AUTRES COMPLICATIONS LOCALES

Nous avons déjà insisté à maintes reprises sur la fréquence des complicalions ostéitiques : elles peuvent, entre autres lésions destructives, entrainer l'élimination

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des osselets. La séquestration à laquelle nous avons déjà fait allusion lors des otites chroniques s’observe même au cours des otites aiguës et de certaines mastoïdites, marchant souvent de pair avec la lenteur de réparation. Il nous a semblé utile d’insister sur ces derniers: points que nos recherches nous ont montré avoir été souvent négligés. Il va sans dire d’ailleurs que le traitement général, un régime bien conduit, peuvent, même dans ces cas, influencer heureusement le processus de réparation.

Obs. XXI (personnelle).

Nous voyons G. Emile, 35 ans, pour la {'€ fois à la consultation de notre maître, M.le Dr Baldenweck, le 12 juillet 1928. Il venait pour otorrhée abondante avec douleurs lancinantes au niveau de l'oreille gauche.

Cet homme avait été pris il y a 8 semaines à la suite d'un voryza, d'une otalgie gauche assez vive, puis d'un écoulement de pus abondant de ce côté. Soigné par des lavages l'écoulement diminue progressivement tandis que les douleurs cèdent. Il y a quelques semaines, l'écoulement est réapparu à la suite d'un second coryza avec quelques douleurs. Le tympan bombant encore beaucoup, le pus sortant mal nous pratiquons une seconde paracenthèse qui améliore les douleurs. Actuellement pas de vertiges, ni de vomissements, ni de céphalée. Examen : système nerveux normal, appareils circulatoire, respiratoire paraissent également sain. Pas de spécificité clinique ni biologique mais sucre dans les urines.

Rien à signaler dans les antécédents.

Otoscopie : rien de particulier à droite ; à gauche : pas de douleurs à la mobilisation du conduit. Légère rougeur au niveau de la mastoïde avec douleur très minime au niveau

de la pointe, mais chute de la paroi postéro-supérieure du conduit. Tympan très rouge à la partie inférieure avec écoulement de pus abondant. Pas de gène aux mouvements de rotation de la tête.

Audition (résu mée) :

0,G ; O,D 3 mètres Vx. hte normal 0,50 Ver 4 mètres <— Weber négatif Rinne positif +- D, 128 + eu D. 512 — 15.000 Monoc. 18.000

Tout le reste de l'examen spécial était absolument normal.

Opération le 28 juillet 1928 (P. Van den Bossche).

Suites : bonnes d’abord ; puis peu de tendance au bourgeonnement ; aspect atone de la plaie. Pas de température ; le malade revu régulièrement présente un bon état général.

Le 1° novembre le bourgeonnement ne s'est guère accé- Iéré. Le 7 la suppuration reste assez abondante par suite d'un séquestre à la partie antérieure de la plaie et qui tend à s’éliminer. Le 17, on cherche, sans résultats, à le mobiliser. Le 1e décembre la plaie dans l’ensemble est en assez bon état mais le bourgeonnement, malgré des artifices variés et les « pelits moyens » employés reste stationnaire. En janvier apparition d'une otite moyenne aiguë de l’autre côté (elle cèdera assez vite d'ailleurs). Du côté opéré une grosse esquille est éliminée le 10 février : la plaie se ferme presque complètement. Ce n'est que fin avril que celle-ci, qui s'est rouverte pour éliminer un second séquestre, se ferme défnitivement.

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Obs. XXII. — (personnelle et résumée).

V..., À, vient pour otite datant de 20 jours avec écoulement profus ne cédant pas au traitement médical ; parfois, il s'arrête et alors existent des douleurs vives dans la tête et une poussée thermique (3%) puis il reprend.

Examen du 24-12-31 : nous constatons des signes d'une otite assez sévère avec écoulement profus par le conduit. Il existe une réaction sur toute l'étendue de la mastoïde avec empâtement de la région rétro-auriculaire. Température 3S"8. Sucre dans les urines.

Opération (P. Van den Bossche) = lésions mastoïdiennes élendues.

