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Nous savons bien que cette méthode ne peut que rendre négatives des hémocultures ultérieures, et dans les cas d’une première réponse nulle, qu’abolir la seule réponse indéniable, la preuve bactériologique de la septicémie.

Mais n'est-il pas assez des premiers symptômes généraux d'infection grave, survenant au 3° ou 5° jour de accouchement ou encore plus tardivement, pour faire craindre la streptococcémie? Et, sans s’offrir le luxe parfois de l’hémoculture, tout accoucheur n’est-il pas averti suffisamment des signes d'infection puerpérale pour l’affirmer le plus souvent sans celle-ci, tout médecin ne craint-il pas cette grave complication dès que son accouchée fait 39° au 4 ou 5° jour?

Pourquoi attendre plus alors? Quand n’existe aucun signe local permettant de rapporter une élévation thermique à une lymphangite du sein, une pyélonéphrite à colibacilles, une infection localisée des voies génitales, ou une angine banale, pourquoi attendre l’apparition des frissons caractéristiques ou les résultats de l’hémoculture, surtout quand on sait que celle-ci est souvent négative, même dans les septicémies les plus authentiques (il suffit de la pratiquer en dehors des frissons) ou qu’elle peut fort bien mettre dix ou quinze jours et plus à pousser en étuve?

Il nous semble intéressant de rappeler à ce propos les observations déjà citées:

1) celle de Mme P. L... (Obs. N° 1), traitée seulement au 17° jour de sa septicémie, et qui mit ainsi neuf jours à juguler son infection sanguine;

2) celle de Mme C... (Obs. N° 2), traitée seulement au 15° jour de sa septicémie, et dont la courbe thermique ne redevint normale qu'après sept jours de sérothérapie.

Dans tous ces cas, il semble bien que le retard apporté à la sérothérapie ait eu comme conséquence de prolonger l’état infectieux.

La remarquable rapidité avec laquelle agit le sérum de ViNcENT et qui apparaît dans certaines observations (N° 29 en particulier), ne s’observe, en effet, que lorsqu'il est institué tout à fait au début de la septicémie, au moment où le streptocoque n’a pas encore eu le temps de

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coloniser quelque part, d'organiser sa défense personnelle, et où le sérum pourra être conduit au contact mème du germe dont il a mission d'annihiler les toxines et la prolifération.

En combattant le streptocoque, ce sérum supplée à l'organisme et lui permet de concentrer son action défensive vers un autre germe associé (Obs. N° 45), toujours prèt à quitter sa condition de «saprophyte > que seule maintient la réaction anti-infectieuse spécifique normale, ce que nous appelons communément « l'immunisation ».

C'est à empêcher un fléchissement trop grand de cette immunisation spontanée que le sérum de VINCENT, injecté précocement, doit concourir; et cette action est intimement liée à son rôle antitoxique et antimicrobien.

Agir fort:

Là aussi, le précepte n’a guère besoin de commentaires.

Quand l'infection est déclarée, quand le streptocoque, « microbe qui affecte une prédilection toute spéciale pour l'espèce humaine » (H. VINCENT), secrète continuellement, sans répit, des doses toujours renouvelées et de plus en plus abondantes de toxines nouvelles, il semble bien évident qu'il faut lui opposer une antitoxine dont le pouvoir neutralisant doit être supérieur au pouvoir nocif du germe. Etant donné, tout au moins nous l’admettons dans l’état actuel de nos connaissances, que le pouvoir antitoxique, constant in vitro, reste également constant in vivo, c’est par conséquent à la quantité d’anticorps injectée que l’on doit s'adresser pour régler le pouvoir curatif de la sérothérapie.

Dans les streptococcémies puerpérales, on sait depuis longtemps à quel germe redoutable on doit s’attaquer. Aussi est-il légitime d’instituer une sérothérapie qui, sans être massive, doit être cependant suffisante pour juguler sûrement l'infection.

Les doses de 60 à 80 cc. quotidiennes en une fois semblent un maximum, mais il est des cas où il est nécessaire de les atteindre et de les continuer longtemps.

En principe, il est bon d’ «attaquer» le germe à forte dose (100 cc.) et suivant les effets de cette « attaque brusquée », effets souvent immédiats,

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soit de se maintenir aux environs des doses moyennes: 40, 50, 60 cc.;

soit de continuer à des doses fortes: 80 et même 100 cc.

Ce n’est que lorsque la partie est sûrement gagnée que l’on peut s’autoriser à baisser progressivement les doses.

