APRES

peut voir apparaître une azotémie élevée, dont la

persistance, comme l’a indiqué Courtois, est le signe d’un pronostic fatal ; de cause complexe, la déshydratation jointe à l'inanition semble entrer en ligne de compte, dans sa genèse, autant qu’une perturbation centrale de métabolisme azoté. Le délire aigu, autrefois toujours mortel et actuellement encore souvent terminé par la mort, survient, comme on sait,

le plus souvent soit comme la forme extrême d’une

confusion mentale de type toxique, soit comme complication imprévue au cours d’une psychose constitutionnelle. L'atteinte cardiaque, dans ces Cas, marquée par une tachycardie puis une tachyarythmie progressivement croissantes, traduit seulement la gravité de l’état général et reste en somme secondaire.

Mais Les états d’excitation et d’agitation d’inten-

sité moyenne et même de forte intensité, qui sont.

en pratique psyChiâtrique d'observation courante, sont loin d’entrainer de ce fait un pronostic grave au point de vue vital. Les accès maniaques, les con-

fusions agitées, les mélancolies anxieuses avec agita-

tion déterminent les difficultés d'alimentation, une insomnie à peu près complète, une agitation incessante de jour et de nuit, qui durent pendant des semaïhes ‘et des mois, sans imposer un pronostic in-

quiétant et sans s'accompagner en particulier d'in-

suffisance cardiaque.

Comparables à ce point de vue à ces diverses psychoses, nos deux observations, pourtant termi-

Lie)

nées par la mort, n’ont jamais présenté le type ni la gravité du délire aigu.

Voici donc deux psychoses puerpérales, d'intensité moyenne, de pronostic vital au moins relativement bon, qui se terminent brusquement par la mort. Dans les deux cas la forme de l'affection n’était pas de celles qui entraînent un pronostic grave d'emblée et une évolution presque fatale vers la mort. L’excitation était moyenne, l'agitation parlois violente mais toujours épisodiquement, la fièvre modérée, l'alimentation assez facile, l'hydratation suffisante. En revanche un syndrome de défaillance cardiaque aiguë s'est chaque fois individualisé et a entrainé la mort, pour la première en asystolie irréductible après une crise d'œdème pulmonaire, pour la deuxième en collapsus cardiaque.

Ces troubles présentent manifestement le type des accidents qu'on appelle gravido-cardiaques et plus exactement puerpéro-cardiaques. Ils ont en effet la même symptomatologie, comme ils ont les mêmes conditions d'apparition. Ils sont survenus quelques jours après l'accouchement, et l’on à vu au précédent chapitre combien fréquente est, relativement, l'insuffisance cardiaque du post-partum. Enfin ils apparaissent, de façon imprévue, chez deux femmes non cardiaques en apparence, non atteintes

en particulier de rétrécissement mitral. Ici encore, c'est une notion classique et que nous avons rappelée tout à l'heure sur les données de notre maître, le professeur Vignes, que la puerpéralité peut parfaitement révéler une insuffisance cardiaque latente, une médiocre étoffe myocardique, insoupçonnée avant la grossesse.

Il faut donc admettre qu'il peut exister, au cours des psychoses puerpérales, une atteinte cardiaque, parallèle à la psychose, et qui relève comme elle de l'état puerpéral. Imprévisible, le plus souvent, lorsque la femme enceinte n’est pas porteur d’une cardiopathie orificielle, elle peut apparaître brusquement dans les jours ou les semaines qui suivent l’accouchement, de préférence, semble-t-il, dans la période initiale de la psychose. Dans notre observa-. tion, le collapsus cardiaque est survenu au quatorzième jour de l'affection, vingt jours exactement après l'accouchement. Dans l’observation I, l’œdème aigu du poumon s’est déclaré onze jours après le début de la psychose, trois mois après l'accouchement. En outre, comme le montre la même observation, l'atteinte cardiaque peut se manifester dans une psy chose puerpérale chez une femme qui a déjà précédemment présenté une psychose puerpérale, au cours de laquelle aucun accident cardiaque ne s’est révélé.

