OBSERVATION XXVI. — N

Arilleur, Aucun séjour colonial antériour.

Convalescent dé la fièvre typhoïle.

Pas d'intervention. Mort.

A l’autopsie : Énorme abcès détruisant tout le foie,

Parmi les observations de Legrand, nous retrouvons deux cas déjà rlatés dans la thèse de Gervais (n° 89 et 91) et dont nous citons ci-dessus les observations plus complètes.

Au sujet. de ces six cas d’abcès du foie consécutifs à la fièvre typhoïde, Legrand s'exprime ainsi :

« Bien qu’en général on soit d'accord pour signal®r la rareté des abcèés du foie consécutifs à la fièvre typhoïde, il n'est pas douteux que, de même que l’abcès de la rate également observé ici, cette complication de la dothiénentérie ne sait, en Calédonie, relativement fréquente.

« Nous aurions pu retrouver un assez grand nombre d’abcès compliquant ou succédant à des fiévres typhoides, si nous n'avions tenu à écarter certains cas douteux où l’on semblait avoir pris pour des fièvres typhoides des hépatites à forme typhoïde.

« Toutelois, tout en nous montrant aussi rigoureux pour la constatation de cette cause que pour les autres, nous avons pu la noter avec certitude, pour des raisons diverses, dans six cas. »

OBSERYATION XX VII

Hépatite suppurée au cours d’une fièvre typhoïde. — Guérison spontanée.

(Par H. Douart, médecin-major de 1'e classe. — Archives de Médecine militaire, oct. 1596.)

M. X..., officier d'artillerie, d’une constitution moyenne, d'un

PONS. de

tempérament nerveux, âgé de 36 ans, n'a aucun antécédent de famitle, et s’est t ujours bica porté avant d’aller au Tonkin. Parti pour celte colonie en mars 1885, il y séjourna deux ans, résidant principalement dans le Della et sur les limites nord du Delta, Pendant cette période, il eut des accès de fièvre fréquents, mais de peu d'intensité, qui se calmaient par l’usage de la quinine et n’obligèrent jamais l'officier à suspendre son service; il subit en outre deux atteintes légères de dysenterie : l'une qui dura une quinzaine de jours en mars 1887 ; la secinde qui se produisit en octobre de la mème année, au moment où il quittait le Tonkin, et qui prit fin une huitaine de jour: après son rapatriement.

Pendant ces doux ans il n'éprouva jamais rien du côté du foie. Depuis son retour en France, cet officier a joui d'une assez bonne santé ; cependant, presque chaque année, il était éprouvé par deux ou trois accès de fièvre intermittentes, d'ailleurs peu intenses; ayant, en outre, été atteint à diverses reprises de (roubles digestifs, il fit, à partir de 1888, usage à domicile d'eau de Vichy, au printemps et à l'automne. Une légère congestion du foie, avec teinte subictérique, s'étant manifeslée au commencement de 189%, il se rendit à Vichy celte même année pour la cinquième saison. De retour à Clermont le 15 septembre il'se trouvait bien portant et fort satisfait de son traitement thermal, lorsque vers le 15 octobre, il fut atteint d’une fièvre typhoïde.

« Le diagnostic de fièvre typhoïde fut porlé d'après des signes absolument positifs : érupliou rosée abondante, courbe (hermométrique caractéristique, hémorrhagie intestinale, météori:me abdominal, ete. ».

Cette dothiénentérie, malgré une hémorrhagie intestinale très abondante, survenue au douzième jour qui délermina chez le malade un état de faiblesse extrème, évolua assez régulièrement jusque vers le 5 novembre, affectant une forme adynamique grave. A cette époque, la courbe thermique, qui s'était notablement abaissée les jours précédents, subit une ascension, et la fièvre reprit un type presque continu

Préoccupé de cette marche de la température, insolite pour l'époque de la maladie à laquelle nous l'observions, nous examinàämes

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à plusieurs reprises du 7 au 12 novembre, les différents organes, cherchant une cause à celte fièvre sans en découvrir aucune. L'auscultation de la poitrinene révélait que quelques râles insig'ufiants ; la rate ni le foie n'avaient pas seusiblement varié de volume ; le 12, notamment, nous renonvelàämes nolre examen sans rien trouver d'anormal.

