DEUXIÈME PARTIE

Nous n’essaierons pas de donner ici les éléments du diagnostic régional des adénites tuberculeuses. Ayant abordé la pathogénie de ces affections en nous plaçant à un point de vue général, nous envisagerons leur diagnostic de la même facon. La question que nous nous efforcerons d'étudier est donc celle-ci : quels moyens avons-nous de différencier les adénopathies tuberculeuses des adénopathies d’autres natures ?

Pour y répondre, nous commencerons par diviser les adénites en deux grands groupes : adénites aiguës et adénites chroniques.

Y a-t-il lieu de s’occuper du diagnostic des adénites tuberculeuses et des adénites aiguës? En d’autres termes les adénites tuberculeuses peuvent-elles prendre la forme aiguë ?

Il est certain que la tuberculose ganglionnaire peut évoluer parfois rapidement, mais cette rapidité est relative. Il ne s’agit jamais de moins de quelques semaines, ordinairement il s’agit de quelques mois, comme dans l'observation X. Le début en est toujours insidieux, indolent, apyrétique, et en général les malades ne s’en aperçoivent qu'une fois le processus déjà assez avancé, alors que le ganglion est déjà volumineux. Il n’y a donc réellement pas de confusion possible avec les adénites aiguës qui sont bien plus rapides dans leur évolution, fébriles, et d'ordinaire douloureuses ; qui d’ailleurs sont concomitantes habituellement de la lésion infectieuse primitive qui leur a donné naïssance. Tel est lecas, pour ne pas sortir du domaine chirurgical, des adénites aiguës banales, dues aux pyogènes ordinaires, consécutives aux plaies infectées ; tel est encore le cas des adénites streptococciques succédant à un érysipèle ; des adénites chancrelleuses succédant à un chancre mou, des adénites diphtériques accompagnant une

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angine à bacilles de Lœffler. L’adénite charbonneuse se justifie par la pustule maligne dont partent les trainées lymphangitiques. Seuls les bubons de la peste peuvent apparaître d'emblée et consüituer la première et la seule manifestation externe de l'infection : mais sans parler de la coexistence d’une épidémie, n’a-t-on pas, pour éclairer le diagnostic, les phénomènes généraux, l’évolution d'une rapidité souvent foudroyante, les caractères si particuliers de l’escarre après que le bubon s’est ouvert ?

Donc le diagnostic des adénopathies tuberculeuses ne saurait véritablement se poser qu'avec les adénites chroniques et les tumeurs des ganglions. Nous allons examiner séparément ces deux groupes pathologiques.

Dans le premier groupe, nous ne nous attarderons pas à parler des adénites chroniques rhumatismales et paludéennes, qui ont cependant été décrites : si ces étiquettes correspondent à un diagnostic exact, ce sont évidemment là des raretés cliniques. Nous ne nous occuperons que des adénites chroniques simples et des adénopathies syphilitiques.

Adèénites chroniques simples. — Les adénites chroniques simples peuvent être chroniques d'emblée, ou bien succéder à une poussée d’adénite aiguë. Ge dernier cas est représenté notamment par les engorgements qui suivent les accès de fièvre ganglionnaire.

On sait que la fièvre ganglionnaire ne constitue pas un type morbide nettement défini et bien délimité. Ce que nous avons dit de la facilité et de la fréquence de la pénétration du bacille de Koch dans l'organisme s'applique évidemment aussi bien aux autres espèces de la flore bactérienne au milieu de laquelle nous vivons. Chez l'enfant, où la circulation lymphatique est plus active ainsi que les fonctions physiologiques des ganglions, le retentissement lymphatique des moindres infections est plus intense ; l’exagération de cette prédisposition chez certains individus à type spécial, à peau blanche et fine, à cheveux blonds ou roux, correspond au tempérament scrofuleux des anciens. Eh bien, chez les enfants, chez les scrofuleux surtout, on voit survenir, à propos du pré-