Ces troubles, véritables accidents puerpéro-cardiaques, qui tirent seulement leur originalité de leur condition particulière d'apparition au milieu d’une

psychose du post- partum, ‘peuvent revêtir la même redoutable gravité. Sur les trois cas soumis à notre oHserwation, deux se sont rapidement terminés par

I importe donc d’ EE cette Aie ip RÉ

velle dans le pronostic vital des psychoses puerpérales. Comme nous l'avons écrit avec le Docteur Borel, la possibilité de. leur apparition doit, dans des cas! ‘propablement assez nombreux, dominer le pro: nostic. Aussi faut-il porter une particulière et inices :. sante attention à l’état du cœur, quelle que soit l’ap- : parente bénignité de la psychose ; surveiller avec | vigilance, malgré la difficulté pratique, la valeur fonctionnelle du myocarde, en étudiant journellés ment le rythme cardiaque ‘et les mouvements de ES

tension artérielle.

CHapitTre V

CONSIDÉRATIONS PATHOGÉNIQUES

Quelque éloignées en apparence que soient les deux notions de psychose puerpérale et d'accidents puerpéro-cardiaques, on ne saurait s'étonner cependant de les voir rapprochées ; l’observation montre - qu'elles existent simultanément, qu’elles s’intriquent en quelque sorte chez une même malade. Elles dérivent toutes deux en effet d’une cause commune ; elles représentent deux syndromes qui évoluent, peut-on dire, parallèlement, déterminés tous deux par une Cause générale, la puerpéralité. On sait assez quelle pathologie variée appartient à la grossesse et à ses suites. Comme dit Marcé, dans son ouvrage ancien mais toujours intéressant, la grossesse est avec la menstruation un de ces états physiologiques qui, tout en rentrant dans le but de la nature, avoisinent l’état morbide ou du moins y prédisposent, en raison des conditions spéciales dans lesquelles se trouvent certains sujets. Il faut ajouter que la prédisposition ne se localise pas exclusivement à un organe ou un système et que d’autre part le propre de la puerpé-

ralité, c’est d’avoir une action complexe et diffuse sur l’ensemble de l'organisme.

Il est une tendance naturelle de l'esprit, qui consiste à rattacher par un rapport de cause à effet deux phénomènes visibles, en réalité indépendants l’un de l’autre. Cette tendance s'exerce souvent en médecine, et fait négliger, en présence de deux symptômes ou de deux syndromes, la notion de cause commune, véritable étiologie, au profit d’une interdépendance erronée.

L'identité des troubles cardiaques que nous.

avons décrits plus haut avec les troubles cardiaques propres à la puerpéralité, leur allure clinique et évolutive, leur condition d'apparition leur confèrent l’individualité de véritables accidents puerpéro-cardiaques. Apparaissant au cours des psychoses d’intensité moyenne ou même légère, absents au contraire au cours des psychoses particulièrement graves, ils restent indépendants de la psychose ellemême et relèvent directement et essentiellement de l’état puerpéral et du ralentissement de celui-ci sur le cœur.

Il est permis toutefois de penser que la psychose ajoute à l’action nocive de la puerpéralité, une action propre, mais relative, qui facilite ou aggrave l'atteinte cardiaque. Une alimentation plus ou moins réduite, une hydratation plus ou moins suffisante, une agitation motrice plus ou moins continue ne peuvent manifestement qu’exagérer dans une certaine mesure le surmenage cardiaque et

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mettre en même temps le cœur dans de mauvaises conditions physiologiques. Plus encore certains phénomènes mis en jeu directement par la psychose, fièvre, transpiration, acrocyanoses entraînent des modifications neuro-vasculaires susceptibles à leur tour de retentir sur le cœur. Il est bien probable que, dans la psychose, le cœur dans plus d’un cas aurait supporté son atteinte gravidique, qui fût restée bénigne et peut-être même latente et inaperçue.

La comparaison des conditions d'apparition de chacun de ces deux syndromes puerpéraux, capables de se trouver réunis chez une même malade, peut conduire à certaines considérations pathogéniques.

Les accidents gravido-cardiaques surviennent soit, de préférence, chez des femmes porteuses d’une cardiopathie, soit chez des femmes dont le cœur ne présentait jusque-là aucune lésion cliniquement décelable. Sans vouloir tracer entre les deux groupes une limite nette, puisqu’en fait l'élément essentiel réside toujours dans l’état du myocarde, il semble que dans le premier cas, où existe une lésion cardiaque plus ou moins grave, la grossesse constitue en somme surtout l’occasion, la cause occasionnelle, de la défaillance myocardique ; tandis que dans le second cas, la puerpéralité agit comme une cause créatrice de défaillance myocardique. Dans le premier cas la

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lésion est créée au moment de la grossesse, elle se créa dans le second cas.

