C. — L’éventration

L'éventration est une complication importante; c’est, en effet, un facteur prédisposant au prolapsus. Aussi, le Professeur Jianu, de Bucarest, propose-t-il d'employer pour le confectionnement de l’anus, la dissociation (un Mac Burney), et de refaire anatomiquement les trois plans de la paroi.

Nous sommes en présence de «l’éventration en dôme » de Mallet (Guy) et Etienne Martin. Après la toux, apparaît une voussure régulière, molle et dépressible, sonore à la percussion, réductible sur un des côtés de l’anus contre nature. Cette hernie par éventration présente les mêmes caractères que la hernie ordinaire. L’étranglement de l'intestin au niveau de l’orifice aponévrotique et musculaire, l’éviscération, sont des accidents à craindre à la suite d’éventration.

Actuellement, avec les progrès de la chirurgie, l’éventration ne reconnaît comme cause que la mauvaise qualité des tissus des parois abdominales et l'infection de la plaie opératoire.

D. — Les prolapsus.

Nous abordons maintenant l'étude de la principale complication des anus contre nature. Cruveilhier disait que les prolapsus compliquaient tous les anus contre nature.

Mallet (Guy) et Etienne Martin distinguent trois stades dans l’évolution du prolapsus :

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1° Le prolapsus muqueux : simple éversion de la muqueuse ;

2° Le prolapsus intestinal;

3° Le prolapsus étranglé, que nous étudierons avec les accidents du prolapsus.

1° Le prolapsus muqueux.

C'est une complication habituelle des anus contre nature, surtout des anus artificiels iliaques ou cæcaux. Il est classique de distinguer deux degrés à ce prolapsus. ;

a) le bourrelet muqueux : simple éversion de la muqueuse ;

b) le cylindre muqueux : la procidence de la muqueuse est beaucoup plus considérable.

Des auteurs ont nié la nature muqueuse du boudin qui se présente à l'inspection; ce boudin pouvant atteindre 3 à 12 centimètres. Primitivement, les parois du cylindre sont minces et souples et on reconnaît bien la nature purement muqueuse; le cylindre rougit, s’enflamme et suinte : il s’épaissit, devient ferme au toucher et donne la sensation d'une éversion de l'intestin lui-même. C’est la lymphangite chronique qui transforme la muqueuse en tissu lardacé et dur rendant sa réduction impossible,

2° Le prolapsus intestinal.

Ce prolapsus est formé, comme le prolapsus rectal, par deux cylindres adossés par leurs surfaces séreuses. L'intestin est retourné à la facon d’un doigt de gant et fait issue à travers l’anus contre nature, Cette définition posée, nous voici en face d’une question difficile à résoudre: Nous savons qu'il existe différentes sortes de prolapsus.

a) le prolapsus du bout supérieur seul;

b) le prolapsus du bout inférieur seul;

ce) prolapsus des deux bouts;

d) prolapsus dans lequel le bout est indéterminé.

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De ces prolapsus, quel est le plus fréquent ? Le prolapsus du bout inférieur, associé au prolapsus du bout supérieur, est le plus souvent observé surtout dans l’anus à orifice large muni d’un éperon, Mais le prolapsus du bout inférieur est-il plus fréquent que celui du bout supérieur ? D'après Dupuytren, l’éversion du bout supérieur serait la plus fréquente. D'après Alquier, Boyer et Cruveilhier, ce serait, au contraire, celle du bout inférieur, En 1925, Adam, dans sa thèse, soulignait la fréquence du prolapsus du bout inférieur; puis, en 4929, Mallet (Guy) et Martin (Etienne) écrivaient dans Île Journal de chirurgie : « I s’agit ainsi constamment d’un prolapsus du bout inférieur et le prolapsus supérieur semble très rare aujourd'hui. » C’est aussi l’avis du Professeur Jianu et de ses collaborateurs.

Le prolapsus succède habituelement à l’éversion muqueuse. Pour étudier plus facilement le prolapsus intestinal, il est bon d'envisager son mode de production : a) sur VS iliaque; b) sur le cæcum.

a) PROLAPSUS DANS L'ANUS ILIAQUE.

u. Prolapsus du bout inférieur. — L'intestin éversé présente deux cylindres : un cylindre engainant et un cylindre interne. La surface externe du premier cylindre est constituée par la muqueuse intestinale toujours irritée et enflammée. Les côtés séreux des deux cylindres s’adossent; à la suite d'inflammation venue de la muqueuse ou de phénomènes d'étranglement, des adhérences se constituent; l’éversion est alors irréductible.

B. Prolapsus des deux bouts. — La tumeur se développe en bas et en dedans; c’est une tumeur à deux branches ordinairement inégales et ayant tendance à s'écarter l’une de l’autre. Les dimensions et les diamètres des deux bouts sont variables d’un moment à l’autre. Au début, l’éperon ne participe pas au prolapsus. Le prolapsus devient, pour les mêmes raisons que dans le premier cas, irréductible.

De oO b) PROLAPSUS DANS L’ANUS CÆCAL.

En 1921, MM. Bégouin et Papin, professeurs à Bordeaux, écrivaient dans le Journal de médecine : « Il n’est pas toujours possible d’éviter l'anus cæcal large, cause première du prolapsus. Ce qu'il faut aussi bien connaître, c’est la tendance marquée des cæcostomies à s'ouvrir par la suite. »

Dans cet anus artificiel, le bout supérieur ou stomacal est constitué par l’iléon avec la valvule iléo-cæcale: le bout inférieur répond au cæcum et au côlon ascendant. Le bout inférieur est donc situé au-dessus du bout supérieur. Il semblerait que le cæcum et le côlon, par leur propre poids, doivent se prolaber; or, il n’en est rien.

a. Prolapsus du bout inférieur. — Dans le prolapsus du bout inférieur, il y a deux stades : 1° le côlon s’invagine; 2° le boudin invaginé, entraîné par son propre poids et un antipéristaltisme violent, s’éverse au dehors : ce qui explique le sillon circulaire séparant le boudin prolabé de l'orifice anal.

B. Prolapsus du bout supérieur. — MM. Bégouin et Papin remarquèrent, chez une femme opérée en 1920 pour néoplasme du côlon gauche, un champignon muqueux faisant saillie à travers l'anus cæcal. Après examen, ils reconnurent dans le champignon l’iléon terminé par la valvule iléo-cæcale déversant en dehors tout le contenu de l'intestin grêle. L'iléon peut s’étrangler entre les deux valves, supérieure et inférieure, de la valvule iléo-cæcale.

y. Prolapsus des deux bouts. — Après des ellorts ou des pressions intra-abdominales exagérées, le cæcum, le côlon, associés à l’iléon, peuvent se prolaber.

LA PATHOGENIE DES PROLAPSUS

Différents facteurs interviennent dans la production de ces complications de l’anus contre nature; ils sont prédisposants

ou déterminants.

LAURENT