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. Mais outre qu'il n’est pas permis de conclure qu'il en

sera loujours comme dans les cas étudiés par M. Amersbach, on fera bien, en bonne elinique, de s’en tenir à la conclusion de M. de Bovis qui pense que dans le lrailement de l’avorlement, l'emploi de la laminaire est à rejeler complètement.

L'emploi des laminaires en gynécologie

Sur les conséquences de Femploi des laminaires comme agents de dilatation, en dehors de l'état puerpérak les avis sont partagés. |

M. Amersbach, ayant constaté l'intégrité des trompes de 4 femmes soumises à la dilatation par ce moyen, en a conclu que les inconvénients liés à son emploi n’exislaient plus en pareille circonstance.

Mais de Bovis remarque qu'il conviendrait pourtant de ne pas généraliser. Entre autres exemples des méfaits de la laminaire il rapporte celui d’une jeune femme qui, soumise à une dilatation par ce moyen, y gagna une péritonite pelvienne. Cette jeune femme, il, faut le dire, avait un passé orageux : à un moment ou un autre elle avait certainement contracté quelque blennorragie. Mais, on en conviendra, c'est une éventualité qu'on risque de rencontrer bien souvent et chez les personnes les plus recommandables. Raison de plus, par conséquent, de se méfier et de ne pas recourir aveuglement à l'emploi de la laminaire. |

À l'époque où lon faisait la dilatation utérine par les laminaires, comme traitement des salpingo-ovarites,

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on à indiqué que l'on pouvait admettre qu'un traumatisme utérin, même antiseptiquement produit à laide d'une tige de laminaire introduite dans la matrice, était de nature à donner un coup de fouet aux lésions et à mettre en feu les éléments septiques contenus dans ces collections tubaires.

C'est l'argument qui sans cesse revenait sous la plûme des adversaires — et ils étaient nombreux — de la dilatation utérine appliquée à la cure des collections intra-

salpingiennes.

Mais la dilatation la plus lente, la plus inoffensive en apparence, celle par exemple qui consiste à introduire doucement et de jour en jour dans la cavité utérine une menue bande de gaze, ne peut-elle pas amener un désastre quand, à côté de la matrice, existe une poche à contenu septique ?

Dans tous les cas, l'introduction même prudente d’une laminaire, a fortiori, celle d'une éponge qui s’accompagne parfois de tractions forcément exagérées a déjà été la cause d'accidents graves, parfois mortels. C'est un fait bien établi. « Nous avons été jadis le spectateur attristé d’un accident de ce genre, accident terrible qui, dans le temps, a été publié.

« Ce sont,des faits semblables qui ont arrêté la main de certains gynécologistes et les ont dégoûtés de

celle méthode (Pichevin). » !

Métrites et laminaires

Malgré toutes les précautions antiseptiques, il ne faut pas considérer la dilatation lente comme une manœuvre absolument inoffensive. On observe parfois à sa suite des symptômes de métrite aiguë, avec douleur intense et état fébrile marqué. Il faut donc en user avec plus de modération que ne le font certains praticiens.

Pozzi ne dit-il pas dans son traité de gynécologie : « Une opération quelconque dans l'intérieur du canal génital, toucher, cathétérisme, abaissement, cautérisation, dilatalion, incision, peut devenir le point de départ d’une métrite (compliquée de péri et paramétrite), si les précautions aseptiques n'ont pas élé prises. Ces accidents, très fréquents autrefois, et qui avaient rendu les gynécologistes si légitimement timorés, n'existent plus dans la pratique des confrères qui se conforment aux règles, qu'on pourrait appeler sacrées, de la chirurgie moderne. »

Il est vrai que ces accidents sont beaucoup moins fré- quents aujourd’hui qu'autrefois ; mais si rares qu'ils soient, il faut tout de même en tenir compte. D'ailleurs, savoirune complication possible c'est apprendre à l'éviter.

À la suite d’une dilatation on voit les accidents éclater ordinairement sous la forme aiguë. La malade présente alors des frissons et de la fièvre. Quoiqu'il en soit, quand la métrite revêt cette forme d'emblée ou par poussées tardives, l'exploration directe permet de reconnaître

une sensibilité particulière de l’organe, une chaleur spé- Le

ciale du vagin où le doigt perçoit des battements, la rougeur et la tuméfaction du museau de tanche, en un mot tous les signes classiques de l'inflammation aiguë. Ils s'atténuent le: plus souvent assez vite, mais peuvent reparaître si une nouvelle exacerbation se produit.

