INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES

Affections de l’oreille externe

La thérapeutique sera celle qui est habituellement mise en œuvre. Cependant il est 2 points un peu parliculiers à retenir ici :

1° Le traitement local devra loujours être accompagné d'un traitement général dirigé contre le diabète. Et nous eslimons que ce dernier a peut-être encore plus d'importance ici que l’autre ;

2° On évitera le plus possible toute manœuvre chirurgicale chez ces malades. Les furoncles du conduit en particulier ne seront pas incisés. C’est dans le même ordre d’idées qu’il faudra, croyons-nous, rester assez réservé quant à l'emploi des méthodes modernes les plus récentes dites « désensibilisatrices » employées contre certains eczémas rebelles. Elles ont certes pu faire merveille chez des sujets non diabétiques, mais chez nos malades glucosuriques la voie sous-cutanée doit être employée au minimum.

Pareil ostracisme ne s'applique évidemment pas aux injections d'insuline pratiquées en vue de combattre

une acidose ou de parer aux prerniers symptômes d’un coma diabétique qu’une furonculose sévère du conduit peut très bien, nous l’avons vu, suffire à déclancher.

Affections de l’oreille moyenne

Les indications opératoires sont celles de toutes les affections oto-mastoïdiennes mais avec un caractère plus impératif par suite d’une gravité plus grande dans l’ensemble des cas.

Deux points sont à considérer :

1° Le diabétique est un « colis fragile » et qui résiste mal aux interventions chirurgicales (Landouzy) ;

2° Les lésions dans l’ensemble évoluent vite chez lui.

Sur ce dernier point la plupart des auteurs français sont d’accord et conseillent d’opérer le plus tôt possible après avoir parfois tenté d'améliorer le diabète.

Quant au premier point, il constitue maintenant une notion universellement admise par médecins et chirurgiens.

Le choc opératoire peut déterminer chez un diabétique les accidents les plus divers allant des troubles cardiaques légers jusqu'aux « faux pas du cœur » les plus graves avec tension artérielle abaissée et pouls filiforme. Les hémorragies opératoires et souvent postopératoires, chez ces malades artérioscléreux, à foie souvent déficient sont également à craindre. De même l'infection possible de la plaie avec pyohémie éventuelle.

Mais surtout c’est le véritable coma diabétique, survenant parfois en quelques heures qu’il faut tout parli-

culièrement redouter : le taux de l’acidose souvent déjà très élevé cst augmenté par l’anesthésie (surtout chloroformique) d’où la nécessité d'opérer le plus possible à l’anesthésie locale, et est augmenté surtout par l’intervention chirurgicale laquelle chez des sujets normaux s'accompagne déjà souvent d’une hyperglycémie traduisant un trouble important du métabolisme des glucides.

On à insisté à nouveau sur ces faits il y a quelque temps (juin 1932) à la Société de Biologie (Lamare, M. Larget, F. Darnis) en précisant que l’anesthésie locale était beaucoup moins hyperglycémiante que la générale, qu’une intervention au cours d’une infection aiguë entraîne une hyperglycémie plus forte qu’au cours d’une infection chronique, que même sous-anesthésie locale, une excitation du sympathique entraine une hyperglycémie importante et qu’il semble que celte hyperglycémie soil précisément due à un trouble du sympathique. La « préparation » du diabétique à Pintervention (quand il n’y a pas péril immédiat en la demeure) s'impose donc. Mais, s’il est vrai que l’otologiste ne doit pas se cantonner dans sa spécialité et au contraire doit se familiariser avec la thérapeutique du diabète, il nous faut redire, à la suite du professeur Rathery, que seul un médecin spécialisé dans le traitement du diabète peut fournir des directives absolument correctes. Plus que jamais ici s'impose la collaboration avec le médecin « interniste ».

Ce que l’on peut dire, grosso modo, c'est que le traitement sera basé :

— sur une diététique précise se proposant d'établir un régime équilibré ;

— éventuellement sur des injections d’insuline,

Mais, on ne peut fixer un régime a priori, le régime est variable avec chaque cas de diabète et, l’insuline prescrite sans régime approprié ne saurait donner aucun résultat, ou des résultats incomplets ou même des accidents. Et « par régime approprié il faut entendre régime adapté à chaque cas pathologique » (Rathery) ; d'autant plus que l'infection causale peut avoir aggravé momentanément un diabète jusque-là léger.