Le 14, à notre visite du, soir, le malade se trouvait plus mal; vers 3 heures de l'après-midi, il avait été pris subitement de fièvre violente, puis une douleur assez vive s'était manifestée, occupant la région thoracique inférieure à droite et la partie voisine de l'hyrpocondre. Celte douleur s'accentua lout d’un coup vers 4 heures, en notre présence, au point de devenir excessive, tout en restant aussi étendue. La région indiquée était d'une sensibilité telle que le moindre attouchement, déterminait des accès d’une acuité extrème, qui arrachait des cris au malade, en proie à une dyspnée des pius accentuées; le moindre mouvement provoquait les mêmes exacerbalions. La percussion excessivement douloureuse, bien que pratiquée très légèrement ne nous fit rien constater de particulier en avant ni sur le côlé ; l'auscultation de Ia partie antérieure ne donnait aucun reuscignement positif, impossible d’asseoir Île malade sans l’exposer à une‘syncope.

En face de cette crise si subite et si aiguë, bien que l'abdomen ne présentât qu'un méléorisme modéré, comme les jours précédents, notre impression. à ce moment, fut qu'une perforation intestinale venait de se produire, Après avoir pratiqué une injection de morphine, nous prescrivimes l'application de sinapismes sur la région douloureuse et 10 centigrammes d'extrait thébaïque pour Ja nuit, La température ce sir-là atteignait 419,5.

Le lendemain malin, l’état du malade étant le mème que la veille, aucun vomissement, aucune nausée, ne s'étant produits, et le malade ayant été à la garde-robe, il ne pouvait plus être question de perforalion ou de péritonite, et nous ne pouvions plus guère songer qu'à une complication pleuro-pulmonaire ou hépatique. L'élat du malade resta extrèmement grave pendant trois jours ; l'anxiété respiratoire était la même ; la douleur un | eu moins vive el moins etendue, siégeait surtout dans la région du foie avec léger

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retentissement à l'épaule droite ; toux insigaifiante, expectoralion presque nulle et sans aucun caractère particulier.

Le 17, la tendance à la syncope ayant diminué, nous püm:s procéder à un examen complet qui nous donna les résultats suivants :

Dans la position couchée, la région thoracique droite semble présenter latéralement et à sa partie inférieure, une voussure légere, inappréciable à la mensuration. L'extrémité de l'index, enfoncée autant que possible dans chaque espace intercostal, provoque une douleur plus vive qui est la même pour tous. La palpation de Vhypocondre droit, mème sous les fausses côtes, ne révèle rien de particulier ; aucune saillie du foie dans cette région. A la percussion, on constate que les dimensions de cet organe sont, en avant plutôt moindres qu'à l’état normal, sa matité inférieure ne comnence qu'à deux travers de doigt au-dessus des fausses côtes. La sonorité de la région thoracique antérieure est conservée ; la respiration s'entend neltement jusqu'à la limite supérieure du foie qui n’est pas remontée.

Dans la position assise, les signes sus-indiqués ne varient pas, mais, en arrière, on constate une matité ayant pour limite superieure une ligne passant horizontalement au niveau de la pointe de l'omoplate et rejoignant la matité du foie en avant, après avoir décrit dans l’aisselle une courbe à convexité supérieure. Le murmure respiratoire s'entend sans aucun ràle, dans toute la région située au-dessus de cette ligne ; silence dans toute l'étendue correspondant à la matité. Gette matité est absolue, il n'existe sur ses limites qu'une zone très étroite de submatité, pas d’égophie, pas d'égophonie, pas de souffle.

