OBSERVATION XI

Fièvre typhoïie. — Pyléphlébite purulente.— Abcès du foie multiple.

(Romberg, — Berl. Klin. Woch., 3 mars 1890, p. 192.)

Homme de 34 ans, vigoureux, entre à l'hôpital au 8° jour de sa maladie. Le mode de début de sa maladie, les symptômes constatés à l'entrée du malade à l’hôpital : fièvre, faciès vultueux, prostration, météorisme, gargouillement dans la fosse iliaque droite, présence de taches rosées, etc., tout conduit au diagnostic de fièvre typhoide. La maladie semble même évoluer normalement quoique présentant le caractère adynamique, La fièvre en effet oscille entre 390,5 et 40°,5 et atteint même 41°.

Dans le courant du deuxième septenaijre le malade a deux hémorrhagies intestinales sévères.

Vers le vingt-cinquième jour de la maladie, alors que la défervescence paraissait s'établir, le malade fut pris subitement d'un frissou (température 40°,5). Le lendemain apparut un ictère assez intense qui s’accentua progressivement,

A partir de ce moment-là la température prit un type anormal avec de légères rémissions irrégulières et de temps en temps des frissons suivis d'élévation brusque puis de chute rapide de la température,

Ea mème temps on constatait une augmentation très nette de volume du foie. Cet organe est le sièg: d'une douleur sourde et très sensible à la pression. Le météorisme abdominal est très développé. On ne constate pas d'ascits. Le malade est dans la prostration.

Les symptômes généraux s'aggravent et le malade succombe dans le collapsus un mois environ après le premier frisson après avoir présenté une température de 41°,6.

+ Autopsie. — Nombreuses uicérations en voie de cicatrisation dans la région iléo cœcale de l'intestin. Suppuration diffuse du mésentère correspondant. A ce niveau les racines de la veine mésentérique inférieure sont pleines de thrombus purulents. Foie très volumineux, sa surface est ponctuée surtout vers le lobe gauche de taches jaunes dont les plus grosses sont lenticulaires et qui pénètrent dans la profondeur de l'organe, en les incisant on voit qu'il s’agit de petits abcès, ce que confirme d'ailleurs l'examen histologique. Thrombose de la veine-porte et de ses ramifications. La plupart des thrombus sont en voie de fonte purulente et ont une odeur fétide.

Pas d'autre lésion viscérale qu'une pneumonie hypostatique du

lobe inférieur droit.

OBSERVATION XII Fièvre typhoïde. — Pyléphiébite. — Abcès multiples du foie. — Mort.

(Asch. Ein Fall von Abdominallyphus mit Leberabscessen in Kindesalter), in Berl. Klin. Wochensch. 1882.

Nous donnons ci-dessous le résumé de cette observation tel que l'auteur lui-même le fait :

Il s’agit d'un garçon robuste, âgé de 10 ans, atteint de fièvre typhoiïde.

Dans les huit premiers jours de sa maladie, il ne présenta rien d'anormal. Il y avait une fièvre constante s’élevant à 40°9 le soir,

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et qui s’abaissait légèrement à la suite de l’administration répétée de salicylate de soude.

Au dixième jour de la maladie, on pouvait croire que la période de défervescence allait commencer. On n'observait, en effet, rien d'anormal.

Mais au vingt et-unième jour, on observa une brusque élévation de température qui se renouvela les jours suivants. Il ne semblait pourtant pas y avoir lieu de craindre une grave complication parce que cetie température pouvait s'expliquer par une angine qui survint en même temps.

Mais le vingt-septième jour de la maludie survint un frisson excessivement violent avec élévation de la température à #4lo1. Deux jours plus tard, le malade accusait une douleur excessivement violente dans la région épigastrique droite et avait des vomissements non biliaires.

A l'examen, on constatait sur le rebord costal droit, dans la région douloureuse, l'existence d’une tumeur de consistance élastique qui se prolongeait jusqu’au niveau de l'ombilic. Les limites exactes de cette tumeur n’ont pu être déterminées à cause de la douleur et de la contraction musculaire.

A la percussion, la matité de la tumeur se confondait avec celle du foie. De plus, on ne trouvait aucune région proéminente : au contraire, l'abdomen paraissait rétracté. Pas de fluctuation. Pas d'ic'ère.

Pas d'hypertrophie sphérique appréciable.