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texte le plus futile (coryza, légère angine, etc...), souvent même inaperçu, un gonflement douloureux des ganglions du cou, accompagné d’un état fébrile qui dure quelques jours : c’est la fièvre ganglionnaire. Puis les choses rentrent en l’état, mais il persiste une certaine hypertrophie des ganglions atteints par cette poussée d’adénite aiguë dont l’agent habituel est le streptocoque, associé ou non au Staphylocoque, au coccus Brisou, etc... Que pareil fait se renouvelle, comme cela est fréquent : la répétition des lésions entraînera leur chronicité, et l'enfant se trouvera porteur de chapelets ganglionnaires hypertrophiés, indurés, qui peuvent finir par se ramollir et suppurer, au bout d’un temps plus ou moins long, si l’agent infectieux, non détruit, a conservé assez de virulence pour entretenir une inflammation lente.

La phase aiguë préparatoire manque souvent et le ganglion peut être le siège d'une inflammation chronique d'emblée : l'origine en est d'ordinaire une lésion chronique elle-mème qui laisse une porte d'entrée constamment ouverte aux infections banales (hypertrophie amygdalienne, affections cutanées, caries dentaires, etc.…..), Dans ce cas encoreles ganglions peuvent se présenter à l'observation clinique comme simplement hypertrophiés, ou ramollis et suppurés.

Le diagnostic de telles formes est évidemment très difficile (1). Lorsque des poussées fébriles ont eu lieu au début et ont été remarquées par le malade ou par son entourage, ces commémoratifs plaident en faveur d’une infection aiguë devenue chronique, et, par conséquent, contre la nature tuberculeuse de Padénite. Mais, à défaut de ces poussées initiales, comment distinguer une adénite banale d’une adénite tuberculeuse ? Si le ganglion est seulement hypertrophié, induré, aucun signe différentiel ne permettra au clinicien de trancher la question : car dans les deux cas il peut y avoir ou ne pas v avoir périadénite, adhérences du ganglion à la peau ou aux parties profondes ; dans les deux cas

(1) La difficulté est d'autant plus grande que le germe tuberculeux peut venir se grefler secondairement sur une adénite banale antérieure, V. p. 16.

il peut y avoir à côté du ganglion principal, d’autres petites glandes moins hypertrophiées. Si le point de départ de l'infection lymphatique n’est pas retrouvé, ou s’il ne porte pas en lui-même l'indication de la nature de cette infection, le diagnostic ne pourra se faire d’une façon certaine que par la biopsie. Tout au plus la coexistence d’un autre foyer de tuberculose, pulmonaire par exemple, pourrait-il apporter un léger indice en faveur de la nature bacillaire d’une semblable adénite: un tuberculeux a le droit de faire dans ses ganglions des infections non tuberculeuses. Et inversement l'absence de toute autre manifestation tuberculeuse ne saurait faire conclure à une infection banale : nous avons insisté sur la fréquence de la tuberculose ganglionnaire, maladie locale.

Si le ganglion suppure, le diagnostic sera-t-il plus facile ? La

“ suppuration peut s’annoncer comme chaude, s'accompagner de douleur, de chaleur, de rougeur de la peau, et cependant être uniquement due au bacille de Koch, sans infections secondaires, comme nous l’ont montré plusieurs exemples. D’un autre côté une suppuration froide, donnant issue à un pus séreux, grumeleux et mal lié, n’est pas forcément tuberculeuse ; Dubard en a rapporté trois exemples. Cependant il est un caractère important qui peut entrainer, sinon la certitude, du moins de fortes présomptions en faveur de la tuberculose: c'est la présence de matière caséeuse, de cette substance blanchâtre, opaque, friable, non miscible à l’eau, qui semble être le produit spécial de la fermentation tuberculeuse, au sens que M. Bard attache à ce mot.

