RS 7 CRE

— Dans un dernier ordre de faits, il s’agit de mastoïdites franchement torpides, évoluant à bas bruit chez des sujets à état général très touché ; elles sont parfois latentes, les signes mastoïdiens peuvent même manquer complètement. C’est d’ailleurs aussi un des points intéressants que l’absence fréquente de toute participation périostée. Pas de gonflement rétro-auriculaire, la chute dela paroi postérieure du conduit de même manquera souvent. Brefs signes d’envahissement de l’apophyse peu explicites, trompeurs presque, parce que ne permettant pas de soupçonner l'étendue des dégâts. Et souvent, lors de l’opération avec une cortlicale externe apparemment saine et qui peut de prime abord faire douter de la légitimité de l’acte opératoire, on tombe là encore sur des foyers profonds, très étendus montrant au contraire combien urgente était l'interventien. Enfin, ce peut être un abcès rétro-auriculaire extériorisé en l’absence de toute douleur qui constitue le premier sige (Laurens). Dans tous les cas, évidemment, une radiographie sera utile et sa lecture ne pourra que confirmer la décision d'opérer sans retard !

Il nous faut insister également sur l'intérêt de rechercher systématiquement — par prélèvement à l’aide d’une pipette stérile — le germe microbien en cause. C’est une pratique courante dans le service O.R.L. de Lariboisière et qui comporte de précieux renseignements.

Dans ce cas particulier notamment elle fera connaître la fréquence du mucosus chez le diabétique et la constatation de ce germe microbien devra a fortiori, inciter à intervenir, |

AA Ps

Telle est, croyons nous, la classification que l’on peut proposer. Nous ne méconnaissons pas son caraclère artificiel, mais nous donnons ici le résumé d'observations concernant des masloïdites etoto-mastoïdites diabétiques qui peuvent toutes, nous semble-t-il, être placées dans l’un ou l’autre des groupes individualisés plus haut,

Obs. X (personnelle el résumée).

Voici un cas de mastoïdile assez nelle où le diabète semble bien avoir joué un rôle secondaire :

Mme P... Marie vient à la consultation de l'hôpital Beaujon pour douleurs auriculaires avec sensibilité mastoïdienne du côté droit. Ces douleurs ont débuté, il y a ! mois et demi environ, à la suite d’un fort rhume. Il se fit une perforation spontanée avec écoulement de pus abondant qui dure encore.

L'otoscopie montre un conduit plein de pus, reparaissant assez vite après assèchement et venant de la caisse par une perforation antérieure du tympan. Nous constatons que Île quadrant postéro-supérieur du tympan est encore assez saillant. Le pus sort en battant. La mastoïde est douloureuse avec æœdème dans sa totalité et il existe un œdème local considérable. Température : 3898,

Paracentèse est faite à l'endroit bombant : pus abondant également.

Urines : sucre en grande quantité, pas d’albumine.

Les phénomènes ne s'élant pas amendés on opère 3 jours après (P. Van den Bossche) = lésions mastoïdienues typiques et très étendues. Guérison relativement rapide.

Obs. XI (personnelle, très résumée).

Mme X..., 60 ans, vient consulter en mars 1931 à l'hôpital Laënnec dans le service de notre maître le docteur Bour-

ré

geois. A cette époque elle présentait à l’orifice du conduit auditif droit un énorme furoncle avec lymphangite rétroauriculaire marquée et léger écoulement purulent, De prime abord, on aurait pu penser à une mastoïdite mais un examen soigneux fit rapidement justice de cette hypothèse malgré la température élevée existante. Il n’y avait pas de réaction osseuse profonde. Le furoncle donnant un peu on l'exprime, très modérément, et en une quinzaine de jours il rétrocéde ; mais l'écoulement de pus ne semblait guère diminuer. Peu à peu à mesure que la lumière se faisait dans le conduit auditif on voyait sur le tympan, assez bombant du reste dans l’ensemble, une perforation basse située dans le quadrant postéro-inférieur par où sortait du pus en quantité modérée. La température restait élevée. Une paraccntèse: pratiquée voit l'écoulement s'accentuer mais ne modifie guère les choses.

Peu à peu on voit se constituer une réaction mastoïdienne plus nette. Toujours pas de sédation thermique.

Examen des urines : Pas de sucre, pas d’albumine bien que la malade affirme avoir eu du sucre dans les urines à plusieurs reprises.