Notre examen, quoique rapide, avait beaucoup fatigué notre malade, qui retomba anéanti sur son Hit. L

Nous ne pouvions pas encore en déduire un diagnostic précis, car si nous avions été à mème de constater qu'il ne s'agissait pas d’une complication pulmonaire, une question importante restait, cependant à résoudre : avions-nous à faire à un épanchement pleural ou à une hépatite ? Seule une ponction pouvait nous renseigner sur ce point, toujours difficile à élucider, et nous estimions

avoir grand intérêt à être fixé rapidement, car dans l'hypothèse d’un épanchement pleural, n’y avait-il pas à craindre, élant donfié la soudaineté et l’accuité du début, que cet épanctiéement ait été détérminé par la rupture, dans la plèvre d'un abéès hépatique ayant sourdémett évolué au cours de la dothiénentérie; et dans ce cas la question d'intervention chirurgicale ne devait-elle pas être poséé ?

L'état de faiblesse du malade, toujours extrème, interdisänt m6meéntanément l'usage de l'appareil Potain, nous pratiquâmes le 18, à l’aide d'une seringue dé Pravaz, une ponction à l'endroit lé plus mat, dans le cinquième espace intercostal; cette piqüré faité, le malade élant simplement soulevé par des oreillérs, ne donna qu'un peu de sang Cependant la situation semblait deveñir ün peu moins précaire, hotre malade qui, au début de ses accidents était eücore plongé dans la stupeur de sa fièvre typhoide, devenait plus conscient, là diarrhéé cessait, les fonctions digestives se rétablissaient et l'appétit commençait à s'éveillér; néanmoins, la température vespérale réstait aù voisinage de 38° et des sueurs profusés se produisaiént chaque nuit, entretenant une débililé excéssive.

Le 20, üné secondé ponction fut pratiquée das le sixière espace intércostal, avec une seriñgue au corps de pompe beaucoup plus grand, armée d'une longue aiguillé ayant le calibre de la plus fine de l’appareil Potain ; le résultat fut le mème que la prémière fois : uve minime quantité de sang. Il devenait donc fort probable qu'il ñe s'agissait pas d'un épanchemenñt dañs la plèvre et nous pouvions patienter sans grand inconvénient, un vésicatoire fut appliqué sur le côté droit et une médication tonique instituée.

Pendant une huitaine, la température s’abaissa ; lé malade mangeait assez bien. Malgré ces conditions, meilleures en apparence, la faiblesse persistait, les sueurs continuaient plus ou ioins la nuit. et, bien qu'il ne se produisit pas de frissons, le faciès prenait l'aspect effilé et la coloration gris-jaunatre que l’on voit chez les suppurants.

Au commencement de décembre, la température vespérale s'étant élevée jusqu’à 3% pendant plusieurs jours de suilé, avec sueurs extrèmement abondantes, nous nous décidàèmes pour juger défini-

EEE

üivenienl la question de l’épanchement pleural, et voir du méme coup S'il n'exislait pas un abcès du foie, à faire, le 4 de ce même mois, Une {roisiène ponction exploratrice, à l'aide de l'appareil Potain, armé de son plus gros trocart. Ce dernier fut enfoncé au lieu d'élection de la thoracentèse, dus le sixième espace intercostal, en avant du grand dorsal, point qui nous semblait, d'ailleurs, particulièrement douloureux. L'avant fait péscélree d'abord d'environ 5 centimètres, nous ne retirons qu'une petite quantité de sang, nous lenfoncous ulors plus profoudément, en plongeant vers Ja région postérieure, de presque toute la longueur de la canule que hous relirons progr. ssivemenutl; même résultat : l'aspiration fait eoul:r dans 1e Hacon une cuillerée de sang normal.

Le patient, lrès fatigué par celte ponction, pratiquée cependant dans la position demi assise, tomba presque en svncope au moment oüu nous lérminions l'Opération.