L'évolution ultérieure de l’adénite suppurée peut encore fournir des indications : c’est le propre des suppurations tuberculeuses de former ces plaies de mauvais aspect, à bourgeons vitreux, grisatres, atones, à bords décollés, violacés, amincis, que tout praticien connaît bien ; de donner naissance à des fistules quelquefois interminables, souvent recouvertes de eroûtes ; enfin de laisser après elles des cicatrices amincies, déprimées, violettes. Un signe de premier ordre que l'on rencontre assez fréquemment,

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c’est l’envahissement secondaire de la peau par le processus tuberculeux à la suite de telles suppurations.

Une forme d’adénopathie non tuberculeuse plus rare est représentée par un cas présenté par M. Ricard au Congrès de chirurgie de 1889 sous le nom d’adénopathie pseudo-tuberculeuse. Il s’agissait de trois ganglions cervicaux mobiles, non adhérents, chez une femme, à qui on les extirpa.Ces ganglions, de consistance homogène, sans caséification ni suppuration, ont présenté au microscope un assemblage de petits nodules, sphériques ou ovoiïdes, visibles à la loupe, et dont chacun offrait l'aspect et la constitution d'un follicule tuberculeux ; il existait même des cellules géantes. Cependant l'examen bactériologique ne décela pas la présence de bacilles de Koch, et des inoculations avec du produit de râclage de la glande ayant été faites dans la cavité péritonéale et le tissu cellulaire de deux cobayes, ces animaux, sacrifiés un mois après, n'ont rien présenté d'anormal.

En lisant cette observation, la première et la seule de ce genre qui ait subi le triple contrôle de l'examen histologique, des recherches bactériologiques et de l’inoculation, on ne peut se défendre de la rapprocher du type, décrit par MM. Berger et Bezançon sous le nom de lymphome tuberculeux.

L’aspect et la structure microscopique sont identiques dans les deux cas, les recherches bactériologiques et l’inoculation au cobaye, négatives. Et MM. Berger et Bezançon affirment la nature tuberculeuse de l'affection, tandis que M. Ricard la nie. Nous nous rangeons résolùment du côté de M. Berger, ayant trouvé toutes sortes d’intermédiaires entre le lymphome tuberculeux pur et les formes caséeuses et suppurées typiques de l’adénite tuberculeuse. L'absence de bacilles malgré les procédés de coloration classiques ne prouve rien : on sait que ces recherches sont très souvent infructueuses dans la tuberculose ganglionnaire, même dans les cas où l’inoculation au cobaye est positive. Dans le cas actuel cette dernière épreuve fut négative, comme dans la 3° observation de M. Berger : mais le cobaye n’est pas toujours un réactif absolument fidèle. M. Bezançon par exemple, obtint une

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culture de bacilles dé Koch en ensemencçant directement sur sang gélosé un produit pathologique qui, en inoculations, ne renditpas le cobaye tuberculeux. Ne peut-il s'agir d'une variété de tuberculose ganglionnaire extrèmement atténuée, au point de n'être plus virulente, même pour le cobaye ? Nous serions fort tentés de le croire, et de ranger le fait de M. Ricard parmi les lymphomes tuberculeux.

Adénopathies syphilitiques. — Il est facile, dit-on communément, de ne pas confondre les adénites syphilitiques avec les adénopathies tuberculeuses. S'il s’agit en effet de l’adénite qui accompagne l'accident primitif, la présence de ce dernier, le rapide développement d’un seul gros ganglion tributaireaccompagné d’une pléiade d’autres plus petits, assurent habituellement le diagnostic. Mais dans la syphilis secondaire et tertiaire, dans la syphilis héréditaire surtout, les antécédents peuvent manquer de netteté et on peut avoir lieu d’hésiter. Il est bien rare cependant que les adénopathies syphilitiques soient la seule manifestation de l'infection spécifique, et, à défaut des commémoratifs, on a d'habitude pour se guider quelque autre point de repère.