Au point de vue acoumétrique nous décelons une formule d'oreille moyenne, les épreuves spéciales montrent l'intégrité du labyrinthe. -

Opération. An. locale : Amélioration assez rapide, écoulement de pus modéré par la plaie, mais le conduit suppure toujours abondamment. Lorsque la malade sort de l'hôpital on lui conseille un régime assez sévère, malgré lequel, et malgré de petits artifices, le bourgeonnement reste très long, traînant ; il subsistera longtemps une petite fistu” lette dont on ne viendra à bout que péniblement.

Dans ce cas, la mastoïdite était assez typique et nous pouvons ainsi que beaucoup d’autres, la ranger dans le groupe n° 1,

Nous donnons, maintenant, des exemples de mastoïdites à allure sévère qu’on peut, pensons-nous faire en-

trer dans le groupe n° ».

Obs. XII (Lannois, observalion très résumée in Revue de Laryngologie, 1. XX, vol 2, 1900).

M. L...,69 ans,grand diabétique depuis 8 ans (250 grammes de sucre par 2% heures). Mais ne veut suivre aucun régime. Il y a un mois, au cours d'une grippe a été pris de douleurs dans toute l’hémiface gauche avec surdité concomitante et bourdonnements de ce côté. Le lendemain, écoulement hémorragique puis purulent.

L'examen montre le conduit rempli par un écoulement purulent qui cache une perforation postéro supérieure. Il n’y a pas de gorflement mastoïdien marqué, mais il existe une douleur certaine à la pression depuis la pointe jusqu'à l'antre, Régime ; puis intervention. On tombe sur des lésions très étendues nécessitant un large évidement de la mastoiïde.

Assez vite amélioration locale et générale, mais celle-ci ne dure pas : acétone dans les urines. La partie inférieure de la plaie se nécrose ; un état sub-vertigineux s’installe. Il y a du tremblement et le malade tombe dans le coma que l’auteur pense être en relation avec le diabète.

Il n’y a pas eu d'autopsie.

Obs. XII (Wertheim).

Diabétique âgé de 64 ans auquel on fait une large paracentèse pour rétention purulente ; à la suite d'une perforation mamelonnée trop petite. Quelques jours après le malade présente une céphalée violente, une température élevée et une suppuration profuse malgré une perforation {ympanique suffisamment large. Une ‘intervention d'urgence est

SRE nee

jugée nécessaire. Le malade est transporté en maison de santé.

Température : 39°; pouls : 90-100. Céphalée violente et douleur très marquée à la pression de la mastoïde. Kernig et raideur de la nuque.

Vu la gravité de l’état général un examen neurologique complet est momentanément remis à plus tard. Urines : sucre positif. Le pouls devient irrégulier. Huile camphée.

Le lendemain matin température : 403 ; pouls irrégulier. Torpeur, malade in-extremis. Exitus Pas d’autopsie.

Obs. XIV (Laurens, in Thèse de Hudé, 1924).

M. L.., âgé de 62 ans, entre à l'hôpital de 2 avril 1924 pour une oto-mastoïdite gauche ayant débuté le 26 janvier.

Examen : Liquide abondant par le conduit non sténosé, pas d'abaissement du conduit, perforalion postéro-inférieure du tympan lui-même rouge et épaissi. Pression au point antral et à la pointe est pénible. Température : 37°8.

1 y a 16 grammes de sucre par 24 heures. ;

Devant ces symptômes, en somme pas très accentués, on institue un régime anti-diabélique, mais le sucre ne peut descendre au-dessous de 8 grammes, L'emploi de l'insuline est rejeté par des médecins appelés en consultation.

Le 14 avril, le malade a passé une mauvaise nuit, avec douleur 0. G.

Examen : Ecoulement loujours très abondant, paroi du conduit un peu abaissée, région mastoïdienne empâtée et douloureuse par places, pli rétro-auriculaire disparu. Tempéralure : 3806.

Antrotomie sous anesthésie locale (novo. 2 %): corticale masloïdienne très dense, antre petit et profond contient un peu de pus, on fait une résection de toute l’apophyse dont les cellules, toutes petites, sont farcies de fongosités. En curettant une petite cellule du bord postérieur de l'apo-

— Do

physe on voit sourdre du pus, en agrandissant à la pince gouge on découvre ainsi 2 lacs purulents s'étendant fort loin en arrière et en bas. l’un est péri-sinusien, l’autre soussinusien.

L'infection semble s'être faite par des cellules superficielles aberrantes normales.

Suites opératoires normales.