Cette fois, l'épañchement pleurétique d':vait ètre éliminé et nous élions amené à couclure que la matité thoracique reconnaissait pour vause, l'augmentation dn volume du foie par suite d'hépatite. Comment celle-ci aHait-elle aboutir ? :

En raison dé son début si aigu, en raison des oscillations de la courbe thermométrique ét des sieurs profuses qui se produisaient par séries de plusieurs nuits consécutives, nous nous attendions à la production d'un abcès; aussi, quoique notre trocart n'eût pas rencotitré de foyer purulent, nos investigations se portèrent-clles continuellement sur le volume du foie, recherchant s'il se produirait une émineénce en un point quelconque, prèl à faire une nouvelle ponction si la moindre indication survenait.

L'attenlion de l'entourage fut d'abord appelée sur les gardesrobes du malade et sur les matières qu'il pourrait cracher ou vomir eh abondance, au cas où un abeës s'ouvrira spontanément dans l'intestin ou dans les bronches. Rien de semblable ne fut constate.

Les jours se succédèrent avec uue température assez élevee jusqu'au 11 décembre ; à cette date le thermomètre accusa brusquement 40°, des sueurs noclurnés se produisirent pendant une huilaine, puis une défervescence très marquée, allant jusqu'à l'hypothermie eut lieu jusqu'au 23,

Pendant cette période le malade continuait à s’alimenter assez bien; ses forces revenaient un peu malgré cette sorte de fièvre hectique ; l'estomac et l'intestin fonctionnaient d'une façon absolument normale. D'ailleurs aucun changement dans l’étal local : la matité restait la même avec des variations insignifiantes dans les régions postérieure et axillaire, aucune tuméfaction ni rougeur dans un point quelconque, aussi nous nous bornâmes à une médication expectante : calomel à doses fractionnées.

Le 23 décembre, nouvelle poussée fébrile et cette fois avec symptomes d’embarras gastrique accentuës : vomissements bilieu* et inappétence durant deux ou trois jours, ce qui ne s'était jamais produit jusqu'alors. Un purgatif salin fut administré et le 27 le foie commenca à diminuer seusiblement de volume ; en quelques jours la matilé en arrière s'abaissa de trois travers de doigt, et la respiration s'entendit de nouveau dans cette région ; le poumon reprenait peu à peu sa place et ce phénomène s'accompagnait d'une toux sèche, persistant parfois assez longtemps.

La courbe thermométrique s'éleva une dernière fois au commencement de janvier, une teinte subictérique persista pendant quelques jours; mais à la suite d'un nouveau purgalif, cet orage se dissipa et enfin le 6 du mème mois, la température revenait définitivement à la normale:

Le foie s'était encore rétracté et avait repris peu à peu ses dimensions physiologiques; la respiration s'entendait jusqu'à la base du poumon, un peu moins forte que du côté sain, dénotant que la plèvre était un peu épaissie, mais sans aucun frottement; ce signe disparut d’ailleurs assez rapidement dans la suite.

A partir de ce jour, l’état général du malade s'améliora rapidement. Bien que son appétit eüt élé relativement assez bon pendant toute la durée de cette affection hépatique, l'assimilation étant très défectueuse il était resté d’une maigreur extrême ; mais une fois la fièvre tombée, il reprit assez vite si bien que son poids qui n'était le 10 janvier, la première fois qu'il avait pu le constater que de 50 kilogr., était remonté le 15 mars à 65. En mème temps, le teint s’améliorait, et perdant la couleur subictérique et plombée, s'éclaircissait rapidement.

A la fin de mars, l'officier pouvait reprendre son service avec quelques ménagements,

Réflexions. — Il n'est point douteux que dans le cas précédent, l'hépatite doive être considérée comme une complication de la fièvre tvphoïde. Cette complication est sans doute survenue en raison d’une prédisposition spéciale du malade à une lésion inflammatoire du foie. Mais une question se pose: y a-t-il eu véritablement suppuration ?

Des ponctions répétées n’ont pu ramener une seule goulte de pus. A premiére vue, il semblerait que ce cas doive être rangé dans la catégorie des hépatites purement congestives, se terminant par résolution et sans suppuration. Mais par l'analyse des symptômes, l’on peut se rendre compte que cliniquement l'affection a plutôt évolué dans le sens de la suppuration.