Nous employons à dessein le mot «progressivement », pour deux raisons: l’une d’ordre infectieux, concernant la nécessité de poursuivre encore la sérothérapie quelque peu au delà de la disparition des signes de septicémie, l’autre d’ordre anaphylactique, concernant la prophylaxie des accidents sériques, dans le cas improbable où un réveil offensif du streptocoque forcerait tardivement à revenir au sérum. Toutes deux feront l’objet des chapitres suivants.

Afin d'illustrer plus clairement ce que nous avancons, relisons en effet l’observation du Docteur J. Bour- LARD (Obs. N° 26). Nous serons obligés de conclure avec lui : «Et l'amélioration fugace avec les petites doses employées au début, mais survenant régulièrement le même temps après linjection, durable avec les doses massives. »

Agir suffisamment longtemps:

Devant l’action rapide du sérum, souvent même devant un résultat thérapeutique atteint dès les premières injections et par crainte sans doute de réactions sériques qu’une quantité plus grande d’albumine hétérogène inoculée à la malade risque de faire éclore avec plus de violence, on est tenté à juste titre de cesser la sérothérapie précocement.

C’est là un mauvais procédé et que l’expérience de tous est venue confirmer. Le Professeur H. VINCENT luimême, dans sa première communication du 27 mai 1929 à l’Académie des Sciences, disait:

« Les localisations streptococciques traitées par le sérum régressent souvent avec une grande rapidité. Mais elles sont susceptibles de se rallumer après la défervescence, si l’état d'immunité conféré par la sérothérapie n’est pas entretenu après la chute thermique. C’est pourquoi il est nécessaire de maintenir encore pendant plusieurs jours le malade sous l'influence du sérum.

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L'expérience a montré en particulier la nécessité de cette précaution dans la fièvre puerpérale à streptocoques. Chez deux malades gravement atteintes de cette infection, la disparition complète, en vingt-quatre heures, sous l’influence de la sérothérapie, de la fièvre et des symptômes infectieux, avait fait croire à leur guérison définitive. La sérothérapie avait été suspendue. Or, les deux malades, non traitées de nouveau, ont succombé à un retour brusque d'infection survenu quarantehuit heures après cette rémission. La même constatation a été faite dans un cas d’érysipèle de pronostic très inquiétant (hyperthermie à 41°1, délire violent et tenace alternant avec la stupeur, albuminurie intense, œdème de la glotte, etc...). Après la chute thermique et la disparition de tous ces symptômes, à la suite des trois premières injections de sérum, on négligea de continuer la sérothérapie. Trente heures après, ascension fébrile très élevée, retour de l’éruption. Une nouvelle injection de sérum arrêta net cette récidive. La guérison fut cette fois définitive. » (Professeur PILop.)

Instruit par l’expérience des faits déjà cités, nous avons nous-même remarqué cette nécessité. Il n’est que

de relire les observations antérieurement rapportées (Obs. 8 et 11).

L’une d’elles semble assez nette pour que nous nous y attachions.

Chez cette femme, les trois premières injections de sérum sous-cutané ont entraîné une défervescence rapide qui s’est effectuée en deux jours (cf. courbe thermique). Le sérum a été cessé et le lendemain, soit après vingt-quatre heures d’apyrexie, réascension brusque de la température qui saute de 36°8 à 40°6 et 40°8. Reprise de la sérothérapie. Défervescence définitive mais lente, et cette femme a mis vingt-sept jours à retrouver une courbe thermique normale.

D’autres auteurs ont également remarqué ce fait. L'observation du Docteur J. BourLaRp (N° 26) est sur ce point encore fort instructive. Après la cessation initiale de la sérothérapie, la courbe thermique subit une marche régulièrement ascendante, malgré la pyoformine. On est obligé alors d’avoir recours à des doses massives de sérum et à une transfusion sanguine pour

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amener une amélioration « rapide, évidente, durable ».

Suivant les indications mêmes du Professeur H. VINCENT, la sérothérapie doit être continuée, en la ramenant à des doses quotidiennes de 30, 20 et même 10 cc. pendant quatre jours au moins après la disparition des signes de septicémie. C’est ce que confirme la très belle observation des Docteurs DROUINEAU et PETRIGNANI (N° 32), qui n'hésitent pas à affirmer que, employée à doses « massives, prolongées et très lentement décroissantes », la sérothérapie a permis, chez leur malade, de ne « pas observer de reprise de l’infection ».