On retrouve ici les principaux caractères de l’oto-mastoïdite : le début brusque, lévolution souvent torpide. Comme le fait remarquer Hudé :

« Les lésions anatomo-pathologiques constatées au cours- « de l'intervention présentent bien les différents stades de « l'évolution clinique. Par leur disposition, selon la forme « de mastoïdite ostéo-fongueuse, elles posent le problème « de l'influence anatomique dépendante ou indépendante « du diabète sur les caractères évolutifs de ces oto-mastoï- « dites ». :

Le même auleur insiste à plusieurs reprises sur l’intérêt pronostique et thérapeutique de la ponction lombaire dans l’examen clinique de ces formes. D’après lui, elle peut faire prévoir le coma diabétique dans pas mal de cas révélant, comme nombre d'auteurs y insistent également, un excès de sucre dans le liquide céphalo-rachidien (Ferreri), sans acétonurie marquée préalable. L'observation suivante,qu’il cile à ce propos, vient corroborer ces dires. |

Obs. XV (Ferreri, résumée).

Mastoïdite diabétique primitive grosses lésions, coma. H... 62ans, diabétique de longue date ; présente depuis

TT De

quelques jours une mastoïde gauche tuméfiée, douloureuse, ayant succédé rapidement à une otalgie du même côté, sans otorrhée. Il existe par contre de la fièvre.

Otoscopie : Rien d'anormal ; même pas d'hyperémie de la muqueuse tympanique. ;

Intervention : (sous chlorofcrme) la mastoïde est pleine de pus et de granulations, le siaus nage dans le pus.

Mis au régime antidiabélique, on constale une amélioration de l'étal général ; on ne découvre plus que des traces insignifiantes de sucre dans l'urine.

Vingt jours après l'opération, la plaie est cicatrisée et le malade se dispose à quitter là maison de santé lorsqu'il tombe dans le coma et meurt.

Dès que le coma se manifesta on praliqua une P. L.eton découvrit du sucre grâce au réactif de Fehling.

Obs. XVI (personnelle).

Mine Ch... Antoinette, âgée de 54 ans, entre salle Riolan le 13 juillet 1933 dans le service de notre maitre M.1le Professeur Lemaitre, à l'hôpital Lariboisière, pour otite aiguë et mise en observation.

L'interrogatoire apprend que, sans cause apparente, cette femme a commencé à souffrir de l'oreille gauche le {1 au soir ; le 12 l'otalgie étant atroce et la malade ayant de la fièvre, elle vient à la consullation où on lui fait une paracentèse sur la constatation d'un tympan rouge et bombé, paracentèse qui amena l'issue de pus et de sang.

Par ailleurs, cette malade qui se savait diabétique de longue date était suivie parallèlement parson médecin de ville lequel ayant constaté depuis le début de l'otite l'apparition d'acétone dans les urines conseille à l'entourage de la faire entrer à l’hôpilal.

Enfin cette dame a déjà été opérée il y a 2 ans, du côté droit, d'une mastoïdite « sévère » (D' Hamelin).

LE GT

L'examen de l'oreille gauche ne décèle aucune rougeur des téguments, pas d'œdème, pas de décollement du pavillon. Ilexiste une douleur peu vive à la pression de la pointe de la mastoïde ; l'antre est absolument indolore. Rien à signaler à droite qu'une cicatrice de l'opération mastaïdienne.

L'otoscopie montre le {ympan gauche largement perforé en dessous du shrapnell : on voit par.la perforalion le fond de caisse après assèchement du pus ; ce dernier est abondant, épais, jaunâtre, se reproduisant très vite. On ne peut voir l'état du marteau, tout relief étant fondu daus l'infiltration rouge sombre du reste du tympan.

L'examen des urines montre sucre et acétone.

Une prise de sang est faite pour glycémie.

Le lendemain: Le tableau clinique est moins bon ; la malade est fébrile, prostrée, somnolente, mais elle n’a pas dormi de la nuït, elle répond assez mal aux questions précises qui lui sont posées ; ses douleurs d'oreilles paraissent plus intenses et surtout ilexiste maintenant un point antral plus précis. Le facies est mauvais. On décide d'opérer la malade se basant sur la marche rapide habituellement observée chez les diabétiques.

Examen des urines : Albumine + = 1 gr. par litre SUCPONEEE UN CT A Acétone ++

La malade est vue par le docteur Beaudoin, chef de clipique médicale : pas de troubles cardiaques, ni pulmonaires, Tension Vaquez 169. Pas de lésions cutanées ni nerveuses. l! conseille d'opérer € au minimum » vu l'état de la malade pour laquelle il craint une opération de longue durée.

