ANATOMIE PATHOLOGIQUE

En parcourant les relations desautopsies, un premier point frappe l'attention : c’est qu’à la suite de la fièvre typhoïde on peut observer des abcès du foie uniques et des abcès multiples.

M. le professeur Dieulafoy (1) n’admet pas que la fièvre typhoïde puisse provoquer l'hépatite suppurée circonscrite. Pour lui, cette complication ne peut succéder qu'à une appendicite para-typhoïde et la pathogénie des suppurations hépatiques d'origine tvphique serait dans tous les cas absolument identique à celle des abcès de foie d’origine appendiculaire. « Dans la fièvre typhoïde, « dit Monsicur le professeur Dieulafoy, bien que l’in- « testin et le cœcum soient labourés par de grosses « ulcérations typhiques, bien qu'ici comme dans les « ulcérations tuberculeuses, la brêche soit largement « ouverte à tous les micro-organismes de l’intestin, « ceux-ci ne s'engagent pas dans la veine-porte, ils ne

(4). Dieulafoy. Leçonssur le foie appendiculaire. Se maine médicale, 1898, p. 452.

« xontpas coloniser dans le foie, parce qu'ils n’ont pas « été préparés en cavité close. »

Nous avons pu réunir un certain nombre de cas d’abcès uniques du foie d'origine typhique. Parmi ces cas, nous n’en retiendrons que trois : ceux de Remlinger, de Swain ét de Sorel (obs. I, Il, III), ce dernier suivi de guérison à la suite de l'intervention chirurgicale. Nous laissons de côté les autres cas qui pourraient, à la rigueur, ètre contestés, soit que les constatations anatomiques n'aient pas été relatées avec assez de précision, soit que l'influence de la fièvre typhoïde dans leur production paraisse quelque peu contestable.

Les trois cas de Sorel, de Rémlinger et de Swain sont absolument incontestables ; le premier, grâce aux résultats très nets de l’autopsie, les deux autres, grâce à l'examen bactériologique du pus.

Quel aspect revêtent ces collections purulentes uni- ques ?

Leur aspect présente les plus grandes analogies avec celui des grands abcés d’origine dysentérique. Le volume en est assez notable : les abcès ont présenté les dimensions d’une grande orange, d’une balle de cricket ou d’une tête de fœtus. Ils se sont développés vers la face convexe du foie dans les trois cas, une fois dans le lobe droit, deux fois dans le lobe gauche. Les parois de ces abcès ont été trouvées reouvertes d’un pus plus épais, au dessous duquel se voyaient des villosités, puis une couche lardacée. Le pus contenu dans ces cavités

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à présenté, dans tous lés cas, les caractères du pus louable de couleur brunätre où jauñe vérdatré. Dans aucun cas on n’a noté d’odeur fétide du pus. Mactoscopiquement on le voit, cès abcès uniques, d’origine typhique, soht absolument analogues aux abcès dyselitériques.

Un fait intéressant à noter et qui nous servira à expliquer là pathogénie de ces abcès, c’est que, dans äucuni cas d'abcès unique, il n’y a cu delésions de péritonite appendiculaire ou de lésions de prléphlébite ; notons aussi que dans aucun de ces cas on n’a constaté de lésions ulcéro-gangréneuses de l'intestin.

Dans le cas de Siwain (6bs. Il), la guérison à suivi si rapidement Pévacuation du pus qu'on ne peut admettre qu'il Ÿ ait eu de pyléphilébite suppürée. D'autre part, aucun symptôme n'avait trahi l'existence d'une prléphlébite adésive. Dans deux autres cas, l'autopsie n’a révélé aucune lésion ni dans l'appendice, ni dans le péritoine, ni dans le système porte. I n’y avait pas une goutte de pus dans l’abdom:n. En revanche, les ulcé-. rations typhiques dé lintestin étaient bien nettes : pas de perforation, pas de processus gangréneux avancé, et de plus, Remilinger a noté que, sur les plaques de Peer, les bacilles typhiques étaient très abondants.

Etudions maintenant les abecs multiples. Nous trouvons des différénces considérables entre cette hépatite Süppurée diffuse et l'hépatite circonscrite. Ces différénces ne consistent pas seulement dans le nombre des

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abcës, mais aussi dans leur forme, dans leur contenu et dans les lésions suppuüratives conitomitantes que l’on trouve constaiment à l'autopsie.