Pourtant les faits cliniques sont souvent complexes, et l’on peut voir des associations de syphilis et de tuberculose où il devient très difficile de faire la part de chaque infection. Il en est ainsi dans l'observation suivante, où une tuberculose ganglionnaire typique sembla récidiver et se propager dans les ganglions voisins, alors qu'il s'agissait d’une adénopathie syphilitique ; la malade ignorait qu'elle fût atteinte de syphilis, et n'en présentait pas de traces : il fallut l'apparition d’une céphalée rebelle, un début d'alopécie et la constatation de papules pour fixer le diagnostic.

ORSERVATION XI (inédite), due à l’obligeance de MM. le D' RicneLor et H. Micmier. — Tuberculose et syphilis ganglionnaires associées.

Mile Bourg... Juliette, âgée de 24 ans, couturière, entre le 16 octobre 4899 à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de M. le Dr Richelot, à lisolement, lit n° 7,

Antécédents personnels. — A eu la fièvre typhoïde ; a fait une fausse couche il y a 3 ans et souffre dans le ventre depuis.

Etat actuel. — Adénites cervicales multiples, surtout volumineuses à gauche, le long du sterno-mastoïdien et au-dessous de l’angle de la mâchoire. À deux centimètres au-dessous de ce dernier ganglion existe une fistule qui donne du pus en assez grande quantité; le ganglion supérieur est adhérent à la peau el aux parties profondes ; les autres sont petits et mobiles.

Rien aux poumons ; bon état général.

Les annexes sont volumineuses et douloureuses du côté gauche, J’utérus ne présente rien d’anormal.

Diagnostic. — Adénites tuberculeuses sappurées. Le malade ayant déjà subi en ville un traitement général sans en retirer de bénéfice, on décide d'intervenir.

Opéralion, le 21 octobre, pratiquée par M. Milhiet. Incision de 6 centimètres passant par l'orifice de la fistule, dont on dissèque les deux lèvres ; mais les adhérences sont telles qu'il faut se contenter de curetter à ce niveau. Plus bas, deux petits ganglions non suppurés sont extraits de leur coque. Drainage, sutures.

La plaie évolua normalement.

Au bout de 7 à 8 jours, la malade accusa des maux de tête violents ; on lui administra de l’antipyrine pendant 5 à 6 jours, mais sans succès. La céphalalgie augmentant, on interroge la malade, qui raconte que depuis son opération (elle dit : à cause de son opération), elle perd ses cheveux. Cette alopécie accompagnant la cépha'ée fait penser à la syphilis, dont on recherche les symptômes. L'examen des parties génitales ne révèle rien ; il n’y a pas de trace de chancre, et la malade, qui semble de bonne foi, affirme ne s'être jamais apercue de rien. Elle présente cependant des ganglions inguinaux volumineux des deux côtés, des ganglions épitrochléens. Ceux du cou ont augmenté notablement de volume depuis l'intervention, surtout au pourtour de la cicatrice ; à ce niveau existe une tumeur presque aussi grosse que celle que l’on constatait avant l'opération, mais non suppurée, Il n’y a pas de roséole, mais sur le ventre 5 ou 6 papules cuivrées très nettes.

Le diagnostic de syphilis est donc certain, et l’on institue le traitement: protoiodure de mercure, 0 gr. 08 par jour. On donne aussi 4 grammes d’iodure de potassium par jour contre la céphalée : celle-ci ayant cédé au bout de 5 jours, on supprime l'iodure. Le traitement mercuriel est continué pendant six semaines : l’alopécie s'arrête, les papules disparaissent, les ganglions diminuent, l’état général s'améliore.

La malade ayant quitté l'hôpital, y revient de temps en temps se faire examiner. l

Elle est vue à trois ou quatre reprises par un médecin qui, ignorant la syphilis, lui conseille une nouvelle opération pour la débarrasser de

ses ganglions.

Cependant, après 15 jours d'interruption, le traitement est rétabli,