HISTORIQUE

En 1921, à la suite des nombreuses expériences de Sazerac et Levaditi, le bismuth est entré dans la thérapeutique antisyphilitique. À vrai dire, d’autres auteurs avaient précédemment étudié l’action de ce sel dans le traitement de la syphilis.

En 1887, Dalché et Villejean, puis Balzer en 1889, étudièrent l’action du bismuth au point de vue expérimental ; les premiers dans le but de rechercher l’action toxique du bismuth sur les plaies, le second en vue du traitement de la syphilis. En raison des accidents, en particulier de stomatite observés par ces auteurs, le bismuth fut rejeté comme médicament antisyphilitique. Les travaux qui suivirent les recherches de ces premiers auteurs ont trait non plus à l’action thérapeutique de ce corps, mais à son action toxique.

De tous les accidents déterminés par l’usage du bismuth la stomatite bismuthique occupe le premier plan. Aussi, n'est-il pas étonnant qu'elle fût particulièrement étudiée dans les cas d'absorption par la voie buccale, c'est ainsi que de nombreux travaux apparurent depuis ceux d'Orphila qui étudia la présence du bismuth dans les divers

viscères (1842), puis les recherches de Lebedeff et Stéfa-

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nowitch, ceux de Bergeret et Mayençon, qui recherchent le bismuth dans les tissus et les humeurs (1873). Kocher, Gaucher et Bailli, Lusinger, Marti et Maury, Pisenti, Steinfeld et Zarenski (1883 à 1893) étudient non seulement l’action pharmaco-dynamique mais encore les accidents déterminés par le bismuth par voie externe ou interne.

C’est surtout depuis 1921 par suite de l’emploi systématique du bismuth à des doses parfois élevées que l’on a constaté, puis étudié, les divers aspects et natures des stomatites bismuthiques. Parmi les recherches récentes, nous signalerons en 1922 un travail intéressant d’Azoulay à la suite ou concommitamment d’un certain nombre d’observations publiées à la même époque par Millaian et Berrin, par Hudelo, Bordet et Boulanger-Pillet, par Michaux et Perrin, par Giroud et Deglande, par Sabrazès et de Grailly, par Fiore. ;

En 1923, de nouvelles observations de Dubreuil et Julia, de Hudelo, Simon et Richon et Fornet.

En 1924, on s'attache à étudier non seulement les accidents cliniques causés par le bismuth mais les diverses voies d'élimination, travaux d’Hudelo et Rabus, de Lacapère, de Restoux et Bugeaud, de Lafaye, de Jeanselme Delalande et Terris, de Souques et Terris ; les observations d’Armuzzi et Strempel, Watrin de Denomérange, de Bernard, de Rosenthal, etc.

En 1925, la liste des travaux ayant trait aux intoxications bismuthiques continue ; nous signalerons les diverses

publications de Levaditi, de Villanova, etc...

ETIOLOGIE

La stomatite bismuthique est l’accident le plus banal et le plus précoce de l’intoxication bismuthique.

Nous signalerons pour mémoire les intoxications avec stomatite à la suite de l'emploi du bismuth sur les plaies ou injecté sous forme de pâte dans certains trajets fistuleux.

De même, ces accidents ont été signalés au cours de l’ingestion de certains sels de bismuth : constant dans l’emploi des sels solubles, toujours très toxiques (l’émétique de bismuth : Raduteau, Lebedeff et Stéfanowitch} : plus rarement ces accidents ont été observés avec les sels insolubles (sous-nitrate de bismuth). Un point est intéressant à ‘ signaler dans l’apparition des accidents des sels insolubles par voie gastrique ; les divers travaux de Dalché et Villejean, de Gérard et Daumi, de Chassevent, etc. montrent qu'il est nécessaire pour que ces accidents apparaissent que le sel soit solubilisé dans le tractus digestif par diverses substances chimiques. Hormis ces cas de solubilisation secondaire il ne semble pas que l'on puisse faire apparaître ces accidents d'intoxication par des sels de bismuth insolubles et restant insolubles.

La question de l’intoxication bismuthique se pose différemment au cours du traitement de la syphilis. En effet

la voie d'introduction est directe dans le torrent circulatoire

et de ce fait, la possibilité des accidents est plus fréquente et plus précoce. Toutefois il est à remarquer que la nature des sels employés joue un rôle primordial dans l’apparition de ces accidents.