Environ une heure 1/2avant l'intervention on fait 80 unités c. d'insuline en 2 fois à 1/2 heure d'intervalle suivie de l'ingestion de sirop de sucre (six morceaux de sucre).

Intervention (compte-rendu recopié).

Opérateur : P. Van den Bossche

Aide : J. Zha,

AE

Anesthésie Gérard.

(Anesthésie à l’éther — la malade voulant être endormie — à l'aide de l'appareil d'Ombredanne. A noter que l’anesthésie restera toujours volontairement très légère avec presque constamment conservation du réflexe oculo palpébral).

Incision classique rétro-auriculaire Corticale perforée en un point, pus crèmeux, félide, prélevé à la pipette stérile pour examen.

L'apophyse est complètement détruite. Elle est bourrée de fongosités saignant en abondance : les lésions sont considérables et paraissent avoir évolué avec une rapidité surprenante vu le peu {d'ancienneté de l'affection. Les cellules zygomatiques postérieures sont également détruites en tolalité et il existe là un clapier purulent.

La paroi postérieure du conduit est partiellement séquestrée et on l’enlève avec précautions à la pince. Le VIT ne semble pas touché. La poursuite des lésions conduit à dénuder les méninges au-dessus du tegmen antri, elles semblent peu souples mais sont de coloration normale et pas fongueuses.

La mise à plat des cellules de la traînée inter-sinuso-durale découvre un petit abcès extra-dural qui s'évacue facilement.

Les cellules rétro sinusales sont complètement détruites et leur curettage fait découvrir une poche purulente aberrante, pleine de fongosilés saignant abondamment au point de gêner l'intervention. Tout le massif sinusal, d'ailleurs, est envahi par le processus ostéilique, cependant le sinus latéral découvert sur presque ‘toute sa longueur paraît souple, sain, de coloration normale.

On ne poursuit pas davantage les lésions ; la grande majorité des cellules étant mises à plat : la mastoïde se trouvant, presque totalement réséquée. Mèches iodoformées dans l’antre, et dans toute la cavité opératoire.

On laisse ouvert. Pansement compressif vu l'importance

du suintement sanguin qui persiste encore, en nappe de toutes parts.

Après l'intervention : on administre V gouttes de digitaline, un goutte à goutte rectal de 1 litre d’eau glucosée à 50/000 ; huile camphrée, ventouses, enveloppements sinapisés.

Le soir, on fait 20 unités cliniques d'insuline.

La malade, malgré son diabète sévère, est très bien et a parfaitement supporté le choc opératoire.

Le 16 juillet 1933 : La malade a mal dormi, mais ne souffre plus ; bien être. Température 38° le matin, 38 2 le soir. Urines : acétone + sucre 37,05 par litre. Ventouses. 20 u. c. d'insuline le matin, autant le soir.

Le 17 juillet : À mieux dormi. Bon état général. Urines : sucre ++ acétone = traces. Glycémie. : 2 gr. 70. A cause de l'absence d'acétone on ne fait que 20 u. c le matin. Huile camphrée.

Le 18 juillet : Acétone — 0 Sucre + (envoyé au dosage). Culture du pus : nomb. pneumo. et staphylo. associés. Insuline 15 u. ce. Eucalyptine sous-cutanée. 1° pansement:aucune fétidité. Excellent état local, mise en place de 2 mèches imbibées de Dakin ; une, sèche, dans le conduit.

Le 19 juillet : Température normale. Insuline 20 u. c.

Le 20 juillet : 2° pansement : mèches souillées de pus mais non fétides. Eucalyptine. [nsuline {0 u. c.

Le 21 juillet : Acétone en grande quantité. Insuline 20 ic:

Le 22 juillet : 3° pansement : conduit sec ; mèches mastoidiennes souillées de pus. Acétone ++ Insuline 20 u. cle matin, 20.u, c le soir.

Les jours suivants : Bourgeonnement de la plaie satisfaisant. On conticue le traitement insulinique en se basant sur les examens des urines et la glycémie.

Le 4 août : Le stylet montre un séquestre au niveau du

peu qui reste de la pointe, pas assez mobile pour être enlevé.

Le 12 août : Continuation de l'insuline en surveillant toujours urines et glycémie. Ablation du séquestre à la pince.

Le 14 août ; La malade quitte le service ; sa plaie en excellent état. Elle doit être suivie pour son diabète et revenir régulièrement aux pansements.

