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et au commencement du mois de février 1900 la malade va très bien. Il lui reste encore au cou quelques petits ganglions, mais très peu volumineux, la tumeur qui la gènait et l'inquiétait a complètement disparu ; il ne persiste qu'une légère cicatrice opératoire.

M. Etienne, professeur agrégé à Nancy, a publié en 1896 dans les Annales de Dermatologie et de syphiligraphie un fait qui constitue pour ainsi dire la contre-partie de cette dernière observaiion. Il s’agit d’une adénopathie caséeuse généralisée, accompagnée de quelques autres localisations tuberculeuses viscérales, qui évolua d’une façon suraiguë chez une femme qui venait de présenter l’adénopathie généralisée de la période secondaire d’une syphilis constatée. Le tableau clinique était celui de la pseudoleucémie fébrile, avec phénomènes de compression dus aux tumeurs ganglionnaires qui avaient débuté à la région cervicale et s'étaient généralisées ; il n'y avait ni leucocythémie, ni hypertrophie du foie ni de la rate. L’inoculation des ganglions, qui étaient caséeux, au cobaye fut positive.

Ces deux faits semblent prouver que dans le cas d'association de la tuberculose et de la syphilis ganglionnaires, quelle que soit celle des deux infections qui atteint d'abord les ganglions, elle crée là un /ocus minoris resistentiæ, un véritable point d'appel pour l’autre infection qui s'y développe avec une intensité spéciale.

Adénopathies épithéliomateuses. — Les adénopathies consécutives à une tumeur épithéliomateuse ont pour caractères distinctifs d’être ordinairement unilatérales, d’une consistance très dure,ligneuse, de provoquer souventdes phénomènes de compression, et surtout de s'accompagner presque toujours de douleurs. Enfin elles sont concomitantes d'un néoplasme actuel, souvent manifeste, quelquefois moins évident, mais qu’un examen soigneux permettra de découvrir ; ou bien elles apparaissent à titre de récidive d’une tumeur extirpée, et les commémoratifs mettront sur la voie du diagnostic.

Cependant il y a des cas difficiles : le néoplasme primitif peut ne donner lieu à aucun symptôme et la reconnaissance en être

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malaisée, alors que l’adénopathie volumineuse occupe le premier plan du tableau clinique. Nous nous rappelons avoir observé un exemple semblable. Il s'agissait d’un malade présentant une énorme tumeur ganglionnaire cervicale au devant du sterno-mastoïdien : très dure et douloureuse, cette adénopathie nous fit penser à la présence d’un épithélioma. Mais le malade ne révélait aucun autre symptôme ni renseignement capable de nous éclairer, et 1l fallut un examen attentif de sa cavité buccale pour remarquer que sa luette était plus courte que normalement et terminée par un bord légèrement frangé. La palpation fit constater à ce niveau une induration caractéristique, et l’ablation de la luette permit d’affirmer par l’examen histologique qu'il s'agissait bien là d’un épithélioma, bien qu'il n eût donné lieu à aucun signe subjectif, et qu'il fût difficile de le découvrir à l’œil nu.

Tumeurs primitives des ganglions. — Nous arrivons là au point le plus confus et le plus controversé du diagnostic. Sans vouloir aborder la discussion pathogénique des diverses tumeurs primitives des ganglions, nous croyons pouvoir les ranger, selon l'opinion classique, en trois groupes :

Lymphadénie aleucémique {lymphosarcome, adénie, pseudoleucémie, maladie de Hodgkin) ;

Lymphadénie leucémique ;

Sarcome primitif des ganglions.

Or un certain nombre de faits montrent que les adénopathies tuberculeuses peuvent revêtir un ensemble symptomatique qui donne lieu à des méprises avec ces affections.

Les observations les plus nombreuses sont celles qui se rapportent au premier groupe (pseudo-leucémie). Elles ont trait à des tuméfactions ganglionnaires débutant le plus souvent à la région cervicale, sous-maxillaire, par un petit ganglion qui peut rester quelque temps stationnaire, puis se met à augmenter de volume en même temps que ses voisins. «Ces ganglions ne tardent point à donner un singulier aspect à la figure : la tête parait relativement petite et repose sur une masse ganglionnaire que les malades cherchent à dissimuler par quelque artifice de toilette, Les

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tumeurs du cou se montrent sans changement de coloration de la peau. Elles n’ont contracté aucune adhérence avec les parties voisines, et chaque ganglion hypertrophié reste souvent indépendant des ganglions voisins. Ces tumeurs sont roulantes, on peut les toucher, les presser, les malaxer même sans déterminer de douleur. Celles de la région sous-maxillaire se continuent quelquefois sous forme de chapelet avec celles du côté opposé et avec les tumeurs des régions latérales du cou. » Cette belle description que Trousseau donnait de l’adénie, s'applique trait pour trait à bon nombre d’adénopathies tuberculeuses, affectant notamment la forme clinique dite « lymphome », sur laquelle nous nous sommes expliqué au chapitre « Lésions et réactions ganglionnaires ».

