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Leur diagnostic et les indications thérapeutiques

Le diagnostic et le traitement des abcès du cerveau sont choses délicates. Souvent méconnus alors qu’ils existent, souvent diagnostiqués alors qu’ils n’existent pas, les abcès du cerveau sont actuellement traités selon des techniques multiples, qui toutes connaissent des succès remarquables, mais aussi des insuccès immédiats ou tardifs.

Leur pronostic est sombre. - Ils sont graves immédiatement : la proportion des guérisons ne dépasse pas actuellement 25 à 30 %. Ils sont tardivement récidivants : à côté des cas définitivement guéris, on ne compte plus les cas qui ont récidivé dans les mois ou les années qui ont suivi l’intervention. Certes l’abcès a pu être momentanément asséché, mais il était entouré d’une membrane pyogène que le drainage, les ponctions n’ont pu atteindre. Il eût fallu extirper cette coque, source de récidive. Enfin, il n’est pas rare que de tels cas aient guéri avec des séquelles sérieuses (épilepsie, troubles parétiques, troubles mentaux, troubles visuels...) en rapport fréquemment avec le corps étranger intracérébral que constitue cette coque ou la cicatrice.

Nous voulons montrer, ici, moins la contribution importante que la neuro-chirurgie apporte au diagnostic et au traitement des abcès du cerveau que l’urgence, pour la guérison d’un plus grand nombre de malades, de sa collaboration étroite avec différentes branches de la médecine et de la chirurgie.

Un grand nombre d’abcès du cerveau sont actuellement évités grâce aux règles précises qu’ont établies : 1° les oto-rhinologistes dans les infections des cavités aériennes, paranasales et mastoïdiennes; 2° les chirurgiens dans les traitements des plaies et fractures du crâne; 3° les médecins dans des infections diverses.

De 25 à 30 % des abcès du cerveau guérissent actuellement par les méthodes en cours. Nous relevons ces chiffres, portant sur les abcès du cerveau en général, dans le beau travail récent sur les Abcès du cervelet de J. Ramadier et R. Gaussé (Otologie), André Thomas et J. -A. Barré (Neurologie), E. Velter (Ophtalmologie) .

Parmi les 70 à 75 % des cas suivis de mort, la neurochirurgie peut en guérir, et cela définitivement, sans menace de récidive.

On a coutume d’opposer nettement les trois types étiologiques des abcès encéphaliques. Nous croyons au contraire que bien des caractères les rapprochent.

Du point de vue anatomique, qu’il s’agisse d’un abcès par extension directe d’une infection préexistante des cavités aériennes, paranasalei ^u mastoïdiennes, ou d’un abcès d’origine traumatique, ou d’un abcès métastatique, l’évolution anatomique peut être la même.

1° Pendant un temps, le pus n’est pas collecté;

2° puis il se collecte;

3° dès lors l’abcès tend à s’encapsuler;

4° enfin il peut persister un corps étranger intracérébral, ou bien la guérison survient.

L’abcès ne parcourt pas fatalement tous ces stades. Développé en vase clos et dans un milieu particulièrement sensible, il peut tuer le malade avant d’avoir franchi le stade suivant. Mais 1 évolution est moins le fait d’une étiologie particulière que de la virulence du germe en cause.

Du point de vue clinique, qu’il s’agisse encore de l’une quelconque des trois variétés étiologiques précédentes, le diagnostic se pose de la façon suivante.

1° Il existe un syndrome d’hypertension intracrânienne avec ou sans signes nets de localisation.

2° On met alors en évidence que ces troubles sont apparus chez un malade qui a des raisons de faire un abcès.

3° En cas de doute, la ventriculographie peut le montrer.

Du point de vue thérapeutique, et dans tous les cas aussi, les indications se ressemblent.

1° Avant qu’il se déclare, il faut essayer d’éviter l’abcès du cerveau en traitant adéquatement l’infection causale, qu’elle soit oto-rhino-laryngologique, chirurgicale ou médicale.

2° Quand le pus n’est pas encore collecté, pas plus que dans tout autre abcès, il ne faut le toucher chirurgicalement. Cependant, si une intervention chirurgicale portant directement sur 1 abcès est en tout cas contre-indiquée, d’urgence une intervention chirurgicale indirecte (grand volet décompressif, ponction ^ entriculaire) peut efficacement lutter contre l’hypertension intracrânienne et l’œdème cérébral.

o° Au stade de l’abcès collecté, il faut essayer de l’assécher par l’une des méthodes en cours.

4° Lorsque l’abcès est encapsulé, il faut l’enlever.

Le plan du présent travail comportera donc quatre parties:

1° Une étude anatomo-pathologique, pour montrer l’évolution anatomique de l’abcès du cerveau, en prenant des exemples dans les trois types étiologiques classiques.

2° Un diagnostic positif qui se fait par étapes.

3° Un diagnostic différentiel .

4° Des indications thérapeutiques, telles qu’elles sont actuellement en vigueur dans le service de notre maître Clovis Vincent.

C’est dans Se service neuro-chirurgical du docteur Vincent que les premiers cas français d’abcès encapsulés ont été enlevés d’une seule pièce et guéris.

Déjà le 31 juillet 1934 notre collègue M. David avait pu enlever d’un seul bloc, sans complication intracrânienne, un abcès encapsulé d’origine otitique. Malheureusement le malade, opéré avec un très mauvais état général, dans le coma, était mort quatorze jours après l’intervention.

Le 17 août 1934 et le 10 octobre 1934, P. Puech enlevait d’un seul bloc deux abcès encapsulés du cerveau d’origine métastitique, et son maître Cl. Vincent l’engageait, le 6 décembre 1934, à présenter à la Société de Neurologie ces deux premiers cas français enlevés d’une seule pièce et guéris1.

Le 29 décembre 1934 M. David enlevait, dans un nouveau cas, un abcès encapsulé du cerveau d’origine sinusienne.

Les 7 janvier 1935, 20 avril 1935 et 31 mai 1935, le docteur Vincent enlevait d’un seul bloc, avec succès, trois abcès du cerveau, l’un d’origine sinusienne probable, l’autre d’origine indéterminée, et le dernier otitique.

Cette ablation d’un seul bloc n’est pas à conseiller dans tous les cas. Nous en préciserons les indications, ainsi que celles d’autres méthodes.

L — Etude anatomo-pathologique.

Dans ce chapitre, nous indiquons l’origine des abcès encéphaliques, leur siège et leur nombre, les principaux germes en cause, l’évolution anatomique.

Nous reproduisons un certain nombre de figures ayant trait

(1) P. Puech et J. -A. Chavany. Le traitement chirurgical des abcès encapsulés du cerveau. A propos de deux ras enlevés complètement, d'un seul bloc, sans les ponctionner ni les ouvrir et qui sont actuellement guéris. Rev. Neurologique , n° 6, décembre 1054.

à des malades opérés, soit par le docteur Vincent soit par le docteur David soit par l’un de nous. Nous en empruntons d’autres à W.-A. Dandy, qui a mis en honneur le traitement par ponctions répétées, et aussi au beau travail récent de Hugh Cairns et Ch. Donald.