CONCLUSIONS

A côté des nombreusês autres formes anatomo-cliniques de l'infection puerpérale, une place doit être faite aux abcès de l'utérus.

Malgré sa rareté indiscutable, surtout si de la définition d’abcès de l’utérus on élimine les petits abcès miliaires que l’on trouve parfois au niveau de l'utérus de certaines femmes mortes de seplico-pyohémie et les suppurations des myomes à l’occasion de la puerpéralité, celte variété d'infection puerpérale n’en a pas moins en effet une individualité propre.

1° Ces abcès peuvent survenir à l’occasion d’une infection post-parlum comme au cours d’une infection post-abortum. Mais les abeès consécutifs à l'infection post-parlum paraissent les plus fréquents.

2° La raison même de leur développement semble bien difficile à expliquer. Le traumatisme local, la blessure du parenchyme, lésion originelle de l’abcès comme l’ont soutenu certains auteurs nous paraît une hypothèse bien théorique. Un grand nombre de nos

observations où l’abcès est apparu après un accouchement facile, rapide, n’ayant nécessité aucune manœuvre paraît bien démontrer le mal fondé de cette théorie.

3° Au point de vue anatomique, l’abcès utérin de la puerpéralité peut être unique ou multiple.

Il peut siéger au niveau du col, au niveau de l’isthme, mais il se développe surtout au niveau du corps utérin où son siège de prédilection est la région du fond et en particulier la région des cornes. *

Vis-à-vis du parenchyme l’abcès peut être intra-musculaire, sous-muqueux ou sous-séreux. Mais les abcès interstitiels et sous muqueux sont rares. Le siège souspéritonéal au contraire est fréquent.

Quand il existe, l’abcès utérin représente souvent la seule manifestation de l'infection puerpérale, mais quelquefois une salpingite, une thrombo-phlébite l’accompagnent.

4 La pathogénie de ces abcès a donné lieu à de multiples discussions et a permis à différents auteurs d'émettre des opinions diverses.

Salva Mercadé considère que ce sont souvent des abcès par infection secondaire de kystes embryonnaires.

Küss soutient qu'ils représentent fréquemment un hématome intra musculaire infecté. Pour cet auteur, certains de ces abcès seraient peut-être simplement une poche salpingienne développée dans la portion interstitielle de la trompe.

D’autres auteurs font de ces abcès des abcès lymphan-

gitiques. C’est à cette dernière conclusion que nous nous sommes arrêté.

Il est très probable en effet que l'infection partie de la plaie placentaire gagne l'épaisseur du parenchyme utérin par les Iymphatiques et pour une cause qui nous échappe cette lymphangite banale au lieu de se résorber comme cela a lieu très souvent ou de dépasser la barrière utérine, donne naissance à un abcès par lymphangite suppurée. Le siège de prédilection au niveau des cornes utérines et dans la région sous-péritonéale est un élément en faveur de cette théorie, puisque c’est justement au niveau des cornes et sous la séreuse que le réseau lymphatique a son maximum de développement.

Mais il est très probable aussi que certains de ces abcès sont non pas des lymphangites suppurées mais des thrombo-plébites suppurées intra-musculaires.

5° La symptomatologie des abcès de l'utérus reste très souvent vague. Leurs manifestations propres sont perdues au milieu d’un cortège symptomatique plus ou moins intense d'infection puerpérale.

Toutefois, quand ils existent, deux signes doivent attirer l'attention et faire penser à la possibilité d’un abcès utérin. Ce sont :

Une douleur vive, excruciante, remarquablement fixe dans son siège en un point précis de l'utérus luimême.

Une tuméfaction arrondie, douloureuse, développée elle aussi sur l’utérus.

6° L'évolution de ces abcès abandonnés à eux-mêmes c’est l'ouverture. C’est dire qu’en raison de leur siège fréquemment sous-péritonéal, c’est en général par une péritonite généralisée purulente que se termine l’afiection.

Le pronostic des abcès utérins et donc très sérieux. Il ne peut être amélioré que par un diagnostic précoce toujours difficile à établir et par un traitement rapidementinstitué.

7° Le traitement sera à notre avis différent suivant les cas considérés. Il peut être schématisé de la façon suivante :

a) Pour les abcès du col et pour les abcès dü corps bombant dans la cavité utérine, l’incision simple par les voies naturelles est suffisante.

b) Pour les abcès du corps à développement abdominal :

— L'hystérectomie vaginale doit être rejetée d’une façon absolue. Elle est pour cette variété d’infection puerpérale une opération difficile car l’utérus est souvent volumineux et tend à se déchirer à la moindretraction. Elle est en outre une opération dangereuse. On risque, en l’utilisant, d’ensemencer la grande cavité en ouvrant un abcès, et on risque de léser l'intestin qui peu être venu adhérer à l'utérus lui-même.

— La laparotomie médiane sous-ombilicale est-en fait la conduite la plus sage. Elle permet de faire un bilan exact des lésions, de voir en particulier s’il s’agit d’un abcès unique ou d'abcès multiples et deserendre compte .

sil'utérus seul est malade ou s’il existe en même temps une salpingite, une thrombo-phlébite.

De ces considérations doit découler la conduite qui sera :

— En cas d’abcès unique et encore à certaines conditions, incision simple et drainage. On conserve l'utérus où une nouvelle grossesse pourra ultérieurement se développer comme le montre certaines observations.

— Au contraire, et ce sera la technique à laquelle on aura le plus souvent recours, s’il s’agit d’abcès multiples ou sien cas d’abcès unique il existe des lésions annexielles ou si l’âge de la malade est déjà avancé, il faut recourir à l’hystérectomie.

Celle-ci sera de fréquence subtotale suivie d’un large drainage au Mickulicz.

On ne pratiquera la totaleque très rarement. Les indications sont à notre avis : |

— Abcès bas situé au niveau de listhme ;

— Friabilité extrême de l’utérus rendant particulièrement facile l’ablation concomitante du col.

Vu, le Doyen Vu, le Président de la thèse, BALTHAZARD. JEANNIN Vu et permis d'imprimer :

Le Recteur de l'Académie de Paris,

CHARLÉTY,

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