N’en est-il pas de même en quelque sorte pour les psychoses puerpérales ? Dans un certain ordre de faits, il s'agit de psychoses du type constitutionnel, dépression mélancolique, accès maniaques, qi surviennent au cours de la grossesse. Elles préexistent à la puerpéralité, de par leur nature constitutionnelle et héréditaire, et trouvent une cause occasionnelle d'apparition au moment de la grossesse, comme on

les voit apparaître souvent à la ménopause. Dans un

autre ordre de faits, on observe des syndromes confusionnels, du type dit toxi-infectieux, pour lesquels l’état puerpéral ne peut être considéré comme une simple cause occasionnelle mais en grande partie provocatrice. |

Cependant, comme pour le cœur, aucune limite nette ne saurait être tracée entre ces deux ordres de faits. D'une part des accès maniaques ou mélancoliques peuvent éclater dans le post-partum, chez des femmes sans antécédents similaires : d'autre part une hérédité psychopathique plus ou moins lourde se retrouve dans un grand nombre de cas des psychoses confusionnelles du post-partum. Il y a comme un

. balancement entre l'importance de la prédisposition

et l'intensité de l'atteinte oravidique. Ce fait a d’ailleurs été souvent signalé à propos des psychoses toxi-

infectieuses en général. Dans sa thèse sur les psychoses puerpérales dans leurs rapports avec la dégé: ; nérescence mentale, Castin écrit que les psychoses

qui s’accompagnent de température très élevée et de symptômes généraux très graves peuvent ne supposer qu'une prédisposition banale et très légère, sans tare héréditaire où personnelle bien nette. Si l'infection . est très intense, elle peut s'accompagner de délire alors même que le manque de résistance de la corti-

calité sera peu accusé ; si l'infection est légère, il faudra admettre au contraire des tarés dégénératives profondes pour comprendre ce délire, éclatant chez quelques malades seulement à l'exclusion de toutes les autres et dans cette catégorie rentrent la plupart clés délires à répétition.

Qu'il s'agisse d'infection, d'intoxication, d’autointoxication ou de tout autre processus morbide, les mêmes considérations restent valables. Si le terrain dégénératif avec Magnan ne peut à lui seul expliquer la psychose, la toxi-infection ‘avec Régis nécessite elle-même une prédisposition, congénitale ou acquise, pour entraîner une psychose. Loin de s’exclure, les notions de terrains et de processus morbide . se complètent et s’éclairent réciproquement. Un pro: cessus peu intense suffira pour déterminer chez un sujet fortement prédisposé une affection mentale : une prédisposition moins marquée permettra l'éclosion de la maladie, si le processus morbide est lui: même important.

Cette prédisposition de l’état cérébral à la psychose puerpérale trouve son pendant dans la prédisposition du myocarde aux accidents gravido-cardiaqués. Evidente dans lé cas d’üuné cardiopathie

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mitrale, on doit l’admettre, comme nous avons vu au chapitre INT, pour les nombreux cas d'insuffisance cardiaque puerpérale qui surviennent chez des femmes indemnes de lésions orificielles. Comme nous l'avons répété, d’après les données du professeur Vignes, la grossesse n’est pas capable à elle seule de créer une maladie de cœur. Aucune donnée cytologique ni biométrique ne permet actuellement de conclure à une moindre valeur de la fibre myocardique ni à une moindre valeur fonctionnelle du myocarde. La grossesse ne fait donc que révéler une altération méconnue du myocarde. La médiocre étoffe cardiaque, selon le mot de Vignes, rejoint la médiocre étoffe cérébrale.

Les mêmes pathogénies ont essayé de part et d'autre d'expliquer les troubles cardiaques et les troubles mentaux de la puerpéralité.