Tel est l’un des trois cas rapportés par M. le professeur Berger et M. le D' Bezançon dans leur communication du 25 juillet 1899 à l'Académie de médecine (observ. [), qui rappelait l'aspect d’un lymphadénome cantonné au début dans un seul groupe ganglion naire.

Tels sont encore les faits relatés dans les deux observations suivantes.

OBservATION XIf (personnelle). — Adénopathies tuberculeuses pseudo-lymphadéniques.

Le nommé Berth... Fernand, âgé de 18 ans, artiste dramatique, entre, le 17 juillet 1899, à l'infirmerie de la maison de Nanterre, salle de chirurgie (hommes), lit n° 38, dans le service de M. le D' Rémy.

Antécédents héréditaires. — Père albuminurique; mère bien portante,

Antécédents personnels. — A eu la rougeole à 6 ans.

Est sujet à de fréquents maux de gorge qui s'accompagnent de douleurs dans la région sous-maxillaire.

Dentition en bon état : une seule carie, non soignée, siégeant à la première molaire supérieure droite.

Le malade rapporte le début de son affection actuelle à un refroidissement qu'il éprouva, en sortant du théâtre un soir, il y a onze mois.

Etat actuel. — 11 présente à gauche six ganglions cervicaux dont le volume varie de celui d’une noix à celui d’une amande et qui sont respectivement : rétro-auriculaire, sous-angulo-maxillaire, sous-maxillaires ; il y a de plus, un petit paquet ganglionnaire au devant du trapèze.

A droite on trouve une agglomération volunineuse de nombreux ganglions, présentant chacan un volume moindre que‘ceux du côté gauche, sur le trajet du slerno-mastoïdien; un autre paquet est situé au devant du bord antérieur du trapèze.

Ces tumeurs ganglionnaires sont dures, de consistance homogène, mobiles sous là peau et sur les parties profondes, indolores. Elles défigurent le malade, le gènent pour son habillement et pour l'exercice de sa profession, s’accroissent de plus en plus.

Dans l’aisselle droite il y a un petit ganglion dur, roulant sous le doigt ;. quelques autres petites glandes existent dans les deux aines.

Les amygdales sont un peu rouges, pas hypertrophiées.

Rien aux poumons, rien au cœur ; quelques palpitations.

Diagnostic. — Le rapide développement, la consistance ferme et homogène, la mobilité, le graud nombre et l'accroissement continu des tumeurs ganglionnaires, leur bilatéralité, devaient faire penser au lymphadénome.

Le foie ni la rate n'étaient hypertrophiés. L'examen du sang montra qu’il n'y avait pas de leucocythémie (globules rouges, 5.840.000 ; globules blancs, 8.600 par millimètre cube),

Ces signes, négalifs pour le diagnostic de lymphadénie, joints aux renseignements donnés par le malade sur ses amygdalites à répétition qui s’accompagnaient de douleurs dans la région sous-maxillaire, où débuta la tuméfaction ganglionnaire, firent poser le diagnostic d’adénopathies tuberculeuses, et on proposa l'intervention.

Opération. — Le 22 Juillet 1899, avec l’aide de notre excellent collègue et ami A. Petit, nous pratiquons le long du sterno-mastoïdien gauche une incision de 12 centimètres qui nous permet d’extirper 19 ganglions, qui sont tous facilement énucléables. Deux sont friables et s’écrasent entre nos doigts en laissant échapper un peu de matière caséeuse ; les autres sont de consistance dure. Réunion complète sans drainage.

Les fils sont enlevés le 29 juillet, la plaie est réunie.

Il était entendu que le malade se ferait au bout de quelques jours extirper les ganglions du côté droit. Mais, le 4 août, il quitta l’hospice, son père venant de mourir, et on ne le revit plus. Ayant cherché plus tard à avoir de ses nouvelles, nous avons appris qu’il était parti de son domicile à Nanterre sans laisser d'adresse.

L'examen histologique des ganglions enlevés montra que les plus petits étaient remplis de follicules tuberculeux semblables à ceux décrits par M. Berger dans le lymphome, tandis que les plus volumineux étaient constitués par un bloc caséeux dans une coque fibreuse, et tous les intermédiaires existaient.

L'inoculation d’un fragment de ganglion sous la peau de la cuisse d’un cobaye fut suivie d’un chancre, d’adénite inguinale, et l'animal mourut au bout de six semaines avec des lésions de tuberculose généralisée.

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Ogservarion XIII (inédite) (due à l’obligeance de M. le D* Moresrin, chirurgien des hôpitaux).— Adénopathies tuberculeuses pseudo-lymphadéniques (1).

François C..., 23 ans, charretier, né à Chaumont-en-Vexin, entré le 28 juin 1899 à l’hôpital St-Louis, service d'isolement, lit n° 48.

Antécédents personnels. — Aucune maladie antérieure.

Antécédents héréditaires. — Père et mère vivants et bien portants.

Chaque hiver, rhumes insignifiants ; sa santé générale est excellente, mais depuis un mois il constate un léger amaigrissement.

