impossible de le faire, et d’ailleurs, au point de vue pratique, nous l'avons exposé, cela n’a pas d'importance; on portera toujours le diagnostic d’appendicite et on ne pourra pas en porter d’autres.

L'affection cœcale, comme l'affection appendiculaire, peut procéder par crises successives, pour aboutir à l’abcès, comme elle peut aussi éclater brusquement et à la première attaque provoquer la perforation et l’abcès qui s'ensuit.

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Ce ne sera qu’à l'opération, en tombant sur une perforation cœcale, que le chirurgien rectifiera son diagnostic et pourra se rendre compte de l'intégrité de l’appendice. D'ailleurs, il faut bienle reconnaître, jamais jusqu'ici le diagnostic n'a été fait avant

l'intervention.