Suites opératoires : tout d'abord suppuration rétro-auriculaire abondante traitée par des lavages au Dakin ; pansements fréquents. Le malade perdu de vue revient un mois plus tard, la suppuration ayant repris avec abondance. L'aspect de la plaie est satisfaisant, la suppuration semble en relation avec un volumineux séquestre noirâtre situé à la partie supérieure de la plaie au-dessus de‘l'antre. Durant longtemps ce séquestre ne se laissera pas mobiliser malgré un bourgeonnement satisfaisant du reste de Ja caisse. La suppuration persiste toujours. Ce n’est que progressivement et par portions successives que le séquestre, dont le volume initial atteignait sensiblement celui d'une noisette, finit par s'éliminer et la plaie guérir complètement.

Obs. XXIII (/nédite et résumée).

D. Céline, 47 ans, venant pour otite sévèred'allure grippale avec température à 39° et d'emblée réaction mastloïdienne. Tympan bombant. Paracentèse, mais pas de sédation Au contraire la mastoïde est de plus en plus sensible même spontanément. Ces douleurs, encore accrues 2 jours après, jointes à un état général déclinant posent la question de l'intervention. Celle-ci est décidée de plus par la constatation d'un gonflement très douloureux de toute la mastoïde qui

paraît soufflée et réagit d’une manière atrocement douloureuse.

L'examen général décèle du sucre dans les urines.

L'examen acoumétrique donne des résultats en rapport avec l’otite moyenne aiguë dont souftre ce malade.

Opération le 7 décembre 1929.

Suites opératoires : très bonnes au début ; la malade sort de l’hôpitalle 1% décembre, pour revenir régulièrement à la consultation se faire panser. Le 20 décembre, quelques douleurs, pus en abondance : on ramène une grosse esquille ; lavage de la plaie au Dakin qu'on poursuit les jours suivants. Le 26,le malade a fait 39 ; la plaie étant un peu rouge en haut et en arrière, on fait sauter tous les crins ; la plaie est en bon état : lavage, pansement. Le lendemain la température va redescendre à 37°.

Mais durant les semaines qui suivent la plaie bourgeonne très mal ; on va tenter des traitements variés y compris la poudre de Vincent, en pure perte jusqu'au jour où la malade va éliminer un séquestre de la pointe. Les choses s’arrangent ensuite assez bien jusqu'au mois d'avril où la plaie à nouveau ne se comble plus. Rayons uitra violets sans grands effets apparents. Etat stationnaire.

Le 17 mai, la malade va éliminer encore un séquestre mais qui n’est pas encore très mobile. Celui-ci semble occuper (Mounier) toute la lame de Schwarz ; quand on le mobilise à la pince il n’y a aucune réaction du facial. à

Le 21 mai, le séquestre étant suffisamment mobile, on l'extrait facilement ; il a environ 4 centimétres de long. C'est la lame de Schwartz et une partie du bord supérieur du conduit. Pas de paralysie faciale.

Le 8 juin guérison.

A côté de ces cas que nous avons nous-même observés, nous pourrions en relater un grand nombre d'autre.

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épars dans la litléralure — surtout étrangère —Nous ne ferons que rappeler celui qu’opéra Massier de Nice qui trouva chez une diabétique de 56 ans (3 litres d'urine ; 200 gr. de sucre par jour) une mastoïde complètement séquestrée et nous signalerons aussi une observation de Kôünigsbauer lequel, chez un malade diabétique, fut obligé d’extraire 2 séquestres qui occupaient la presque totalité de la mastoïde : cette extraction déterminera une grosse hémorragie puis une gangrène des bords de la plaie, cependant le malade finit par guérir.

Le diabète n’est certes pas la seule cause de séquestration. Mais il est assez curieux de constater sa fréquence au cours de toutes les observations de cette sorle que nous avons relevées. La tendance prononcée à la nécrose osseuse de la mastoïdile diabétique en fourdit, sans aucun doute, la raison. La présence de tels séquestres d’autre part explique, dans une certaine mesure, l’existence de ces formes trainantes avec tendance à la chronicilé qu’on peut considérer eomme réalisant la transition avec les formes chroniques.

A propos de formes trainantes, il nous semble intéressant de signaler cependant que le mécanisme n’en est pas toujours identique. En particulier dans un cas de Huizinga (Archiv. für ohren... 1931) où au cours d’un processus aigu (et non chronique) on retrouva une véritable fistulisation de la perforation tympanique de dehors en dedans.