Le début de l'affection actuelle remonte à 4 ans: à ce moment il a constaté l'apparition d’une grosseur à droite sous la mâchoire, puis d'une autre sous le menton ; puis le côté gauche s’est pris à son tour.

Au mois de mars, une nouvelle tumeur a fait son apparition dans l’aisselle droite ; à ce moment il a éprouvé de vives douleurs en ceinture autour de la poitrine, principalement à droite vers le 3° ou le 4e espace intercostal, ce qui lui a valu de la part d’un médecin une terrible application de pointes de feu suivant une bande demi-circonférentielle entourant la moitié droite du thorax ; il présente encore quelques lancinements intercostaux qu'il attribue à la tumeur axillaire, à tort du reste, car cette tumeur ne peut comprimer les nerfs intercostaux.

Les tumeurs du cou ont toujours été indolentes ; il n’a jamais éprouvé aucune douleur dans la gorge, dont l’examen révèle d’ailleurs la parfaite intégrité actuelle. Il y a deux mois une des tumeurs cervicales située sous Le sterno-mastoïdien droit et derrière l’angle de la mâchoire s’est mise à augmenter rapidement de volume et la peau soulevée à ce niveau prit une teinte rougeâtre. Le malade, en grattant cette surface qui était le siège de démangeaisons et de lancinements, s'y fit une écorchure qui donna issue à du sang. Depuis, cette petite plaie ne s’est

pas refermée ; il existe à ce niveau une exulcération couverte d’une croûte, entourée d’une zone d’un rouge violacé ; elle est surmontée d'une traînée linéaire de même coloration, si bien qu’on aurait pu croire d'abord qu’une incision avait été pratiquée à ce niveau: il n’en est rien.

Tout le cou est déformé ; son volume est augmenté très notablement et son aspect est très modifié par de multiples saillies. A droite on constate un grand nombre de tumeurs, soulevant les téguments : au devant de l'oreille, dans la région parotidienne, sous et devant le sterno-mastoïdien, dans toute la hauteur du cou, derrière l'angle de la mâchoire, dans la région sous-maxillaire ; d’autres sont disposées en chapelet derrière le sterno-mastoïdien. Il y en a encore dans le creux sus-claviculaire. Du côté gauche on constate deux tumeurs volu-

(1) Voir planche III, les figures se rapportant à cette observation.

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mineuses, l’une sous-maxillaire, l’autre sous le bord postérieur du Sterno-mastoïdien ; au-dessous du menton existe encore une tumeur assez volumineuse,

Ces tumeurs, fermes, arrondies, lisses sans adhérences ni à la peau, ni aux parties profondes, mobiles (exception faite pour celle déjà mentionnée du côté droit qui adhère à la peau), indolentes à la palpation, ne déterminent aucun trouble de compression. Plusieurs sont grosses comme des œufs, d’autres comme des noix, des noisettes.

Dans l’aisselle droite, on constate une masse arrondie du volume d’un œuf de pigeon, mobile et ferme, un peu plus sensible à la palpation.

Du côté gauche existe une petite tumeur arrondie sur le bord antérieur du tenseur du fascia lata.

Toutes ces tumeurs sont évidemment de nature ganglionnaire ; celle de la cuisse fut considérée comme développée aux dépens d’un ganglion extra-inguinal.°

L’examen du sang montre qu’il est absolument normal, et même particulièrement riche en globules rouges. La rate paraît légèrement augmentée de volume, le sommet du poumon droit est suspect.

En raison de cet état du poumon droit, auquel paraissent se rattacher les douleurs indiquées par le malade, de la petite lésion cutanée, au niveau de la tumeur adhérente et qui donnait l'impression de tuberculose cutanée, on pense qu'il s’agit d’une polyadénite tuberculeuse.

Le 7 juillet, tous ces ganglions furent extirpés ; leur nombre était au moins trois fois plus grand qu’on ne l'avait soupçonné par l'exploration clinique.

L'intervention comprit :

1o À droite: Incision parallèle au bord antérieur du sterno-mastoïdien, qui permit d'enlever : (A) deux ganglions de la loge parotidienne ; (B) tous les ganglions de la chaîne antérieure sous-sterno-mastoïdienne ; (C) tous les ganglions sous-maxillaires ; (D) les ganglions situés sous le bord postérieur du sterno-mastoïdien ; et même (E) les sus-claviculaires que leur mobilité permit d'attirer ;

2% À gauche : Une incision analogue au devant du bord antérieur du sterno-mastoïdien permit d'enlever deux ou trois ganglions sous-maxillaires et les ganglions sous-sterno-mastoïdiens ;

30 Une incision courbe sus-hyoïdienne permit l’extirpartion de quatre ganglions sous-mentaux ;

4° Enucléation d’un gros ganglion axillaire ;

5 Ablation du ganglion extra-inguinal.

Toutes ces plaies furent réunies complètement par la suture.

Les ganglions enlevés, de consistance ferme, étaient infiltrés par places de matière caséeuse ; bien qu’à la coupe leur nature tuberculeuse parût très probable, des fragments de ces ganglions furent inoculés à deux cobayes sous la peau du ventre, et d’autres furent étudiés