TRAITEMENT

Si l’on parcourt les observations que nous rapportons et si on lit les travaux antérieurs sur la question qui nous occupe on est un peu étonné de la multiplicité des méthodes thérapeutiques qui ont été préconisées jusqu’alors.

Incision simple avec drainage, hystérectomie subtotale, hystérectomie totale, hystérectomie vaginale, tout a été conseillé.

Sampson par exemple s’est toujours adressé à l’inci-

-sion pure et simple de l’abcès suivie de drainage et tous

ses malades guérirent. Mieux encore une de ses malades eut une nouvelle grossesse et accoucha vingt mois après l’incision de l’abcès.

Barrows, Augustein firent de même. Ce dernier ayant trouvé un abcès du fond, se contenta de curetter les parois de l’abcès et de bourrer la cavité avec de la gaze iodoformée.

Îl n’en est pas moins vrai que l'hystérectomie resle l'opération que l’ou trouve la plus couramment employée dans les travaux publiés ; avec une préférence pour la voie vaginale chez les uns, mais pour beaucoup avec

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une préférence très nelte pour la voie abdominale.

Une telle divergence dans les opinions, a priori étonnante nous semble en fait très légitime. Une méthode en effet est capable de donner un excellent résultat chez- une malade donnée ; elle peut au contraire déterminer des désastres chez une autre. Tout est question de cas d’espèce.

Partant de ces données voici comment il nous paraît logique de concevoir le traitement des abcès utérins :

1° Les abcès du col :

Doivent sans discussion être incisés purement et simplement par la ‘voie vaginale. C’est la méthode qu’Ahsford utilisa chez une de ses malades qui présentait un abcès de la lèvre postérieure du col après tentative d’avortement criminel. |

2° Les abcès sous-muqueux :

Nous paraissent justiciables eux aussi d’une thérapeutique aussi banale.

Le col étant dilaté préalablement à l’aide des bougies ou après mise en place pendant vingt-quatre heures d’une laminaire, l’abcès est incisé par les voies naturelles. Un drain ou une mèche sont ensuite laissés dans la cavité cervicale pour faciliter le drainage.

La malade de Mercadé fut ainsi traitée. Il ne s’agissait pas d’un abcès puerpéral, mais la même méthode nous parait légitime si la puerpéralité est à l'origine de l’abcès.

& 51 — 3 Les abcès du corps interstitiels ou sous-séreux :

Ont par contre des indications beaucoup moins faciles à poser. Ici tout nous parait être une question d’espèce. ,

Pour eux schématiquement deux techniques s’opposent :

a) Enlever par voie vaginale l'utérus malade ;

b) Faire une laparotomie médiane sous-ombilicale et suivant l’état des lésions recourir soit à une simple incision, soit à une hystérectomie subtotale, soit à une totale. ; F1

a) LA VOIE VAGINALE est pour beaucoup l'idéal. C'est l'opération qui fut employée par Madlener, Turenne, Stinson, J.-L. Faure, etc.

On lit même dans les traités classiques que l’hystérectomie vaginale est l’opéralion de choix quand on veut enlever un utérus infecté.

Doit-on admettre cette opinion dans le cas particulier qui nous occupe. Autrement dit peut-on s'adresser à l’hystérectomie vaginale pour traiter les abcès utérins ? Nous ne le pensons pas et cela pour les raisons suivantes :

Pratiquer une vaginale pour enlever un utérus abcédé c’est en effet nous semble-t-il courir au devant de grosses difficultés et de sérieux ennuis.

L'utérus en effet est toujours un utérus volumineux, ce qui conslituerait déjà une contre indication importante à la voie vaginale. Mais c'est surtout un utérus d’une extrême friabilité sur lequel toute traction déchire même en ne se servant pas de pinces de Museux.

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C'est en outre une méthode aveugle qui ne permet pas de faire le bilan exact des lésions qui peuvent exister.

Enfin et surtout c’est une méthode dangereuse. Les pédicules sont parfois d’une telle friabilité qu'on ne peut assurer une hémostase correcte. De plus lPépiploon et surtout l'intestin ont pu venir se coller sur l’utérus malade. On peut donc aisément au cours de l'opération déterminer de gros dégâts. Enfin, surtout s’il existe un abcès superficiel on risque fort au cours des manœuvres d’abaissement de l'utérus de l'ouvrir et d’ensemencer la cavité péritonéale.