Eofin au cours de processus suppurés de l'oreille chez les diabétiques, il semble qu'on observe avec une particulière fréquence :

Pire

1° Des phlegmons et abcès de voisinage : Luc avait déjà insisté là-dessus ; plus récemment M. Hautant a remis cette question en honneur dans un article paru dans les Annales (1932).

Ces abcès sont extrêmement fréquents autour de Particulalion temporo-maxillaire, sous le sterno-cléidomastoïdien au niveau du cou, pouvant fuser vers le médiastin (Vernieuwe), au niveau de la pointe du rocher. Mais ce sont peut-être les fusées cervicales qui s’observent le plus et d’après Smith le Bezold, d’une façon générale, s’observerait surtout chez les diabétiques.

Voici d’ailleurs 2 observations, l’une inédite, Pautre choisie dans la liltérature et fortement résumées pour ne point encombrer cet ouvrage déjà trop long :

Obs. XXIV (personnelle et très résumée).

Vas. C.., 45 ans, diabétique depuis 4 ans, vient consulter pour otalgie et écoulement de pus datant de 2 mois au niveau de l'oreille droite. Depuis quelques jours il a remarqué un gonflement progressif au niveau de la région cervicale. Il vient à la consultation de Beaujon où nous l'examinons : cette tuméfaction était plutôt angulo-maxillaire contournant le lobule de l'oreille pour se prolonger en arrière avec une autre tuméfaction occupant la région de la base mastoïdienne, l'ensemble revêtant la forme d'un croissant globuleux à concavilé supérieure. Les mouvements de la tête sont conservés. Reflux notable de pus par le conduit après assèchement, lors de la pression sur la collection cervicale. Température oscillante atteignant 38.5 le soir Sucre en grande abondance dans les urines. Opération classique avec contre-incision cervicale (P. Van den Bossche) = guérison,

Obs. XXV (Luc, résumée).

M...,51 ans, diabétique depuis un an, a été pris brutalement de vives douleurs dans l'oreille droite. Rapidement s'est établi un écoulement qui dura des semaines. Un traitement anti-diabétique n'arriva pas à faire disparaître complètement la glycosurie. Au bout d'un mois début de diplopie. Il persiste toujoursun écoulement profus par le conduit très atrésié, sans signes mastoïdiens propres. Il existe à gauche une surdité très prononcée mais Rinne négatif et pas de signe de labyrinthite. Signes nets de paralysie de la VIS paire.

On opère {antrotomie) ; mais suppuration dela caisse persiste ainsi que la paralysie oculaire un mois après. La plaie prend une teinte grisâtre, ses lèvres se sphacèlent ; une fusée phlegmonneuse cervicale se dessine. Celle-ci est ouverte un peu plus tard après avoir provoqué aussi des troubles dysphagiques et de l'enrouement par œdème de la muqueuse arylénoïaienne gauche. La plaie suppure toujours.

Evidement pétro-mastoidien à la suite duquel la suppuralion diminue notablement, tandis que les accident oculaires disparaissent. Guérison complète tandis qu'un traitement bien conduit réussit à rendre le malade aglycosurique.

2° Parmi d’autres complications, à signaler également certaines flstules du conduit auditif externe (Ber) et la possibilité de jistules du canal semi-circulaire (Ephraïm) lesquelles trouveraient peut-être mieux place dans le chapitre des complications labyrinthiques. Stringer en a rapporté 7 observations.

Les abcès du cerveau, l’abcès extra-dural peuvent s’observer avec leur symptomatologie habituelle, ou avoir une évolution particulièrement torpide, Moure en a rapporté un cas chez un diabétique,

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La thrombo-phlébite des sinus est tro) connue et a élé trop étudiée pour que nous étudions ici à nouveau celle redoutable complication. Elle est plus grave encore si possible chez cette sorte de malade, revêtant souvent la forme septicémique (Hudé\. Krauss n'a jamais pu guérir, dit-il de diabétique atteint de T. P. du sinus.

Les labyrinthites et les autrés complications intéressant l'oreille interne seront étudiées avec la pathologie de cetle dernière. [nsistons pourtant, dès maintenant, sur Îcur évolution souvent torpide et leur apparition brutale possible.

La méningite otogène peut succéder à une labyrinthile ou survenir sans son intermédiaire.