Dans ce cas on prescrirale repos au lit absolu ; on ordonnera des bains de siège avec application dans le bain d'un petit spéculum permettant l'accès du liquide jusqu'au col : on donnera aussi de légers purgatifs répétés. Si les douleurs sont très vives, on les calmera avec des lavements laudanisés ou des suppositoires opiacés. L'application quotidienne des tampons glyeerinés, laissés en place douze heures, est un excellent antiphlogistique ; la glycerine étant avide d'eau, amène un flux considérable desérosité qui constitue une véritable saignée blanche. La malade peut parfaitement être instruite à placer elle-même son tampon avec un petit spéculum cylindrique où elle l'enfonce à l’aide d'une longue tige, qui mainlient en place le tampon jusqu'à ce que le spéculum soit enlevé. Enfin pour peu que l'état aigu se prolonge, on aura recours aux émissions sanguines locales. On peut se servir pour cela de scarificateurs, mais il n'est guère besoin d'instrument spécial. Un bistouri ordinaire où l’on enroule une bandelette de diachylon, de manière à ne laisser libre qu'un centimètre de la lance, est suffisant.

Après avoir bien irrigué le vagin, on introduit un spéculum et l'on pique le col avee le bistouri, en une dizaine de points différents, sans trop s'éloigner de l’orifice du museau de lanche. Autant pour rendre la petite opéralion antiseptique que pour favoriser la saignée, on peut. pratiquer une irrigation tiède au sublimé faible ou au permanganate de potasse. Quand on juge que l’émission

parer.

sanguine a été suffisante (au bout d'un quart d'heure environ) on vide le vagin, on introduit un tampon de gaze iodoformée sur le col, ce qui suffit à faire cesser l’écoulement sanguin, et l'on relire le spéculum. Ce moyen est très préférable à l'emploi des sangsues sur le col. I est indolore et ne réclame pas d’anesthésie locale. On doit renouveler plusieurs fois (tous les deux jours environ) ces saignées pour qu'elles soient efficaces.

Dans certains la phlegmasie utérine aboutit à la suppuration. S'il y a rétention du pus formé dans la cavité utérine on a alors une véritable pyométrie.

M. le professeur agrégé Soubeyran, nous a communiqué l'observation d’une jeune fille qui a présenté une pyométrie consécutivement à l’application de laminaires. Après avoir retiré la laminaire de l'utérus le pus a jailli à flots. On a évacué et nettoyé la cavité utérine : néanmoins consécutivement la malade a eu une annexite qui a été opérée six mois après; ces poussées d’annexites sont loin d’être une rareté : M. le professeur Soubeyran les à constatées dans nombre de cas.

Paramétrite et phlegmons pelviens

Ces phlegmasies succèdent le plus souvent à l’avortement et à l’accouchement. Mais ces dernières causes ne représentent pas à elles seules toute l’étiologie de la paramétrite. Une statistique de Biégel donne un aperçu de la fréquence relative des diverses causes des phlegmons pelviens. Cet auteur, sur 61 cas d’inflammation des liga-

ments larges, en compte 23 qui sont survenus après l'accouchement, 11 après des avortements et 27 qui sont dus à des traumatismes.

En dehors de la puerpéralité, le traumatisme a été quelquefois la cause d'une inflammation du tissu conjonctif du bassin. En fait, des manœuvres, en apparence inoffensives, ont eu ainsi de graves conséquences ; parmi ces manœuvres on doit retenir l’introduit de laminaires dans l'utérus. Dans le cas où cette opération est pratiquée par un médecin inhabile, ou encore dans le cas où l'utérus est diminué de consistance et se trouve en position anormale, cet accident peut se produire. La perforation de la paroi utérinepar des laminaires, quoiqu'exceptionnelle, peut donc entrainer l'infection du tissu cellulaire du petit bassin.

Dans ces cas on appliquera le traitement habituel : repos au lit, applications révulsives sur la paroi abdominale, injections chaudes antiseptiques. Dès que le pus est collecté, 1l faut inciser.

Pelvipéritonite et Péritonite

On peut enfin avoir, dans des cas exceptionnels, de la pelvipéritonite ou de la péritonite à la suite d'applications malheureuses de laminaires.

Les manœuvres exécutées sans les précautions antisepliques nécessaires peuvent déterminer une péritonite primitive du petit bassin.

Enfin la péritonite peut être secondaire à une salpin-

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gite due à l'introduction d’une laminaire dans la cavité utérine.

Dès que les accidents se manifesteront on prescrira le repos, accompagné d’une diète relative ou d’une alimentation très légère, on donnera des injections vaginales très chaudes et appliquera de la glace sur le ventre. Ce n'est que lorsque les phénomènes généraux persisteront que l'intervention chirurgicale sera indiquée.