Revue à intervalles réguliers : plaie en bonne voie de guérison. Le régime qu'elle suit est parvenu à faire disparaître le sucre de ses urines.

Revue le 2 octobre 1933 : Cicatrisation totale.

Cette observation nous à paru intéressante non seulement parce qu’elle témoigne de la rapidité extraordinaire que peuvent revêtir ces lésions qui « brülent véritablement les étapes » mais encore parce qu’elle montre aussi combien torpides et peu accusés peuvent être les symptômes masloïdiens et, à ce titre, elle méritait aussi d’être placée dans le groupe suivant.

Nous allons, en effet, passer maintenant en revue un certain nombre de cas qui montrent bien l'allure sournoise que peut revêtir le processus masloïdien, et qui nons semblent, pour la plupart, devoir être ciassés

dans notre groupe n° 3

Obs. XVII. — (Kärner in Arch. für Ohrenheilk) XXIX, p. 61, 1889). |

H. 48 ans, diabétique ; est pris de douleurs alroces dans l'O. D. Tympan bombant el rouge. Paracentèse: pas de sédation. Il n'y a pas de fièvre, la mastoïde est à peine sensible, mais il existe une suppuration auriculaire abondante qui fait que l'opération est tout de même décidée,

On tombe sur une cavité purulente, la mastoïde est détruite et toutes les parois nécrosées.

Gérison lente malgré le traitement anti-diabétiqueconcomitant.

Obs. XVIII. — Toynbee : Diseases of the ear London, 1886, résumée).

Diabétique pris de douleurs brutales violentes dans l'oreille droite. Pas de douleurs mastoïdiennes. Il s'agissait d'une otite moyenne suppurée aiguë. Quelques vertiges. Stupeur. Mort.

Autopsie. Carie de l’apophyse mastoïde.

Obs. XIX. — Dr. Hubert : Oto-mastoïdite diabétique à évolution torpide, avec abcès du lobe temporal gauche mort (résumée).

Mme L., 72 ans ; grande diabétique’ dédaignant tout régime.

Le 20 décembre 1922 est prise de douleurs vives à gauche : otite moyenne aiguë. On institue une cure de légumes verts après avoir pratiqué une paracentèse. L'écoulement profus conséculif traîne des mois. Céphalée, mauvais état général. Pas de signes mastoïdiens. Antrotomie. La plaie mastoïdienne se ferme en 2 mois, maisil persiste des douleurs hémicraniennes survenant par crises. Le 20 mai ces douleurs s’exacerbent avec frisson. Température 3893, pas de ralentissement du pouls ni de signes labyrinthiques ou méningés mais gros amaigrissement. Au matin du 21 mai, la malade se sent mieux mais à ? heures de l'après-midi surviennent des crises Jacksoniennes puis un coma agité : aspectclinique de l’inondation ventriculaire. P. L : liquide purulent. Mort,

« I n'est pas douteux (D' Hubert) que cette malade a succombé à un abcès du lobe temporal gauche latent, brusquement rompu dans les méninges. »

Van DEN Bossce ÿ

Obs. XX. — (Kôürner : Diabète avec carie, de l'os temporal sans signes physiques préalables de mastoïdite.

H. de 48 ans, diabétique (30 gr. de sucre par jour dans les urines). Douleurs atroces dans l'oreille droite ne cédant pas à paracentèse. Suppuration abondante dans le conduit. Tympan congestionné et proéminent. Pas de température, mais état cachectique progressif. -Suppuration proiuse considérable par le conduit. On ne constate aucun phénomène inflammatoire du côté de la mastoïde, à l'inspection ou à la pression.

Craignant une carie profonde des cellules mastoïdiènnes, on se décide à intervenir. On tombe sur une cavité purulente dont les parois sont nécrosées. Le traitementanti-diabétique arrive peu à peu à remonter l’état général. L'écoulement cesse assez rapidement après l'opération.

L'examen bactériologique montre la présence de pneumocoque et de streptocoque.

Dans l’ensemble on voit donc bien la gravité de toutes ces formes : loin de s’accompagner exceptionnellement de complications, elles y aboutissent souvent et d'autant plus inopinément qu’on s’en méfiait moins. Un caractère pourtant est retrouvé presque toujours dans ces formes sournoises de mastoïdites : c’est l’abondance de l'écoulement purulent ; il est intarissable et d’ailleurs on sait sa grosse valeur en clinique otologique courante pour étayer un diagnostic de mastoïdite.