C'est ainsi que l'emploi des sels solubles de bismuth (tartro-bismuthate de potassium et de sodium) par voie intraveineuse détermine même avec des doses extrêmement minimes (lcg. de bismuth métal, en | ou 2 injections) l'apparition très rapide de stomatites parfois très intenses ; on n’observe jamais dans ces. cas soit le liseré gingival soit même la stomatite légère et localisée ; aussi malgré les avantages que l’on aurait pu obtenir par cette méthode, les injections de bismuth par voie intraveineuse ont dû être abandonnées.

On peut donc dire que tous les cas de stomatite actuellement observés sont consécutifs à l'emploi des sels solubles ou insolubles par la voie intramusculaire. Nous verrons au point de vue pathogénique les diverses remarques que l’on peut faire dans l'emploi de cette voie et les accidents observés sur la muqueuse buccale.

Nous ne pensons pas qu’il soit nécessaire de faire certaines discriminations entre les différents sels employés. Sauf les sels solubles qui paraissent très rapidement éliminés par la salive et peuvent déterminer de ce fait des réactions de la muqueuse buccale, tous les sels insolubles peuvent déterminer ces accidents, en particulier les sels de bismuth en solution huileuse à teneur de bismuth-métal élevé paraissent être un facteur relativement fréquent des

lésions buccales.

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PATHOGENIE

La stomatite bismuthique n’apparaît que dans certaines conditions que nous nous efforcerons de déterminer. Ces conditions tiennent au terrain, certains sujets faisant constamment des réactions de la muqueuse buccale alors que d’autres en sont constamment indemnes ; au mode de traitement, à la nature des injections, enfin ces conditions sont soumises à des règles qui s’observent de même dans les autres formes de stomatite toxique.

Terrain. — L'étude complète du malade soumis au traitement bismuthique est d’une réelle importance si l'on veut éviter l’apparition de cette stomatite.

L'examen buccal présente un grand intérêt mais ne paraît pas le plus important comme nous le verrons dans la suite ; toutefois il faut tenir compte de l’aspect de la dentition, du nombre de caries dentaires existantes à un degré quelconque, de la présence du tartre dentaire comme un appel à la fixation et au dépôt du bismuth ; de même l'examen de la muqueuse buccale et en particulier de la sphère amygdalienne. L'état d'irritation constante de la bouche soit par des agents chimiques apportés par voie externe (nicotine, alcool) soit par des toxiques endogènes (sucre, acide urique, etc...) créant un état d’énanthème sont

. 72 L autant de causes favorisantes pour le déclanchement d’une

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stomatite. L'importance de la salivation n’est pas à négliger, il semble que les sujets à salivation abondante sont en partie à l’abri de ces accidents. On sait d'ailleurs que l'hypersalivation peut être une conséquence de l’intoxication bismuthique sans autre réaction buccale (obs. de Souques et Terris). Enfin l'infection buccale aigüe ou chronique même minime paraît être extrêmement favorable à l’éclosion des accidents de siomatite. À ce sujet nous formulerons l'hypothèse suivante, que certains éléments microbiens, saprofites ou pathogènes de la bouche sont suffisamment puissants pour solubiliser certains sels de bismuth, les rendre ainsi plus toxiques ; cette manière de voir vient à l'appui des expériences déjà anciennes de Dalché et Billejean qui Constatérent que la présence du colibacille solubilise certains seis de bismuth au même titre que certains acides de fermentation (expérience de Gérard et Daumi avec l'acide lactique ou celles de Chassevent avec un acide à fonction d'alcool, etc….).

Le rein joue pour nous un rôle important ; il semble que dans certains cas les sujets présentant des réactions inflammatoires buccales appartiennent en majeure partie au groupe des petits insuffisants rénaux ; certains scléreux rénaux bien que ne présentant aucune trace d’albumine, mais des petits symptômes du mal de Bright au début, sont particulièrement sensibles à l’intoxication bismuthique. Cette atteinte possible du rein ne doit pas nous faire oublier que dans la prescription de la cure bismuthique, un examen minutieux de cet organe doit être pratiqué.

Le foie présente lui aussi un rôle important au même

titre que le rein dans ces intoxications bismuthiques ; les