Si dans notre observation I l’hystérectomie vaginale avait été tentée il est très probable que l’on auraiteu des accidents sérieux. La collection développée en avant entre la vessie et l’isthme utérin eut été fatalement ouverte au moment du décollement vésical.

Il nous paraît donc que la vaginale, malgré ses qualités indéniables, ne puisse trouver ici d'indications sérieuses. À noire avis c’est une opération qu'il faut rejeter de parti pris comme (raitement des abcès du corps utérin.

D} LA LAPAROTOMIE MÉDIANE SOUS-OMBILICALE Constitue par conséquent la méthode à laquelle il est logique de toujours recourir.

Elle seule permet de voir exactement la nature des lésions et leur importance. Grâce à elle on peut établir un bilan précis. On peut se rendre compte si l’abcès est unique ou s’il s’agit d’abcès multiples ; si les trompes sont saines où malades, si le paramètre et les vei-

nes du petit bassin sont indemnes ou également envahies par l'infection.

C'est donc la seule méthode qui pourra permettre de s'adresser suivant les cas à telle ou telle thérapeutique, c'est-à dire de recourir :

— soit à la méthode conservatrice : Incision simple de l’abcès suivie de drainage ;

— soit d'utiliser une méthode radicale : L'hystérectomie.

LA MÉTHODE CONSERVATRICE n’a d’ailleurs que des indications très limitées. Elle ne doit constituer qu’une méthode d'exception. Elle ne peut s'adresser en effet qu'aux abcès uniques et encore à certaines conditions. Pour l'utiliser il faut :

— que l’abcès soit bien collecté, que ce soit un abcès d'apparition tardive, à évolution subaiguë, traduisant une infection déjà stabilisée ;

— que l’on ait la certitude absolue qu'il n’existe pas d’autres abcès dans le parenchyme utérin ;

— qu'il y ait intégrité des annexes, des veines et du paramètre ;

— que la femme ne soit pas d’un âge trop avancé ;

— enfin il faut pouvoir exercer une surveillance étroite de la malade une fois l'opération terminée.

Celte méthode présente en effet des avantages, mais aussi des inconvénients qu’il ne faut pas se dissimuler. . L’incision simple permet de conserver l'utérus et les annexes, ce qui est évidemment une chose considérable. Elle permet par cela même, dans une certaine mesure fout au moins, d'espérer ultérieurement une autre gros:

sesse. Ce fut le cas de la malade de Sampson où l’incision de l’abcès fut suivie quelques mois plus tard d’une autre grossesse dont la terminaison eut lieu sans incident.

Mais à ce propos une question doit se poser. La plaie utérine créée par l’incision donne lieu à une cicatrice qui n’a peut-être pas une grande solidité et qui risque de se rompre lors d’une nouvelle grossesse comme cela se voil parfois après césarienne haute.

La solidité d’une telle cicatrice ne doit pas en effet être bien parfaite, moins parfaite même que la cicatrice de l’hystéroltomie puisqu'elle ne s’est pas faite par première intention. Mais il est vrai de dire que cette cicatrice n’intéresse qu’une petite surface du Corps ulérin et surtout qu’elle ne porte pas sur toute l’épaisseur du muscle contrairement à ce qui se passe pour la césarienne.

Tout de même il doit y avoir là un danger qu'il est bon de connaître. Actuellement il est cependant difficile d'en juger l'importance faute d'observations précises.

Quoi qu'il en soit, si l’on s’est décidé pour l'incision simple de labcès avec conservation de l’utérus, on emploiera la technique suivante :

— incision banale après mise en place de champs protecteurs. Cureltage des parois de l’abcès à l’aide d’une curette mousse el méchage de la cavité. L'intervention terminée la paroi est refermée partiellement ; les mèches sont laissées en place une dizaine de. jours ;

— On pourra aussi utiliser la technique préconisée

. par Sampson : Après laparotomie, une deuxième inci-