L'auto-intoxication, la « toxémie gravidique » a longtemps été considérée comme la cause efficiente des psychoses de la grossesse et du post-partum. Nous ne reviendrons pas sur ces faits connus que nous avons rappelés dans les premiers chapitres. La toxé. mie gravidique a pareillement fourni la raison de l’atteinte du myocarde et des accidents puerpéro-car: diaques.

Les notions plus actuelles sur l'intervention des

glandes endocrines ont trouvé leur application à la genèse de deux sortes de troubles. L'hyperfonctionnement thyroïdien dans les psychoses affectives, l'an: tagonisme thyro-ovarien, les psychoses avec hyperfolliculinémie constituent des acquisitions qui paraissent expérimentalement établies. Le rôle des glandes endocrines dans la pathogénie de certaines psychoses ne paraït plus pouvoir être contesté, quelque difficile qu'il soit le plus souvent à mettre en évidence. En tout cas, comme le dit Stora dans sa thèse, avec les confusions mentales et les psychoses puerpérales vont de pair des modifications hormonales intéressantes.

Ces modifications, on les retrouve à propos du cœur gravidique. L'insuffisance surrénale entraîne un médiocre dynamisme cardiaque ; la suractivité thyroïdienne gaspille le glÿcogène du myocarde. Dans la synergie glandulaire, le dysfonctionnement d’une glande retentit sur le fonctionnement des autres et exerce indirectement son action sur différents organes et appareils.

Le système neuro-végétatif, agissant sous des influences hormonales plus sans doute que toxiques, présente dans les psychoses puerpérales de notables perturbations. Nous avons rappelé l'hypothèse de Lévy-Valensi, d’après laquelle, selon les idées de Garrelon et Santenoise, l’hypervagotonie rendait le système nerveux anormalement sensible à l’intoxication. Nous avons également rappelé la très grande labilité du système neuro-végétatif pendant la gros-

sesse normale ou « juxta-normale » selon le mot de Vignes, qui insiste particulièrement sur la labilité du système neuro-végétatif cardio-vasculaire, d’où peuvent résulter de redoutables à-coups tensionnels. L'observation III que nous avons rapportée fournit un exemple net de cette perturbation neuro-végétative du système cardio-vasculaire, avec les variations de la tension artérielle et les fréquentes périodes de : pouls à tendance lente. Il faut noter que cette psychose se présentait davantage sous l'aspect d'un état dépressif avec épisodes maniaques que sous la forme confusionnelle ; et c'est précisément dans la psychcese maniaque-dépressive, même sous ses formes atypiques et larvées, qu'on a constaté les plus nettes modifications au niveau du système neuro-végétatif. Malheureusement l'étude des états neuro-toxiques de la malade a été rendu impossible par ses réactions d'opposition.

Enfin un trouble dans le métabolisme des vitamines a été mis.en relief au cours de ces dernières années dans l'étiologie des accidents cardiaques de la grossesse, particulièrement sous la forme d’une avitaminose B. De la même façon des perturbations vitaminiques, associées aux perturbations hormonales, sont mises en cause par Guiraud, dans l’étiolo-: gie des psychoses puerpérales, sous forme en particulier d’avitaminose E.

Comme on le voit, les mêmes conditions biologiques générales, prédisposition d’un tissu ou d’un: système d'abord, ensuite déséquilibre neuro-végéta-

tif, hormonal et vitaminique, président à l'éclosion des troubles mentaux comme des troubles cardiaques

au cours de la grossesse. Au point de vue pratique, :

il suffit donc qu’une prédisposition cérébrale et une prédisposition cardiaque coexistent chez la femme, & RUE

pour qu'on puisse assister à l’éclosion d’une psychose

puerpérale au cours de laquelle se manifestent, avec toute leur gravité évolutive, les cardiaques. Enfin, d'un point de vue doctrinal,

l’on considère les profondes perturbations que | ai entraîner la gravidité dans tous les domaines de l’économie, on est en droit de penser que l'état puerpér al ne constitue pas seulement une simple occasion de troubles mentaux. Il est bien, comme a dit Barnes,

un test'de l'intégrité des organes. Mais il peut être - parfois davantage. Compte tenu d’une prédisposition :

. de r ce # ?

nécessaire, vérité qui se retrouve dans toute la patho-

logie, il représente au moins dans les psychoses du.

post-partum, la cause directe, réelle et efficiente du trouble mental.

Vas