L’intensité des phénomènes douloureux; la longueur de la maladi>;la marche de latemp irature, qui, à diverses reprises s’est fortement élevée pendant plusieurs jours, décrivant de grandes oscillations irrégulières, à maximum vespéral, et sans les trois stades classiques du padludisme ; les sueurs profuses; le faciès du malade, effilé, terreux, l’état général adynamique, grave : tous ces symptômes dénotaient la suppuration.

« Ce sont là des signes d’une intoxication passagère mais très profonde, qu'on ne trouve pas dans Phépatite purement congestive, et qui nous semblent suflisants pour admettre qu’il s'est formé pendant l’évolution de cette infection inflammatoire du foie, un ou plusieurs

foyers purulents, sans doute de petit volume et profondément situés, qui, au lieu de devenir appréeiables à nos movens d'investigation, se sont successivement résorbés » (Douarti.

Ce cas d'ailleurs est à rapprocher de celui rapporté par Kelsch et Kiéner( ) qui ont observé chez un dysen- (1) Trailé des maladies des pays chauds, p. 221. térique un cas d'hépatite subaiguë grave terminée par résolution.

L ETIOLOGTIE,

Les abcès du foie, en tant que complication de la fiévre tvphoïde appartiennent à la catégorie des faits rares. Romberg, sur une stalistique de 677 dothiénentériques soignés à la clinique médicale de Leipzig avec 88 décés, ne relève pas d’autres abcès hépatiques que celui qui lui sert de point de départ. Cet auteur cite également une statistique de Schultz faite à l'hôpital de Hambourg: il n'y a pas un seul cas d’abcès du foie su 3686 cas de dothiénentériques dont 362 décès. Mais par contre, Dopfer (1), sur 627 autopsies de fièvre typhoïde, aurait uoté 10 fois des abcés du foie. Il est vraiment regrettable que ces cas n’aient pas d'histoire clinique.

D'autre part, Legrand (2), sur 133 cas d’hépatite suppurée observés en Nouvelle-Calédonie, relève six cas d’origine typhique.

Bien plus, les abcès du foie d’origine typhique ne sont pas seulement rares en eux-mêmes, mais aussi relativement aux abcès du poumon, du rein ou de la

(1) Dopfer. Münch. méd. Wochenschr. 1888, p. 621, (2) Legrand, loco cit.

rate reconnaissant la même origine. Ceci est bien fait pour nous étonner, si nous comparons les connexions vasculaires si directes, qui rattachent le foie aux ulcérations intestinales typhiques, aux connexions que le poumon, la rate ou le rein présentent avec les lésions primitives de la dothiénentérie.

Et pourtant cette rareté des abcès hépatiques s’explique très bien par l’action microbicide et antitoxique du foie. Cette fonction hépatique, d’abord admise comme hypothèse pour expliquer la stérilité de quelques pus d’abcès du foie, a été démontrée, ces dernières années par l'expérimentation.(Defage,Charrin etRuffer, etc. (1). Pour M. Roger, (2) ce pouvoir protecteur du foie serait tellement notable qu'il rendrait inoffensive une culture de bactérie charbonneuse innoculée par la veine porte et 61 fois supérieure à celle qui serait mortelle, inoculée par une veine périphérique. Sur les toxines cette action s'exerce aussi, comme le démontrent les expériences de Kotliar d’ailleurs confirmées par £apique (3).

Mais déjà en 1890, avant ces auteurs, et au point de vue spécial qui nous occupe, Legry (4) avait fait des expériences pour déterminer l’action du foie sur le bacille d'Éberth et sur ses toxines. Ses expériences lui ont permis de formuler les conclusions suivantes : « Le foie peut arrèter et détruire les microbes qui lui sont

(4) Voir à ce sujet Congrès de Bordeaux, 1895. Rapport de Hanot Castellani. — Riforma medica Napoli, 4898. T. IL.