Nous adopterons la classification dé Romberg pour l'étüde anatomo -pathologique de ces abcés multiples.

Les abcès métastatiques du foie d’origine typhique se présentent avec tous les caractères anatomo-pathologiques des abcès métastatiques développés au cours de n'importe quelle autre maladie infectieuse : grand nombre, aspect auréolairé, etc. Nous he noûs y arréterons pas.

Les äbcès multiples consécutifs à une ulcération typhique des voies biliaires Sont excessiveiient rares. Le seul cas publié ést celui de Klebs (1) : « Un peu aprés leur division, les branches du canal hépatique pénétraient dans &es cavités assez larges avarit conservé à peu près la forme cylindrique et Sür lesquelles on pouväit reconnaître par places le révêtement épithélial du conduit. Cescavités étaient remplies d’un liquide épais, vert foncé, ayant tous les caractères du pus muqueux ».

Ce sont, en somme, des lésions dé périangiocholite suppurée. La fièvre typhoïde cause assez fréquemment de l’angiocholite suppurée, mais, datis aucun autre cas que celui de Klëbs on W’a noté, à la suite de fièvre typhoïde, la formation de véritables abeës dans ie parenchyine hépatique entourant les canaux biliaires. Dans tous ces autres Cas on ne notait que la Ssuppuration des vaisseaux biliaires, mais sans ulcération de leurs parois

(1), Loco cilato.

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et sans lésions de périangiocholite. Nous n'avons pu retrouver aucun cas identique à celui de Klebs.

Dans un cas pourtant (Fauraytier), les abcès multiples se sont formés dansle foie aucours d'une fiévre typhoïde, et dans le milieu de l’un d’eux était enfermé un calcul biliaire. Leur contenu était un pus phlegmoneux. On pourrait peut-être ranger ce cas dans la même catégorie que celui de Klebs, mais les données anatomiques sont insuffisantes.

Nous avons vu que les abcès du foie uniques d'origine typhique présentaient des analogies complètes, au point de vue anatomo-pathologique, avec l'hépatite suppurée circonscrite d'origine dysentérique. L'exposé qui va suivre va nous montrer de la facon la plus évidente que, entre les lésions d'origine t\phique du foie et de certains organes abdomizaux, constatées dans les cas d'abcès multiples par pyléphlébite et celles du foie appendiculaire, les analogies ne sont pas moins frappantes.

Les dimensions de ces petits abcès variaient de celles d’une lentille à celles d'une noisette. Ces petits abcès peuvent, en certains points, se réuuir, et par leur coalescence former une ou plusieurs coilections assez volumineuses, mais l'aspect irrégulier des parois de ces grandes collections montre nettement leur mode de formation. Dans la plupart des cas, on a noté que ces abcès affectaient la forme aréolaire, que leur contenu était un pus fétide, à caractère plus ou moins gangréneux. Dans tous les cas, on a constaté que les branches portes intra-hépatiques, souvent remplies de pus, semblaient

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s'ouvrir dans ces petits abcés aréolaires; en somme, lésions de péripyléphlébite. Ne retrouvons-nous pas là tous les caractères anatomiques du « foie appendiculaire ? »

L’énumération des lésions abdominales extra-hépatiques que l’on a trouvées dans tous ces cas va rendre encore cette analogie plus évidente. L’inflammation des parois de la veine-porte a été constatée dans tous les cas et cette pyléphlébite a été suppurée dans trois cas et adhésive daus les cinq autres cas.

Mais un fait intéressant à noter, c'est que, dans presque tous les cas, on a constaté la présence du pus dans la région iléo-cœæcale : tantôt c'était une péritonite péricæcalc très nette, tantôt la fonte purulente des ganglions lymphatiques péri-cæcaux ; une fois enfin on a constaté la présence d'une véritable péritoniteappendiculaire, consécutive à la perforation de l’appendice.

Dans les cas où l'on n'a pas constaté la présence du pus dans la région iléo-cœcale, on a trouvé des lésions ulcéro-gangréneuses de l’intestin (cœcum et appendice).