Pas de dilatation des veines épigastriques,

A daler de cette époque, la fièvre devint intermittente avec tempéralure ,normale ou au-dessous de la normale, :e matin, et température élevée le soir. Les frissons ne se sont plus reproduits.

Par contre, le malade dépérissait de plus en plus, et il survenait des sueurs froides abondantes avec faiblesse et prostration.

Le malade succomba au trente-cinquième jour de sa maladie, dans le collapsus.

« De quelle nature était la tumeur? ajoute l'auteur, — Il ne pouvait s'agir que de deux choses : soit d'une péritonite localisée, soit d'une {tumeur hépatique. L'examen du malade ayant été presque

impossible à cause ‘de la douleur, il était également difficile de se prononcer dans l’un ou l’autre sens.

« La douleur abdominale excessive, les vomissements non biliaires et le début: brusque des accidents plaidaient en faveur de la péritonite. Mais contre la péritonite existaient ces faits, à savoir que la tumeur exislait dans la région sus-ombilieale et qué la réglon iléo-cœcale était complètement libre. Ce siè ie de la tumeur éoincidant avec le maäximum de douleur et dé malité, faisaient pencher pour une tumeur du foie, mais les autres symptômes hépatiques faisaient défaut : pas d'ictère, pas d'hypertrophie splé nique, pas de dilatation des veines abdominales,

« Comine nous l'avons dit, on ne pouvait pas, par la palpation, se rendre compte si la tumeur dépendait dn foie. — Mais on pouvait soupeonnet l'aboës hépatique à cause du grand frisson et dé la fièvre intermittente des derniers jours. Mais là tumeur ne faisait aucune proéminence bien marquée, il n’y avait pas de fluctuatiôn, ét le gran 1 frisson du début ne se renouvela plas du tout.

« Ainsi nous restämés dans l'hésitation. Etait-ce un abcès du foie où une péritonite loralisée ? »

Aulopsie. — A l'ouverturé de la cavité abdominale, il $ un liquide clair en petite quantité. ai

Dans l'estomac, quelques érosions hémoriliagiques

Dans lintestin, on constate quelques ulcérations typhoïdiques

écoule

presque complètement cicatrisées.

Le foie, et surtout son lobe droit, est très volumineux. Sütr la convexilé du lobe droit, on voit une dizaine de proéminences d'une couleur vert bleuàtre. Le plus gros foyer se trouve à la partié postéro-supérieure mesurant 8 centimètres sur 5. A l'incision de ces abcès, il s'écoule un pus épais d'une couleur jaune clair.

A l'incision qui intéresse les deux lobes, on trouve une très grande quantité dé petits foyers purulents en partie fluctuants, et le pus est, ‘dans certains ‘endroits, coloré en vert orangé par la bile. A l'examen, on constate que le pus s'est accumulé däns des branches dilatées de la veine porte.

Les branches porte extra-hépatiques sont bourrées d’un pus de con istiné inégale. Les ganglions lymphaliques de la région iléo-

tee

cœ?ale qui formént une chaine se dirigeant en haut et à gauche, sont complètement remplis de pus, |

Dans les ganglions lymphatiques mésentériques, on trouve quel. ques thromboses purulentes, particulièrement dans la région mésentérique supérieure. — De même derrière la tète du pancréas, on trouve un ganglion lymphatique gorgé de pus.

Cavilé thoracique. — Du péricarde, on retire 100 grammes d'un liquide clair, citrin.

Le poumon droit est adhérent, Au sommet un petit joyer caséeux.

La rate est grosse. Dimensions 14 : 8 : 4 centimètres. Rien de particulier dans les autres organes.

Autres cas d’abcès du foie multiples par pyléphlébite (cités par Romberg).

OgservaTiONs XHIT (deux cas) et XIV

Buccling (Falle von Leberase. Thèse Ber:in, 186$).

Buceling, qui a étudié trente-six cas d’abcès du foie à l'nstitut de Wirchow, en a vu deux consécutifs à la fièvre typhoiïde. Mais ces deux cas n'ont pas d'histoire chinique,

Le premier, suivant la méthode allemande, n’est indiqué que par le diagnostie anatomo-pathologique amsi rédigé :

« Typhus abdominalis; abscessus hepatis; (hrombus venæ portæ, »

Le second est le résultat de l'autopsie d’un malade de dothiénentérié ayant succombé au cours du cinquième septenaire ;: « Nombreuses uleérations de l'iléon, du cœcum et du colon ascendant, en voie de cicatrisation, — Thrombus de la veine porte et de ses