(2) Roger. Soc. de Biologie, 12 mai 1898.

(3) Soc de Biologie, 1896.

(4) Thèse de Paris, 4890,

tive

amenés par la veine porte ; il arrête environ la moitié des substances toxiques contenues dans les extraits alcooliques faits avec des matières fécales de typhiques ; il semble diminuer la toxicité des produits solubles sécrétés par le bacille d'Eberth ». Remlinger (1), d'autre part a constaté que la virulence du bacille d’Eberth, contenu dans le pus de l’abcès du foie était presque nulle, alors que lEberth du pus de la plévre avait conservé toute sa virulence. Ce fait vient donc encore apporter une nouvelle preuve du rôle protecteur du foie contre les infections.

Et d’ailleurs, le foie aura-t-il été atteint antérieurement, il Supportera moins bien la lutte contre l’infection dans le cours d2 la dothiénentérie et l'abcès se produira plus facilement. En effet, si nous recherchons quelles peuvent être les causes prédisposantes à l’hépatite suppurée dans le cours de la fièvre tvphoïde, un premi.r fait nous frappe tout d’abord : c’est que sur 27 connu<, 15 se sont produits dans les pavs chauds on chez des individus y avaut vécu quelque temps. On sait que le séjour dans les pays chauds provoque dans le foie cet état complexe fait de stase sanguine, de stase veineuse et peut-être au<si de stéatose que les Anglais appellent torpeur du foie. Toutes ces lésions placent l'organe dans des conditions de moindre résistance et diminuent son action protectrice contre les infections : elles mettent donc le foie dans des conditions de réceptivité particuliéres, au point de vue de la fixation et de la culture des micro-organismes. C’est ainsi que s’expli-

(1) Remlinger, Méd, mod, 1897,

que la forte proportion d'abcès du foie observée consécutivement à la fièvre typhoïde dans les pays chauds.

Notons en passant, ce fait particulier : la majorité des cas d’abeës uniques du foie d'origine tvphique ont été observés dans des pays chauds.

Mais tous les malades observés n’ont pas été soumis à ces influences météorologiques et climatiques : il faut donc faire intervenir d’autres causes prédisposantes. Malheureusement les observations ne relatent aucun antécédent pouvant être accusé d'avoir été une cause prédisposante. L'alcoolisme est-il intervenu quelquefois ?

L'âge semble n’excrcer aucune influence sur la formation de ces abeës du foie. 4 cas ont été observés chez des enfants; tous les autres chez des adultes de 20 à 35 ans.

La lithiase biliaire ancienne pourrait-elle être considirée comme prédisposante ? Elle est notée une seule fois : dans le cas de Fauravytier, il v a eu de véritables ab:è: du foie au centre desquels se trouvaient des calculs certainement déjà anciens. Or, dans plusieurs cas, llthiase biliaire fut une cause prédisposante à l'angiocholite et à la cholécystite typhiques. Il est donc permis de classer cette maladie parmi les causes prédisposantes.

Quelles peuvent-être les causes occasionnelles ? Les écarts de régime dans le cours de la dothiénentérie ne sont notés dans aucune observation.

La forme revêtuc par la fièvre typhoïde ne semble avoir que peu d'effets sur la formation d’abcès dans le

foie. S'il est vrai que les abcès métastatiques ont compliqué le plus souvent des fièvres typhoïdes graves, cela n’est plus vrai pour les autres abcès qui se sont développés tant au cours des fièvres typhoïdes les plus bénignes qu'à la suite des dothiénentéries graves,

Au point de vue étiologique l'appendicite para-typhoïde (1) semblerait devoir être assez souvent incriminée. Mais dans aucune observation on n’en a noté des svmptmes bien nets. Dans le cas de Lannoïis, où pourtant l'existence de cette appendicite avait été prouvée par l'autopsie, aucun sympôme ne l'avait révélée.

(1) Dieulafoy. Semaine médicale.