Lcs lésions de l’appendice n’ont été, il est vrai, notées que tros fois : dans les cas de Lannois (1895), d'Osler (1897) et de Boulloche. Il est permis toutefois d'admettre que si les autres auteurs n'en ont pas noté, c’est qu’ils ont observé leurs cas à une époque où l'attention des médecins n'avait pas encore été attirée sur l’appendice. En tous cas, 1l est curieux de constater que cette lésion a été constatée dans les trois observations les plus récentes. Lannoïis constata la présence d'une ulcération assez récente sur la paroi FAR

laire. Osler trouva une belle appendicite avec cavité close et perforation appendiculaire, Boulloche trouva de nombreuses ulcérations assez profondes sur les parois de l’appendice.

En somme on peut, aux point de vue anatomo-pathologique, ranger les cas d'abcès du foie d’origine typhique en deux grandes classes :

1re classe : Abcès uniques présentant les plus grandes analogies avec les abcèés dysentériques. Dans ces cas on n’a constaté aucune suppuration abdominale : Ja veine-porte ne présentait pas de lésions. |

2 classe : Abcès multiples.

Ici trois catégories :

1° Abcès métastatiques ;

2 Abcès par lésions des voies bihaires ;

3 Abcès par pyléphlébite : dans les cas qui rentrent dans cette catégorie on a noté l’existence d’une suppuration abdominale ou de lésions ulcéro-gangréneuses de l’intestin d’une part, et de l’autre, des lésions suppuratives hépatiques présentant avec ‘celles du foie appendiculaire les analogies les plus frappantes.

PATHOGENIE.

Le bacille trphique peut se rendre de l'intestin au foie par trois voies différentes :

to Par la voie bihaire: dans ces cas il semble trés rarement produire de véritables abcès, mais plutôt la choléevstite ou langiocholite sans lésions de périangiocholite ;

8° Par la voie arté-ielle : dans ces cas il se produit de véritables abcès métastatiques, dùs à des embolies septiques spécifiques ;

39 Par la voie portale.

Nous ne dirons rien de la pathogéme des abcès du foie d’origine typhique, par Infection métastatique ou par infection biliaire. Elle se résume en cette simple phrase : ren de particulier à noter. Nous nous contentons de renvoyer le lecteur aux auteurs qui ont spécialement traité ces questions. Plusieurs expérimentateurs ont démontré comment se faisait l'infection du foie par voie biliaire au cours de la fièvre typhoïde, D'autres ont même pu la réaliser. MM. Gilbert Girode (1) et

(1) Sociélé de Biologie, 1890.

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Dominici (1) dans sa thèse, ont particulièrement bien étudié ces questions. Mais nous lPavons vu, ce: cas en somme, ne présentent que des rapports lointains avec le sujet qui nous occupe.

Nous devons surtout nous attacher à étudier la pathogénie des grands abcès du foie uniques et des abcès multiples d'origine portale. Les lésions intestinales ou péri-intestinales et celles du système porte, observées constamment en même temps que certains abcès multiples du foie, permettent de suivre ainsi pas à pas le passage des principes Infectants et progènes de l'intestin au foie. Si l'anatomie patholsgique du foie appendiculaire est identique à celle de lhépatite suppurée, ditffuse d’origine porte, la pathogénie en est aussi analogue: Il y a eu d’abord formation d’une collection juxtra-intestinale paraissant avoir été le plus souvent péri-appendiculaire. Dans d’autres cas (ceux observés par Lannois ct Boulloche, la lésion intestinale primitive a été une lésion ulcéreuse avancée de l’appendice. Puis les branches d'origine de la veine porte, baïgnant dans ce pus ou dans les pullulations de micro-organismes au niveau des ulcérations, ont transmis l'infection au foie. Cette transmission s’est faite, soit par continuité le long des parois des vaisseaux porte, depuis leurs origines jusqu’à leurs ramifications intra-hépatiques, soit par détachement d’embolies septiques multiples des thrombus pariétaux de la veine porte, ou d’embolies purulentes du contenu de cette veine.

(1) Thèse de Paris, 1894.

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La richesse de vascularisation veineuse au niveau de l’appendice et du cœcum sur laquelle ont insisté Jonnesco en 1894 (1) et plus tard M. le professeur Dieulafoy dans seslecons sur l’appendicite, expliquent d’une facon très satisfaisante la facilité avec laquelle le système porte se trouve envahi sur ce point. Qu’une ulcération vienne à se produire sur le cœcum ou l’appendice, toutes ces veines ouvertes seront envahies par le pus ou les matières septiques intestinales. Et d’ailleurs, cet envahissement du systême porte a été constaté au niveau du point même où les germes pénètrent. « Les rameaux veineux appendiculaires et iléo-cœcaux ont été trouvés remplis par des bouchons fibrineux et obstrués. On a vu ainsi l’inflammation se propager par continuité pour ainsi dire et on a assisté, pas à pas, à cette propagation ». (Berthelin) (2).