Chez ces sujets l’évolution ne présente pas de grandes particularités ; Frey, Leidler ont cependant noté parfois l'absence de fièvre.

Jl paraît superflu d’insister ici sur l'importance de la ponction lombaire comme procédé diagnostic et même thérapeutique. Mais si nous nous reportons à l’observation XV nous voyons que Ferreri y attache une valeur encore plus grande : elle lui permettrait de distinguer les premiers symptômes de complications intra-cranicnnes du précoma diabétique :

« Un gros excès de quantité de sucre dans le L. C. R. peut « faire craindre le coma, surtout si l'abondance des urines a « sensiblement diminué, tandis que le taux de la glycosurie « reste constant; par contre un petit excès de sucre à la «€ P, L. et une aggravation de la polyurie permettent l'hypo- « thèse d’une diffusion intra cranienne ou d'uneirritalion (« méningée ».

Get auteur, si le taux de sucre atteint 4 %, considère le coma comme imminent et l'intervention inutile.

Toutes ces complications, au cours du diabète, sont fréquemment mentionnées dans les ouvrages français et étrangers. Nous ne pouvons reproduire* toutes les observalions. Il en existe encore une publiée par Voss, assez démonsirative, parce que le sujet, un médecin de 63 ans, hyperglycémique, réalisa un grand nombre de ces complications à l’occasion d’une otile moyenne aiguë: mastoïdite, phlegmon du cou d’origine otilique avec œdème du pharynx et du larynx nécessitant une itrachéolomie, douleurs névralgiques et syndrome de Gradenigo pouvant traduire une nécrose étendue de la pyramide pétreuse.

Rappelons donc que ces complications peuvent survenir en pleine convalescence, alors que médecin et malade se croient assurés de la guérison. Pour se préserver de semblables mécomptes, on doit, ici plus qu'ailleurs, suivre longtemps le malade, on doit pendant des mois continuer à traiter le diabète et l’état général.

B. — Générales.

Nous serons brefs sur elles. En dehors des cas de seplicémies auriculaires avec ou sans thrombo-phlébites, des complications intercurrentes multiples que peuvent présenter les diabétiques, il s’agit surtout d’aggravation du diabèle préexistant, du coma qui menace tout diabétique assez sérieusement atteint. Le choc opératoire, le coma post-opératoire rentrent aussi dans le cadre de ces complications générales,

Sarre

Nous nous bornerons à rapporter ici l’observation

suivante qui nous à paru assez lyYpique :

Obs. XXVI (Inédite et résumée).

Gau..… Gijberte, 44 ans, est amenée le 16 avril 1924 salle Lorry, à l’hôpitat Saint-Louis (ancien service de M. le Professeur Lemaïitre).

Début il y a 3 jours par otalgie violente suivie le lendemain d'un écoulement spontané abondant. Celui ci ne soulage aucunement la malade qui accuse en outre des douleurs mastoïdiennes avec irradiations à tout l'hémi-crâne correspondant.

Examen : Etat somnolent marqué. Existence d’un écoulement épais, abondant par le conduit ; douleurs vives à la pression au niveau de toute la mastoïdite correspondante. Trismus marqué. Raideur de nuque mais pas de Kernig. Onest frappé, par ailleurs, par l'odeur d'acétone des plus nettes quand on approche de la malade. Mydriase bilatérale prononcée. Pas de ralentissement du pouls. Température 3705. L'interrogatoire de la famille fait retrouver l'histoire d'un diabète ancien confirmé immédiatement par la réaction à la liqueur de Fehling et au perchlorure de fer: toutes 2 positives. Au total: tableau de début de coma diabétique.

Néanmoins la céphalée, le délire, l'otite, les douleurs nettement accusées à la pression de l'apophyse, font décider, après injection d'insuline, l'intervention d'urgence.

Celle-ci montre des lésions de mastoïdite prononcées mais sans atteinte cliniquement appréciable des méninges et du sinus lesquels paraissent sains. La P. L. d’ailleurs retire un L. C. R. normal, à tous ‘points de vue (examens de laboratoire normaux également). Fond d'œil normal. Bref l'élat comateux ne semble pas en rapport avec les lésions oto mastoïdiennes. Hypotonie musculaire des plus nettes.

Le 17, insuline Byla 15 eç. suivie d'ingestion de 150 Sie,