Ilest bon cependant que l'otologiste connaisse schématiquement la ligne de conduite à tenir :

a) S'il n'y a pas d'urgence (au cours d'une otite moyenne par exemple) et s’il s'agit d'un diabèle léger (légère hyperglycémie, pas d’acidose) un régime seul, selon la tolérance aux hydrates de carbone, peut suffire ;

b) S'agit-il d'un diabète moyen? pas d’acétone, 30 à ho gr. de glycosurie, glycémie dépassant 2 gr. Il ne faut pas supprimer non plus complètement les hydrates de carbone, on établira un régime en se basant sur la tolérance à ceux-ci et sur la quantité de graisses et d’albumine nécessaires à la production des calories indispensables (1500 en moyenne pour un malade au repos), et ce régime étant modifié en l’équilibrant proportionnellement à la quantité d'insuline injectée par jour (Hudé). En cas d'accidents d’intolérance à l’insuline (tachycardie, sueurs, hypothermie) on fera ingérer immédiatement du sucre ou du sirop de sucre. Si l’insuline est bien tolérée il y aura parfois avantage à

‘ élever un peu les doses car souvent un diabèle infecté est un diabète insulino résistant. Une telle « préparation » du malade, visant à le rendre aglycosurique et à abaisser sa glycémie au-dessous de 2 gr. peut-être réalisée en 3 à 4 jours.

On mettra tout en œuvre pour atténuer sinon éviter le shock opératoire. Nous avons employé une fois en celte occasion, dans le service de notre maître Bourgeois, avec notre collègue Bérard, la fraise à main au lieu de la gouge et du marteau pour trépaner la mastoïde. De toutes façons, il faut abréger la durée de l’acte opéraloire. 7

Quant à l’anesthésie, nous avons déjà dit que le chloroforme favorisait l’acidose; l’éther n’est pas non plus très recommandable car les diabétiques ont les bronches sensibles et lPavertire (du moins chez le chien) favorise la glycosurie.

M. Haulant, dans un article paru en 1931 dansles Annales O. R. L. préconise le protoxyde d’azote (bien qu’il favorise les hémorragies) el mieux le chlorure d’éthyle, au compte-goulte (appareil de Dupuy de Frénelle) ou à la compresse.

Pour diminucr les dangers de l’anesthésie, Kaposi déconseille le jeüne pré-opéraloire trop prononcé et même, dit-il, « annonce trop inattendue de la nécessité de l’opération » !

L’anesthésie locale, lorsqu'elle est possible, paraît préférable, Cependant, pour ce dernier auteur, en supprimant le sommeil anesthésique, elle augmenterait le Ç choc psychique » et serait plus dangereuse, Cette

dernière opinion corroborant d’ailleurs la conception de Von Noorden sur la valeur de la résistance du système nerveux central dans la genèse du coma diabétique.

Quoiqu'il en soit, la malade à laquelle nous faisions allusion il y un instant, fut opérée sous anesthésie locale à la percaïne qui nous donua d’ailleurs entière satisfaction. Sagols dans les Annales de mai 1932 rapporte 2 cas dans lesquels fut aussi employée l’anesthésie locale (une fois à la scurocaïne à 1 %) avec plein SUCCês,. |

On emploiera peu l’adrénaline, car elle augmente la glycosurie.

De même, la désinfection des tissus sera faite minutieusement à laide d’eau stérilisée, de savon alcalin, d'alcool. On évitera l'emploi de teinture d’iode qui a pu donner des érylhèmes parfois inquiétants.

Contre les hémorragies post-opératoires si souvent observées, on pourra, quelque temps avant l’opération, étudier le temps de saignement dont lallongement pécessitera une thérapeutique adéquate, et surtout, on pourra deux heures avant d'intervenir, pratiquer une transfusion de 150 gr. de sang ; celle-ci pouvant d’ailleurs être ul'érieurement répétée. De même au cours même de l'intervention, l’hémostase devra être particulièrement minulieuse,

Après l’opération la dose d'insuline peut être réduite à un demi cc. d’endopancrine, deux fois par jour si les résullats de la glycémie le permettent (Hautant) : Elle doit être ramenée autour de 1 gr. bo,