Comme pour les abcès du foie d'origine appendiculaire, l'identité au point de vue des caractères extérieurs (couleur, odeur, gangreneuse) entre le contenu de la suppuration juxta appendiculaire et le pus des abcès du foie, a été constatée dans presque tous les cas.

Mais, dira-t-on, il est des cas où on n’a pas constaté de suppuration véritable péri-appendiculaire et qui ont été suivis de formations d’abcès du foie. En effet, dans le cas de Lannois on n’a trouvé qu’une ulcération, assez profonde, ii est vrai, des parois de Pappendice;

(1) Progrès médical, 1894.

(2) Thèse de Paris. Suppurations hépatiques d’origine appendiculaire, :

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dans le cas de Boulloche, on n’a noté de même que des uleérations multiples du même organe. Savons-nous si, à un certain moment de la maladie, ces ulcérations ne se sont pas compliquées d’un petit fover suppuratif qui se serait résorbé. Les symptômes appendiculaires présentés par le malade de Boulloche ne permettent-ils pas de supposer qu'à un certain moment il v a eu formatior. de cavité close ? Les appendicites para-typhoïdes doivent, il nous semble pouvoir se manifester par une simple crise passagère, puis disparaître, comme Îles appendicites d'autre origine. En tous cas, M. le Prof. Tripir (de Lyon) qui pratiqua l'autopsie du malade de Lannois n’a pas hésité à attribuer la pyléphlébite et les abcès multiples à l'ulcération intestinale: nous nous crovons autorisés par lopinion de M. Tripier, à attribucr la même origine aux abcès multiples observés dans le cas de Boulloche.

Mais ceite propagation de linfection par continuité, de l'intestin au foie, si elle explique d’une facon très satisfaisante, la formation d’abcès multiples dans le tissu hépatique, ne saurait nous donn:r la clef de la pathogénie des abcès uniques. Nous l'avons vu: dans les cas d'abcès uniques pas une fois on n’a constaté de lésions suppuratives péri-intestinales, pas une fois on n'a trouvé de lésions de pyléphlébite. Quelle peut done être la pathogénie de cet abcës unique ?

M. Rendu, dans son remarquable article du Dictionnaire des Sciences médicales, a dit à propos des abcès dysentériques : « Il faut bien reconnaitre que la doctrine d’une phlébite par proportion qui servirait d’intermé-

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diaire entre l’ulcération instestinale et l'hépatite n’est pas applicable à tous les cas et Budd a eu tort d’en faire une théorie générale... Il est bien prouvé que irèés souvent l'investigation la plus attentive ne fait découvrir aucune altération vasculaire dans les origines de la veine porte. Il faut donc nécessairement faire : intervenir dans la genèse de ces accidents hépatiques d'autres éléments qui sont l'embolie et la thtombose ». Ïl est permis de supposer que, par analogie avec ce que l’on a observé dans ces cas d’hépatite dysentérique, la migration des baeilles typhiques dans la veine porte et dans les vaisseaux du foie, doit se faire par embolies septiques, Cette migration par embolies qui a été prouvée expérimentalement pouvoir être la caus2 des altérations multiples du foie dans la fièvre tvphoïde (1), peut-elle provoquer, au sein du parenchyme hépatique, de.véritables abcès ? La question a besoin d’être élucidée.

Pourquoi dans les cas justiciables de cette explication pathogénique se forme-t-1l des abcès uniques ? Y a-t-il eu une seule embolie septique ou bien des embolies multiples ? Ces embolies multiples détachées tout à coup de la surface des ulcérations, comme par une décharge mierobienne, ont-elles plus de tendance à suivre lamême voie ? Ou bien ne provoquent-clles la suppuration que dans certaines régions du tissu hépatique alors que dans d’autres, plus résistantes, elles ne provoque-

(1) Legry. Contrib. à l'étude dans la fièvre fièvre typhoïde. Thèse de Paris, 4890.